Wrzód żołądka i dwunastnicy: objawy

Należy rozumieć, że anamnestyczne dane dotyczące poprzednio zidentyfikowanej infekcji Helicobacter pylori i długotrwałego przyjmowania pacjentów z NLPZ nie mogą być decydującym czynnikiem w ustaleniu rozpoznania choroby wrzodowej. Anamnestyczna identyfikacja czynników ryzyka choroby wrzodowej trawiennej u pacjentów przyjmujących NLPZ może być przydatna w ustalaniu dowodów na przeprowadzenie FGDS.

[1], [2], [3], [4], [5]

Główne objawy choroby wrzodowej

Głównymi objawami choroby wrzodowej żołądka (choroby wrzodowej) są zespoły bólowe i dyspeptyczne (syndrom ten jest stabilną kombinacją objawów charakterystycznych dla choroby).

Ból jest najczęstszym objawem wrzodu żołądka i dwunastnicy. Konieczne jest poznanie natury, okresowości, czasu wystąpienia i zniknięcia bólów, związku z odbiorem żywności.

W przypadku bólu w górnej połowie brzucha (częściej w okolicy nadbrzusza) do 75% pacjentów skarży się. Około 50% pacjentów odczuwa ból o małej intensywności, a około jedna trzecia pacjentów odczuwa silny ból. Ból może się pojawiać lub nasilać w wyniku aktywności fizycznej, spożywania pikantnych potraw, długiej przerwy w jedzeniu, picia alkoholu. W typowym przebiegu choroby wrzodowej bóle mają wyraźny związek z przyjmowaniem pokarmu, pojawiają się, gdy choroba pogarsza się i jest sezonowa, częściej na wiosnę i jesienią. Ponadto, dość charakterystyczny spadek lub nawet zanik bólu po przyjęciu napojów gazowanych, żywności, leków przeciwwydzielniczych (omez, famotydyna itp.) I leków zobojętniających kwas (Almagel, Gastal, itp.).

Wczesne bóle występują 0,5-1 godziny po jedzeniu, stopniowo zwiększają intensywność, utrzymują się przez 1,5-2 godziny, zmniejszają się i znikają, gdy zawartość żołądka przechodzi do dwunastnicy; charakterystyczne dla owrzodzeń ciała żołądka. W przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego, subkartkowego i doczesnego ból pojawia się natychmiast po jedzeniu.

Późne bóle występują 1,5-2 godziny po posiłku, stopniowo zwiększają się w miarę usuwania treści z żołądka; są charakterystyczne dla owrzodzeń odźwiernikowej części żołądka i bańki dwunastnicy.

Bóle "głodne" pojawiają się po 2,5-4 godzinach po jedzeniu, znikają po kolejnym przyjęciu; są charakterystyczne dla wrzodów dwunastnicy i odźwiernikowej części żołądka. Połączenie wczesnych i późnych bólów obserwuje się w przypadku owrzodzeń złożonych lub wielu.

Nasilenie bólu może zależeć od wieku (wyraźniej - u młodych ludzi), obecności powikłań.

Najbardziej typowy rzut bólu w zależności od lokalizacji owrzodzenia przebiega następująco:

• z wrzodami części sercowej i częściowej żołądka - obszar procesu wyrostka mieczykowatego;
• z wrzodami w ciele żołądka - rejonem nadbrzusza po lewej stronie linii środkowej;
• z wrzodami odźwiernika i dwunastnicy, rejon nadbrzusza po prawej stronie linii środkowej.

Dotknięcie okolicy nadbrzusza może być bolesne.

Brak typowego charakteru bólu nie jest sprzeczny z rozpoznaniem choroby wrzodowej.

Na syndrom dyspeptic charakteryzuje się zgaga, odbijanie, nudności, wymioty, naruszenie krzesła, a także zmian w apetytu, uczucie pełności lub wzdęcia żołądka, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu. Zgaga występuje u 30-80% pacjentów, może być uparta i pojawia się zwykle po 1,5-3 godzinach po jedzeniu. Co najmniej 50% pacjentów skarży się na beknięcie. Nudności i wymioty są powszechne w chorobie wrzodowej, najczęściej wymioty rozwijają się na wysokości bólu i przynoszą ulgę pacjentowi, więc pacjenci mogą sztucznie wywoływać wymioty. Zaparcia dotykają prawie 50% pacjentów, co częściej obserwuje się po zaostrzeniu tego procesu. Biegunka nie jest typowa. Wyrażane zaburzenia łaknienia w chorobie wrzodowej z reguły nie są obserwowane. Pacjent może ograniczyć się do odżywiania z silnym bólem, który pojawia się przy zaostrzeniu.

Konieczne jest wyjaśnienie pacjentowi występowania epizodów wymiotujących krwią lub czarnego stolca (melena). Dodatkowo, w przypadku badania fizykalnego, należy spróbować zidentyfikować oznaki możliwego złośliwego charakteru owrzodzenia lub obecności powikłań choroby wrzodowej.

Przy korzystnym przebiegu choroby występuje bez powikłań, z naprzemiennymi okresami zaostrzenia trwającymi od 3 do 8 tygodni i okresami remisji, których czas trwania może wynosić od kilku miesięcy do kilku lat. Może również występować bezobjawowy przebieg choroby: rozpoznanie choroby wrzodowej podczas życia nie jest ustalone w 24,9-28,8% przypadków.

Objawy wrzodu trawiennego w zależności od lokalizacji owrzodzenia

Objawy wrzodów sercowych i śródgałkowych

Owrzodzenia te są zlokalizowane bezpośrednio w połączeniu przełykowo-żołądkowym lub dystalnie do niego, ale nie więcej niż 5-6 cm.

Charakterystyczne dla owrzodzeń sercowych i podsercowych są następujące cechy:

• mężczyźni częściej chorują w wieku powyżej 45 lat;
• bóle pojawiają się wcześnie, 15-20 minut po jedzeniu i są zlokalizowane wysoko w nadbrzuszu w pobliżu procesu wyrostka mieczykowatego;
• bóle często są napromieniane do obszaru serca i mogą być błędnie uważane za stenokardyczne. W diagnostyce różnicowej należy pamiętać, że ból w chorobie niedokrwiennej serca występuje podczas chodzenia, w szczytowej fazie aktywności fizycznej i znika w spoczynku. Ból serca i subcardial wrzód wyraźnie związana z pokarmu i nie zależą od fizycznej nagouzki, chodzić, nie osiąść po zażyciu nitrogliceryny pod język jak dławica piersiowa, a po zażyciu leków zobojętniających, mleko;
• charakteryzuje się łagodnym stopniem zespołu bólowego;
• bóle często towarzyszą zgadze, wymiotom, wymiotom z powodu braku zwieracza sercowego i rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego;
• często wrzody części sercowej i częściowej żołądka są połączone z przepukliną przełyku przepony, refluksowo-przełyku;
• Najbardziej charakterystycznym powikłaniem jest krwawienie, perforacja owrzodzenia występuje bardzo rzadko.

Objawy wrzodu o małej krzywiźnie żołądka

Mała skrzywienie jest najczęstszą lokalizacją wrzodów żołądka. Charakterystyczne cechy są następujące:

• wiek pacjentów zwykle przekracza 40 lat, często te owrzodzenia występują u osób starszych i starszych;
• ból zlokalizowany w okolicy nadbrzusza (nieco na lewo od linii środkowej), pojawiają się 1-1,5 godziny po jedzeniu i ustają po ewakuacji pokarmu z żołądka; czasami pojawiają się późne, "nocne" i "głodne" bóle;
• bóle są zwykle hałaśliwe, ich intensywność jest umiarkowana; Jednak w fazie zaostrzenia może wystąpić bardzo silny ból;
• zgaga, nudności i rzadko wymioty;
• wydzielanie soku żołądkowego jest zwykle prawidłowe, ale w niektórych przypadkach możliwe jest zwiększenie lub zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego;
• w 14% przypadków są powikłane krwawieniem, rzadko - przez perforację;
• w 8-10% przypadków możliwe są złośliwe wrzody i powszechnie uważa się, że złośliwość jest najbardziej charakterystyczna dla owrzodzeń położonych na zakręcie o niskiej krzywiźnie. Wrzody zlokalizowane w górnej części niewielkiej skrzywienia są w większości łagodne. 

Objawy wrzodów o dużej krzywiźnie żołądka

Wrzody o dużej krzywiźnie żołądka mają następujące cechy kliniczne:

• są rzadkie;
• wśród pacjentów przeważają starsi mężczyźni;
• Objawy różnią się niewiele od typowego obrazu klinicznego wrzodu żołądka;
• 50% większej krzywiźnie są złośliwych wrzodów żołądka, więc lekarz powinien zawsze pod zaraza tej lokalizacji jako potencjalnie złośliwe i aby powtarzane wielokrotne biopsje krawędzi i dolnej wrzodów.

Objawy wrzodu wąglika

Wrzody antralicznej części żołądka ("prepiloryczne") stanowią 10-16% wszystkich przypadków choroby wrzodowej i mają następujące cechy kliniczne:

• znajdują się głównie u młodych ludzi;
• symptomatologia jest podobna do tej w przypadku owrzodzeń dwunastnicy, późne, "nocne", "głodne" bóle nadbrzusza są charakterystyczne; zgaga; wymioty z kwaśną zawartością; wysoka kwasowość soku żołądkowego; pozytywny objaw Mendla po prawej w nadbrzuszu;
• zawsze konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z pierwotną postacią wrzodziejącego raka, zwłaszcza u osób starszych, ponieważ oddział antrum jest preferowaną lokalizacją raka żołądka;
• w 15-20% przypadków są powikłane krwawieniem z żołądka.

Objawy odleżyny odźwiernika

Odleżyny kanałowe stanowią około 3-8% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy i charakteryzują się następującymi cechami:

• uporczywy przebieg choroby;
• charakteryzuje się silnym zespołem bólowym, bóle są napadowe, trwają około 30-40 minut, w 1/3 bólu pacjenci są spóźnieni, nocni, "głodni", ale u wielu pacjentów nie są związani z jedzeniem;
• ból często towarzyszą wymioty kwaśnych treści;
• charakterystyczna uporczywa zgaga, napadowe nadmierne wydzielanie śliny, uczucie pęknięcia i pełność w nadbrzuszu po jedzeniu;
• z nawrotem wieloletnim, odleżyny kanałowe są powikłane zwężeniem odźwiernika; Inne częste powikłania to krwawienie (kanał nerkowy jest obficie unaczyniony), perforacja, wnikanie do trzustki; Złośliwość obserwuje się w 3-8%.

Objawy wrzodów żaby dwunastnicy

Wrzody żarząca dwunastnicy są częściej zlokalizowane na przedniej ścianie. Obraz kliniczny choroby ma następujące cechy:

• wiek pacjentów jest zwykle krótszy niż 40 lat;
• więcej chorych mężczyzn;
• ból vepigastrii (bardziej prawy) pojawia się 1,5-2 godziny po jedzeniu, często zdarza się nocny, wczesny poranek, a także "głodny" ból;
• wymioty występują rzadko;
• typowa sezonowość zaostrzeń (głównie wiosną i jesienią);
• wskazuje się pozytywny objaw Mendla w nadbrzuszu po prawej stronie;
• Najczęstszym powikłaniem jest perforacja owrzodzenia. 

Gdy owrzodzenie znajduje się na tylnej ścianie bańki dwunastnicy, najbardziej typowe w obrazie klinicznym są następujące objawy:

• główna symptomatologia jest podobna do opisanych powyżej objawów, typowych dla lokalizacji owrzodzenia na przedniej ścianie bańki dwunastnicy;
• często skurcz zwieracza Oddiego, dyskineza pęcherzyka żółciowego typu hipotonicznego (uczucie ciężkości i tępy ból w prawym podżebrzu z napromienianiem w prawy obszar podspłaszczeniowy);
• choroba jest często komplikowana przez wnikanie wrzodu do trzustki i wątrobowe więzadło dwunastnicze, rozwój reaktywnego zapalenia trzustki.

Wrzody dwunastnicy, w przeciwieństwie do wrzodów żołądka, nie są złośliwe.

Objawy owrzodzeń pozakorczych (postbulbarnye)

Vnutrikulichnymi (postbulbarnymi) wrzody zwane wrzodami, położone dystalnie do bańki dwunastnicy. Stanowią one 5-7% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy i mają charakterystyczne cechy:

• najczęściej u mężczyzn w wieku 40-60 lat, choroba zaczyna się 5-10 lat później w porównaniu z owrzodzeniami dwunastnicy;
• w fazie zaostrzenia bardzo charakterystyczne są intensywne bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha, promieniujące do prawego obszaru podskrzynkowego i pleców. Często bóle są napadowe i mogą przypominać atak kamieni nerkowych lub kamicy żółciowej;
• bóle pojawiają się 3-4 godziny po jedzeniu, a jedzenie, w szczególności mleko, zatrzymuje zespół bólowy nie od razu, ale po 15-20 minutach;
• choroba jest często komplikowana krwawieniem z jelit , rozwojem zapalenia okołostawkowego, perigastritis, penetracji i zwężeniem dwunastnicy;
• perforacja owrzodzenia, w przeciwieństwie do lokalizacji na przedniej ścianie bańki dwunastnicy, obserwuje się znacznie rzadziej;
• u niektórych pacjentów możliwe jest pojawienie się żółtaczki mechanicznej (subhepatycznej), która jest spowodowana uciskiem wspólnego przewodu żółciowego z zapalnym infuzyjnym naciekiem lub tkanką łączną.

Objawy złożonego i mnogiego wrzodu żołądka i dwunastnicy

Połączone wrzody występują u 5-10% pacjentów z chorobą wrzodową. Początkowo owrzodzenie dwunastnicy rozwija się, a kilka lat później - wrzód żołądka. Przypuszczalny mechanizm tej sekwencji owrzodzenia jest następujący.

Wraz z owrzodzeniem dwunastnicy powstaje obrzęk błony śluzowej, skurcz jelita i często bliznowate zwężenie pierwotnej części dwunastnicy. Wszystko to komplikuje ewakuację treści żołądkowej, dochodzi do rozciągnięcia oddziału aspiracyjnego (antral stasis), który stymuluje zaniżanie wartości żołądka, a zatem powoduje nadmierne wydzielanie żołądka. W rezultacie powstają warunki wstępne do rozwoju wtórnego wrzodu żołądka, który jest częściej zlokalizowany w okolicy kąta żołądka. Rozwój owrzodzenia początkowo w żołądku, a następnie w 12 dwunastnicy jest niezwykle rzadki i jest uważany za wyjątek. Być może także ich równoczesny rozwój.

Połączony wrzód żołądka i dwunastnicy ma następujące charakterystyczne cechy kliniczne:

• dołączenie owrzodzenia żołądka rzadko pogarsza przebieg choroby;
• bóle w nadbrzuszu stają się intensywne, wraz z późnymi, nocnymi "głodowymi" bólami, pojawiają się wczesne bóle (pojawiające się wkrótce po jedzeniu);
• Strefa lokalizacji bólu w nadbrzuszu staje się bardziej powszechna;
• po jedzeniu występuje bolesne uczucie przelewania się żołądka (nawet po przyjęciu niewielkiej ilości pokarmu), ciężkiej zgagi, często obawiającej się wymiotów;
• w badaniu czynności wydzielniczej żołądka obserwuje się wyraźne nadmierne wydzielanie, podczas gdy produkcja kwasu chlorowodorowego może być nawet wyższa niż wartości występujące z wyizolowanym wrzodem dwunastnicy;
• znamienny rozwojem powikłań, takich jak zwichnięcie bliznowate odźwiernika, skurcz tętniczy, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja owrzodzenia (często dwunastnicy);
• w 30-40% przypadków przywiązanie wrzodu żołądka do owrzodzenia dwunastnicy nie zmienia istotnie obrazu klinicznego choroby, a wrzód żołądka można wykryć tylko podczas gastroskopii. 

Wiele owrzodzeń nazywa się 2 lub więcej owrzodzeniami, jednocześnie zlokalizowanymi w żołądku lub dwunastnicy. W przypadku wielu owrzodzeń charakterystyczne są następujące cechy:

• tendencja do powolnego bliznowacenia, częstego nawrotu, rozwoju powikłań;
• u wielu pacjentów przebieg kliniczny nie może różnić się od przebiegu pojedynczego wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

Objawy wrzodów olbrzymich wrzodów żołądka i dwunastnicy

Według ES Rissa i Yu. I. Fiszona-Rissa (1995), olbrzymie owrzodzenia o średnicy większej niż 2 cm nazywane są gigantycznym AS Loginov (1992) na gigantyczne owrzodzenia o średnicy większej niż 3 cm.

Wielkie wrzody charakteryzują się następującymi cechami:

• zlokalizowane są głównie na małej krzywiźnie żołądka, rzadziej w okolicy podkolskiej, na dużej krzywiźnie i bardzo rzadko w dwunastnicy;
• bóle są wyraźne, ich częstotliwość często zanika, mogą stać się prawie stałe, co wymaga diagnostyki różnicowej z rakiem żołądka; W rzadkich przypadkach zespół bólu może być łagodny;
• charakteryzujący się szybkim początkiem wyczerpywania;
• często rozwijają się powikłania - silne krwawienie z żołądka, pingwin pingwina, rzadziej - perforacja wrzodu;
• Konieczna jest ostrożna diagnostyka różnicowa wrzodu olbrzymiego z pierwotną postacią wrzodziejącego raka żołądka; Możliwe jest złośliwe zapalenie wrzodów żołądka.

Objawy długotrwałych nie gojących się wrzodów

Według AS Loginova (1984), VM Mayorov (1989), długotrwałe nie gojenie się nazywa się wrzodami, które nie powodują bliznowacenia w ciągu 2 miesięcy. Główne przyczyny dramatycznego wydłużenia czasu gojenia owrzodzenia to:

• obciążenie dziedziczne;
• wiek powyżej 50 lat;
• palenie;
• nadużywanie alkoholu;
• obecność wyraźnego zapalenia żołądka i dwunastnicy;
• odkształcenie bliznowate żołądka i dwunastnicy;
• utrzymywanie się zakażenia Helicobacter pylori.

W przypadku długotrwałych nie gojących się owrzodzeń charakteryzuje się wymazanymi objawami, na tle terapii ostrość bólu zmniejsza się. Jednak dość często takie wrzody są komplikowane przez zapalenie okołotłokowe, penetrację, a następnie ból staje się uparty, stały, monotonny. Może wystąpić progresywny spadek masy ciała pacjenta. Okoliczności te dyktują potrzebę starannej diagnostyki różnicowej długotrwałych gojenia się ran z pierwotną postacią wrzodziejącego raka żołądka.

Wrzód trawienny w wieku starczym i starczym

W stanie starczym rozumiemy wrzody, które rozwinęły się w wieku po 60 latach. Wrzody osób starszych i starszych nazywane są wrzodami, po raz pierwszy pojawiły się w młodym wieku, ale zachowały aktywny kurs do starości.

Cechy wrzodu trawiennego w tych grupach wiekowych to:

• wzrost liczby i ciężkości powikłań, głównie krwawień, w porównaniu z wiekiem, w którym powstał pierwszy owrzodzenie;
• tendencja do zwiększania średnicy i głębokości owrzodzenia;
• słabe gojenie wrzodów;
• zespół bólu jest łagodny lub umiarkowany;
• ostry rozwój "starczych" wrzodów, ich dominująca lokalizacja w żołądku, częste powikłania krwotoczne;
• potrzeba starannej diagnostyki różnicowej z rakiem żołądka.

Cechy choroby wrzodowej u kobiet

Przy zachowanym normalnym cyklu menstruacyjnym owrzodzenie trawienne przebiega stosunkowo łatwo, remisja następuje szybko, owrzodzenie wrzodu następuje w regularnych odstępach czasu, długotrwałe nie gojące się owrzodzenia nie są charakterystyczne. Zespół bólu z chorobą wrzodową u kobiet jest mniej wyraźny niż u mężczyzn, powikłania występują rzadziej. Ciąża zwykle powoduje remisję lub przyczynia się do jej szybkiego wystąpienia.

Kiedy cykl menstruacyjny jest naruszony i w okresie menopauzalnym, przebieg wrzodu trawiennego staje się ostrzejszy.

[6], [7], [8]

Cechy przebiegu choroby wrzodowej w okresie dojrzewania i dorastania

Choroba wrzodowa w wieku młodzieńczym i młodzieńczym charakteryzuje się następującymi cechami:

• częstość występowania wrzodów żołądka i dwunastnicy w tych grupach wiekowych jest znacznie wyższa niż u osób starszych;
• choroba często występuje w postaci utajonej lub nietypowej, zespół bólu jest łagodny i może być maskowany przez znaczące objawy neurowegetatywne (pocenie się, niedociśnienie tętnicze, zwiększona drażliwość);
• wrzód z reguły jest zlokalizowany w dwunastnicy;
• powikłania rozwijają się rzadko;
• badanie zdolności funkcjonalnej ujawnia wyraźne nadciśnienie żołądkowe;
• gojenie wrzodów występuje stosunkowo szybko;
• powikłania choroby wrzodowej rozwijają się rzadko.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Nietypowy przebieg choroby wrzodowej

Odchylenia od typowego przebiegu choroby wrzodowej (postaci nietypowe) są następujące:

• Ból jest często zlokalizowane głównie w odpowiednim podżebrza lub w odpowiednim obszarze biodrowym, po czym pacjent typowo rozpoznaje się z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (często calculous), chroniczne lub ostre zapalenie wyrostka ( „holetsistitnaya” lub „appevditsitnaya” maska choroba wrzodowa). Należy podkreślić, że obecnie nie wszyscy zgadzają się z istnieniem przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego;
• możliwe nietypowe zlokalizowanie bólu: w okolicy serca (z wrzodem o małej krzywiźnie żołądka - maska "serca"); w okolicy lędźwiowej (maska "radiculitis");
• w wielu przypadkach występują "nieme" wrzody, które nie objawiają się bólem, zespołem dyspeptycznym. Takie "nieme" wrzody mogą nagle objawić się krwawieniem z żołądka, perforacją. Czasami "nieme" owrzodzenie stopniowo prowadzi do rozwoju bliznowatego zwężenia odźwiernika. Jednak starannie zebrana historia nie ujawnia oznak zaburzeń dyspeptycznych ani bólu w okresie przedświatowym. Pacjenci ze zwężeniem błony śluzowej odźwiernika adresują do lekarza tylko wtedy, gdy zaczyna się objawiać subiektywna symptomatologia zwężenia. Przyczyny "cichego" przebiegu choroby wrzodowej są nieznane.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]