Depresja: leczenie

Algorytmy leczenia depresji

Istnieje kilka podejść do leczenia pacjenta z depresją. Należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: obecność lub nieobecność epizodów dużej depresji w historii, ciężkość epizodu, stopień pacjenta wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół, współistniejących zaburzeń psychicznych lub somatycznych, samobójczych zamiarach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rozpoczęcie leczenia depresji

Kluczem do skutecznego leczenia jest dokładna diagnoza epizodu dużej depresji, z wyłączeniem innych schorzeń, które mogą objawiać się w podobny sposób, zwłaszcza w zaburzeniu dwubiegunowym. Stan początkowy jest przydatny do ilościowego określenia za pomocą skali ocen. Ta skala depresji Becka, skala Carroll skala depresji własny Zung depresja reprezentujących kwestionariusze wypełniane przez pacjentów, jak i kliniczne skale oceny, z którymi ocenia kondycję pacjentów samego lekarza: Depresja Skala Skala Depresji Hamiltona Montgomery-Asberg. Zastosowanie tych skal pozwala na ilościowe określenie skuteczności terapii i pomaga określić stan kompletnego euthymy - ostatecznego celu leczenia.

Przeczytaj także: 8 rzeczy, które powinieneś wiedzieć o antydepresantach

Farmakoterapia jest główną metodą leczenia depresji, ale można ją połączyć z psychoterapią. Leki przeciwdepresyjne są wskazane w ciężkiej lub łagodnej depresji. Obecnie istnieje szeroki wybór leków, które są dość bezpieczne i wygodne w użyciu. Zaleca się leczenie rozpoczynające się od leków nowej generacji, natomiast inhibitory MAO i TCA pozostają w rezerwie, w przypadku nieskuteczności leków pierwszego rzutu.

Zanim wyznaczysz konkretny lek, powinieneś upewnić się o diagnozie, wykluczyć możliwe somatyczne lub neurologiczne przyczyny depresji, omówić diagnozę i opcje leczenia z pacjentem, jego rodziną lub bliskimi mu osobami. Każdy pacjent z zaburzeniem afektywnym powinien być badany na myśli samobójcze. W tym przykładzie, pacjent może być pytanie: „Czy zdarza się, że rzeczy są tak złe, że masz chęć popełnienia samobójstwa lub zadane samookaleczeń?” Częstotliwość powtarzanych badań pacjenta zależy od nasilenia epizodu depresyjnego oraz skuteczności leczenia.

Na wybór leku przeciwdepresyjnego wpływają następujące czynniki.

1. Anamnestyczne dane na temat skuteczności poprzedniej terapii u pacjenta lub jego krewnych. Jeśli jakikolwiek lek lub klasa leków była skuteczna, leczenie powinno rozpocząć się od nich. Decyzję o leczeniu podtrzymującym należy podjąć w zależności od liczby i ciężkości poprzednich epizodów.
2. Bezpieczeństwo preparatów. Chociaż nowoczesne leki przeciwdepresyjne są znacznie bezpieczniejsze, wprowadzała numer w przypadku przedawkowania niż TLPD i inhibitorami MAO, należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji przy wyborze leków przeciwdepresyjnych, a także obecność współistniejących chorób, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
3. Spektrum efektów ubocznych. Większość leków nowej generacji ma najkorzystniejszą równowagę między ryzykiem a skutecznością. Ważne jest, aby poinformować pacjenta o możliwych działaniach niepożądanych i dostępnych opcjach terapeutycznych.
4. Zgodność. Niemal wszystkie leki przeciwdepresyjne nowego pokolenia są przyjmowane nie częściej niż dwa razy dziennie, a większość - raz dziennie. Ze względu na wygodę użytkowania i dobrą tolerancję, zgodność z nowoczesnymi lekami przeciwdepresyjnymi jest znacznie wyższa niż w przypadku tradycyjnych leków.
5. C preparaty ost. Chociaż koszty terapii mogą wydawać się wysokie (często od 60 do 90 USD miesięcznie - w zależności od dawki), ale mimo to jest to mniej niż koszty, które są nieuniknione w przypadku braku leczenia lub w przypadku niskiej zgodności pacjenta z ogólnymi TCA, tańsze, ale częściej powodujące działania niepożądane.
6. Możliwość i konieczność kontrolowania stężenia leku we krwi. Odnosi się to tylko do niektórych TCA starszego pokolenia, ponieważ leki przeciwdepresyjne nowej generacji mają terapeutyczne stężenie leku w osoczu, które należy określić.
7. Mechanizm działania. Działanie farmakologiczne leku przeciwdepresyjnego jest ważne, aby rozważyć wybór nie tylko pierwszego leku, ale także następnego leku, jeśli pierwszy był nieskuteczny.

U wielu pacjentów, zwłaszcza tych z towarzyszącymi zaburzeniami lękowymi, a także u osób w podeszłym wieku, tolerancja leku może ulec poprawie, jeśli leczenie rozpoczyna się od niższej dawki niż zalecana w instrukcjach dotyczących jej stosowania. Tolerancję inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny na początku leczenia można poprawić przyjmując lek z posiłkami.

Aby rozpocząć leczenie wygodnie jest użyć tak zwanych pakietów "startowych", które są próbką i są wydawane za darmo. To odciąża pacjentów od konieczności zakupu leku, który może nie być odpowiedni z powodu niedopuszczalnych skutków ubocznych. Jeśli lek ma jedynie częściowy efekt, wówczas przy braku poważnych skutków ubocznych jego dawkę można przenieść do górnej granicy zakresu terapeutycznego.

Zazwyczaj w leczeniu ambulatoryjnym, w większości przypadków, 4-6 tygodni leczenia jest wystarczające do oceny skuteczności leku. Indywidualna reakcja pacjentów na leki przeciwdepresyjne jest bardzo zróżnicowana i niestety nie można z góry określić, czy efekt będzie szybki czy wolniejszy. Naukowcy przeprowadzili metaanalizę badań rejestracyjnych leków w leczeniu depresji, w celu ustalenia, czy pacjent nie reaguje na leczenie w ciągu pierwszego tygodnia, jakie jest prawdopodobieństwo poprawy w leczeniu 6-tygodniowym (6 tygodni - średnia trwania leczenia w badaniach klinicznych leków przeciwdepresyjnych). W tej grupie badawczej wykazano, że jeśli poprawa nie wystąpiła w piątym tygodniu, to prawdopodobieństwo poprawy w 6 tygodniu nie było większe niż w grupie kontrolnej przyjmującej placebo.

Inni badacze uzyskali podobne wyniki. W otwartej próbie skuteczności fluoksetyny w ciężkiej depresji podjęto próby określenia, czy efekt w 2., czwartym i szóstym tygodniu leczenia może przewidywać stopień poprawy po 8 tygodniu terapii.

Jeśli antydepresant jest nieskuteczny przez 6-8 tygodni, preferowana jest następująca taktyka.

1. Wypróbuj inny antydepresant (nie inhibitor MAO), inny niż poprzednie właściwości farmakologiczne.
2. Dodaj do oryginalnego leku przeciwdepresyjnego lit lub hormonu tarczycy.
3. Dodaj drugi antydepresant.

Inne wytyczne podają podobne zalecenia, które również zakładają, że brak efektu wymaga zmiany terapii. Zgodnie z zaleceniami APA, jeśli leczenie zakończy się niepowodzeniem, należy przełączyć się na inny lek przeciwdepresyjny o innych właściwościach farmakologicznych lub dodać do początkowego drugiego środka antydepresyjnego. Decyzja o zwiększeniu obecnej terapii lub zastąpieniu leku jest podejmowana w zależności od charakterystyki pacjenta, skuteczności poprzedniej terapii i doświadczenia lekarza.

[8]

Czas trwania leczenia depresji

Po pierwszym epizodzie dużej depresji leczenie antydepresantem należy zwykle kontynuować przez 6-12 miesięcy, po czym lek jest powoli wycofywany przez 4-12 tygodni lub dłużej (w zależności od rodzaju leku i stosowanej dawki). Na etapie dalszej terapii stosowana jest ta sama dawka, która była skuteczna na początku leczenia. Po trzech lub większej liczbie epizodów dużej depresji lub dwóch ciężkich epizodów wskazane jest przedłużone leczenie podtrzymujące, które również zaleca podanie skutecznej dawki leku przeciwdepresyjnego.

W przypadku braku efektu, przede wszystkim powinieneś upewnić się, że leczenie jest odpowiednie. Trzeba ponownie powrócić do diagnozy, zwracając szczególną uwagę na możliwość współwystępowania zaburzeń (lęk, zależność od substancji psychotropowych), nierozpoznanego zaburzenia afektywnego dwubiegunowego lub ogólnej (somatycznej lub neurologicznej) choroby. U pacjentów w podeszłym wieku z pierwszym epizodem dużej depresji konieczne jest staranne wykluczenie choroby somatycznej lub stanów jatrogennych (np. Powikłań terapii lekowej), które mogą być główną przyczyną objawów afektywnych. Nieskuteczność terapii można również wytłumaczyć niską podatnością pacjenta, który nie przestrzega zaleconego schematu leczenia, lub niewłaściwego stosowania leku (mała dawka lub zbyt krótki czas leczenia).

Zgodnie z powyższym zaleceniem, jeśli pierwotnie wybrana metoda leczenia jest nieskuteczna, zastąpiono ją nową metodą leczenia lub wzmocniono dodatkowymi środkami. W pierwszym przypadku zamiast jednego środka przeciwdepresyjnego przypisany jest inny, należący do tej samej lub do innej klasy lub wykonywany jest ECT. Wzmocnienie efektu początkowo przepisanego leku wiąże się z dołączeniem leku z innym mechanizmem działania.

[9]

Zmiana terapii depresyjnej

Wymieniając lek przeciwdepresyjny, najpierw musisz zdecydować, czy powinieneś wybrać lek z tej samej klasy lub rodziny, czy też nie. Zastąpienie jednego TCA innym jest skuteczne w 10-30% przypadków. W przypadku przejścia z TCA na heterocykliczne leki przeciwdepresyjne (częściej wysokie dawki trazodonu lub buspironu) poprawę można uzyskać w 20-50% przypadków. Powołanie inhibitorów MAO po nieskutecznym leczeniu TCA powoduje poprawę u 65% pacjentów. Podczas zastępowania inhibitora MAO inhibitorem ponownego wychwytu serotoniny (lub odwrotnie) wymagany jest odpowiedni czas przemywania, którego czas trwania zależy od czasu pół elutacji preparatu. Prowadzenie ECT u pacjentów opornych na TCA lub zastąpienie SSRI TCA, prowadzi do poprawy w 50-70% przypadków. Kontrolowane placebo badania skuteczności zastąpienia jednego SSRI nie były wykonywane przez innych, ale w otwartych badaniach efekt uzyskano w 26-88% przypadków.

Wraz z odstawieniem inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny może rozwinąć się rodzaj "syndromu odstawienia serotoniny". Przejawia się to jako złe samopoczucie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, niepokój, drażliwość, a czasami uczucie prądu elektrycznego przechodzącego przez ręce i nogi. Zespół ten może rozwinąć się z nagłym odstawieniem leku lub pominięciem (przez nieuwagę) jednej lub więcej dawek. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego zespołu jest odwrotnie proporcjonalne do okresu pół-eliminacji. Tak więc często występuje z lekami o krótkim okresie pół elimacji (na przykład paroksetyna lub wenlafaksyna) niż leki o długim okresie pół elimacji (np. Fluoksetyna). Zastąpienie jednego SSRI innym wykonuje się zwykle w ciągu 3-4 dni, ale wraz z pojawieniem się objawów "zespołu odstawienia serotoniny" jest produkowany wolniej. Przy zastępowaniu SSRI lekiem o innym mechanizmie działania, przejście powinno być zawsze stopniowe, ponieważ nowy lek nie zapobiega rozwojowi "zespołu odstawienia serotoniny".

[10], [11], [12]

Pomoce w leczeniu depresji

Dzięki oporności na leczenie lub niepełnemu efektowi terapię można wzmocnić za pomocą różnych środków. Aby wzmocnić działanie leku przeciwdepresyjnego, można dodać leki litowe, hormon tarczycy (T3), buspiron, stymulanty, pindolol. Kiedy działanie SSRI jest niewystarczające, dodawane są do nich TCA. Najbardziej zbadane dwie pomoce - leki litu i T3.

Dodanie leków litowych do TCA jest skuteczne w 40-60% przypadków. Poprawa może nastąpić w ciągu 2-42 dni, ale u większości pacjentów skuteczność terapii można ocenić po 3-4 tygodniach. W ostatnim podwójnym kontrolowanym placebo badaniu ślepym oceniano skuteczność dodawania litu w 62 pacjentów, u których ocena w skali Hamiltona depresję po 6 tygodniach leczenia fluoksetyną (20 mg / dzień), albo lofepramina (70-210 mg / dzień) zmniejszona o mniej niż 50 %. Pacjentom przepisano lek litowy w dawce utrzymującej stężenie litu w osoczu na poziomie 0,6-1,0 meq / l. Po 10 tygodniach zaobserwowano poprawę u 15 z 29 (52%) pacjentów przyjmujących lit i leki przeciwdepresyjne, a tylko 8 z 32 (25%) pacjentów przyjmujących placebo i antydepresanty.

U starszych pacjentów lit wydaje się mniej skuteczny jako terapia adiuwantowa niż u młodych pacjentów. Zimmer i in. (1991), oceniano skuteczność preparatu litu jako adiuwanta u 15 pacjentów w wieku 59 do 89 lat z 4-tygodniowym leczeniu nortryptylina albo okazały się nieskuteczne (n = 14) lub daną odpowiedź częściowa (n = 2). W trakcie badania odzyskanie eutymii stwierdzono u 20% pacjentów, częściowa poprawa w 47% przypadków.

Predyktorami skuteczności leczenia wspomagającego preparatami litu są zaburzenia afektywne dwubiegunowe, łagodna depresja, młody wiek pacjentów, szybka poprawa po wyznaczeniu litu. U pacjentów, którzy zareagowali na leczenie litem, prawdopodobieństwo ponownego epizodu depresji jest mniejsze niż u pacjentów opornych na lit.

Leczenie litem rozpoczyna się zazwyczaj w dawce 300-600 mg / dobę, a następnie koryguje się tak, aby stężenie litu w osoczu utrzymywać na poziomie 0,6-1,0 meq / l. Preparaty litu o powolnym uwalnianiu substancji czynnej rzadziej powodują działania niepożądane. Przed wyznaczeniem leku na lit, potrzebne jest badanie laboratoryjne, co zostanie omówione w dalszej części dyskusji o chorobie dwubiegunowej.

Szczególnie dobrze zbadano możliwości hormonów tarczycy, gdy są one dodawane do TCA. Ale są doniesienia, że mogą one również wzmocnić działanie SSRI i inhibitorów MAO. Skuteczność T3 jako terapii adjuwantowej została udowodniona w badaniach kontrolowanych prowadzonych metodą otwartej i podwójnie ślepej próby. Dodanie T3 do TCAs przynosi poprawę w 50-60% przypadków. Należy podkreślić, że T3, a nie T4, stosuje się jako pomocniczą terapię w przypadku dużej depresji, ponieważ T3 jest znacznie bardziej skuteczna. Przyjęcie T4 w przypadku niedoczynności tarczycy nie zapobiega stosowaniu T3 w leczeniu depresji. W badaniu pięciu z siedmiu pacjentów z depresją, którzy nie reagowali przez 5 tygodni na leczenie przeciwdepresyjne, po dawce T3 wynoszącej 15-50 μg / dobę, wynik oceny stopnia depresji Hamiltona zmniejszył się o ponad 50%. Terapia pomocnicza T3 jest z reguły dobrze tolerowana. Leczenie T3 zwykle rozpoczyna się od dawki 12,5-25 μg / dobę, z poważnym lękiem początkowa dawka powinna być niższa. Dawka terapeutyczna wynosi od 25 do 50 μg / dzień. W kontekście leczenia konieczne jest monitorowanie funkcji tarczycy, dawka T3 powinna być wybrana w taki sposób, aby nie dochodziło do supresji hormonu tarczycy.

Jako terapię wspomagającą stosuje się również wiele innych leków u pacjentów opornych na leki. Większość z nich była testowana tylko w małych otwartych badaniach.

Buspiron, częściowy agonista receptorów 5-HT1D, jest stosowany w zaburzeniach lękowych uogólnionych. W badaniu buspironu użyto jako adiuwanta u 25 pacjentów z głęboką depresją nie reagują na 5 tygodni terapii SSRI (fluoksetyna lub fluwoksamina), jak również dwa lub więcej, wcześniejsze leczenie lekami przeciwdepresyjnymi. Dodanie buspironu w dawce 20-50 mg / dobę doprowadziło do całkowitego lub częściowego powrotu do zdrowia (zgodnie ze skalą ogólnego wrażenia klinicznego) odpowiednio u 32% i 36% pacjentów.

Pindolol - antagonista beta-adrenoreceptora, stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ponadto skutecznie blokuje receptory 5-HT1A. Naukowcy przypisali pindolol 2,5 mg trzy razy dziennie do ośmiu pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie antydepresyjne przez 6 tygodni. Pięciu z ośmiu pacjentów miało szybką poprawę w ciągu 1 tygodnia, przy spadku wyniku w skali depresji Hamiltona poniżej 7. Należy jednak wziąć pod uwagę, że preparaty różnych firm mogą mieć różną aktywność, ponieważ różnią się stosunkiem racematów do mieszaniny.

Spośród innych leków stosowanych jako środki pomocnicze należy zauważyć środki psychostymulujące (takie jak metylofenidat, amfetaminy, deksoredryna), które są stosowane w połączeniu z inhibitorami SSRI, TCA i inhibitorami MAO. Jednakże, dodając środek psychostymulujący do inhibitora MAO, należy zachować ostrożność w obliczu niebezpieczeństwa wzrostu ciśnienia krwi. Dodając TCA do SSRI, należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji między TCAs, z jednej strony, a paroksetyną, sertraliną lub fluoksetyną, z drugiej strony. Przy takiej kombinacji możliwe jest znaczące zwiększenie stężenia TCA we krwi. Istnieją również dane na temat stosowania bupropionu w celu zwiększenia efektu SSRI. W chorobie afektywnej dwubiegunowej II tina (BPAR II) podczas epizodu dużej depresji skuteczne jest dodanie leków normotymicznych.

[13], [14], [15], [16], [17]