Zespół antyfosfolipidowy: leczenie

W literaturze światowej opisano następujące główne kierunki leczenia zespołu antyfosfolipidowego:

• Glukokortykoidy w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi;
• podawanie glukokortykoidów razem z kwasem acetylosalicylowym;
• korekcja układu hemostatycznego za pomocą antykoagulantów i leków przeciwpłytkowych;
• monoterapia kwasem acetylosalicylowym;
• monoterapia solą sodową heparyny;
• wysokie dawki dożylnych immunoglobulin.

Według niektórych badaczy stosowanie prednizolonu w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym poprawia wynik ciąży u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym. Inni autorzy wskazują na dużą liczbę powikłań związanych z terapią glukokortykoidami - wrzodami steroidowymi, cukrzycą ciążową, osteoporozą itp. Należy zauważyć, że powyższe efekty uboczne obserwuje się przy użyciu wysokich dawek prednizolonu - do 60 mg / dobę.

Badanie przeprowadzone przez F. Cowchock (1992) wykazał skuteczność terapii niskimi dawkami kwasu acetylosalicylowego w połączeniu z heparyną sodową w tej samej grupie, w innej grupie z prednizolonem (40 mg / dobę). Odsetek żywych dzieci był w przybliżeniu taki sam - około 75%, ale w grupie przyjmującej prednizolon występowało więcej powikłań.

Stwierdzono, że przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe leczenie (heparyny sodowej, w dawce 10 000 IU / dzień + aspiryna 75 mg / dzień) było bardziej skuteczne niż monoterapia z kwasem acetylosalicylowym, - 71 do 42% żywych urodzeń dzieci odpowiednio.

Bez terapii urodzenie żywych dzieci obserwuje się tylko w 6% przypadków.

W ostatnich latach autorzy zagraniczni próbowali podzielić pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym na grupy oparte na anamnestycznych danych i następnie przepisujących schematy leczenia.

Tak więc, kobiety z klasycznymi antyfosfolipidowym z zakrzepicą muszą przyporządkowanie heparyny wczesnej ciąży (od wizualizacji jaja) pod kontrolą badania krzepnięcia, jak również kwas acetylosalicylowy (81-100 mg / dzień) złożony preparat zawierający wapń i colcalciferol.

Jeśli w przeszłości wystąpiło stan przedrzucawkowy, to oprócz leczenia przeciwzakrzepowego, antyagregacyjnego, stosuje się dożylne immunoglobuliny 400 mg / kg przez 5 dni każdego miesiąca (metoda w naszym kraju nie jest stosowana).

Gdy utrata płodu bez historii zakrzepicy stosuje antykoagulant i terapii przeciwpłytkowej, w niskich dawek podtrzymujących (kwas acetylosalicylowy w dawce 100 mg / dzień, heparynę sodową w dawce 10 000 IU / dzień, o niskiej masie cząsteczkowej heparyny w dawkach profilaktycznych).

Krążenie ACL nawet w wysokich mianach bez zakrzepicy w wywiadzie i poronieniu nie wymaga terapii lekowej, pokazano tylko obserwację.

Opracowano i zastosowano schemat zarządzania pacjentami z zespołem antyfosfolipidowym.

• Leczenie glikokortykosteroidami w małych dawkach - 5-15 mg / dobę pod względem prednizolonu.
• Korekta zaburzeń hemostazy za pomocą leków przeciwpłytkowych i antykoagulantów.
• Profilaktyka niewydolności łożyska.
• Zapobieganie reaktywacji infekcji wirusowej w nosicielu wirusa opryszczki pospolitej typu II i wirusa cytomegalii.
• Leczenie niewydolności łożyska.
• Leczenie plazmaferezy zgodnie ze wskazaniami.

Obecnie stosowanie dużych dawek glukokortykoidów (40-60 mg / dobę) jest nieuzasadnione ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Stosujemy terapię glukokortykoidami w niskich i średnich dawkach (5-15 mg w przeliczeniu na prednizolon) przez całą ciążę i 10-15 dni po porodzie, po czym następuje stopniowe anulowanie.

Szczególną uwagę należy zwrócić na korektę hemostazy naczyniowo-płytkowej, zaburzenia mikrokrążenia. Z hiperfunkcją płytek najbardziej uzasadnione patogenetycznie jest stosowanie dipirydamolu (75-150 mg na dobę). Lek poprawia krążenie maciczno-łożyskowe i płodowo-łożyskowe, rekurencyjne zaburzenia morfofunkcjonalne w łożysku. Ponadto, dipirydamol jest jednym z nielicznych leków przeciwpłytkowych, które można stosować we wczesnym okresie ciąży. Kontrolę wskaźników hemostazy wykonuje się raz na 2 tygodnie, podczas doboru terapii - zgodnie ze wskazaniami.

Alternatywnie dopuszczalne jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (81-100 mg / dzień).

W przypadkach, w których patologiczną działanie płytek w połączeniu z nadkrzepliwości w osoczu i łącza wygląd wewnątrznaczyniowych markery krzepnięcia patogenetycznie uzasadnione wczesne stosowanie niskich dawek sodu heparynę (5000 IU podskórnie 2-3 razy dziennie). Czas trwania leczenia heparyną określa nasilenie zaburzeń hemostazy. Podanie małej dawki aspiryny (81-100 mg / dzień) umożliwia wzmacnianie heparyny, zapobiega rozwojowi krzepliwości. Zastosowanie heparyn drobnocząstkowych pozostaje jedną z głównych metod patogenetycznego leczenia zespołu antyfosfolipidowego.

Przy stosowaniu LMWH znacznie mniej narażone na poważne komplikacje, takie jak małopłytkowości wywołanej przez heparynę związanej z odpowiedzią immunologiczną na tworzenie kompleksu czynnik antigeparinovy heparyny płytek.

Heparyny drobnocząsteczkowe przyczyniają się mniej do osteoporozy, nawet przy długotrwałym stosowaniu, co sprawia, że ich stosowanie jest bezpieczniejsze i uzasadnione w czasie ciąży.

Aby zapobiec osteoporozie wyznaczyć preparaty wapnia - 1500 mg / dzień węglanu wapnia w połączeniu z kolokaltsiferolom.

Heparyny drobnocząstkowe rzadziej powodują powikłania krwotoczne niż heparyna sodowa, a te powikłania są mniej niebezpieczne. Infiltracja i bolesność, krwiaki wspólne z iniekcjami heparyny sodowej są znacznie mniej widoczne przy stosowaniu heparyn drobnocząstkowych, więc pacjenci przenoszą je łatwiej, co umożliwia długotrwałe stosowanie leków.

W przeciwieństwie do konwencjonalnej heparyny sodowej, heparyny drobnocząsteczkowe z reguły nie stymulują ani nie wzmacniają agregacji płytek, ale wręcz przeciwnie, osłabiają ją, co sprawia, że lepiej jest stosować ją do zapobiegania zakrzepicy.

Heparyny drobnocząsteczkowe zachowywały pozytywne cechy heparyny sodowej. Jest niezwykle ważne, aby nie przenikały przez barierę łożyskową i można je stosować w profilaktyce i leczeniu kobiet w ciąży bez żadnych negatywnych konsekwencji dla płodu i noworodka.

Głównymi lekami stosowanymi w praktyce położniczej są: enoksaparyna sodowa, dalteparyna sodowa, supraparyna wapniowa. W celach terapeutycznych uzasadnione jest stosowanie leków 2 razy dziennie, ponieważ okres półtrwania tych leków wynosi do 4 godzin, ale działanie leków utrzymuje się do jednego dnia. Stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w małych dawkach nie wymaga tak ścisłej kontroli hemostazy jak w przypadku heparyny sodowej. Dawki leków:

• enoksaparyna sodowa - profilaktyczna dawka 20-40 mg raz na dobę, lecznicza - 1 mg / kg masy ciała (dystrybucja dziennej dawki dla 1 lub 2 wstrzyknięć podskórnych);
• sól sodowa dalteparyny - 2500-5000 jm 1-2 razy dziennie lub 50 jm / kg wagi;
• nadroparyna - od 0,3-0,6 ml (2850-5700 Me) 1-2 razy vsutki dawka terapeutyczna - 0,01 ml (95 IU) / kg 2 razy sutki.Odnako kompleksowej terapii glikokortykoidami, immunoglobuliny, antykoagulanty przeciwpłytkowe i nie zawsze prowadzi do pożądanego wyniku, ponieważ możliwego rozwoju tolerancji na leki, braku skuteczności stosowanych dawkach, a także ze względu na skutki uboczne. Ponadto istnieje kategoria pacjentów opornych na leczenie farmakologiczne.

Plazmafereza ma wiele specyficznych efektów. Przyczynia się do detoksykacji, korygowania reologicznych właściwości krwi, immunokorekcji, zwiększania wrażliwości na substancje endogenne i lekarskie. Stwarza to warunki wstępne do stosowania u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym.

Zastosowanie plazmaferezy jest ciąży zmniejsza aktywność procesu autoimmunologicznego, normalizacji zaburzeń hemostatycznych przed okresie ciąży, jak ciąża się krytyczne dla przepływu zespołem antyfosfolipidowym, w związku z rozwojem tych pacjentów nadkrzepliwości.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wskazania do plazmaferezy podczas ciąży

• wysoka aktywność procesu autoimmunologicznego;
• nadkrzepliwość jako przejaw przewlekłego zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, nie odpowiadająca terminowi ciąży i nie podlega korekcji za pomocą środków leczniczych;
• reakcje alergiczne na podawanie leków przeciwzakrzepowych i antyagregantów;
• aktywacja infekcji bakteryjno-wirusowej (zapalenie błon płodowych) podczas ciąży w odpowiedzi na zastosowane glukokortykoidy;
• zaostrzenie przewlekłego nieżytu żołądka i / lub wrzodu trawiennego żołądka, wrzód dwunastnicy, wymagające zmniejszenia dawek glukokortykoidów lub przerwania leczenia immunosupresyjnego.

Procedura przeprowadzania plazmaferezy obejmuje wytłaczanie 30% objętości krążącego osocza w jednej sesji, która wynosi 600-900 ml. Wymiana plazmy jest przeprowadzana za pomocą roztworów koloidalnych i krystaloidów. Stosunek objętości usuniętego osocza do objętości roztworów zastępujących osocze znajduje się poza ciążą 1: 1, a podczas ciąży 1: 1, stosując 10% roztwór albuminy w ilości 100 ml. Plazmafereza stała się skuteczną metodą leczenia pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym i może być stosowana w połączeniu z innymi lekami.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza w nośnikach wirusów długotrwałe glukokortykoidów może spowodować zapalenie błon płodowych, które niekorzystnie wpływają na przebieg ciąży, co prowadzi do zakażenia płodów. Aby zapobiec aktywacji przewlekłego zakażenia za pomocą dożylnego wlewu normalnej ludzkiej immunoglobuliny w dawce 25 ml trzy razy dziennie w każdym trymestrze ciąży, lub 10% roztworu immunoglobuliny (γ-globuliny) w dawce 5 g, w odstępach 1-2 dni, w trakcie podawania 2 .

Badanie i przygotowanie leków u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym należy wykonać przed rozpoczęciem ciąży. Badanie rozpoczyna się od zebrania wywiadu, zwracając uwagę na utratę ciąży na różnych etapach ciąży, rozwój ciąż, niedoczynność płodu, niewydolność łożyska, zakrzepicę o różnej lokalizacji. Następnym krokiem jest określenie obecności antykoagulantu toczniowego, kontroli ACL i hemostazy. Z dodatnią próbką na antykoagulant toczniowy i obecność ACL, badanie powinno być powtarzane w odstępach 6-8 tygodni. W tym czasie konieczne jest przeprowadzenie badania i leczenia zakażeń przenoszonych drogą płciową, a także kompleksowego badania, w tym profilu hormonalnego, GHA, USG, poradnictwa genetycznego. Z wielokrotnymi pozytywnymi testami dla toczniowego antykoagulanta i obecności zmian w parametrach hemostasiogramu leczenie powinno rozpocząć się poza ciążą. Terapia jest dobierana indywidualnie w zależności od aktywności procesu autoimmunologicznego i obejmuje środki przeciwpłytkowe, antykoagulanty, glikokortykosteroidy, jeśli to konieczne, terapeutyczną plazmaferezę poza ciążą.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Pacjenci z położników zakrzepicy prowadzić w połączeniu z chirurgii naczyniowej. W przypadku zakrzepicy żył w porodzie o zastąpienie bezpośredniego antykoagulant (heparyna sodowa) pośrednia (witamina K antagonisty - warfaryna) i czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego wspólnie decydują o chirurga naczyniowego. W przypadku zakrzepicy naczyń mózgowych, niewydolność wątroby (zakrzepica żył - Budd-Chiari syndrom), zakrzepica krezkowych naczyń (martwica jelit, zapalenie otrzewnej), zespół nerczycowy, niewydolność nerek, zakrzepica żyły siatkówki, należy zapoznać tętnic neurologa hepatologa, nefrologa, chirurg rheumatologist , okulista, i inne.

Chirurgiczne leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Potrzeba leczenia chirurgicznego występuje w przypadku zakrzepicy w okresie ciąży i połogu. Kwestia potrzeby leczenia chirurgicznego, w tym założenie filtra cava do zapobiegania zatorowości płucnej, rozwiązuje się wspólnie z chirurgami naczyniowymi.

Zarządzanie ciążą

• Od początku ciąży monitorowano aktywność autoimmunizacyjnych obejmujący oznaczanie toczeń przeciwzakrzepowe przeciwciał antyfosfolipidowych, kardiolipinę hemostasiological kontrolą indywidualnego doboru dawki antykoagulanta, leków przeciwpłytkowych i glukokortykoidów.
• Podczas przeprowadzania leczenia przeciwzakrzepowego w ciągu pierwszych 3 tygodni konieczne jest wykonanie cotygodniowego klinicznego badania krwi w celu zliczenia liczby płytek krwi w celu rozpoznania trombocytopenii we właściwym czasie, a następnie co najmniej raz na 2 tygodnie.
• Ultradźwiękowy fetometry przeprowadzono w celu kontroli wzrostu i rozwoju płodu w 16 tygodniu ciąży przeprowadzono fetometry 3- odstępach 4-tygodniowych w celu monitorowania szybkości wzrostu płodu i ilość płynu owodniowego.
• W II trymestrze ciąży przeprowadza się badanie i leczenie zakażeń przenoszonych drogą płciową, a stan szyjki macicy jest monitorowany.
• W II i III zbadano trymestr wątroby i nerek wynik obecności białkomocz, kreatyniny, mocznika, enzymem - aminotransferazy alaninowej, aminotransferazy asparaginianowej.
• Ultrasonograficzna dopplerometria służy do szybkiego diagnozowania i leczenia niewydolności łożyska, a także do oceny skuteczności terapii.
• CTG z 33- 34 tygodnia ciąży służy do oceny stanu płodu oraz terminu i metody porodu.
• Przy urodzeniu kardiomonitorny wymaga starannego monitorowania z powodu przewlekłej hipoksji płodu różnym stopniu nasilenia, oraz możliwość ostrego niedotlenienia wewnątrzmacicznego na jej tle, ale także ze względu na zwiększone ryzyko abruption placentae.
• Monitoruj stan połogu, ponieważ w okresie poporodowym wzrasta ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Terapię glukokortykoidami kontynuuje się przez 2 tygodnie po porodzie ze stopniowym wycofywaniem.
• Kontrola układu hemostazy odbywa się bezpośrednio przed porodem, podczas porodu i 3-5 dnia po porodzie. W przypadku ciężkiej nadkrzepliwości należy przepisać heparynę sodową w ilości 10-15 tysięcy jednostek na dobę przez 10 dni, kwas acetylosalicylowy do 100 mg na dobę przez 1 miesiąc. U pacjentów otrzymujących antyagreganty i leki przeciwzakrzepowe laktacja jest tłumiona. Przy krótkotrwałych zmianach w układzie hemostazy, możliwych do zastosowania w leczeniu farmakologicznym, karmienie piersią może zostać opóźnione na czas leczenia, przy jednoczesnym zachowaniu laktacji.

Szkolenie studentów

Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowany zespół antyfosfolipidowy, powinna zostać poinformowana o potrzebie leczenia podczas ciąży i monitorowania płodu. Kiedy są oznaki zakrzepicy żylnej naczyń nogi - zaczerwienienie, obrzęk, tkliwość w żyłach - pilnie trzeba pójść do lekarza.

Dalsze zarządzanie pacjentem

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym z zakrzepicą naczyniową wymagają kontroli hemostazy i obserwacji chirurga naczyniowego i reumatologa oraz po zakończeniu ciąży. Kwestia stosowności i czasu trwania leczenia antykoagulantami i lekami przeciwpłytkowymi (w tym kwas acetylosalicylowy i warfaryna) jest podejmowana indywidualnie.