Konflikt Rh podczas ciąży: leczenie

Zarządzanie kobietami w ciąży (przepisy ogólne)

Zarządzanie nieimmunizowanymi ciężarnymi kobietami

• Miano przeciwciał należy ustalać co miesiąc.
• W przypadku wykrycia przeciwciał Rh-anty-D w dowolnym okresie ciąży, ciężarną kobietę należy utrzymywać w ciąży za pomocą immunizacji Rh.
• W przypadku braku izoimmunizacji ciężarnej podaje się anty-Rh 0 (D) -immunoglobulinę w 28. Tygodniu ciąży.
• Jeśli w ciągu 28 tygodni przeprowadzono profilaktykę anty-D immunoglobulin, oznaczanie przeciwciał we krwi kobiety w ciąży nie ma znaczenia klinicznego.

Zarządzanie ciężarnymi kobietami opornymi na rezus

Nieinwazyjne metody oceny ciężkości stanów płodowych

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostyka ultradźwiękowa

Najdokładniej USG zdiagnozowano z obrzękową chorobą hemolityczną płodu. W przypadku braku kropli nie ma wiarygodnych kryteriów, które umożliwiłyby wykrycie oznak ciężkiej niedokrwistości u płodu.

W przypadku wyraźnej kropli płodowej:

• hydropericardium (jeden z pierwszych objawów);
• wodobrzusze i przełyk w połączeniu z wielowodzie - bardzo niekorzystny znak prognostyczny;
• kardiomegalia;
• obrzęk skóry głowy (szczególnie wyraźny) i skóra kończyn;
• słaba kurczliwość i pogrubione ściany komór serca;
• zwiększona echogeniczność jelit z powodu obrzęku ścian;
• przerośnięty i pogrubiony od obrzęku łożyska, struktura łożyska jest jednorodna;
• niezwykła pozę płodu, zwaną "pozą Buddy", w której kręgosłup i kończyny płodu są odwrócone od obrzęk brzucha;
• ogólny spadek aktywności ruchowej, który jest charakterystyczny dla płodu cierpiącego na ciężką chorobę hemolityczną.

Nasilenie choroby hemolitycznej płodu wskazują następujące objawy ultrasonograficzne:

• powiększenie żyły pępowinowej (powyżej 10 mm), w tym zwiększenie średnicy jej działu wewnątrzwątrobowego;
• wzrost pionowej wielkości wątroby (w porównaniu z ciążą);
• pogrubienie łożyska (o 0,5-1,0 cm i więcej);
• wzrost prędkości przepływu krwi w zstępującej części aorty płodu (stawka zmienia się odwrotnie do poziomu hemoglobiny płodowej);
• wzrost maksymalnej skurczowej prędkości przepływu krwi w środkowej tętnicy mózgowej płodu.

Niedokrwistość wykazały znaczny wzrost szybkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, które koreluje z ciężkością niedokrwistości czułości metody 100%, 12% wyników fałszywie dodatnich przy przewidywaniu w niedokrwistości płodu umiarkowane i ciężkie. Szybkość przepływu krwi 1,69 MMC wskazuje na ciężką anemię płodową, 1,32 Mm - niedokrwistość o średnim stopniu trudności, niewymagającą transfuzji krwi. Według innych badaczy wartość diagnostyczna tego parametru wymaga dalszych badań.

W celu określenia pierwszych objawów choroby hemolitycznej płodu celowe jest wykonanie badania ultrasonograficznego, zaczynając od 18-20 tygodnia. Do tego czasu ultradźwiękowe znaki GBP z reguły nie są ustalane. Wtórne badanie ultrasonograficzne wykonuje się w 24-26 tygodniach, 30-32 tygodniach, 34-36 tygodniach i bezpośrednio przed porodem. U każdej ciężarnej kobiety terminy powtórnych badań są opracowywane indywidualnie. Jeśli to konieczne, odstęp między badaniami zmniejsza się do 1-2 tygodni, a w ciężkich postaciach płucnej USG wykonuje się co 1-3 dni.

W niektórych sytuacjach metoda ultradźwiękowa jest jedynym możliwym sposobem monitorowania płodu; w szczególności wyciek płynu owodniowego, brak urządzeń technicznych do amniopunkcji i kordocenteza, z zanieczyszczeniem płynu owodniowego przez krew lub smółkę, gdy pacjent odmawia wykonania zabiegów inwazyjnych.

Stan czynnościowy płodu u kobiet ciężarnych z uczuleniem Rh oceniano stosując Kardiotokografia płodu i biofizyczny profil, który korzystnie prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych, od 30-32 tygodni ciąży do porodu. Jeżeli występują objawy przewlekłej hipoksji, należy codziennie monitorować stan płodu w celu wczesnego wykrycia zaburzeń płodu.

W CTG notowane są zmiany niedotlenienia płodu, których nasilenie wzrasta wraz ze wzrostem nasilenia choroby hemolitycznej płodu. Rejestracja z krzywą CTG typu "sinusoidalnego" wskazuje na obecność obrzękowej postaci choroby hemolitycznej i wyjątkowo ciężkiego stanu płodowego.

[6], [7], [8]

Amniocenteza

Po wykryciu immunizacji w znaczących mianach u wcześniej nieimmunizowanych ciężarnych kobiet, kolejnym etapem diagnozy jest amniocenteza. Amniopunkcja umożliwia diagnozowanie ciężkości niedokrwistości hemolitycznej u płodu, ponieważ stężenie bilirubiny w płynie owodniowym odzwierciedla intensywność występującej hemolizy.

Wskazania do amniocentezy

• ważone anamnezy położnicze (przedwczesne lub przedwczesne zgon dzieci z ciężkich postaci GB);
• obecność dzieci, które przeszły zastępczą transfuzję krwi (PEP) w związku z GB;
• Wykrywanie markerów ultrasonograficznych GBP;
• poziom miana przeciwciał wynosi 1:16 i więcej.

Biorąc pod uwagę, że choroba hemolityczna płodu rzadko rozwija się do 22-24 tygodnia ciąży, amniopunkcja przed tym okresem jest niewłaściwa.

Metodą z wyboru jest amniopunkcja pod kontrolą USG, aby zapobiec urazowi łożyska lub pępowiny. W przypadku urazu krwawienie występuje u płodu i matki, co zwiększa stopień immunizacji.

Powstały płyn owodniowy (10-20 ml) szybko przenosi się do ciemnego naczynia i poddaje analizie spektrofotometrycznej po odwirowaniu i filtracji.

[9], [10]

Spektrofotometria

Metoda stosowana do identyfikacji i ilościowego oznaczania substancji. Metoda opiera się na zależności gęstości optycznej (OP) roztworu substancji na długości fali przechodzącego przez nią światła.

Zwykle zmiana OP płynu owodniowego, w zależności od długości fali przepuszczanego światła, jest płynną krzywą z maksymalną absorpcją na falach krótkich. Jeżeli zawartość bilirubiny w płynie owodniowym wzrasta, wartości OD dają pik absorpcji przy 450 nm, przy czym wielkość piku jest proporcjonalna do zawartości pigmentu. Wartością odchylenia jest delta OD (delta OP-450) - różnica między uzyskanym indeksem a wartością OP na krzywej absorpcji normalnego płynu owodniowego o tej samej długości fali (450 nm). Delta OP-450 jest wprost proporcjonalna do wzrostu stężenia pochodnych bilirubiny w płynie owodniowym.

Zanieczyszczenia, które powodują niski pik i mogą zniekształcać kształt krzywej: krew daje ostre piki przy 415, 540 i 580 nm, smółek daje pik absorpcji przy 412 nm.

Zaproponowano i różne systemy są wykorzystywane do oceny. - spektrofotogramm skalę Lily skali Fred itp Mogą ustalić ciężkość choroby u płodu i pacjent wybrać odpowiednie taktyki odniesienia - sposób konserwatywny, wcześnie rodorazreshe ustawiony czy wewnątrzmacicznego transfuzji. Jednakże lilii skalę można przewidzieć ciężkość choroby hemolitycznej w III trymestrze II trymestrze niskiej czułości. Ponadto możliwe jest zdiagnozowanie bardzo poważnych zmian płodowych lub słabych początkowych objawów.

Istnieją 3 strefy prognostyczne (według skali Lily).

• Strefa I (niższa). Płód zwykle nie ma uszkodzeń i rodzi się z zawartością hemoglobiny we krwi pępowinowej powyżej 120 g / l (norma 165 g / l). Taka sytuacja nie wymaga wcześniejszej dostawy.
• Strefa II (średnia). Wczesna poród nie jest wykonywany, dopóki poziom bilirubiny nie wzrośnie do granicy strefy III lub płód nie osiągnie 32 tygodnia ciąży. Poziom hemoglobiny we krwi pępowinowej wynosi zwykle 80-120 g / l. Wcześniejsza dostawa jest wskazana w następujących przypadkach:
  • łagodne płody;
  • wcześniejsza śmierć płodów wewnątrzmacicznych nastąpiła w tym samym okresie;
  • gwałtowny wzrost delta OP-450 do 0,15 i więcej.
• Strefa III (górna). Przedwczesna śmierć płodu jest możliwa w ciągu 7-10 dni. Należy wykonać transfuzję krwi, a przy braku takiej możliwości należy podać porcję. Poziom hemoglobiny krwi pępowinowej zwykle wynosi poniżej 90 g / l. Krzywa opadająca z OP-450 nm po drugim lub trzecim badaniu jest dobrym znakiem prognostycznym. Jeżeli delta OP-450 nm wpada do strefy I, dalsze interwencje nie są wymagane.

Wartość OPB można również określić za pomocą kolorymetru fotoelektrycznego (FEC). Stosując FEC o długości fali 450 nm, płyn owodniowy można badać rozpoczynając od 34-35 tygodnia ciąży. Poziom gęstości optycznej bilirubiny jest mniejszy niż 0,1 p.p. świadczy o braku choroby owocu. Wzrost OCD występuje wraz z rozwojem GB: wartości 0,1-0,15 wskazują na łatwy stopień zaawansowania choroby, 0,15-0,2 - średnia, OCD większa niż 0,2 z wysokim prawdopodobieństwem sugeruje obecność ciężkiej postaci GBP, która wskazuje na potrzebę dostawa.

Stężenie bilirubiny jest pośrednim wskaźnikiem hemolizy i anemii u płodu. Dokładniejsze informacje można uzyskać, badając krew płodu uzyskaną bezpośrednio z kordocentezji.

Krew z pępowiny jest pobierana przez igłę aspiracyjną, podawaną przezbrzusznie pod kontrolą USG.

Metoda pozwala na określenie następujących parametrów u płodu:

• grupa krwi i czynnik Rh;
• hemoglobina i hematokryt;
• przeciwciała związane z erytrocytami płodowymi (bezpośrednia reakcja Coombsa);
• bilirubina;
• liczba retikulocytów;
• poziom białka serwatkowego;
• CBS.

Jeśli płód jest krwią Rh ujemną, dalsze badania nie są wykonywane podczas ciąży. Kordocenteza szczególnie ważne u kobiet z wcześniejszej immunizacji Rh, gdy poziom przeciwciał nie jest kryterium oceny nasilenia choroby hemolitycznej płodów (o wysokich mianach przeciwciał owoców jednak może być Rh-ujemnych).

W większości przypadków diagnostyka ultrasonograficzna, ocena prędkości przepływu krwi w środkowej tętnicy mózgowej, wyniki amniopunkcji i kordocenteza pozwalają na opracowanie prawidłowej taktyki postępowania pacjenta. Plan opieki zależy od okresu ciąży, stanu płodu i poziomu opieki okołoporodowej w tej placówce (możliwość transfuzji krwi wewnątrzmacicznej i karmienia wcześniaków).

Taktyka zarządzania ciążą w zależności od wyników ankiety

• Wiek ciążowy ponad 34 tygodni w obecności pacjenta delta OD 450 nm w strefie III i płodu poziomem hematokrytu powyżej 30%, jak również objawów ultradźwiękowego dostarczania obrzęku płodu należy podjąć.
• W okresie ciąży poniżej 34 tygodni z podobnymi wskaźnikami wymagana jest transfuzja krwi lub poród wewnątrzmaciczny.

Ostateczna decyzja należy dokonać na podstawie oceny dojrzałości płuc płodu danych historii położniczej oraz wzrost poziomu bilirubiny w płynie owodniowym i możliwości okołoporodowym usług. Jeśli nie istnieją warunki wewnątrzmacicznego transfuzji, przeprowadzić profilaktykę zaburzeń oddechowych zespołu kortykosteroidami w ciągu 48 godzin. Wprowadzenie może zostać podjęta w 48 godzin po podaniu pierwszej dawki kortykosteroidów. Należy pamiętać, że po wprowadzeniu kortykosteroidów spadają wartości delta o 459 nm, podczas gdy lekarz nie powinien uważać tego za oznakę poprawy w przebiegu choroby.

Jeśli okres ciąży wynosi mniej niż 34 tygodnie, płuca płodu są niedojrzałe i istnieje możliwość transfuzji krwi wewnątrzmacicznej, a następnie kontynuowanie ich wykonywania.

Metody transfuzji krwi wewnątrzmacicznej

Istnieją dwie metody hemotransfuzji wewnątrzmacicznej: dootrzewnowe - wprowadzenie masy erytrocytów bezpośrednio do jamy brzusznej płodu (metoda ta praktycznie nie jest obecnie stosowana); donaczyniowo - wprowadzenie masy erytrocytów do żyły pępowinowej.

Transfuzja krwi wewnątrznaczyniowej jest metodą z wyboru ze względu na mniejsze ryzyko powikłań i zdolność do monitorowania ciężkości niedokrwistości i skuteczności leczenia. Ponadto przy transfuzji krwi wewnątrznaczyniowej większa przerwa między transfuzją a porodem może zostać opóźniona, dopóki płód nie osiągnie dojrzałego wieku ciążowego.

Transfuzja krwi wewnątrznaczyniowej

Technics. Pod kontrolą USG określić pozycję płodu i miejsce nakłucia żyły pępowinowej. Podbrzuszna igła 20-gauge lub 22-gauge pod kontrolą ultradźwięków przebija żyłę pępowinową nie daleko od miejsca jej odejścia od łożyska. W celu unieruchomienia płodu donaczyniowo (za pośrednictwem żyły pępowinowej) lub domięśniowo wstrzykniętego środka zwiotczającego mięśnie.

Transfuzję krwi przeprowadza się z początkową szybkością 1-2 ml / min, stopniowo zwiększając szybkość do 10 ml / min. Przed i po hemotransfuzji masa erytrocytów jest określana przez hematokryt płodu. Ostateczny hematokryt determinuje adekwatność transfuzji krwi. Pożądany końcowy hematokryt (po transfuzji) wynosi 45%. W ciężkiej anemii płodowej z hematokrytem poniżej 30% transfuzje pozwalają na utrzymanie hematokrytu na poziomie zbliżonym do normalnego dla danego wieku ciążowego (45-50%).

Wymagania na krwinkach czerwonych: grupa krwi 0 Rh ujemne były badane na obecność wirusa i zapalenia wątroby typu B i C, HIV, wirus cytomegalii i zgodnego z matki jak i dla płodu, przemywa się roztworem soli fizjologicznej, aby zminimalizować ryzyko skażenia wirusowego.

Odstęp między transfuzjami zależy od hematokrytu po transfuzji i wynosi średnio 2-3 tygodnie.

Transfuzja krwi wewnątrznaczyniowej zapewnia:

• zahamowanie produkcji płodowych erytrocytów (w odpowiedzi na mniejszą liczbę komórek Rh dodatnich, stymulacja macierzyńskiego układu odpornościowego jest zmniejszona);
• przedłużyć ciążę do bardziej dojrzałego wieku ciążowego płodu i zapobiec powikłaniom związanym z głębokim wcześniactwem.

Komplikacje:

• śmierć płodu (przy braku obrzęku płodu w 0-2% przypadków, z obrzękiem płodu w 10-15% przypadków);
• bradykardię u płodu w 8% przypadków;
• zapalenie błon płodowych w 0,5% przypadków;
• krwawienie z miejsca nakłucia w 1% przypadków;
• przedwczesne pęknięcie błon w 0,5% przypadków Ocena powikłań nie jest łatwa ze względu na leczenie ciężko chorych owoców.

Progresję lub regresję wodogłowia płodowego można monitorować za pomocą ultradźwięków, co pozwala określić wskazania do powtórnej transfuzji. W 60-70% przypadków po 2-3 tygodniach wymagana jest ponowna transfuzja. Amniopunkcja ma niewielką wartość po transfuzji wewnątrzmacicznej, gdy płyn owodniowy jest zwykle zanieczyszczony krwią. W tym przypadku możliwe jest fałszywe zwiększenie poziomu bilirubiny w płynie owodniowym.

Poród należy przyjmować tylko wtedy, gdy ryzyko związane z przedwczesnym porodem jest mniejsze niż ryzyko związane z transfuzją domaciczną. W typowych przypadkach występuje to w 34. Tygodniu ciąży. Cesarskie cięcie jest optymalną metodą porodu w postaci krwawej i ciężkiej niedokrwistości u płodu, gdy istnieje wysokie ryzyko pogorszenia jego stanu przy porodzie. Podczas porodu powinna być obecna brygada noworodków, która ma krew do zastępczej transfuzji.