Gruczolak prostaty: operacja

Spośród wielu metod oferowanych obecnie w leczeniu gruczolaka prostaty (prostaty) operacja "otwarta adenomektomia" pozostaje najbardziej radykalnym sposobem leczenia tej choroby.

Wynikiem szybkiego rozwoju metod leczenia zachowawczego gruczolaka prostaty była rewizja wskazań do leczenia chirurgicznego. Obecnie operację uważa się za bezwarunkową wskazaną jedynie w przypadku powikłań choroby. Zgodnie z zaleceniami 3. Posiedzenia Międzynarodowego Komitetu Pojednawczego w sprawie gruczolaka prostaty (1995), określono bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego:

• opóźnione oddawanie moczu (niemożność oddania moczu po jednokrotnym cewnikowaniu):
• powtarzające się masywne krwiomocznictwo związane z gruczolakiem prostaty;
• niewydolność nerek z powodu gruczolaka prostaty;
• kamienie pęcherza moczowego;
• powtarzające się zakażenie dróg moczowych z powodu gruczolaka prostaty;
• duży uchyłek pęcherza moczowego.

Ponadto, działanie u pacjentów rokowanie gruczolaka gruczołu krokowego (prostaty), który nie pozwala oczekiwać wystarczającego efektu terapeutycznego metod zachowawczych (obecność zwiększonej proporcji średnia prostaty, wyrażone przeszkodę podpęcherzową, dużą ilość resztkowego moczu) i, jeśli już, leczenie medicamentous nie dają konieczny wynik. W innych przypadkach leczenie zachowawcze może być zalecane jako pierwszy etap.

Operację z gruczolakiem prostaty (gruczołu krokowego) można podjąć w przypadku wskazań awaryjnych lub w zaplanowany sposób. W pilnej adenomektomii ma być wykonywana poza rutynową pracą w nagłych wskazaniach. Prostatektomii awaryjny jest to nagły wypadek, kiedy to musi być zakończone w ciągu 24 godzin od wystąpienia ostrej choroby (powikłań) i natychmiastowe kiedy należy zakończyć w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia w dziale urologii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Operacja "awaryjna adenomektomia"

Operacja "awaryjna adenomektomia" jest pokazana:

• z zagrażającym życiu krwawieniem;
• z ostrym zatrzymaniem oddawania moczu i ogólnie zadowalającym stanem pacjenta.

Ostre zatrzymanie moczu rzadko mija samoistnie. W większości przypadków cewnikowanie pęcherza moczowego jest wymuszoną miarą.

Stercza awaryjnego przeciwwskazane w przypadku ostrego zapalenia układu moczowego, choroby współistniejące dekompensacji (etap III nadciśnienie, przewlekła choroba niedokrwienna serca, cukrzycy, itd.), końcowe stadium przewlekłej niewydolności nerek.

Charakter i cel przedoperacyjnego przygotowania określają te odchylenia w stanie zdrowia pacjenta, które należy wyeliminować w celu zmniejszenia ryzyka powikłań i ciężkości okresu pooperacyjnego. W przypadku zmian w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym przeprowadza się odpowiednią terapię medyczną. Wiele uwagi poświęca się leczeniu współistniejącej infekcji nerek i dróg moczowych. Aby to zrobić, pacjentom przepisuje się antybiotyki uroantiseptyczne i antybiotyki o szerokim spektrum działania, zgodnie z wrażliwością mikroflory moczu, dając pierwszeństwo najmniej nefrotoksycznym lekom. Sprawdza się stan układu krzepliwości krwi i stosuje się odpowiednie leczenie, aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym. W przypadku cukrzycy przeprowadza się terapię przeciwcukrzycową i jeśli to konieczne, pacjentów przenosi się na zastrzyki insuliny. W przypadku współistniejącego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego przed operacją ważne jest przeprowadzenie odpowiedniego przebiegu terapii.

Szczegółowy opis techniki różnych metod operacyjnego leczenia gruczolaka gruczołu krokowego podano w specjalnych monografiach i podręcznikach dotyczących urologii operacyjnej, dlatego w niniejszej instrukcji uwzględnimy jedynie ogólne i pryncypialne stanowiska.

W zależności od dostępu do gruczołu krokowego są to gruczolakowata chespuzubrusnuyu, retopubiczna i przezcewkowa.

Przezcewkowe leczenie endourologiczne gruczolaka prostaty

W ostatnim dziesięcioleciu gruczolaki TUR prostaty są coraz częściej wprowadzane do praktyki klinicznej. Chirurgia przezcewkowe aplikacja znacznie rozszerzyć wskazania do chirurgicznego leczenia chorych z BPH i związane choroby współistniejącej, które do niedawna były skazane na życie moczu przez cystostomia. Poprawa sprzętu endoskopowego i doświadczenie wzmocniona Tour możliwości i zastosowanie tej metody u pacjentów z BPH dużych (ponad 60 cm ² ), aw przypadku wzrostu retrotrigonalnogo wcześniej był przeciwwskazaniem do tego zabiegu. TOUR gruczołu krokowego może być wykonywany zarówno w sposób planowy, jak i pod nagłymi wskazaniami (z ostrym opóźnieniem oddawania moczu).

Wśród różnych metod leczenia gruczolaka prostaty, TUR zajmuje obecnie wiodącą pozycję, co niewątpliwie wynika z jego niskiego traumatyzmu i wysokiej wydajności. Ta metoda leczenia chirurgicznego ma wiele zalet w porównaniu z zabiegami otwartymi.

• Brak uszkodzeń tkanek miękkich podczas dostępu do prostaty.
• Wyraźnie kontrolowana hemostaza podczas zabiegu.
• Mniejsza rehabilitacja pacjentów w okresie pooperacyjnym.
• Możliwość leczenia chirurgicznego u osób z chorobami współistniejącymi.

Aby przeprowadzić TUR, potrzebne jest pewne wsparcie instrumentalne i techniczne.

We wczesnym okresie pooperacyjnym TURP możliwy jest również rozwój krwawienia związanego z miejscową fibrynolizą w tkance gruczołu krokowego lub ogólnoustrojową wewnątrznaczyniową koagulację krwi.

Późne krwawienie (7-8, 13-14, 21 dnia) najczęściej kojarzy się z odejściem strupu pooperacyjnego. Zwykle mają one przepływ przerywany iw większości przypadków mogą być konserwatywnie aresztować (terapia hemostazy, zakładanie cewnika z cewki moczowej napięcia). W przypadku braku niedrożności krwawienia w ciągu dnia wskazana jest powtarzająca się endoskopowa interwencja mająca na celu koagulację krwawiących naczyń krwionośnych. W patogenezie późnego krwawienia ważnej roli odgrywanej przez obecność przewlekłego zakażenia w prostacie, a także spowodowane powikłań ropnych przeciwzapalny, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, przyczyniając się do hamowania procesu gojenia powierzchni rany i wczesne escharotomies. Biorąc to pod uwagę, wszyscy pacjenci z historią przewlekłego zakażenia dolnych dróg moczowych w wywiadzie muszą przeprowadzić przedoperacyjne przygotowanie w postaci antybiotykoterapii, biorąc pod uwagę etiologię.

Jednym z okropnych powikłań pooperacyjnych TURP jest rozwój zatrucia wodą (zespół TUR), którego częstotliwość waha się od 0,5 do 2%. W patogenezie zespołu TUR odgrywa ważną rolę w dostarczaniu dużych ilości przepływu krwi płynu nawadniającego podczas operacji endoskopowej naczyń żylnych poprzez ruch innego kalibru, gdy używana do nawadniania pęcherza podczas rozwiązań chirurgia gipoosmolyarnyh. Im dłuższe działanie, tym większa jest ilość zasysanego płynu, a większa średnica żylne pnie, tym ciecz może wnikać do żylnej kolektora poprzez określenie stopnia upojenia wody. W związku z tym nierozpoznana uraz żyły zatok zwiększa prawdopodobieństwo tego powikłania. Zespół TUR objawia się szeregiem objawów, które pojawiają się już we wczesnym okresie pooperacyjnym (w pierwszym dniu). Ta bradykardia, niższe ciśnienie krwi, zmiany parametrów biochemicznych i skład krwi elektrolitowej (hiponatremia, hipokaliemia) na tle hipervolemii. W rozwoju zespołu TUR można wyróżnić kilka etapów. Pierwsze objawy, które powinny zaalarmować urologa już podczas operacji, są uważane za wzrost ciśnienia krwi, pojawienie się dreszczy. Jeśli nie podejmiesz niezbędnych kroków w celu naprawienia tego stanu, to w przyszłości zanotuj jego ostre pogorszenie: spadek ciśnienia krwi, masywna hemoliza czerwonych krwinek, rozwój oligoanurii. Ogólny lęk, sinica, duszność, ból w klatce piersiowej i drgawki. W przypadku braku efektu w trwającej terapii ostrej niewydolności nerek i wątroby oraz dużych zaburzeń elektrolitowych dochodzi do śmierci pacjenta.

Kiedy pojawia się zespół TUR, konieczne są pilne, konserwatywne środki w celu normalizacji równowagi wodno-elektrolitowej i stabilizacji hemodynamiki. W celu zapobiegania zespołowi TUR konieczne jest:

• stosować tylko izotoniczne roztwory do mycia;
• dążyć do skrócenia czasu pracy dzięki lepszej widoczności (wykorzystanie wysokiej jakości sprzętu optycznego, wideo-TUR). Doskonałość umiejętności urologa;
• ściśle przestrzegaj zasad wykonywania prostaty TURP.

Ponadto, aby zapobiec wzrostowi ciśnienia śródpęcherzykowego zaleca się stosowanie resektoskopów ze stałym nawadnianiem płynu, specjalnych zaworów mechanicznych, aktywnych systemów aspiracyjnych,

Wśród komplikacji zapalnych występujących po TURP nastąpić, gdy wyjąc ostrych chorób zapalnych dolnych dróg moczowych i narządy moszny (zapalenie cewki moczowej, funiculitis, epididymo, prostatovezikulit, zapalenie pęcherza), przyczyna z którym jest najczęściej związany z ostrego zaostrzenia przewlekłego zakażenia na tle cewnika.

Stop i inne powikłania nie TURP najmniej której zajmuje jatrogennego uszkodzenia dróg oddechowych Uraz ten pęcherz (uszkodzenie perforacja ścianki wylewa trójkąt), uszkodzeń ust, moczowodów, często występujących podczas resekcji wyrażone śródpęcherzowego frakcji rozrostowych prostaty, uszkodzenie cewki i prostaty które mogą powodować zwężenia cewki moczowej, manipulowanie zwieracza zewnętrznego cewki z prowadzące do nietrzymania moczu, uszkodzenie guzka nasiennego. Najczęściej pojawiają się na etapie rozwoju techniki non-compliance pracy sprzętu TOUR, tak wyraźnie konieczność ścisłego przestrzegania wszystkich zasad przezcewkowej interwencji i obecności pewnego doświadczenia, które pozwala urolog, aby uniknąć tych komplikacji.

Wśród powikłań TURP zauważyć zwężenia cewki moczowej i pęcherza moczowego, szyjki rozsianego. Zwężenie cewki moczowej często występuje w przedniej i połączony z trzech głównych czynników: traumatyzacji śluzowej w endoskopu wzdłuż cewki moczowej, zmiany zapalne w cewce moczowej, uszkodzeń cewki chemicznych powstałych na tle cewnika. Stwardnienie szyi pęcherza po TURP jest mniejsza niż po otwartej prostatektomii. Ale częstotliwość jego występowania jest stosunkowo wysoka (8-15%). Najczęstszą komplikacją jest powszechne u pacjentów po resekcji małych gruczolaków, w połączeniu z przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego bakterii.

Podobnie jak w przypadku innych zabiegów chirurgicznych na prostacie, istnieje ryzyko wystąpienia wytrysku wstecznego z częstością od 75 do 93% przypadków w TUR, które należy wziąć pod uwagę przy określaniu taktyki operacyjnej u pacjentów z zachowaną funkcją seksualną.

Przezcewkowe elektrowaplenienie prostaty

Wraz z TUR, nowa metoda leczenia gruczolaka prostaty - coraz częściej wprowadzana jest elektroporacja (lub elektryczne parowanie) prostaty. Ta metoda opiera się na technice TUR przy użyciu standardowego zestawu endoskopowego. Różnica polega na zastosowaniu nowej elektrody wałkowej (vaportrod lub wałek), reprezentowanej przez kilka modyfikacji, różniących się kierunkiem dystrybucji energii. W przeciwieństwie do TUR, gdy elektrowaporacja zachodzi w strefie kontaktu elektrody wałkowej z tkanką prostaty, tkanka jest odparowywana z równoczesnym suszeniem i koagulacją. Analogicznie do TUR, operację tę można nazwać przezcewkowym elektro-parowaniem prostaty.

Prąd używany do elektropolaryzacji jest o 25-50% większy niż w przypadku standardowego TUR. Głębokość koagulacji za pomocą elektro-wyparcia przezcewkowego jest około 10 razy większa niż w przypadku TUR, co znacznie zmniejsza krwawienie tkanki podczas operacji. To korzystnie odróżnia to traktowanie od TUR, któremu towarzyszy krwawienie o różnym natężeniu podczas operacji.

Ze względu na fakt, że technika zabiegu przezcewkowej nie elektrovyparivaniya przeznaczonych do wytworzenia materiału do badania histologicznego wykluczyć utajonego raka prostaty, u wszystkich pacjentów należy przeprowadzić badanie zawartości PSA w surowicy. W przypadku jego zwiększenia przed operacją, przedstawiono wstępną wieloogniskową biopsję gruczołu krokowego z cienką igłą.

Wskazania do przezcewkowego elektro-wyparowania są takie same jak dla TUR. Najczęściej do znieczulenia zewnątrzoponowego stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie przezcewkowego elektro-wyparowania. Po operacji cewnik cewkowy ustawia się na 1-2 dni.

Wyniki zastosowania elektro-wyparnego przezcewkowego wykazały jego skuteczność w małych i średnich rozmiarach gruczołu krokowego, co pozwala na traktowanie tej metody leczenia jako niezależnej w tej kategorii pacjentów.

Elektrointestacja gruczolaka prostaty

Obok elektroresekcji przezcewkowej i elektrowaporizacji szeroko stosowano szeroką gamę innych metod leczenia elektrochirurgicznego: elektrochirurgię prostaty. Metodę tę zaproponował E. Beer w 1930 roku, ale rozprzestrzenił się dopiero w latach 70., kiedy był stosunkowo szeroko stosowany zamiast TUR u pacjentów z gruczolakiem prostaty i stwardnieniem szyi pęcherza moczowego. W przeciwieństwie do TUR, w którym usuwanie tkanki elektrochirurgicznej odbywa się wokół obwodu za pomocą pętli cięcia, tkanka prostaty i szyjka pęcherza nie są usuwane podczas nacięcia, ale wykonywane jest nacięcie podłużne. Tak więc, przy częstości występowania gruczołu krokowego, potrzeba biopsji gruczołu krokowego w okresie przedoperacyjnym jest widoczna z podejrzeniem złośliwego procesu.

Wskazania do rozbioru prostaty:

• młody wiek pacjenta z zachowaną funkcją seksualną;
• niewielka objętość gruczołu krokowego (masa gruczołu nie powinna przekraczać 20-30 g);
• odległość od guzka nasiennego do szyi pęcherza wynosi nie więcej niż 3,5-4,0 cm:
• głównie wewnątrz pęcherzykowaty wzrost gruczolaka;
• brak złośliwego uszkodzenia gruczołu krokowego.

Electro-cinch jest wytwarzany po 5, 7 i 12 godzinach na tradycyjnej tarczy z elektrodą w kształcie włóczni. Nacięcie wykonuje się przez całą grubość hiperplastycznej tkanki do torebki chirurgicznej z punktu 1,5 cm dalszego od ujścia moczowodu. Pod koniec operacji naczynia krwionośne zostają skoagulowane, a pęcherz moczowy zostaje opróżniony cewnikiem do cewki moczowej na jeden dzień.

Zaletą tej techniki nad drugą, w której rozwarstwienie gruczołu krokowego prowadzi się przez 4, 6 i 3, 8 i 9 godzin wybierania warunkowym jest przeprowadzenie nacięcie prostaty naturalne granice interlobar oraz związanej z urazem tkanki i mniejsze ryzyko krwawienia. Jednak ostateczny wybór między wycięciem a wycięciem jest możliwy tylko przy urethrocystoskopii. Co pozwala jasno określić rozmiar prostaty i kształt jej wzrostu.

[8], [9]

Gruczolak prostaty - chirurgia: metody chirurgii laserowej

Historia stosowania laserów w urologii ma ponad 30 lat. Podstawą zastosowania technologii laserowej w leczeniu gruczolaka prostaty była chęć polepszenia wyników TUR poprzez zmniejszenie liczby powikłań, głównie krwotocznych. Energia lasera jest używana do koagulacji, rozwarstwiania i parowania tkanki. Do 60-70% energii laserowej jest absorbowane, a 30-40% jest odbijane przez tkanki. Absorpcja promieniowania laserowego, spowodowana działaniem tkanek i głębokością uszkodzeń, wynika z długości fali i mocy. Uzyskany efekt termiczny zależy również od rodzaju tkanek narażonych na działanie, ich połączenia i unaczynienia.

Należy pamiętać, że promieniowanie o dużej mocy, skupione w niewielkiej objętości, nawet przy stosunkowo krótkim czasie aplikacji, może szybko doprowadzić do zwęglenia tkanki, co uniemożliwia dalsze leczenie. Z drugiej strony niższa gęstość energii przy dłuższym czasie ekspozycji zapewnia głęboką koagulację.

Koagulacja i parowanie odnoszą się do podstawowych technik laserowej chirurgii gruczolaka prostaty. Leczenie można prowadzić metodami kontaktowymi i bezkontaktowymi.

• Laserowe odparowanie prostaty.
  • Bezdotykowy (Side-fire).
  • Kontakt.
• Laserowa koagulacja prostaty.
  • Bezdotykowy (Side-fire).
  • Kontakt.
  • Intersticial.

Stosuje się również metodę łączoną, wykorzystując jednocześnie te techniki. Osobno wyróżnia się metodę śródmiąższowej koagulacji laserowej prostaty.

W przypadku zdalnego sterowania (brak kontaktu) stosuje się endoskopowe laserowej fotokoagulacji światłowodowych typu włókno Urolase (Bard), z boku broni (Myriadlase) ADD (Laserscope) Prolase II (Cytocare) Ablaster (Microva-sive) z dyszami kierując wiązkę laserową kąt do osi wzdłużnej włókna. W tym przypadku, gdy kąt padania w różnych wykonaniach wynosi od 35 ° do 105 ° w literaturze metody obcego nazwie wzroku (endoskopowe) ablacji laserowej prostaty (VLAP lub Elap). Technika bezstykowy różni się od koncentracji energii w kontakcie, a usunięcie końcówki włókien od powierzchni tkaniny zwiększa rozproszenie wiązki laserowej i zmniejsza się gęstość energii.

Przezcewkowe kontaktowanie laserowe prostaty pod kontrolą endoskopową odbywa się poprzez bezpośredni kontakt końcówki włókna z tkanką. Jednocześnie, w wyniku wytworzenia dużej gęstości energii w punkcie kontaktu, włókna i tkanina osiągają wysoką temperaturę, co prowadzi do efektu parowania. Do parowania kontaktowego stosuje się włókna ze specjalnymi szafirowymi końcami lub światłowodami z bocznym kierunkiem wiązki, których czubek jest chroniony specjalną osłoną kwarcową: STL, Ultraline, Prolase-I.

Zaletą tej metody jest możliwość równoczesnego usuwania hiperplastycznej tkanki pod kontrolą wzroku. Jednak ta procedura wymaga dużo energii i jest bardziej czasochłonna niż technika bezdotykowa. So. Koszty energii dla gruczolaka 20-40 g wynoszą od 32 do 59,5 kJ, a dla mas powyżej 40 g, mogą osiągnąć 62-225 kJ w czasie trwania procedury od 20 do 110 minut. Zwykle moc wynosi 60-80W.

Częstość krwawienia śród- i pooperacyjnego, nietrzymania moczu, zaburzeń seksualnych i zwężenia cewki moczowej podczas parowania kontaktowego jest znacznie mniejsza niż w przypadku TUR. Jednym z najczęstszych powikłań tej metody jest przedłużone pooperacyjne zatrzymanie moczu, które występuje u 5-8% pacjentów.

Łączona technologia oznacza połączenie technik kontaktowych i bezdotykowych. Operacja podzielona jest na 2 etapy. Po pierwsze, prostatę wycina się na 5, 7 i 12 godzin kondycjonowanej tarczy przez kontakt, a następnie tkankę hiperplastyczną koaguluje się odpowiednio przez 2, 6 i 10 godzin. Metoda daje dobre wyniki przy niewielkiej liczbie powikłań.

Niedawno pojawiły się doniesienia o nowej endoskopowej metodzie resekcji gruczolaka prostaty za pomocą lasera holmium. Technika operacji różni się znacznie od opisanej powyżej. Laser holmium zapewnia najlepszy efekt parowania przy mniejszej (do 2 mm) głębokości koagulacji, co pozwala z powodzeniem stosować go do rozcinania tkanek. Metoda ta zakłada wycięcie środkowych i bocznych płatów prostaty wzdłuż obwodu, a następnie ich rozcięcie w kierunku poprzecznym i usunięcie. Tę technikę należy dalej badać.

Najmniej inwazyjny terapia laserowa gruczolaka gruczołu krokowego prostaty śródmiąższowe laserowej koagulacji, przy czym falowód optyczny (5 CH) wprowadza się bezpośrednio do tkanki gruczołu krokowego pod kontrolą endoskopowego transurethrally lub przezotrzewnowo pod kontrolą USG. W tym celu stosowane są włókna światłowodowe ze spiczastymi końcówkami, które rozpraszają promieniowanie laserowe w postaci kuli.

Po wprowadzeniu końcówki do tkanki prostaty, zajmuje ona długie (3-10 minut) ogrzewanie do 66-100 ° C, indukowane przez laser o niskim poziomie mocy (5-20 W). Użycie niskich energii jest konieczne, aby zapobiec zwęgleniu (zwęgleniu) tkanki, co zmniejsza przenikanie promieniowania laserowego i może spowodować przegrzanie i uszkodzenie samej końcówki. Leczenie odbywa się w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub dożylnym. Jako wynik strefy oddziaływania jest utworzona wokół końcówki średnicy krzepnięcia martwicy 2,5-3 cm. W zależności od wielkości i konfiguracji prostaty podczas procedury staje się konieczne, aby zmienić włókna od 2 do 10 razy. Co wpływa na całkowity czas trwania operacji. Średni czas działania wynosi 30 minut. W tym samym czasie całkowita dawka energii wynosi od 2,4 do 48 kJ (średnio 8,678 kJ).

Leczenie pacjentów niezawodnie zmniejsza nasilenie objawów choroby. Zwiększa Qmax, zmniejsza Vost, a objętość gruczołu krokowego zmniejsza się o 5-48%. Po laseroterapii objawy drażliwości i przejściowe pooperacyjne nietrzymanie moczu obserwuje się rzadziej niż po TUR. Z powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym, objawy irracjonalne w 12,6%, bakteriuria w 35,6%, ból w 0,4%, wtórne krwawienie w 2,1% i wysiłkowe nietrzymanie moczu u 0,4% pacjentów.

Tak więc metody laserowego chirurgicznego leczenia gruczolaka prostaty są klinicznie skuteczne i względnie bezpieczne. Główny powód ograniczający ich dystrybucję. Ekonomiczny: koszt niezbędnego sprzętu do chirurgii laserowej jest wielokrotnie większy niż w przypadku standardowego elektrowielenia lub elektropolaryzacji prostaty.

Przezcewkowa termoterapia mikrofalowa

Zasadniczo inne procesy obserwuje się w reżimie termoterapii (45-70 ° C), gdy osiąga się próg tolerancji temperaturowej komórek prostaty odpowiadający 45 ° C. Górna granica temperatury trybu termoterapii nie jest obecnie jasno określona. Różni autorzy podają wartości w zakresie 55-80 ° C. Termoterapia jest metodą minimalnie inwazyjną, opartą na wpływie na tkankę prostaty nieskupionej energii elektromagnetycznej. W tym samym czasie energia dostarczana jest do prostaty za pomocą anteny przezcewkowej. Termoterapia jest zwykle jednorazowa i trwa 60 minut.

Dostęp przezcewkowy zapewnia:

• główny wpływ na szyję pęcherza i odcinek sterczowy obszaru lokalizacji cewki moczowej receptorów alfa-adrenergicznych;
• główny wpływ na strefę przejściową prostaty, gdzie koncentrują się główne ośrodki proliferacji gruczolaka;
• Najlepsze warunki do tworzenia kanału odpływu moczu (biorąc pod uwagę niewielką głębokość przenikania mikrofal).

Mechanizm działania przezcewkowej termometrii mikrofalowej polega na utworzeniu strefy martwicy w głębi tkanki gruczołu krokowego z zachowaniem nienaruszonej części sterczowej cewki moczowej. Pod tym względem prawie wszystkie urządzenia do termoterapii mikrofalowej są wyposażone w układ chłodzenia. Konsekwencja powstawania wpływu temperatury na głębokość gruczołu krokowego w centrum martwicy. Późniejsza wymiana obszarów martwiczych na gęstszą tkankę włóknistą prowadzi do rozciągnięcia ściany cewki moczowej na obrzeże, co zmniejsza opór cewki moczowej i IVO. Ponadto denaturacji termicznej szyjki alfa-adrenergicznego, raka pęcherza moczowego, cewki moczowej i gruczołu krokowego karty wyjaśniono przezcewkowe mikrofalowej wpływ termometru na dynamiczne elementu odpornej przeszkód alfa adrenoblockade. Specyficzne działanie mikrofal w tkance gruczołu krokowego prowadzi do martwicy wokół strefy palenisko ultrastrukturalnych zmian komórkowych, co przejawia antiproliferativ-tego działanie ciepłem. Efekty charakterystyczne dla hipertermii obserwuje się na obrzeżach gorącego punktu.

Głównym punktem planowania sesji terapii termicznej w konkretnej sytuacji klinicznej jest zastosowanie optymalnej dawki pochłoniętej energii. Który jest określony przez stosunek mocy wyjściowej i trybu chłodzenia cewki moczowej. Należy pamiętać, że niewystarczające chłodzenie może prowadzić do zwiększenia liczby powikłań spowodowanych urazem termicznym cewki moczowej, podczas gdy zbyt intensywne chłodzenie prowadzi do zmniejszenia skuteczności ekspozycji termicznej. Im niższa temperatura chłodziwa, tym niższa maksymalna temperatura w głębi tkanki i odpowiednio w większej odległości od cewki moczowej, występuje maksymalny pik temperatury.

Porównanie parametrów urodynamicznych po przezcewkowej termometrii mikrofalowej i TUR pokazuje, że leczenie operacyjne ma znaczną przewagę, ale ta metoda termiczna ma porównywalny efekt objawowy. Ale biorąc pod uwagę powikłania pooperacyjne. Można powiedzieć, że obróbka termiczna jest znacznie bezpieczniejsza niż elektroresekcja.

W termoterapią obserwowano następujące reakcje uboczne: skurcz pęcherza (70% pacjentów), drobnocząsteczkowe krwiomocz (50-70%), bolesne oddawanie moczu (48%), bóle w okolicy krocza lub cewki moczowej (43%). Objawy te nie wymagały przerwania leczenia i po pewnym czasie same ustępowały. U 8,14% pacjentów po terapii termicznej odnotowano zaburzenia ejakulacji.

Najczęstszym powikłaniem leczenia termicznego było ostre zatrzymanie moczu, które obserwowano u prawie wszystkich pacjentów poddanych ekspozycji o wysokiej intensywności. Rozwój ostrego zatrzymania moczu wymaga drenażu pęcherza za pomocą cewnika cewki moczowej lub trokarowej cystostomii.

Przezcewkowe promieniowanie o częstotliwości radiowej

Idea silnego efektu temperaturowego z wyraźnymi objawami obturacyjnymi została zrealizowana w metodzie przezcewkowej termoelektryczności (lub termoablacji) prostaty (70-82 ° C). Metoda ta opiera się na wykorzystaniu energii oscylacji elektromagnetycznych zakresu fal długich fal. W przeciwieństwie do innych rodzajów energii elektromagnetycznej, przenikanie promieniowania radiowego jest znacznie mniej zależne od właściwości ośrodka. Umożliwia to zastosowanie tej metody do gruczolaka prostaty w połączeniu z wyraźnymi zmianami sklerotycznymi i zwapnieniem prostaty, tj. Gdy zastosowanie innych rodzajów obróbki termicznej jest ograniczone.

Zamontowana na podstawie cewki cewnika, antena zamienia energię pola elektromagnetycznego wysokiej częstotliwości w energię cieplną, co powoduje zniszczenie tkanek w wyniku lokalnego wzrostu temperatury do 80 ° C i więcej. W wyniku jednogodzinnej procedury wokół odcinka prostaty cewki moczowej w promieniu 10 mm lub większym, występuje rozległa strefa martwicy układu krzepnięcia. Po odrzuceniu martwiczych mas po 6-8 tygodniach tworzy się w tym obszarze wnęka, co prowadzi do eliminacji niedrożności infravesical. Z uwagi na fakt, że metoda ta implikuje termiczne zniszczenie odcinka prostaty cewki moczowej, potrzeba jego schłodzenia zanika. Osiągane jest tylko miejscowe schłodzenie regionu guzka nasiennego i prążkowanego zwieracza. System bezpieczeństwa komputerowego nie pozwala na wzrost temperatury w obszarze przedniej ściany odbytnicy powyżej krytycznego poziomu 42 ° C. Biorąc pod uwagę dużą objętość tkanek, które ulegają zniszczeniu, metoda ta może być stosowana u pacjentów z ciężką niedrożnością infravesical oraz z drenażem cystostomicznym w celu przywrócenia niezależnego oddawania moczu.

Porównanie wyników termodestrukcji transforrealnej częstotliwości radiowej i TUR pokazało, że metoda ta nie może konkurować z leczeniem operacyjnym, ale w niektórych przypadkach wyniki są porównywalne.

Najczęstszym powikłaniem przezcewkowej termodynamicznej radiofrekwencji z zachowanym niezależnym oddawaniem moczu jest ostre opóźnienie w oddawaniu moczu, które rozwija się u prawie wszystkich pacjentów. Wyrażone niszczące zmiany w obszarze cewki moczowej powodują obiektywne trudności w prowadzeniu cewnika cewki moczowej. Który wymaga nagłej cystostomii. Biorąc pod uwagę potrzebę przedłużonego drenażu pęcherza moczowego (do 10 dni lub dłużej), zaleca się wykonanie zabiegu z użyciem cystostomii z nakłuciem.

Powiększenie balonem

Dylatacja balonowa - kierunek w leczeniu gruczolaka prostaty, oparty na próbach mechanicznego rozszerzenia cewki moczowej prostaty, ma długą historię. Metalowy rozszerzacz został po raz pierwszy użyty w tym celu przez Mercier w 1844 roku. Później zaproponowano kilka różnych systemów balonów do dylatacji. Istnieje również połączenie balonowej dylatacji odcinka prostaty cewki moczowej z jednoczesnym sesją hipertermii wody. W tym przypadku ciecz podgrzewana do 58-60 ° C jest dostarczana pod ciśnieniem do cylindra.

Teoretycznie efekt rozszerzenia balonikiem jest mechanicznym rozszerzeniem cewki moczowej, commissurotomią (przecięcie przednich i tylnych węzłów międzyłabotowych). Kompresja gruczołu krokowego i wpływ na alfa-adrenoreceptory szyi pęcherza i wyrostka cewki moczowej.

Manipulacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym z żelem endouretalnym. Cewnik balonowy jest umieszczony pod kontrolą endoskopową lub radiograficzną. Rozciąganie balonu odbywa się pod ciśnieniem 3-4 atm. Do około 70-90 CH.

Obserwacje kliniczne wskazują na krótkoterminową pozytywną dynamikę wskaźników subiektywnych i obiektywnych u około 70% pacjentów. Jednak po roku efekt pozostaje tylko u 25% pacjentów. Najczęstszym powikłaniem tej metody jest makrohematuria. Wyniki kolejnych randomizowanych badań wskazały na niezadowalające długoterminowe wyniki dylatacji balonowej, dlatego też trzecie międzynarodowe spotkanie dotyczące hiperplazji prostaty nie zalecało powszechnego stosowania tej metody.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

stenty cewki moczowej

Do paliatywnych metod eliminacji infravesical obturacja w gruczolaka prostaty jest ustawienie stentów endouretalnych, wzrost zainteresowania, który odnotowano w ostatnim czasie. Wszczepienie stentów cewki moczowej może być stosowane jako samodzielne leczenie gruczolaka prostaty lub jako ostatni etap różnych metod leczenia, gdy należy zapewnić odpowiednie długoterminowe odwodnienie pęcherza moczowego. Główne argumenty przemawiające za zastosowaniem wewnętrznych systemów drenażu to zmniejszenie ryzyka infekcji dróg moczowych, zmniejszenie długości hospitalizacji oraz szybka adaptacja społeczna pacjenta. Stosowanie stentów jest przeciwwskazane w przypadku nawracających infekcji dróg moczowych, kamieni i nowotworów pęcherza moczowego, pęcherza neurogennego, nietrzymania moczu i otępienia.

Do drenażu wewnątrzdawkowego pęcherza, zaproponowano kilka urządzeń o różnym projekcie, które w czasie spędzonym w tylnej części cewki moczowej można podzielić na tymczasowe i stałe. Tymczasowe stenty obejmują cewniki moczowo-okrężne, spirale urologiczne I i II generacji, a także samonośne stenty.

Cewniki wewnątrzustne Nissenkorn i Barnes wykonane są z poliuretanu. Mają na końcu gniazdo mocujące (takie jak Maleko) i nitkę do ekstrakcji. Opisano przypadki instalacji cewnika Nissenkorna na okres do 16 miesięcy.

Tymczasowe stenty pierwszej generacji obejmują Urospiral, Endospire i Prostacath. Ten rodzaj stentu jest ściśle skręconą spiralą stalową o średnicy od 20 do 30 CH. Który kończy się mostem i pierścieniem mocującym. Produkują stenty o różnych rozmiarach, a Endospire i Prostacath mają złotą powłokę. Główny fragment spirali umieszcza się w prostacie. I pierścień mocujący - w sekcji opaskowej cewki moczowej. że most przejściowy znajdował się w obszarze zewnętrznego zwieracza pęcherza. Stenty są umieszczane pod kontrolą RTG lub USG za pomocą instrumentów endoskopowych lub specjalnych cewników.

Zastosowanie materiałów perspektywicznych, na przykład stopów tytanowo-niklowych z efektem pamięci (nitinol). Doprowadziły do pojawienia drugiej generacji Memokath drugiej generacji i Prostacoil.

Zaletą stentów z efektem pamięciowym jest ich zdolność do zmiany wielkości pod wpływem różnych temperatur. Stent Memokath to Urospiral o zewnętrznej średnicy 22 SN i wewnętrznej 18 CH. Przed wstrzyknięciem stent jest chłodzony i umieszczany w odcinku sterczowym cewki moczowej pod kontrolą wzrokową za pomocą elastycznego cystoskopu. Podczas nawadniania roztworem ogrzanym do 50 ° C stent rozszerza się i gęsto mocuje do ściany cewki moczowej. Jeśli to konieczne, cewkę tę nawadnia się zimnym roztworem (10 ° C), po czym stent można łatwo przestawić w nowe położenie lub usunąć.

Spirala Prostacoil jest również wykonana z nitinolu i składa się z dwóch fragmentów połączonych mostem. Jego średnica w stanie schłodzonym wynosi 17 CH, natomiast w postaci rozszerzonej osiąga wartość 24-30 CH. Wytwarzane są stenty o długości 40 do 80 mm. Stent umieszcza się w stanie schłodzonym za pomocą specjalnego przewodu cewnika pod kontrolą RTG lub ultradźwiękowej. Długi fragment spirali umieszcza się w prostacie, a krótki w brukowatej części cewki moczowej. Stent ekstrahuje się jak opisano powyżej.

Wyniki kliniczne wskazują na wysoką skuteczność tymczasowych stentów. Według różnych autorów symptomatyczne polepszenie obserwuje się u 50-95% pacjentów.

Po umieszczeniu stentu poprawiają się parametry urodynamiczne, a Qmax może wzrosnąć 2-3 razy. Występuje znaczący spadek V i spadek ciśnienia wypieracza zgodnie z cystomanometrią.

Powikłania wewnętrznego drenażu z tymczasowymi stentami:

• migracja stentów;
• infekcja dróg moczowych;
• stent intarsujący;
• Objawy podrażnienia i wysiłkowe nietrzymanie moczu;
• bóle cewki moczowej.

Ich częstotliwość zależy od rodzaju stentu i czasu drenażu. Więcej komplikacji pojawia się przy stosowaniu stentów pierwszej generacji. Doświadczenia kliniczne z użyciem spiral Memokath i Prostacoil świadczą o występowaniu powikłań 7-9%, a przypadków migracji stentów i ich inkrustacji praktycznie nie występowały.

Produkcja stentów bioresorbowalnych określana jest jako najnowsza biotechnologia. A ich kliniczne zastosowanie jest na etapie eksperymentalnym. Mają formę ursopirali, są wykonane z polimerów kwasu poliglikolowego. Opracowano i testowano stenty o różnym zaprogramowanym czasie resorpcji od 3 do 25 tygodni: PGA 3-4 tygodnie. PDLLA 2 miesiące: PLLA - 4-6 miesięcy. Oni planują wdrożyć na rzecz wewnętrznego drenażu pęcherza moczowego i endoskopowych po różnych zabiegów termicznych (ablacji laserowej, laser lub częstotliwość radiowa krzepnięcia śródmiąższowe prostaty, przezcewkowej termoterapii, termoterapii, koncentruje USG termoablacja et al.). Pierwsze doświadczenie w klinicznym stosowaniu samo-resorbowalnych stentów wskazuje na dobry wynik przy minimalnej liczbie powikłań.

Stałe stenty są przeznaczone do drenażu pęcherza przez całe życie i wyglądają jak elastyczna siatka z drutu metalowego. Należą do nich: tytanowy stent ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex i Memotherm. Po zainstalowaniu stentu błona śluzowa cewki moczowej wyrasta z siatki, po czym następuje epitelizacja po 3-6 miesiącach. W związku z tym, po długim stoisku, usunięcie stentu jest prawie niemożliwe.

Stent ASI wykonany z tytanu jest składaną strukturą o średnicy 26 CH, którą umieszcza się na balonie cewnika cewki moczowej przed podaniem. Stent umieszczany jest pod promieniami Rentgena lub USG. Po napompowaniu balonu w okolicy odcinka prostaty cewki moczowej rozprzestrzenia się do 33 CH, dzięki czemu jest mocno przytwierdzony do ściany cewki moczowej.

Stenty Urolume i Uroflex mają podobne urządzenie i rodzaj spiralnej metalowej siatki. Urolume produkowane w długości od 15 do 40 mm i w stanie wyprostowanym ma średnicę 42 CH. Stenty tego typu są instalowane pod kontrolą endoskopową za pomocą specjalnej rurki z kanałem optycznym. Wewnątrz którego stent jest w stanie ściśniętym. Po wybraniu pozycji za pomocą specjalnego popychacza, stent przesuwa się do cewki moczowej, gdzie jest prostowany i ustalony ze względu na swoje właściwości sprężyste. Jednak z błędem pozycjonowania przesunięcie stentu do nowej pozycji jest prawie niemożliwe, co wymaga jego usunięcia.

Stent Memotherm jest również strukturą siatki, która. Jednak ma inny sposób tkania niż poprzednie urządzenia, jest zrobiony z nitinolu. Początkowo jest instalowany z podobnym narzędziem, jak opisano powyżej. Jeśli konieczna jest zmiana pozycji stentu, jest on nawadniany zimnym roztworem, po czym można go przesuwać lub usuwać. Możliwe jest ponowne zainstalowanie stentu w stanie schłodzonym za pomocą kleszczyków endoskopowych. Po ogrzaniu stent zostaje wyprostowany i zamocowany w tej pozycji do ściany cewki moczowej.

Tak więc, na podstawie analizy istniejących metod leczenia gruczolaka prostaty, można powiedzieć, że na obecnym etapie rozwoju urologii nie ma idealnej metody. Imponujący arsenał używanych dzisiaj narzędzi stanowi trudne zadanie dla specjalistów w wyborze metody, która najlepiej pasuje do konkretnej sytuacji klinicznej. Określenie wskazań dla tego lub tego rodzaju wpływu ostatecznie prowadzi do równowagi między skutecznością i poziomem bezpieczeństwa danej metody leczenia. Jednym z czynników determinujących jest zapewnienie niezbędnej jakości życia pacjenta.