Brachyterapia (radioterapia) raka prostaty

Brachyterapia (interstatyczna radioterapia) jest zaawansowaną technologią, która powstała na styku radioterapii i minimalnie inwazyjnej urologii. Technika brachyterapii została opisana w 1983 r. Pozwoliła ona opracować przedoperacyjne trójwymiarowe planowanie umieszczenia źródła i dozymetrii pooperacyjnej. Brachyterapia opiera się na wprowadzeniu mikrokapsułek zawierających izotop ¹²⁵ 1 do tkanki gruczołu krokowego .

Mikrokapsułki - zamknięte źródło promieniowania o niskiej aktywności, o określonych charakterystykach promieniowania. Nowoczesne zamknięte systemy do radioterapii śródmiąższowej mikrokapsułek z rakiem prostaty o wymiarach 4,5x0,8 mm i grubości ścianki 0,05 mm. Wewnątrz kapsuły znajduje się izotop ¹²⁵ 1 pochłonięty na matrycy srebrnej lub grafitowej, a ich końce są hermetycznie uszczelnione za pomocą wiązki laserowej. Mikrokapsułki są stosowane w postaci tzw. Wolnych ziaren lub. Co jest bardziej obiecujące, są one przymocowane do polimerowego włókna wchłanialnego.

[1], [2]

Brachyterapia (radioterapia) raka prostaty: wskazania

• Histologicznie potwierdzony gruczolakorak prostaty.
• Faza kliniczna T1-2s. Brak klinicznych objawów rozprzestrzeniania się guza i niskie ryzyko uszkodzenia pęcherzyków nasiennych lub regionalnych węzłów chłonnych zgodnie z MPT, KT.
• Średnia długość życia po implantacji wynosi więcej niż 10 lat (pacjenci w wieku poniżej 75 lat).

[3], [4], [5]

Brachyterapia (radioterapia) raka prostaty: przeciwwskazania

• Przerzuty do kości według danych osteoskopii od ⁹⁹ Tc.
• Objętość prostaty jest większa niż 60 cm ³ (według TRUS).
• Ponad jedna trzecia objętości gruczołu krokowego jest zamknięta łukiem lędźwiowym.
• Stężenie PSA jest wyższe niż 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s przy objętości pustej przestrzeni wynoszącej 100 ml) i obecność resztkowego moczu, a także jeśli istnieją lub mogą być wskazania do leczenia chirurgicznego.
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego oraz inne infekcyjne i zapalne choroby układu moczowo-płciowego.
• Skaza krwotoczna.

[6], [7], [8]

Badanie pacjentów

• Przesłuchanie pacjenta w celu przeprowadzenia anamnezy:
  • anamneza choroby, środki diagnostyczne
  • wcześniejsze leczenie gruczolaka i / lub raka gruczołu krokowego;
  • historia i status terapeutyczny;
  • nietolerancja leków;
• Badanie palpacyjne w odbytnicy;
• Laboratoryjne metody badań
  • kliniczne badanie krwi:
  • PSA;
  • biochemiczne badanie krwi;
  • koagulogram:
  • ogólna analiza moczu:
  • analiza bakteriologiczna moczu z definicją stopnia bakteriurii i antybiotyku.
• EKG
• Radiografia klatki piersiowej.
• MRI narządów miednicy.
• Osteosynthia.
• USG nerek, prostaty, narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Ważnym punktem, który w dużej mierze decyduje o wynikach brachyterapii, jest właściwy dobór pacjentów. Technologia selekcji opiera się na ocenie wskaźników klinicznych i laboratoryjnych, badaniu cyfrowym odbytu, na dokładnym określeniu objętości prostaty. Przeprowadzenie wieloogniskowej biopsji prostaty metodą transrectalysis, która pozwala na prawidłowe ustalenie diagnozy, określenie stopnia zróżnicowania guza, jego występowanie w narządzie. Niezwykle konieczne jest wykonanie MRI narządów miednicy w celu określenia stadium procesu złośliwego, a także, co jest niezwykle ważne w przeprowadzeniu operacji, - określenie związku między prostatą a łukiem lędźwiowym. Badanie jest najbardziej pouczające, gdy używa się cewki doodbytniczej. Planowanie Brachyterapii

Dawka do leczenia większości guzów litych przekracza próg czułości dla otaczających tkanek. W przypadku leczenia raka gruczołu krokowego metodą radioterapii zdalnej dawka promieniowania, która zapewnia śmierć guza, znacznie przekracza poziom tolerancji zdrowych tkanek. Eskalacja dawek do 75 Gy i więcej pozwala w większości przypadków osiągnąć lokalną kontrolę. Badania Zelefsky et al. (1998) wykazali bezpośrednią korelację między wynikami klinicznymi a dawką. Radical radioterapia zwykle oznacza dawkę co najmniej 70-75 Gy, a jej zwiększenie do 80 Gy i powyżej nieuchronnie prowadzi do rozwoju powikłań. Lokalizacja prostaty w centrum małej miednicy i bliskość ważnych narządów (pęcherza moczowego, odbytnicy, cewki moczowej) powoduje pewne trudności w trakcie terapii zdalnej. Zastosowanie techniki śródmiąższowej rozwiązuje problem dalszej eskalacji dawki. Głównym celem brachyterapii jest dokładne dostarczenie dużej dawki energii promieniowania do docelowego narządu. W takim przypadku głównym warunkiem jest zapewnienie maksymalnej dawki w docelowym narządzie, pozostawiając nietknięte otaczające zdrowe wrażliwe tkanki w stanie nienaruszonym. W brachyterapii prostaty stosuje się technikę, która zapewnia dawkom docelowym narząd ponad 100 Gy.

Na przykład 145 Gy, dostarczane z ¹²⁵ I, są równoważne dawce 100 Gy, otrzymanej przez frakcjonowanie 2 Gy w obiekcie z ⁶⁰ Co. Obecnie Amerykańskie Stowarzyszenie fizyków leku (AAPM TG-43) w monoterapii ¹²⁵ ja Zalecane dawki 144 Gy do 96% objętości stercza i kiedy wzmacniacz 100 po napromieniowaniu Gy zewnętrznego napromieniania w dawce 40-45 Gy. Typowo, w tym przypadku korzystnie prowadzi się w radioterapii zewnętrzną wiązką dawce 45 Gy, w 25 frakcjach (1,8 Gy / frakcja), a następnie przeprowadzając brachyterapii ¹²⁵ I w dawce 110 Gy. Kilku autorów nalegać wykonalności kombinacje teleterapia i brachyterapii u chorych ze średnim lub wysokim ryzykiem zewnątrztorebkowe przedłużenia. Ta grupa pacjentów charakteryzuje się obecnością fazy> T2b, PSA> 10 ng / ml i stadium morfologicznego według Gleasona> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuwantowa terapia hormonalna

Gdy objętość gruczołu krokowego więcej niż 60 cm ³ gałęzi kości łonowej korpusu i pokrywy uniemożliwia wykonywanie implantację kapsułek promieniotwórczych w przednio-bocznej części narządu. Sytuację tę można wykryć podczas planowania przedoperacyjnego, które szczeka zdolność określenia względnego położenia korzenia łonowego i prostaty. Objętość gruczołu krokowego, co najmniej 45 cm ³ jest w pewnym stopniu zabezpieczenia przed takimi problemami. Stosowanie gonadotropin-releasing hormone analogi pojedynczo lub w kombinacji z anty-androgenów są uzasadnione u pacjentów z dużą objętość gruczołu krokowego i daje nadzieję na znaczną redukcję objętości stercza, co z kolei sprawia, że jest możliwe przeprowadzenie implantację kapsułek promieniotwórczych. Neoadiuwantowe stosowanie antyandrogenów pozwala również liczyć na poprawę długoterminowego wyniku leczenia poprzez zmniejszenie objętości węzła nowotworowego. Jest to ważne, ponieważ ta sama dawka jest bardziej skuteczna przy mniejszej objętości wzrostu. Jednocześnie pozwala nam to zmniejszyć liczbę implantów i obniżyć koszty interwencji.

Technika brachyterapii

Technika brachyterapii składa się z dwóch etapów. Aby wykonać najbardziej dokładną i skuteczną dystrybucję dawki promieniowania w prostacie za pomocą komputerowego systemu planowania, konieczne jest uzyskanie dokładnych informacji na temat kształtu i objętości gruczołu. Osiąga się to za pomocą TRUS, podczas którego uzyskuje się szereg poprzecznych sekcji ultradźwiękowych prostaty z nałożoną na siebie siatką współrzędnych. TRUSS wykonuje się w pozycji pacjenta do litotomii. Podczas badania otrzymuje się serię obrazów przekrojów poprzecznych prostaty o rozstawie 5 mm. Ustalony cewnik cewki moczowej umożliwia wyraźne zlokalizowanie cewki moczowej i uniknięcie wnikania ziaren do światła. Objętość gruczołu krokowego jest badana przez urologa, fizyka medycznego i pielęgniarkę na sali operacyjnej rentgenowskiej, w warunkach jak najbardziej zbliżonych do tych wszczepionych. Powstałe obrazy służą jako podstawa do stworzenia modelu 3D w systemie planowania zainstalowanym na komputerze. Jest to konieczne do określenia lokalizacji źródeł promieniowania. Wstępne obliczenie dawek jest konieczne do określenia przybliżonej liczby implantów.

Implantację wykonuje się w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Po znieczuleniu pacjent umieszcza się w pozycji na plecach, a także podczas badania objętości prostaty. Methol zakłada implantację radioaktywnych kapsułek (igieł, ziaren) pod kontrolą TRUS. Igły są umieszczone w taki sposób, że 75% implantów znajduje się w strefie obwodowej, a 25% w obszarze centralnym. Najpierw ustaw centralne igły, następnie obliczyć, ile jeszcze igieł i jak należy je ustawić, tak aby cała objętość gruczołu krokowego została napromieniowana. Implantacja rozpoczyna się od ziaren położonych w przedniej części prostaty i kontynuuje w kierunku odbytnicy. Pod koniec operacji wykonuje się radiogramy narządów miednicy w celu kontroli pooperacyjnej umiejscowienia ziaren.

Podczas rozładowywania pacjentów podaje się następujące instrukcje: niezbędny jest krótki czas podawania alfa1-adrenobblerów i antybiotyków; pożądane jest powstrzymanie się od aktywności seksualnej przez 2 tygodnie: obowiązkowe jest utrzymywanie CT w ciągu 4-5 tygodni w celu oceny wyników brachyterapii i dalszego planowania leczenia. Dozymetria pooperacyjna pozwala porównać rzeczywistą lokalizację źródeł z planem przedoperacyjnym. W rozpoznawaniu implantów zastosowanie CT jest najbardziej akceptowalne. Obrazy są eksportowane do systemu planowania i obliczane są objętości prostaty, które otrzymały 90, 100 i 150% dawki (D90, D100, D150) - są to wskaźniki jakości wykonanej implantacji. Dane pozwalają analizować obecność systematycznych błędów i zapewniać możliwość ich poprawiania w przyszłości.

[14], [15], [16]

Brachyterapia (radioterapia) raka prostaty: wyniki leczenia

Po brachyterapii stężenia PSA wahają się od kilku lat. Kryteria stosowane do oceny skuteczności leczenia operacyjnego i radioterapii różnią się od siebie. Europejska baza danych na rok 2005 obejmowała 1175 pacjentów, którzy przeszli brachyterapię w kilku ośrodkach. Uzyskane wyniki mogą być różne: biochemicznego nawrót w ciągu 5 lat obserwacji opisaną w 70-100% pacjentów z rakiem gruczołu krokowego o początkowej PSA mniej niż 10 ng / ml, przy czym 45-89% - z poziomem PSA w większych niż 10 ng / ml. Wyniki leczenia pacjentów z stadium morfologicznego według Gleasona 7 i więcej charakteryzują się gorszym rokowaniem, okres przed wystąpieniem nawrotu biochemicznego wynosi około 4 lata. Opublikowano wyniki 10-15-letniej obserwacji pacjentów z rakiem prostaty po brachyterapii. Specyficzne przeżycie wyniosło 98% po 10 latach. Według Ragde i wsp., Przeżycie bez choroby po leczeniu 229 pacjentów z rakiem prostaty (śródmiąższowego T1A-3a, średniego stężenia PSA 10,9 ng / ml, G2-10) w okresie obserwacji od 18 do 144 miesięcy. Było 70%. 66% w grupie z monoterapią i 79% w przypadku brachyterapii w połączeniu z radioterapią, ze swoistym wskaźnikiem przeżycia 98%. Kryteriami pozwalającymi pozbyć się raka gruczołu krokowego były: PSA <0,5 ng / ml; przerzuty (oparte na wynikach badań nad promieniowaniem) i dane z biopsji. Metoda brachyterapii pod względem skuteczności jest porównywalna z radykalną operacją.

Wyniki aplikacji brachyterapii

Autor badania	Liczba pacjentów	Nawrót biochemiczny	Warunki obserwacji, lata
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Stopień	490	21%	5
Zapasy, kamień	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachyterapia (radioterapia) raka prostaty: powikłania

Najczęstsze powikłania brachyterapii to reakcje na promieniowanie (promieniowanie, zapalenie cewki moczowej, zapalenie odbytu). Zapalenie gruczołu krokowego i zapalenie cewki moczowej manifestują się klinicznie w postaci dysurii o różnym stopniu nasilenia i trwania w ciągu roku po brachyterapii w 80% przypadków. Nietrzymanie moczu obserwuje się głównie u pacjentów, którzy przeszli TURP z częstością do 4,7%. Z powikłań obserwowano zwężenie cewki moczowej w 0-8% obserwacji, ostre zatrzymanie oddawania moczu do 22%, krwawienie - do 2%. Zapalenie odbytu po brachyterapii jest łagodne i występuje u 2-10% pacjentów, a zaburzenia erekcji obserwuje się u 16-48% pacjentów.

[20], [21]