Miejscowo zaawansowany rak prostaty: leczenie

Mestnorasprostranonny Rak prostaty Rak (T3), która rozciąga się poza kapsułkę prostaty inwazyjnej tkanki parzprostaticheskie, szyi pęcherza, pęcherzyków nasiennych, bez węzłów chłonnych lub odległych przerzutów.

Liczne badania pokazują, że wyniki leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty są gorsze od wyników w grupie pacjentów z zlokalizowanym ryzykiem. Niemniej niedoskonałość metod oceny zaawansowania raka gruczołu krokowego na tym etapie diagnozy prowadzi do przeszacowania fazy klinicznej choroby, częściej - do jej niedoszacowania.

Mówiąc o pacjentach z rakiem prostaty na etapie T3, należy pamiętać, że reprezentują one dość zróżnicowaną grupę, różniącą się pod względem kryteriów patologicznych, co poważnie wpływa na wybór leczenia i oczekiwaną długość życia. Dotychczas optymalna metoda dla tej kategorii pacjentów nie została jeszcze ustalona.

[1], [2], [3], [4],

Zaawansowany miejscowo rak gruczołu krokowego: operacje

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Urologii, możliwe jest wycięcie gruczołu krokowego u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego (PSA poniżej 20 ng ml, stadium T3a: G równe 8 lub mniej). Jednocześnie wielu specjalistów wykazało, że operacja (jako myo-terapia) jest najbardziej skuteczna w grupie pacjentów ze stopniem T3a o poziomie PSA poniżej 10 ng / ml. Tak więc u 60% pacjentów przez 5 lat nie było nawrotów choroby, a całkowite przeżycie dla 6-8 miesięcy obserwacji wyniosło 97,6%.

Wykonanie resekcji gruczołu krokowego u pacjentów z PSA mniejszym niż 20 ng / ml i G równym 8 lub mniej może być korzystne, ale prawdopodobieństwo zastosowania leczenia adiuwantowego (hormonalnego, radiacyjnego) jest wyjątkowo wysokie.

Leczenie pacjentów z etapu T3a obejmuje usunięcie gruczołu krokowego z rozwarstwieniem przedłużonym węzłów chłonnych wierzchołkowej dokładnym wypreparowaniu całkowitego usunięcia pęcherzyków nasiennych, resekcji wiązek nerwowo-naczyniowych i szyi pęcherza.

Częstość występowania powikłań pooperacyjnych w resekcji gruczołu krokowego u pacjentów z rakiem prostaty T3, takich jak impotencja, nietrzymanie moczu, jest większa niż w leczeniu operacyjnym zlokalizowanych postaci.

U pacjentów z dobrze, umiarkowanie i słabo zróżnicowanym nowotworem (pT3) przeżycie swoiste dla raka przez 10 lat wynosi odpowiednio 73, 67 i 29%. Postawa wobec leczenia neoadjuwantowego jest niejednoznaczna. Pomimo faktu, że jego użycie zmniejsza częstość dodatnich marginesów chirurgicznych o 50%, czas przeżycia pacjentów w tej grupie nie różni się istotnie od tych, którym operowano tylko zabieg chirurgiczny. Prowadzone są badania nad skutecznością połączenia leków chemioterapeutycznych jako leczenia neoadjuwantowego, a także w celu zwiększenia jego czasu trwania do 9-12 miesięcy.

Zastosowanie terapii adiuwantowej (hormonalnej, chemio- lub radioterapii), szczególnie w grupie pacjentów wysokiego ryzyka (G jest równe 8 lub mniej), etap z T3a może znacznie poprawić wyniki leczenia. Według najnowszych badań 56-78% pacjentów z rakiem prostaty w stadium T3a wymaga leczenia uzupełniającego po resekcji prostaty; podczas gdy pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie rakotwórcze wynosiło odpowiednio 95-98 i 90-91%.

Wskazania do leczenia uzupełniającego:

• przedłużony margines chirurgiczny;
• wykryte przerzuty w węzłach chłonnych;
• grupa wysokiego ryzyka (G wynosi 8 lub mniej);
• inwazja guza na pęcherzyki nasienne.

Obecnie istnieją prace, w których wycięcie prostaty w połączeniu z terapią adjuwantową jest uważane za alternatywę dla nieinwazyjnego leczenia multimodalnego (połączenie radioterapii i terapii hormonalnej) u pacjentów w stadium T3a.

W związku z tym wycięcie gruczołu krokowego jest skuteczną metodą leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty. Najlepszymi kandydatami do resekcji gruczołu krokowego są pacjenci z zawyżonym stadium miejscowego procesu, nieoczekiwanym dodatkiem pozatorebkowym, wysokimi lub umiarkowanie zróżnicowanymi guzami. PSA jest mniejsze niż 10 ng / ml.

U młodych pacjentów nowotwór o niskim stopniu złośliwości lub kiełkowanie w pęcherzyki nasienne nie może być przeciwwskazaniem do resekcji gruczołu krokowego.

Lokalnie zaawansowany rak prostaty: inne metody leczenia

Radioterapia jest preferowaną metodą leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty. W tym samym czasie wielu specjalistów proponuje podejście multimodalne, tj. Połączenie promieniowania i leczenia hormonalnego.

Dlatego potrzebne jest zrównoważone podejście do leczenia pacjentów z rakiem prostaty w stadium T3a. Lekarz musi porównać kryteria, takie jak wiek pacjenta, dane z badań, wskazania do wyboru konkretnej metody leczenia pod kątem możliwych powikłań, dopiero po tym, biorąc pod uwagę życzenia samego pacjenta i jego świadomą zgodę na rozpoczęcie leczenia.

Radioterapia raka prostaty

Zdalna radioterapia raka prostaty polega na użyciu napromieniania promieniowaniem y (zwykle fotonów) skierowanych na prostatę i otaczające tkanki poprzez wiele pól napromieniowania. Aby zminimalizować uszkodzenie promieniowania pęcherza i odbytnicy, opracowano trójwymiarową radioterapię konformalną, w której pola napromieniowania skupiają się na prostacie. Najbardziej skuteczną formą trójwymiarowej konformalnej radioterapii jest modulacja intensywności napromieniania. Radioterapia z modulacją intensywności zapewnia lokalizację napromieniania w złożonych geometrycznie obszarach. Promieniowanie modulacji intensywności może być wyposażony w akcelerator liniowy nowoczesnych kolimatora wielopłaszczyznowych i specjalnego programu: przemieszczanie klap kolimatora rozdziela dawki obszarze napromieniania, tworząc wklęsłą izodozy krzywe. Radioterapia z ciężkimi cząsteczkami przeprowadzanymi przez wysokoenergetyczne protony lub neutrony jest również stosowana w leczeniu raka prostaty.

Wskazania do radioterapii: zlokalizowany i lokalnie zaawansowany rak prostaty. Terapia paliatywna jest stosowana w przypadku przerzutów do kości, ucisku rdzenia kręgowego, przerzutów w mózgu. Leczenie Strionu promieniotwórczym lekiem stosuje się w paliatywnym leczeniu opornego na hormony raka prostaty.

Przeciwwskazania do radioterapii: ogólny ciężki stan pacjenta, kacheksja nowotworowa, ciężkie zapalenie pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlekłe zatrzymanie oddawania moczu, przewlekła niewydolność nerek. Względne przeciwwskazania do radioterapii: poprzedni TURP prostaty, wyraźne objawy obturacyjne, nieswoiste zapalenie jelit.

W podejściach do radioterapii autorzy wykazują znaczące różnice w technikach i metodach napromieniowania, ilości ekspozycji na promieniowanie i całkowitych dawek ogniskowania.

Główne poważne skutki uboczne radioterapii związane są z uszkodzeniem mikrokrążenia pęcherza, odbytnicy i jej zwieracza, cewki moczowej. Około jedna trzecia pacjentów ma objawy ostrego zapalenia odbytnicy i zapalenia pęcherza w trakcie radioterapii. Przy 5-10% występują stałe objawy (zespół nadwrażliwości jelita grubego, nawracające krwawienie z odbytnicy, objawy podrażnienia pęcherza i okresowe makrohematuria). Częstość występowania powikłań po radioterapii, zgodnie z Europejskiego Centrum Badań i Leczenia Raka: zapalenie pęcherza - 5,3%, krwiomocz - 4,7% zwężenia cewki moczowej, - 7,1%, nietrzymanie moczu - 5,3%, odbytnicy - 8,2%, przewlekła biegunka - 3,7%, niedrożność jelita cienkiego - 0,5%, limfostaza kończyn dolnych - 1,5%. Około połowa pacjentów doświadcza impotencji. Który zwykle rozwija się około 1 rok po zakończeniu leczenia. Jest to spowodowane uszkodzeniem dopływu krwi przez nerwowe jądra i ciał jamistych prącia

Zlokalizowany rak prostaty: radioterapia

W przypadku pacjentów z nowotworami Tl-2aN0M0 zalecany jest wynik Gleasonu równy 6 lub mniejszy i PSA poniżej 10 ng / ml (grupa niskiego ryzyka), radioterapia w dawce 72 Gy. Wykazano, że wskaźnik przeżycia wolnego od choroby jest wyższy w dawce 72 Gy i więcej, w porównaniu z dawką mniejszą niż 72 Gy.

Według wielu badań, z nowotworem T2b lub poziomem PSA wynoszącym 10-20 ng / ml. Lub 7 punktów w skali Gleasona (grupa o średnim ryzyku), zwiększając dawkę do 76-81 Gy znacznie poprawia 5-letnie przeżycie bez nawrotów bez powodowania poważnych komplikacji. Do codziennej praktyki należy stosować dawkę 78 Gy.

Z nowotworem T2c lub ilością PSA jest większa niż 20 ng / ml. Lub suma Gleasona większa niż 7 (grupa wysokiego ryzyka), eskalacja dawki promieniowania zwiększa wskaźnik przeżycia wolnego od choroby, ale nie zapobiega nawrotom na zewnątrz dna miednicy. W jednym randomizowanym badaniu z Francji wskazano korzyść w postaci dawki wynoszącej 80 Gy w porównaniu z dawką 70 Gy.

W przypadku radioterapii eskalacji dawki wywołujące wyniki uzyskano, co oznacza wzrost o 5-letniego okresu przeżycia bez choroby od 43 do 62% wraz ze wzrostem dawki napromieniowania 70 do 78 Gy dla pacjentów z pośrednimi lub wysokiego ryzyka raka prostaty. Gdy głębokość guza pierwotnego kiełkowania T1 lub sumy T2 Gleason wynosi nie więcej niż 7, poziom PSA nie przekraczającym 10 ng / ml przeżycia bez choroby 75%.

Nie ma zakończonych randomizowanych badań wskazujących, że dodanie leczenia antyandrogenowego do radioterapii ma tę zaletę u pacjentów wysokiego ryzyka z zlokalizowanym rakiem prostaty. Jednakże, w oparciu o badania dotyczące miejscowo zaawansowanego raka prostaty, leczenie hormonalne w połączeniu z radioterapią jest wspierane u pacjentów wysokiego ryzyka z zlokalizowanym rakiem prostaty.

Stosowanie antyandrogenów przez 6 miesięcy (2 miesiące przed rozpoczęciem, 2 miesiące w tym czasie i 2 miesiące po radioterapii) poprawia wyniki leczenia u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem raka prostaty. Leczenie Lugovaya z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty Leczenie antyandrogenami przez 3 lata. Przepisane razem z radioterapią. Poprawia przeżycie u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty. Połączenie leczenia antyandrogenowego przed, w trakcie i po radioterapii trwającej 28 miesięcy w porównaniu z 4-miesięczną terapią hormonalną przed i podczas napromieniania ma najlepsze wskaźniki onkologiczne skuteczności leczenia, z wyjątkiem całkowitego przeżycia. Korzyści z całkowitego przeżycia przy dłuższej terapii hormonalnej w połączeniu z radioterapią są udowodnione dla pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego z wynikiem Gleasona 8-10.

Ocena wyników radioterapii nie jest zadaniem łatwym, ponieważ komórki rakowe nie umierają zaraz po napromieniowaniu. Ich DNA dostaje śmiertelne obrażenia, a komórki nie umierają, dopóki nie spróbują podzielić następnego. W związku z tym poziom PSA stopniowo zmniejsza się w ciągu 2-3 lat po zakończeniu radioterapii. Zgodnie z tym poziom PSA jest badany co 6 miesięcy. Nie osiąga najniższej wartości (nadir). U pacjentów. Poddany radioterapii, gruczoł krokowy nie ulega całkowitemu załamaniu, a pozostały nabłonek nadal wytwarza PSA. Ponadto, zapalenie prostaty może powodować przejściowy wzrost PSA, zwany "skokiem" PSA.

Biochemiczny punkt odniesienia stosowany do określenia sukcesu leczenia po radioterapii jest sprzeczny. Optymalny spadek ilości PSA jest mniejszy niż 0,5 ng / ml, co pozwala przewidzieć korzystny wynik po napromieniowaniu. W Amerykańskim Stowarzyszeniu Radiologii Terapeutycznej i Onkologii za nawrót biochemiczny po radioterapii uważa się więcej niż 2 ng / ml PSA, pod warunkiem, że ten poziom PSA jest większy niż minimum (nadir). Na podstawie poziomu PSA po radioterapii można przewidzieć charakter nawrotu. U pacjentów z wznową miejscową czas podwojenia PSA wynosi 13 miesięcy. U pacjentów z nawrotem układowym - 3 miesiące. Radioterapia po radykalnej prostatektomii Zapotrzebowanie na radioterapię adjuwantową lub postępowanie ratunkowe z radioterapią ratunkową w przypadku wznowy po RP jest omawiane w chwili obecnej. Randomizowane badania porównujące radioterapię uzupełniającą z wczesną radioterapią ratunkową po operacji nie są. Istnieją tylko dane potwierdzające przewagę przeżycia w radioterapii uzupełniającej w porównaniu z obserwacją u pacjentów z dodatnim marginesem chirurgicznym, ekstensją pozajądrową i inwazją pęcherzyków nasiennych. Ratowanie zdalnej radioterapii odbywa się z nawrotem, aż poziom PSA osiągnie 1 -1,5 ng / ml.

U pacjentów z wysokim ryzykiem z miejscowym rakiem prostaty możliwe jest połączenie brachyterapii ze zdalną radioterapią. W tym przypadku brachyterapia jest wykonywana jako pierwsza.

Ostatnio zdalna radioterapia z ciężkimi cząsteczkami (wysokoenergetycznymi fotonami i neutronami) jest pozycjonowana jako bardziej skuteczna metoda napromieniowania konformalnego, ale nie ma przekonujących dowodów na wyższość nad standardowym napromieniowaniem fotonowym. Ponadto odnotowano większą częstość występowania zwężeń cewki moczowej po ciężkich cząstkach.

We współczesnych badaniach badana jest możliwość zastosowania wyższych dawek napromieniowania w bardziej aktywnych metabolicznie ogniskach, zgodnie ze spektroskopią rezonansu magnetycznego.

Należy zauważyć, że głównym punktem zastosowania radioterapii raka prostaty jest zlokalizowany guz. Pojawienie się trójwymiarowy konformalnej radioterapii i modulacji intensywności promieniowania jako jeden z jej idealnych form, można zwiększyć dawkę promieniowania do zmniejszenia powikłań tradycyjnej radioterapii, aby dostać raka konkurować z radykalnym leczeniu chirurgicznym.