Guzy miedniczki nerkowej i moczowodu: leczenie

Leczenie operacyjne guzów miedniczek nerkowych i moczowodów

Alternatywą dla otwartej interwencji chirurgicznej może być laparoskopowa nefrografia z resekcją pęcherza. Podczas interwencji laparoskopowych stosowane są przezotrzewnowe, zaotrzewnowe podejścia, a także technika manualna. Technika działania nie różni się od otwartej. Resekcja pęcherza może być przeprowadzona endoskopowo przed uzyskaniem dostępu do laparoskopii lub laparotomii, aż do usunięcia endoskopowo zmobilizowanej nerki i moczowodu. Laparoskopowa nefrografia jest związana ze zmniejszeniem objętości operacyjnej utraty krwi. Potrzeba znieczulenia, skrócenia okresu hospitalizacji i rehabilitacji oraz dobrego efektu kosmetycznego. Przy krótkich okresach obserwacji wyniki onkologiczne operacji laparoskopowych odpowiadają tym z otwartym dostępem.

W ostatnich latach obserwuje się tendencję do zwiększania odsetka operacji zachowawczych narządów u pacjentów z nowotworami górnych dróg moczowych. Zachowanie nerek można zalecić pacjentom z drobnymi wysoce zróżnicowanymi guzami powierzchniowymi, jak również u pacjentów z obustronnymi zmianami chorobowymi, pojedynczą nerką i wysokim ryzykiem terminalnej niewydolności nerek po usunięciu nerki.

Resekcja moczowodu z cewką moczowodową jest wskazana u pacjentów z guzami dystalnego odcinka moczowodu. Częstość nawrotów miejscowych po leczeniu zachowawczym narządów nowotworów miednicy nerek i moczowodu sięga 25%.

Interwencja Ureteroscopic uważa się za leczenie z wyboru dla małych powierzchownych o niskim stopniu złośliwości nowotworu we wszystkich częściach górnych dróg oddechowych. Objętość pracy może być w laserowej parowania transureteralnoy resekcji ablacji i koagulacji guza. Ogólne wymagania dla interwencji ureteroscopic: obowiązkowa uzyskania tkanki nowotworu histologicznie, a utrzymanie nienaruszonej błonie śluzowej dróg oddechowych w celu zapobiegania powstawaniu zwężenia (korzystnie za pomocą lasera, a nie instrumentów elektrochirurgiczne), drenażu pęcherza, a jeśli jest to wskazane, górna moczowego przez operacje zapewniające odpowiedni odpływ moczu.

Alternatywą dla nefrouterktomii w przypadku guzów miednicy nerek i proksymalnego moczowodu może być przezskórna operacja nefroskopowa. Dostęp przezskórny umożliwia stosowanie endoskopów o znacznej średnicy, co umożliwia poprawę wizualizacji. Pozwala to na usunięcie guzów o większym rozmiarze, a także przeprowadzenie głębszej resekcji niż w przypadku moczowodeloskopii. Aby wykonać dostęp przezskórny, wykonuje się przebicie systemu miednicy i kielicha, a następnie poszerzenie skoku. Na uformowanej przetoce wykonuje się nefroskop, który wykonuje pyeloureteroskopię. Biopsja i / lub resekcja guza / ablacja pod kontrolą wzroku. Wadą tej metody jest ryzyko wysiewu guza nefroskopu i rozwoju nawrotu. Częstość nawrotów zależy od stopnia anaplazji nowotworu i wynosi 18% przy G1.33% - przy G2.50% - z G3.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego nowotworów miedniczki nerkowej i moczowodu - aktywnej choroby zakaźne niekorygowane wstrząsem krwotocznym, schyłkowej niewydolności nerek, chorób współistniejących ciężkich, jak również procesu rozpowszechniania guza.

Zachowawcze leczenie guzów miednicy nerek i nerek

W badaniach z randomizacją przeprowadzonych na pacjentach z miejscowymi i miejscowo zaawansowanymi guzami górnych dróg moczowych nie udowodniono skuteczności leczenia lekiem w trybie neoadiuwantowym i adiuwantowym w odniesieniu do czasu do progresji i przeżycia.

Po operacji endoskopowej wielokrotnego dwukierunkowa i / lub niskiej jakości powierzchownych nowotworów (TA T1) i raka in situ górnych dróg leczenia uzupełniającego oddechowych można przeprowadzić, składający się z cytostatykami lokalny instilljatsijah (mitomycyna C, doksorubicyna) lub gruźlicy szczepionka Mycobacterium (BCG). Możliwe podawanie tych leków przez nefrostomię, cewnik moczowodowy lub cewnik moczowy (u pacjentów z wypływem pęcherzowo-moczowodowym). Zazwyczaj instalacje wymagają hospitalizacji, aby kontrolować objętość i tempo perfuzji, aby zapobiec systemowej absorpcji leków.

BCG zawiera osłabiony szczep Mycobacterium tuberculosis. W niewielkiej części obserwacji zastosowanie szczepionki BCG wiąże się z ryzykiem rozwoju sepsy BCG. Aby zapobiec powikłaniom ogólnoustrojowym, nie zaleca się podawania szczepionek krwiomoczom. Częstotliwość lokalnych nawrotów po wstecznych instalacjach wspomagających BCG wynosi 12,5-28,5% z okresem obserwacji 4-59 miesięcy.

Adiuwantowe leczenie dożylne mitomycyną C (retrogradacja po resekcji endoskopowej) wiąże się z ryzykiem wznowy miejscowej, osiągając 54% z medianą 30 miesięcy. W przypadku stosowania doksorubicyny wskaźnik ten wynosi 50%, a okres obserwacji to 4-53 miesiące.

Aby ocenić wyniki i określić optymalne schematy leczenia adjuwantowego w przypadku powierzchownych guzów nabłonka dróg żółciowych, konieczne są randomizowane badania kliniczne.

U pacjentów z miejscowo rozpowszechnionych nowotworów górnych dróg oddechowych grupy wysokiego ryzyka (T3-4, N +), adiuwant chemioterapii mogą być przeprowadzane w trybie gemcytabiny (1000 mg / m ² do 1, 8 dni), cisplatyny (70 mg / m-2 (GC) lub chemioradioterapia (chemioterapia w trybie GC i napromienianie łóżka odległego guza).

W przypadkach masywnych guzów, których prawdopodobieństwo radykalnego usunięcia jest niskie, można podjąć próbę przeprowadzenia neoadjuwantowej chemioterapii w tym samym trybie. Nie udowodniono skuteczności neoadjuwantowej i adiuwantowej chemioterapii guzów miednicy i moczowodu.

Do niedawna, standardowe leczenie nieoperacyjne lokalnie rozsianych nowotworów popularne i górnych dróg schematu chemioterapii pokarmowym mVac (metotreksat, winblastyna, doksorubicyna, cisplatyna), umiarkowany wzrost przeżywalności u pacjentów z poważnymi skutkami toksycznymi. Skuteczność kombinacji GC na częstość remisji, czas do progresji i przeżycie jest porównywalna do skuteczności MVAC z mniejszą toksycznością. W związku z tym obecnie GC uważa się za standard chemioterapii dla pierwszej linii w przeważających guzach urotelialnych górnych dróg moczowych. Przeprowadzenia badań w celu oceny skuteczności sorafenib (skutecznym lekiem celowanym, inhibitor kinazy wielu) w leczeniu nowotworów miedniczki nerkowej i moczowodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Powikłania leczenia nowotworów miedniczek nerkowych i moczowodów

Powikłania chirurgicznego leczenia nowotworów nerek i moczowodu w objętości nefrouterktomii - krwawienie, powikłania infekcyjne, przepuklina pooperacyjna. Operacje moczopędności wiążą się z ryzykiem takich specyficznych powikłań jak perforacja i zwężenie moczowodu. Przezskórne interwencje nefroskopowe mogą być komplikowane przez odma opłucnowa, krwawienie, jak również zaszczepienie guza w kanale nefroskopowym. Powikłania wewnątrzkomorowej instalacji cytotoksycznej mogą obejmować miejscowe reakcje zapalne, granulocytopenię i sepsę w wyniku przekroczenia ciśnienia perfuzji i wchłaniania leku. Chemioterapia ogólnoustrojowa wiąże się z hematologią (neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość) i niehematologiczną (zwiększenie stężenia azotowych żużli, nudności, wymiotów, łysienia).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Dalsze zarządzanie

Częstotliwość dalszych badań może się różnić w zależności od stadium choroby, stopnia anaplazji nowotworu i rodzaju leczenia nowotworów nerek i moczowodu. Konieczna jest dokładniejsza kontrola w przypadku niezróżnicowanych nowotworów w późnych stadiach, a także po leczeniu zachowawczym narządu w guzie miednicy nerek i moczowodu.

Standardowy tryb obserwacji obejmuje cystoskopię, badanie cytologiczne moczu, urografię wydalniczą. Ultradźwięki jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, a także radiografia płuc. Ze względu na niską wydajność diagnostycznych cytologia moczu z guzów nawrotowych górnych dróg moczowych mogą być używane, nowe markery raka nabłonka dróg moczowych, takie jak FDP (produkty degradacji fibrynogenu (BTA), antygen nowotworu urocystic). Czułość metod wykrywania nawrotów nowotworów miednicy i moczowodu wynosi 29,100 i 50%, swoistość odpowiednio 59,83 i 62%.

Pacjenci, którzy kontynuowali interwencje zachowawcze narządów, wykonują także zabieg moczowodu po stronie zmiany. Jeśli nie jest możliwe wykonanie badania endoskopowego, można przeprowadzić wsteczną ekstrakcję moczowodu. Czułość i swoistość metod wykrywania nawrotów wynosi 93,4% i 71,7%. Odpowiednio 65,2 i 84,7%.

Kolejne badania są przeprowadzane co 3 miesiące w pierwszym roku, co 6 miesięcy przez 2-5 lat. Co roku.