Skoliose behandling

Według współczesnych pomysłów, zapobieganie skoliozie idiopatycznej jest praktycznie niemożliwe z powodu braku powszechnie akceptowanej i oczywistej teorii jej pochodzenia, więc leczenie skoliozy wymaga terminowości.

Może dotyczyć jedynie zapobiegania rozwojowi ciężkich postaci choroby. W tym celu konieczne jest przeprowadzenie badań przesiewowych dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Najlepszą metodą jest KOMOT, którego sprzęt opracowano zarówno w wersji stacjonarnej, jak i mobilnej. Podczas badania przesiewowego zidentyfikowano kilka grup dzieci.

• Pierwszym z nich są zdrowe dzieci, które potrzebują jedynie rutynowych badań profilaktycznych.
• Drugi - dzieci, które wykazały wyraźne naruszenie zwolnienia grzbietowej powierzchni tułowia. Potrzebują skoncentrowanego badania ortopedy, a także spondylografii w pozycji stojącej. Dane dotyczące spondylografii umożliwiają rozróżnienie trzech podgrup pacjentów, którzy potrzebują i różnych taktyk terapeutycznych.
• Pacjenci z deformacjami mniejszymi niż 20 ° potrzebują dynamicznej obserwacji ortopedy aż do ukończenia tworzenia się szkieletu z okresową (1 co 6 miesięcy) spondylografią kontrolną.
• Przy odkształceniu od 20 do 40 stopni wskazane jest złożone leczenie zachowawcze skoliozy.
• Skolioza z kątem Cobba większym niż 40 ° jest uważana za wskazanie do interwencji chirurgicznej.

Zachowawcze leczenie skoliozy

Jeśli początkowy łuk skoliozy jest mniejszy niż 20 °, pacjent przechodzi nad drugą podgrupą wymagającą leczenia zachowawczego. Do tej pory najlepszy jest leczenie skoliozy u tych pacjentów w specjalistycznej szkole z internatem, gdzie dzieci są pod stałym nadzorem podiatrist i otrzymać terapię połączoną tradycyjnie w tym ortopedycznego leczenia kręgosłupa rozładunku oraz podczas szkoleń, naprawczych i ogólnej terapii ćwiczeń, masaż, basen , fizjoterapia, rozładowanie psychiczne. Ważne jest, aby podkreślić, że stosowanie tej techniki w arsenale medycyny manualnej lub inne podobne do nich, aby poprawić kształt kręgosłupa jest absolutnie przeciwwskazane u wszystkich typów deformacji kręgosłupa.

Szkoła z internatem powinna być wyposażona w instalację do tomografii komputerowej, która pozwala zmniejszyć obciążenie promieniowaniem podczas badań kontrolnych. W obecności udokumentowanej progresji deformacji skoliotycznej, terapia gorsetem jest pokazana za pomocą gorsetu korekcyjnego (nie mocującego!), Który pozwala aktywnie wpływać na zdeformowany kręgosłup. Corsetoterapia, która zapewnia stały monitoring stanu gorsetu i wysiłków korekcyjnych, prowadzona jest również w szkole specjalistycznej i internatowej. Jeżeli złożone leczenie zachowawcze skoliozy jest nieskuteczne z powodu wysokiej potencji progresji szczep, którego wartość przekracza 40 ° Cobb, należy wziąć pod uwagę okres pacjenta w klinice Spine dla leczenia chirurgicznego.

[1], [2], [3], [4]

Gorsetoterapia skoliozy idiopatycznej

Opracowując zasady budowania protez i środków ortopedycznych w leczeniu pacjentów ze skoliozą, największe zainteresowanie budzi zrozumienie biomechanicznych regularności, które determinują zachowanie pionowej pozycji tułowia.

W przypadku idiopatycznej skoliozy, masa ciała, tworzącego statyczny moment na płaszczyźnie czołowej, jest przeciwstawiona nie identycznym, ale różnym wysiłkom mięśni przykręgosłupowych. W konsekwencji pacjent charakteryzuje się skoliozą asymetrycznym działaniem masy ciała i jednostronną pracą antygrawitacyjną mięśni i więzadeł.

[5], [6], [7]

Podstawowe zasady budowania gorsetów

Po pierwsze - leczenie skoliozy powinno zapewniać zmniejszenie deformującego wpływu masy ciała. Statyczny moment masy ciała można zmniejszyć za pomocą zewnętrznych podpór, wzdłuż których część masy ciała jest przenoszona bezpośrednio na miednicę. Ta zasada budowania gorsetów była znana od dawna. Ale zauważalny efekt rozładowania został osiągnięty po wprowadzeniu zagłówka połączonego podłużnymi oponami z miednicą. Przykłady obejmują gorset Milwaukee i gorset CSRPP.

Drugim sposobem jest zmniejszenie deformującego wpływu ciężaru ciała - zbliżanie się linii, wzdłuż której ciężar ciała waży, do zakrzywionej części kręgosłupa. Osiąga się to poprzez zmianę relacji części tułowia w gorsecie. Jeśli pacjent zachowuje skorygowaną postawę, zmniejsza się statyczny moment masy ciała, co pociąga za sobą zmniejszenie sił antygrawitacyjnych mięśni przykręgowych. W rezultacie zmniejsza się nacisk na kręgi.

Większość obecnie używanych gorsetów jest wyposażona w poprzecznie ułożone opony. Po stronie tych opon na bagażniku działają trzy poziome siły. Jeden z nich działa na pniu w rejonie wierzchołka krzywizny, pozostałe dwa są skierowane w przeciwnym kierunku, są one stosowane powyżej i poniżej przekroju.

Tak więc istnieje kilka podstawowych zasad biomechanicznych do budowania gorsetów: rozładowania kręgosłupa, korygowania krzywizny, zachowania maksymalnych ruchów tułowia, aktywnego utrzymywania pozy w gorsecie.

Większość nowoczesnych wzorów gorsetów łączy różne efekty na kręgosłupie. Jednak największą wagę przywiązuje się do tych, które zapewniają aktywną aktywność mięśni w gorsecie.

Gorset Milwaukee jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych systemów. Gorsety Boston, gorset Stagnfra, ortopedyczne urządzenia Shede, gorsety CSRIIRP.

Standardowy program noszenia gorsetu na skoliozę idiopatyczną wynosi 23 godziny na dobę, bardzo niewiele nastoletnich pacjentów zgadza się na ten program. Programy częściowego noszenia gorsetu mogą być bardziej skuteczne niż programy do pełnego noszenia gorsetu. Praktycznie wykonuje się to w następujący sposób: pełne zużycie gorsetu przez około 9 miesięcy (lub z początkową korektą 90%) - przez 6 miesięcy. Jeśli w tym czasie wszystkie czynniki są korzystne, pacjentowi wolno uzupełniać program gorsetu zakładając gorset przez 16-18 godzin dziennie.

Innym rodzajem programu noszenia gorsetu jest tylko w nocy. W tym celu, w połowie lat osiemdziesiątych, opracowano aparat klatki piersiowej i lędźwiowo-krzyżowej Charlestona. Początkowe wyniki korzystania z tego urządzenia są porównywalne z wynikami korzystania z innych niskoprofilowych urządzeń ortopedycznych.

Wszystkie istniejące programy do corsetoterapii pozostają niedoskonałe, ponieważ nie mogą wpływać na eliminację przyczyny choroby, ale tylko wpływać na niektóre jej mechaniczne objawy.

Dyskusja na temat pomyślnego zakończenia leczenia gorsetem może nastąpić dopiero po długim czasie (średnio 5 lat) po zakończeniu aplikacji gorsetu. Jeśli ten wynik zostanie osiągnięty u pacjentów zagrożonych znacznym postępem łuku i jeśli pod koniec uderzenia gorsetu wielkość łuku skoliozyjnego nie będzie większa niż przed rozpoczęciem leczenia.

[8], [9], [10]

Chirurgiczne leczenie skoliozy

Historia leczenia skoliozy

Historia leczenia skolioz jest znacznie dłuższa niż historia ortopedii. W papirusie Howarda Smitha (2500 pne) opisano choroby i zranienia budowniczych egipskich piramid. W tamtych czasach w czasach starożytnych pojawiały się odniesienia do deformacji kręgów i ich nieurodzaju. Hipokrates (460-370 pne) sformułował zasady korekty, stosowane przez wiele wieków po nim: kompresja poprzeczna na szczycie garbu w połączeniu z podłużną trakcją. Galen (131-201) wprowadził w praktyce terminy "skolioza", "kifoza", "lordoza", "stofoza" (rotacja kręgosłupa skoliozy). W Asklepion na Pergamonie, gdzie pracował, starali się korygować deformacje kręgosłupa za pomocą ćwiczeń czynnych i biernych, w tym gimnastyki oddechowej. Były to pierwsze kroki w stosowaniu gimnastyki medycznej. Lekarze średniowiecza nie wprowadzili istotnych zmian w tym podejściu.

Ambroise Pare (1510-1590) jako pierwszy opisał wrodzoną skoliozę i doszedł do wniosku, że ucisk rdzenia kręgowego jest przyczyną paraplegii. Użył metalowych gorsetów do korekcji deformacji kręgosłupa. Takie gorsety zostały opisane przez autora w 1575 roku.

Królewski konsultant i dziekan Paryskiej Szkoły Lekarskiej Nicolas Andry (1658-1742) podzielił opinię Hipokratesa i przekonywał, że odpowiedni kręgosłup wymaga prawidłowego rozciągnięcia kręgosłupa. Gorsety, które stanowiły integralną część toalety młodych kobiet, zgodnie z zaleceniem Andry'ego powinny zostać zmienione wraz z powiększaniem się pacjenta.

Szwajcarski lekarz Jean-Andre Venel (1740-1791), położnik i ortopeda, stworzył pierwszą na świecie klinikę ortopedyczną w 1780 roku w mieście Orb (Szwajcaria).

Na początku XIX wieku prawie wszyscy znani chirurdzy zajmowali się leczeniem skoliozy. Zainteresowany ortopedią, ale szczególne sukcesy osiągnęli protetycy i inżynierowie. W tej epoce bracia Timothy i William Sheldrake stali się bardziej znani w Anglii, którzy wprowadzili gorsety ze sprężynami w praktyce.

W XIX wieku, szeroko rozpowszechniony, zwłaszcza w Niemczech, otrzymał gimnastykę korekcyjną w leczeniu skoliozy. Szwed Peter Henrik Ling (1776 - 1839) stworzył system ćwiczeń zwany "szwedzką gimnastyką".

W tym samym czasie rozpoczął się rozwój chirurgicznego leczenia skoliozy. Francuski anatom i chirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) w 1835 r. Wykonał w Paryżu pierwszą miotomię korekcji skoliozy.

W 1865 r. Angielski lekarz W. Adams opisał w swoim wykładzie skłonność do obracania kręgów, co doprowadziło do powstania garbka w skoliozie strukturalnej. To podejście diagnostyczne wciąż nosi jego imię.

Innym ważnym wkładem w problem leczenia skoliozy był Anglik J. W, Sayre (1877), który stosował korekcyjne gorsety gipsowe wcześniej stosowane tylko w chorobie Pott'a.

Olbrzymią rolę w badaniu deformacji kręgosłupa odegrało odkrycie promieni rentgenowskich.

Pod koniec XIX wieku pojawiły się chirurgiczne metody leczenia skoliozy, które wciąż są stosowane w czystej postaci lub w modyfikacjach. Słynny niemiecki hipis Richard von Volkmarm (1830-1889) wyprodukował pierwszą torakochirurgię. W Rosji pierwszą torakochirurgię garbu żebra wykonał PP Vreden, który do 1924 roku miał 15 obserwacji.

Fritz Lange 1864-1952) - autor metody stabilizacji kręgosłupa w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa za pomocą drutów metalowych, które utrwalały procesy kolczyste. Prawdopodobnie było to pierwsze doświadczenie metalloimplantacji w kręgosłupie.

Nowoczesne chirurgiczne leczenie skoliozy rozpoczęło się niedługo przed I wojną światową. Absolutnym priorytetem jest amerykański chirurg Russel Hibbs (1869-1932). W 1911 r. Opisał trzy przypadki gruźlicy, leczonych gruczołowo, a następnie zasugerował zastosowanie tej metody w skoliozie. Który został przeprowadzony w 1914 roku, aw 1931 opublikował wyniki spondylodezy u 360 pacjentów.

Inny Amerykanin, John Cobb (1903-1967), wynalazł metodę pomiaru krzywizny kręgosłupa na zdjęciu rentgenowskim, nadal używanym dzisiaj. Cobb był jednym z tych, którzy aktywnie wprowadzili metody chirurgicznego leczenia skoliozy. W 1952 opublikował wyniki spondylodezy grzbietowej u 672 pacjentów w okresie ponad 15 lat.

Na początku drugiej wojny światowej Amerykańskie Towarzystwo Ortopedyczne wydało komitet kierowany przez Shands, który miał na celu zbadanie stanu problemu skoliozy i określenie najskuteczniejszej metody terapeutycznej. W 1941 r. Komisja ta doszła do następujących wniosków.

Główna skarga pacjentów związana jest z defektem kosmetycznym. Zachowawcze leczenie skoliozy zapobiega progresji skoliozy u 40% pacjentów, u pozostałych 60% pacjentów deformacja postępuje.

Leczenie skoliozy za pomocą trakcji i gorsetów bez spondylodezji jest nieskuteczne.

Samokorygująca krzywizna po spondyloodezie daje szanse na zachowanie korekty i pozytywny wynik,

Po tym raporcie leczenie operacyjne skoliozy stało się bezsporne. Bezpośrednią trakcję kręgosłupa za pomocą aureoli zaproponowali Nickel i Repu w 1959 r. Urządzenie to znalazło zastosowanie i przedoperacyjne przygotowanie pacjentów ze skoliozą i kifozą.

Dużym wkładem w rozwój chirurgii skoliozowej byli amerykańscy ortopedzi John Moe. W 1958 opublikował wyniki spondylodezy grzbietowej u 266 pacjentów. W tej pracy, Moe podkreślił potrzebę gruntownego zniszczenia łukowatych stawów w obszarze fuzji kręgosłupa z pomieszczeniem i obszarem wady dodatkowych przeszczepów. Ta technika pozwoliła zmniejszyć liczbę nieudanych rezultatów z 65 do 14%,

W 1955 r. Po raz pierwszy operacja epifizmu została wykonana przez słynnego angielskiego ortopedę R. Rofa. Próbował ograniczyć wzrost kręgów i wzrost na wypukłej stronie deformacji, a tym samym uzyskać samokorektę krzywizny w procesie dalszego wzrostu pacjenta.

Założyciel rosyjskiej kręgosłupa Ya.L. Tsivyan, aw 1961 r. Po raz pierwszy wykorzystano skoliozy brzusznej spondylodezy (auto- lub allochthy). Celem operacji jest ograniczenie ciągłego skręcania kręgów, a tym samym postęp deformacji. Interwencja operacyjna opiera się na idei wielkiego rosyjskiego ortopedy V.D. Chaklin.

Pomysły na wewnętrzną metalową korektę waliły, latając w powietrzu. Należy wspomnieć, rozwój Allan zaproponowano rodzaj podnośnika dwie podpory w kształcie litery Y, które są zamocowane na poprzecznych kręgów na wklęsłym końcu odkształcenia połączone wydrążony cylindryczny pręt (dalej poprawić Kazmin AV); endokorynci Wejsflog (1960) i Wenger (1961), wiosenny endokorrektor A. Gruca (1958). Wszystkie te urządzenia stanowią obecnie jedynie historyczny interes. Pierwszą instrumentacją kręgosłupa wykorzystywaną do tej pory i uznawaną za złoty standard chirurgicznego leczenia skoliozy jest potomstwo Paula Kandalla Harringtona (Houston, Teksas).

Leczenie skoliozy i techniki CDI w szczególnych przypadkach

Sztywne, sztywne skoliozy klatki piersiowej i piersiowo-lędźwiowej

Ta grupa powinna obejmować deformacje skoliotyczne o wartości około 75-90 ° Cobb. W tych szczepów derotiruyuschy manewru albo nieskuteczne, albo praktycznie niewykonalne z powodu nierównych zmian skrętnych w górnej części pierwotnej krzywizny łuku w związku z tym, autorzy zaproponowali metodę, technika zwana trzy-rod.

Dwa pręty po wklęsłej stronie - o nierównej długości. Jeden - między końcowym kręgiem łuku (długi), drugi - między kręgami pośrednimi (krótki). Najpierw ustawia się krótką długość drążka o długości 6-8 cm. Długa łodyga jest wcześniej wygięta zgodnie z normalnym profilem strzałkowym kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Działania rozpraszania są stosowane do obu prętów. Następnie dwa drążki DTT są wiązane i przyciągane do siebie w celu zmniejszenia kąta odkształcenia. Trzon na wypukłej stronie, wstępnie zakrzywiony, jest ustawiony w stanie ucisku haka, jak opisano powyżej. Pod koniec operacji długie pręty są połączone dwoma dalszymi DTT.

W przypadkach, w których spondylogramy o nachyleniu bocznym wykazują ekstremalny stopień sztywności odkształcenia, konieczne jest przeprowadzenie interwencji przygotowawczej mającej na celu mobilizację kręgosłupa. Może składać się z wycinania krążków międzykręgowych podczas głównego łuku skrzywienia i / lub mobilizacji grzbietowej (rozwarstwienie aparatu więzadłowego, resekcja procesów stawowych). Obie operacje (mobilizacja i korekta za pomocą zestawu narzędzi CDI) wykonują jeden etap.

Podwójne deformacje klatki piersiowej

Problem polega na tym, że konieczne jest skorygowanie obu łuków z przywróceniem całej kifozy piersiowej. Dlatego nie można obracać pręta na obu łukach iw jednym kierunku. Istnieją dwa sposoby rozwiązania tego problemu.

• Pierwszym sposobem na wklęsłej stronie dolnego łuku piersiowego są zazwyczaj ustalone haki i pręt do obracania i tworzenia kifozy, jak w typowych deformacjach klatki piersiowej. Następnie pręt wszczepia się na wklęsłej stronie górze krzywizny przywrócenia kifozy przez derotacji, ale pręt musi być długi, aby być w stanie przejąć i wypukła krzywizna w kierunku dna, i na tym poziomie musi popychacz neutralny dolny łuk wierzchołek celu zwiększenia de rotację. Na dolnym końcu kręgów wypukłej strony dolnego łuku zamontowany jest hak, działający naturalnie na ściskanie. Wreszcie, wypukłą stronę górnej krzywizny wszczepia się krótkim prętem połączonym ze złączem, który jest usytuowany wzdłuż wgłębienia dolnego prysznica.
• Drugi sposób polega na użyciu dwóch długich prętów zginanych zgodnie z niezbędnym strzałkowym obwodem kręgosłupa i włożeniu ich konsekwentnie do haków, stosując tylko trakcję i nacisk, ale nie wyłączając obrotu. Korekta zostanie uzyskana tylko wzdłuż osi obu prętów.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Skolioza cypo lędźwiowego

W celu przywrócenia lub utrzymania normalnego strzałkową kontur kręgosłupa lędźwiowego jest konieczne zebranie poluduzhki kręgi, a zatem jakakolwiek siła distragiruyuschee stosowane do wklęsłej stronie szczepu być szkodliwe. Aby uzyskać pożądany wynik, korektę wykonuje się, stosując kompresję po wypukłej stronie łuku. Pierwszy pręt jest wprowadzany na haczykach na wypukłej stronie łuku, po tym jest wygięta pod normalnym lordozy lędźwiowej, a następnie obraca się tak, że lędźwiowa końcówki łuku i brzusznie przesunięty w środkowej. Osiąga się to za pomocą korekty mikroplanowej. Wielu chirurgów woli używać pedikularnych śrub zamiast haczyków w oddziale nożyczek kręgosłupa - na wierzchołku łuku lub w okolicy kręgu końcowego. Daje to większy stopień korekty i bezpieczniej naprawia wynikowy efekt.

Drugi pręt, mniej zakrzywiony niż pierwszy, jest wszczepiany na wklęsłej stronie krzywizny w trybie rozproszenia. Powinno to zwiększyć otwarcie wklęsłej strony i nieco wzmocnić ucisk poprzez przemieszczenie kręgu wierzchołkowego w kierunku grzbietowym. Budowa została zakończona poprzez zainstalowanie dwóch DTT.

Uruchamianie deformacji

Do tej kategorii odnoszą się deformacje o wartości przekraczającej 90. Zwykle takie deformacje są wynikiem złośliwego postępu skoliozy młodzieńczej i dziecięcej, które nie były leczone lub leczone w niewłaściwy sposób (na przykład za pomocą terapii manualnej). Bardzo często wielkość tych deformacji osiąga 130-150 ° Cobb, czemu towarzyszy znaczne zniekształcenie kształtu tułowia. Klatka piersiowa przesuwa się w kierunku wypukłości łuku skoliozowego i dystalnie w taki sposób, że dolne żebra wnikają do wnęki dużej miednicy. Odkształcenie szkieletu z nieuchronnością wpływa na funkcje wewnętrznych organów (przede wszystkim serca i płuc).

Powszechna mobilizacja najbardziej strukturalnie zmienione łuku w postaci krążka międzykręgowego wycięcie 4-6 pozwala uzyskać za pomocą CDI bardzo znaczące korekty jako rzeczywistego odkształcenia, a waga ciała znacznie zmniejsza defekt kosmetyczny. Wskazane jest wykonanie obu interwencji w tym samym znieczuleniu. Początkowo dostęp brzuszny jest wykonywany przez discectomy i brzuszne połączenie międzytrzonowe, dla których optymalne jest stosowanie autoprzeszczepów z wyciętego żebra. Korekcja deformacji za pomocą oprzyrządowania CDI i spondylodezy grzbietowej jest następnie przeprowadzana za pomocą autotensionu. W przypadku zaniedbanych deformacji niezwykle ważne jest utworzenie górnego i dolnego chwytaka, z których każdy musi zawierać co najmniej cztery haczyki. Haki wierzchołkowe i pośrednie odgrywają nieco mniejszą rolę, zwłaszcza, że ich ustawienie jest trudne przy zmianach anatomicznych charakterystycznych dla ekstremalnego stopnia skręcania.

Bardziej radykalne leczenie skoliozy z najpoważniejszymi deformacjami kręgosłupa wykorzystuje Tokunaga et al. W trakcie interwencji brzusznej kość spondy zostaje całkowicie usunięta z trzonów kręgu na szczycie deformacji i odpowiednich krążków międzykręgowych. W wyniku tego powstaje znaczna wnęka, której ścianki są reprezentowane przez końcowe płytki kręgosłupa. Jest umieszczony autosty - zdalna gąbczasta kość i fragmenty wyciętego żebra. Technika ta, zdaniem autorów, pozwala uzyskać większy stopień ruchomości kręgosłupa, aw przyszłości - wiarygodny blok kostny podczas łuku krzywizny.