Jak leczy się przewlekłe zapalenie żołądka i zapalenie żołądka i dwunastnicy?

Wskazania do hospitalizacji

W leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka w ostrym stadium może być ambulatoryjne lub w szpitalu dziennym. Wskazaniami do hospitalizacji są silny zespół bólowy, kliniczny obraz krwawienia z żołądka z erozyjnym zapaleniem żołądka i dwunastnicy, sytuacja psychotraumatyczna lub niekorzystne warunki socjalne w domu.

Cel leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i zapalenia żołądka i jelit u dzieci

Głównym celem leczenia jest normalizacja stanu funkcjonalnego i morfologicznego komórek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy w celu osiągnięcia długotrwałej i stabilnej remisji choroby.

Pierwszy etap: środki terapeutyczne mają na celu zmniejszenie wpływu czynników agresji (supresja czynnika kwasowo-trawiennego, eliminacja H. Pylori, tłumienie hipermotoryzmu i dysfunkcja centralnego i autonomicznego układu nerwowego).

Drugi etap: leczenie koncentruje się na przywróceniu odporności błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Trzeci etap: leczenie odtwórcze (najlepiej niefarmakologiczne) w celu normalizacji stanu funkcjonalnego i morfologicznego komórek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Ogólne zasady leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i zapalenia żołądka i dwunastnicy

Wymaganym składnikiem leczenia dzieci cierpiących na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i wrzodu przewlekłego, - stosowanie terapii ochronnej reżimem diety, których wybór zależy od choroby współistniejące, stopnia choroby, rodzaju przepisanych leków. W ten sposób, zaostrzenie choroby diety powinny być łagodne (tabela 1 № Pevzner) i jeśli dziecko otrzymuje koloidalny bizmutu dicitratobismuthate tripotasu (De-Nol) wykazuje diecie mlecznych № (tabela 4), tak jak w przypadku patologii jelit.

Leki na przewlekłe zapalenie żołądka i zapalenie żołądka i jelit u dzieci

Leki wybór zależy od stopnia nasilenia objawów klinicznych choroby w procesie patologicznym udziałem innych narządów, zwłaszcza przewodu pokarmowego, zakażenia H. Pylori analizy poprzednich wyników, w stanie funkcjonalnym żołądka i stanu wegetatywnego.

Z leków obecnie stosowanych w leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przewlekłego zapalenia żołądka i jelit, najbardziej znanych środków zobojętniających kwas żołądkowy, zmniejszenie kwasowości treści żołądkowej poprzez interakcję chemiczną z kwasem chlorowodorowym w jamie żołądka. Skuteczność środków zobojętniających kwasy jest oceniana przez zdolność neutralizacji kwasów nowoczesnych środków w zakresie od 20 do 105 mEq / 15 ml zawiesiny. Dzienna zdolność zobojętniania kwasem środków zobojętniających kwasy zależy od rodzaju leku, postaci dawkowania i częstotliwości podawania.

Doniesiono, że środki zobojętniające kwas nie tylko zmniejszają kwasowość treści żołądkowej, ale także przyczyniają się do wzmocnienia ochronnych właściwości błony śluzowej poprzez stymulowanie syntezy prostaglandyn i naskórkowego czynnika wzrostu. Korzystne są niewchłanialne środki zobojętniające kwas, działające przez mechanizm pojemności buforowej. Leki te wolniej zneutralizują i adsorbują kwas chlorowodorowy, ale nie wykazują ogólnoustrojowych skutków ubocznych.

Środki zobojętniające kwas są bezpieczne, są określane jako leki bez recepty, ale mają skutki uboczne i interakcje lekowe.

Największe działanie terapeutyczne obejmują środki zobojętniające kwasy leków zawierających glin (wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu, simetikon, fosforan glinu), zapewniając szybki efekt objawowe, o odpowiedniej formy wytwarzania (żele, tabletki do żucia) i dobre właściwości organoleptyczne, ale przyczynia się do rozwoju zaparcia, w wiele przypadków narusza wchłanianie enzymów, prowokuje hipofosfatemię. Leki zobojętniające zawierające wodorotlenek glinu i magnezu są bardzo pożądane, najbardziej znany fosforan glinu (maaloks). Ten środek zobojętniający kwas, ze względu na optymalny stosunek aluminium i magnezu, ma korzystny wpływ na funkcję motoryczną jelita.

Wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu przewidziane dawkowanie w łyżce 3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie, simetikonu - łyżką podawano 3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie, fosforan glinu - Wewnątrz opakowania 1 trzy razy dziennie ( dla dzieci poniżej 5 lat - 0,5 opakowania 3 razy dziennie) przez 2-3 tygodnie.

Środki zobojętniające kwas, podawany 1 godzinę po czasu posiłku zatrzymania buforujące żywności w okresie maksymalnego wydzielania żołądkowego, 3 godziny po posiłku do uzupełnienia równoważniki zobojętniające zmniejsza się wskutek odprowadzania zawartości żołądka, w nocy i natychmiast po obudzeniu się do śniadania.

W różnych sytuacjach klinicznych niezbędna jest indywidualna selekcja odpowiedniego preparatu zobojętniającego kwasy, biorąc pod uwagę charakterystykę rytmu wytwarzania kwasu chlorowodorowego według pH-metrii.

Leki przeciwwydzielnicze zajmują ważne miejsce w leczeniu patologii gastroduodenal. Obejmują one obwodowe M-cholinolityki, blokery receptorów H ₂, inhibitory pompy protonowej.

W praktyce, często stosowanych w pediatrii selektywnych M-cholinolytics, których efekt przeciwwydzielniczy jest mała, jest krótkie i często towarzyszą efekty uboczne (suchość w ustach, zaparcia, tachykardia, etc.). Silniejsze działanie przeciwwydzielnicze ma blokery receptorów H ₂ histaminy, preferowane są preparaty II i III generacji (ranitydyna, famotydyna).

Dzieci ranitydyna przepisują w dawce 300 mg na dobę w 2 dawkach przez 1,5-2 miesiące. Famotydyna dla dzieci w wieku powyżej 12 lat jest przepisywana do spożycia 20 mg 2 razy dziennie.

Blokery leczenia H ₂ receptora histaminy powinien być długi (> 3-4 tygodnie) i stopniowe zmniejszanie dawki (w tym samym czasie), aby zapobiec zespół odstawienia charakteryzuje się gwałtownym wzrostem kislotovydeleniya i wczesny nawrót choroby. Nowe badania wykazały, że blokery H ₂ receptora histaminy utrzymać pH powyżej 4,0 jest nie więcej niż 65% czasu obserwacji, szybko rozwijać wciągająca, co ogranicza ich skuteczność.

Inhibitory pompy protonowej, takie jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol. Mają wysoce selektywny efekt hamujący na funkcję kwasu w żołądku. Inhibitory pompy protonowej nie działają na aparat receptorowy komórki okładzinowej, ale na wewnątrzkomórkowy enzym H + \ K + -ATPazę, blokując pracę pompy protonowej i wytwarzanie kwasu solnego.

Wszystkie inhibitory pompy protonowej są nieaktywnymi prolekami o selektywnym działaniu. Po spożyciu są wchłaniane w jelicie cienkim, dostają się do krwiobiegu i transportowane do miejsca akcji - komórki okładzinowej błony śluzowej żołądka. Poprzez dyfuzję inhibitory pompy protonowej gromadzą się w świetle kanalików wydzielniczych. Tutaj przechodzą do postaci aktywnej - sulfenamidu, który wiąże grupy SH z H +, K + -ATPazą, tworząc wiązanie kowalencyjne. Cząsteczki enzymu są nieodwracalnie hamowane, w wyniku czego wydzielanie jonów wodorowych jest możliwe tylko dzięki syntezie nowych cząsteczek H +, K + -ATPazy.

W leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przewlekłego zapalenia żołądka i jelit, inhibitory pompy protonowej przepisuje się 1 mg / kg masy ciała. W wieku do 5 lat stosuje się rozpuszczalne formy (tabletki MAPS) omeprazolu lub esomeprazolu. Starsze dzieci stosują wszystkie formy dawkowania.

Na Ukrainie najszerzej stosowanymi lekami są omeprazol, przepisywany 20 mg dwa razy dziennie lub 40 mg w godzinach wieczornych. W praktyce klinicznej dzieciom w wieku powyżej 12 lat przepisywane są nowe inhibitory pompy protonowej, takie jak rabeprazol (pariet) i esomeprazol.

Rabeprazol jest szybszy niż inne inhibitory pompy protonowej, jest skoncentrowany w postaci aktywnej (sulfanamid), działa hamująco nawet po 5 minutach po podaniu. Esomeprazol (Nexium) to izomer S omeprazolu.

Podstawowym wskazaniem dla blokerów H ₂ receptora histaminy i inhibitorów pompy protonowej - funkcja kwasotwórcze wysokiej żołądka.

Preparaty miejscowego działania ochronnego - cytoprotektory, w tym sukralfat i preparaty bizmutu koloidalnego.

Sukralfat (sulfatyzowany disacharyd w połączeniu z wodorotlenkiem glinu) oddziałuje z defektem w błonie śluzowej, tworząc powłokę, która chroni przed działaniem czynnika kwasowo-trawiącego przez 6 godzin. Lek wiąże się z izoleucyną, pepsyną i kwasami żółciowymi, zwiększa zawartość prostaglandyn w ściance żołądka i zwiększa wytwarzanie śluzu żołądkowego. Przypisać sucralfat w dawce 0,5-1 g 4 razy dziennie przez 30 minut przed posiłkami iw nocy.

Preparaty koloidalnego bizmutu (de-nol) według mechanizmu działania są zbliżone do sukralfatu. Oprócz powyższego, preparaty koloidalnego bizmutu hamują życie H. Pylori, więc leki te są szeroko stosowane w leczeniu anty-Helicobacter pylori.

Prokinetics - regulatory funkcji motor-evacuator. W przypadku patologii gastroduodenal, skurcz, gastro i duodenostasis, dwunastnicy i refluks żołądkowo-przełykowy, zespół jelita drażliwego często występują; te objawy wymagają odpowiedniej korekty leków.

Najskuteczniejsze leki przeciwrefleksyjne stosowane obecnie w pediatrii to blokery receptora dopaminy, które obejmują metoklopramid (cerukal) i domperidon (motil). Działanie farmakologiczne tych leków polega na zwiększeniu ruchliwości antroporycznej, co prowadzi do przyspieszenia ewakuacji treści żołądka i zwiększenia napięcia dolnego zwieracza przełyku. Gdy metoklopramid jest podawany w dawce 0,1 mg na 1 kg masy ciała dziecka 3-4 razy dziennie, często występują reakcje pozapiramidowe, co ogranicza stosowanie leku.

Domperydon ma wyraźny efekt antyrefluksowy, praktycznie nie powoduje zaburzeń pozapiramidowych. Motilium przepisuje się w dawce 0,25 mg / kg w postaci zawiesiny lub tabletek 15-20 minut przed posiłkiem i przed snem (3-4 razy dziennie). Leku nie można łączyć z lekami zobojętniającymi kwas, ponieważ do jego absorpcji niezbędne jest środowisko kwaśne.

Leki stosowane w leczeniu zakażenia H. Pylori u dzieci

• Bizmutowy diwodzian trójwapniowy (de-nol) - 4 mg / kg.
• Amoksycylina (Flemoxin solutab) - 25-30 mg / kg (<1 g / dzień).
• Klarytromycyna (klatsid, fromilid) - 7,5 mg / kg (<500 mg / dzień).
• Roksytromycyna (rulid) - 5-8 mg / kg (S300 mg / dzień).
• Azytromycyna (sumamed) - 10 mg / kg (S1 g / dzień).
• Nifuratel (makmiror) - 15 mg / kg.
• Furazolidon - 20 mg / kg.
• Metronidazol - 40 mg / kg.
• Omeprazol (losek, losek-MAPS) - 0,5 mg / kg.
• Ranitydyna (zantac) - 300 mg / dzień.

[1], [2], [3]

Współczesne schematy leczenia zakażenia H. Pylori u dzieci

Jednotygodniowy potrójny schemat leczenia bizmutusem dwusiarczku tricalium

Schemat nr 1:

• bizmutowy diwodzian trójwapniowy;
• amoksycylina (phlemoxine solutab) / roxithromycin / clarithromycin / azytromycin;
• Gwoździomierz / inżynier / metryczny zbiornik.

Schemat 2:

• bizmutowy diwodzian trójwapniowy;
• roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna;
• amoksycylina (phlemoxine solutab).

Jednotygodniowy potrójny schemat leczenia blokerami H + / K + -ATPazy

Schemat nr 1:

• omeprazol (heol);
• roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna;
• Gwoździomierz / inżynier / metryczny zbiornik.

Schemat 2:

• omeprazol (heol);
• roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna;
• amoksycylina (phlemoxine solutab).

Jednotygodniowa quadroterapia

• bizmutowy diwodzian trójwapniowy.
• amoksycylina (phlemoxin solutab) / roksitromycyna / klarytromycyna / azytromycyna.
• Gwoździem / opiekunem.
• omeprazol.

Terapia quadroterapeutyczna zalecana jest w leczeniu chorób wywołanych przez szczepy oporne na antybiotyki, a także w przypadku nieskutecznego wcześniejszego leczenia oraz gdy trudno jest określić wrażliwość szczepu.

Przyczyny nieskutecznego leczenia

Nieodkształcalne czynniki:

• pierwotna oporność H. Pylori;
• nietolerancja stosowanych leków.

Czynniki modyfikowalne:

• niewystarczające traktowanie:
  • eliminacja antybiotyków;
  • nieprzestrzeganie czasu stosowania antybiotyków;
  • małe dawki antybiotyków;
  • zły wybór antybiotyków.
• stosowanie nieefektywnych schematów leczenia;
• irracjonalne podawanie antybiotyków do leczenia innych chorób;
• krążenie wewnątrzpochodne H. Pylori.

Najczęstszymi przyczynami nieskuteczności leczenia są znaczna oporność szczepów H. Pylori na stosowane leki i nieprzestrzeganie przepisanego schematu leczenia z powodu nietolerancji leku i niskiej zgodności leczenia.

Skuteczność leczenia zradikatsionnogo z przewlekłym zapaleniem żołądka i przewlekłego wrzodu związane z zakażeniem H. Pylori, w dużej mierze zależy od właściwego wyboru programu zwalczania, który bierze pod uwagę farmakokinetyczne działanie obu leków oraz aspektów społeczno-ekonomicznych leczenia.

Biorąc pod uwagę niszę ekologiczną, jaką zajmuje H. Pylori, przeprowadzana antybiotykoterapia musi spełniać następujące wymagania:

• skuteczność leków stosowanych przeciwko H. Pylori;
• stosowanie kwasoopornych antybiotyków;
• zdolność leków do penetracji warstwy śluzu żołądkowego;
• lokalne działanie leków (w błonie śluzowej);
• szybkie usuwanie leków z organizmu, brak kumulacji.

Amoksycylina 125, 250, 500 mg (flemoksin soljutab) - antybiotyk, wysoce skuteczne leczenie zakażenia H. Pylori u dzieci z uwagi na wyjątkową postaci dawkowania (tabletek, odpowiednie do sporządzenia całej razzhovyvaniya, rozpuszczenia w cieczy w celu utworzenia zawiesiny). Oprócz wygody i bezpieczeństwa użytkowania, antybiotyk aktywnych form największa powierzchnia kontaktu z błoną śluzową żołądka, przewidującej likwidację.

H. Pylori nie rozwija oporności na preparaty bizmutu, praktycznie nie tworzy oporności na amoksycylinę, ale liczba szczepów opornych na metronidazol i klarytromycynę stale rośnie. Obecnie metronidazol jest wykluczony z istniejących schematów leczenia heliobakteriozy, zastępując nifuratel (makmirorom) i furazolidon.

Przewlekłe choroby zapalne w górnym przewodzie żołądkowo-jelitowym związanych z H. Pylori, w 85% przypadków prowadzi do zmiany składu jakościowego i ilościowego mikroflory okrężnicy, pogarsza przepisanych leków. W związku z tym, w leczeniu dzieci ze złożonymi górnymi chorób żołądkowo-jelitowych związanych z zakażeniem H. Pylori, to zaleca się pierwszego dnia leczenia obejmują probiotyki: 10 bifidumbakterin dawki forte 2 razy dziennie, bifiform 1 kapsułka 2 razy dziennie lub lineks 1 kapsułka 2 razy dziennie przez 20-30 minut przed posiłkiem przez 7-10 dni.

Czas trwania leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przewlekłego wrzodu, zależy od wielu czynników (ciężkość choroby, ciężkości niektórych objawów klinicznych w żołądku i dwunastnicy oraz inne przewodu pokarmowego, w związku z zakażeniem H. Pylori) oraz średnio 3-4 tygodni.

Po 7-dniowym kursie w potrójnym schemacie z użyciem de-nolu, możliwa jest podwójna taktyka: przedłużenie przebiegu de-nol do 3-4 tygodni lub zastąpienie leku środkami zobojętniającymi kwas żołądkowy w dawkach dla tego samego okresu.

Zastosowanie w leczeniu Helicobacter inhibitorów pompy protonowej lub blokerów H ₂ receptora histaminy wskaźnik wymiany wymaga leczenia tych produktów do 3-4 tygodni. Rezygnacja z inhibitorów pompy protonowej może być jednoetapowa, w przeciwieństwie do blokerów receptorów H ₂ zespołu wodorowęglanowego nie występuje. H ₂ -receptory blokujące histaminę wymagają stopniowego wycofania, co wydłuża przebieg leczenia.

[4], [5], [6]

Nadzór nad dozownikiem

Pacjenci są na oddziale gastroenterologicznym od co najmniej 3 lat. W okresie remisji konieczne jest:

• przestrzeganie diety oszczędzającej;
• ziołolecznictwo - wywary z dziurawca, krwawnik pospolity, glistnik, rumianek - przez 2-3 tygodnie (jesienią i wiosną);
• fizjoterapia - elektroforeza hydroterapii wapnia, bromu, prądów diadynamowych, terapia błotna;
• wody mineralne (Essentuki nr 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borzhomi) z powtarzanymi kursami przez 2-3 tygodnie po 3-4 miesiącach;
• witaminy (A, grupa B, C) powtarzane kursy.

Leczenie sanatoryjne wskazane jest w okresie remisji nie wcześniej niż 3 miesiące po zaostrzeniu.

Raz w roku wykonywane są EGDS i kontrola eradykacji HP. Od rejestracji w aptece pacjentów usuwa się po pełnej remisji klinicznej, trwającej 3 lata.