Leczenie osteoporozy u dzieci

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami pojawiają się z powodu niejasnej przyczyny osteoporozy, zwłaszcza jej ciężkiej postaci. W takich przypadkach możliwe są konsultacje endokrynologa, genetyki, ortopedy, onkologa.

Wskazania do hospitalizacji

Dzieci z osteoporozą wymagają hospitalizacji w przypadku złamań, wtórnej osteoporozy w leczeniu choroby podstawowej, jak również w przypadku istotnie zmniejszonej BMD bez złamań, jeśli przyczyna osteoporozy nie jest zdefiniowana. W takim przypadku konieczna jest hospitalizacja z celem diagnostycznym.

Cele osteoporozy u dzieci

• eliminacja dolegliwości (zespół bólowy);
• zapobieganie złamaniom kości;
• spowolnienie lub zatrzymanie utraty kości;
• normalizacja metabolizmu kości;
• zapewnienie normalnego wzrostu dziecka.

Korekta osteoporozy w dzieciństwie komplikuje fakt, że w przeciwieństwie do dorosłego pacjenta z uformowaną tkanką kostną, dziecko wciąż musi gromadzić wapń w kościach, aby stworzyć w przyszłości szczytową masę kości.

Nielekowe leczenie osteoporozy u dzieci

Leczenie objawowe obejmuje dietę zrównoważoną przez wapń, fosfor, białko, tłuszcze, pierwiastki śladowe.

Jako symptomatyczne środki przeciwbólowe do leczenia bólu ostrego:

• Immobilizacja (krótkotrwała, częściej przez kilka dni, nie dłużej niż 2 tygodnie);
• niezwykle ostrożne rozciąganie kręgosłupa pod kierunkiem doświadczonego metodologa w dziedzinie fizjoterapii;
• zastosowanie półsztywnego, ciągłego gorsetu z uchwytem kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego;
• relaksacja mięśni za pomocą leków, które zmniejszają napięcie mięśniowe, ale nie więcej niż 3 dni;
• NFMP.

Przy przewlekłym bólu, który z reguły ma mniejszą intensywność, szczególną wagę przywiązuje się do łagodnego reżimu ruchowego, za wyjątkiem nagłych ruchów, drżenia, podnoszenia ciężarów. Wymaga on wykonywania ćwiczeń fizycznych w postaci specjalnych ćwiczeń wzmacniających mięśnie grzbietu, co nie tylko zwiększa stabilność kręgosłupa, ale także poprawia jego ukrwienie, zapobiegając dalszej redukcji masy kostnej. Pokazywanie lekkiego masażu, w tym podwodnego.

Leczenie osteoporozy u dzieci

Objawowymi sposobami leczenia osteoporozy, oprócz środków przeciwbólowych, są preparaty soli wapniowych.

Preparaty wapniowe są uważane za grupę leków jako dodatkowe, ale nie główne leczenie osteoporozy.

Leczenie patogenetyczne obejmuje przepisywanie leków ukierunkowanych na różne elementy procesu przebudowy kości:

• tłumienie zwiększonej resorpcji kości;
• stymulacja tworzenia kości;
• normalizacja obu tych procesów;
• normalizacja homeostazy mineralnej (eliminacja prawdopodobnego niedoboru witaminy D).

Wraz z klasyfikacją przedstawionych leków, podstawowym mechanizmem działania jest podział leków według udowodnionej zdolności do niezawodnego zapobiegania nowym złamaniom kości.

Przygotowania do pierwszej linii to:

• bisfosfoniany ostatniej generacji (sole alendronu, risedronu, kwasów pamidronowych);
• kalcytonina;
• estrogeny, selektywne modulatory receptorów estrogenowych;
• aktywne metabolity witaminy D. 

Leki patogenetyczne do leczenia osteoporozy

Klasy narkotyków	Przygotowania
Spowolnienie resorpcji kości	Estrogeny, selektywne modulatory receptorów estrogenowych Kalcytoniny Bisfosfoniany Wapń
Pobudzanie tworzenia kości	Phantom Paratgormon Hormon wzrostu Sterydy anaboliczne Androgeny
Działając na oba ogniwa przebudowy tkanki kostnej	Aktywne metabolity witaminy D. Kompleks hydroksyapatytu Oseino ipryflawon Substancje zawierające fosforany, stront, krzem, aluminium leki tiazydowe

W przypadku pozostałych leków przeciwsteoporycznych nie udowodniono znacznego zmniejszenia częstości występowania nowych złamań kości.

W osteoporozie glukokortykoidowej przerywano różne etapy wymiany tkanki kostnej, ale u dzieci procesy resorpcji są bardziej nasilone. W tym przypadku z powodzeniem stosuje się leki z pierwszej i trzeciej grupy.

Preparaty ostatniej generacji bisfosfonianów (sole alendronu, kwasu rizedronowego) - najpotężniejsze w działaniu na tkankę kostną, nie tylko zwiększają BMD, ale także zmniejszają ryzyko złamań, w tym kręgów. Bisfosfoniany są lekami z wyboru, w tym u dzieci za granicą. Są z powodzeniem stosowane w leczeniu nie tylko postmenopauzalnej, ale także osteoporozy glukokortykoidowej. Jednak w Rosji nie ma zezwolenia na stosowanie tych bisfosfonianów w dzieciństwie.

Przygotowanie grupy bisfosfonianów poprzedniej generacji - kwasu etidronowego różni się pod względem dostępności i taniości. Dane na temat jej pozytywnego wpływu na kości są niejednoznaczne. Niektórzy autorzy uważają, że skuteczność kwasu etidronowego w osteoporozie glukokortykoidowej jest bardzo mała (tysiąc razy mniejsza niż kwas alendronowy). Inni badacze wykazali, że etidronian znacząco, zgodnie z ich danymi, zmniejsza resorpcję kości tylko w czwartym roku leczenia osteoporozy.

Wiadomo również, że kwas etidronowy z ciągłym stosowaniem niekorzystnie wpływa na osteoblasty, powodując, że kość jest nie tylko gęsta, ale także krucha (efekt "zamrożonej kości"). Aby uniknąć tego negatywnego wpływu, zaleca się przypisanie go do nieciągłego schematu (nie ma jednego protokołu), na przykład 2 tygodnie, 11 tygodni, aby nie brać, powtarzanie cykli. Lek ten jest tradycyjnie stosowany na przykład w Kanadzie, w wielu innych krajach, ale nie jest stosowany w USA. Rosyjscy autorzy w kilku badaniach wykazali skuteczność przerywanego schematu etidronianowego w leczeniu osteoporozy u pacjentów z chorobami reumatycznymi.

Środki o najszybszym działaniu antyresorpcyjnym i przeciwbólowym obejmują kalcytoninę (najczęściej stosowana jest kalcytonina łososiowa). Ma silny wpływ na tkankę kostną. Lek ma dwie postacie dawkowania - wstrzyknięcie (w butelce) i aerozol do nosa. Wpływ kalcytoniny, w tym leku przeciwbólowego, w zastosowaniach pozajelitowych jest bardziej wyraźny niż po umieszczeniu w kanale nosowym. Wstrzykiwania kalcytoniny jest bardziej skuteczny w rdzeniu osteoporozy, osteoporoza inne niż kości i donosowe kalcytoniny według niektórych danych, ma mniejszy wpływ na względną skuteczność BMD kręgosłupa. Jednak wygodniej jest nanieść spray, zwłaszcza u dzieci.

Pomimo długiego stosowania w praktyce kalcytoniny w postaci aerozolu do nosa, nie ma jednego zalecenia dotyczącego schematu jej stosowania. Niektórzy autorzy podają dane na temat jej pozytywnego skutku dzięki codziennemu spotkaniu przez rok lub nawet 5 lat. Inni nalegają na różne przerywane schematy, na przykład 1 miesiąc - "włączony" (przypisać), 1 miesiąc - "wyłączony" (nie przypisany) lub 2 miesiące - "włączony", 2 miesiące - "wyłączony". Powtórz cykl, zalecają co najmniej 3 razy.

W literaturze pojawiła się informacja o możliwości zastosowania doustnej kalcytoniny u dorosłych pacjentów, ale ta forma dawkowania przechodzi próby kliniczne.

Przez lata tradycyjne preparaty witaminy D były stosowane w leczeniu osteoporozy.

Są one podzielone na 3 grupy:

• Natywne witaminy - cholekalcyferol (wigantol, witamina D ₄ ), ergokalcyferol (witamina D ₂ ).
• Strukturalne analogi witaminy D ₂ (metabolity wątrobowe) - dihydrotachysterol (tachystyna); 25-OH-D ₄ (kalcidiol) - stosowany głównie w leczeniu hipokalcemii.
• Aktywne metabolity witaminy D - Lalf-OH-D2 (alfakalcydol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - kalcytriol (rocalaltrol).

Kalcidiol metabolitu w wątrobie nie ma żadnych zalet w stosunku do natywnych form witaminy D. Uważa się, że rekompensowanie niedoboru witaminy D w formach natywnych nie jest lekarstwem, ale zaleceniem dietetycznym.

Zagraniczni autorzy wykazali, że natywna witamina D i metabolity wątroby, nawet w dużych dawkach, nie są w stanie zwiększyć gęstości mineralnej kości i zapobiec utracie kości, w tym z osteoporozą glukokortykoidową.

Kalcytriol ma dobrą szybkość działania i wąski zakres terapeutyczny, więc gdy jest stosowany, istnieje wysokie ryzyko hiperkalcemii i hiperkalciurii. Najbezpieczniejszym pod tym względem są preparaty alfakalcydolu.

Alfacalcidol ma wielopłaszczyznowy wpływ na tkankę kostną, działa szybko, jest łatwo dozowany, szybko usuwany z organizmu, nie wymaga hydroksylacji w nerkach, aby uzyskać efekt metaboliczny. Cechą tej postaci jest to, że w przeliczeniu na końcowy produkt (25-a-OH-D. (Kalcytriolu), konieczne jest tylko hydroksylacji wątroby w pozycji 25. Stopa jest przy tym regulowany potrzeby fizjologiczne organizmu, co w pewnym stopniu zapobiega ryzyku hiperkalcemia.Alfakalcydol może być również skuteczny w chorobie nerek, ponieważ nie występuje zaburzony etap hydroksylacji nerki.

Tak więc tylko aktywne metabolity witaminy D naprawdę zwiększają BMD i zmniejszają ryzyko złamań kości.

Alfacalcidol jest jedynym lekiem przeciw osteoporozie, który można stosować bez preparatów wapnia. Jednak dodanie soli wapniowych do leczenia osteoporozy zwiększa skuteczność leku podstawowego (utrata masy kostnej spowalnia, częstość złamań kości bardziej się zmniejsza). Alfakalcydol w połączeniu z węglanem wapnia jest z powodzeniem stosowany w leczeniu osteoporozy glukokortykoidowej. Służy jako "winda towarowa", dostarczając wapń w "miejscu popytu".

Rodzaj "przełomu" w leczeniu osteoporozy w XXI wieku. Stała się postacią dawki hormonu przytarczyc. Działa podwójnie na kość - zmniejsza resorpcję i działa anabolicznie (stymuluje osteogenezę). Dzięki skuteczności przewyższa wszystkie znane leki przeciw osteoporozie.

Jednak tryb podawania przez 1-1,5 roku dziennie ogranicza jego stosowanie. Ponadto istnieją dowody na to, że przy długotrwałym stosowaniu parathormonu u szczurów może rozwinąć się mięsak kości. Lek jest bardzo obiecujący, ale wymaga dalszych badań, szczególnie u dzieci.

Większość badań dotyczących leczenia osteoporozy opiera się na długotrwałym stosowaniu 1 lub 2 osteotropic leków wpływających na jeden z wielu mechanizmów rozwoju choroby. Biorąc pod uwagę heterogeniczność i wieloczynnikową w patogenezie osteoporozy fizjologii kości, które występują podczas okresu nierozerwalnie powiązane procesy resorpcji kości i tworzeniem kości, takiego, że właściwe jest zastosowanie kombinowanego leków wpływających na różne aspekty procesu symulacji MA kości. Stosowany jako równoczesne obwodu długotrwałego stosowania 2 lub 3 leków wpływających resorpcji kostnej lub wzrostu kości, a ich szeregowego przeznaczenia. Można użyć stałej lub sporadyczne schematy leczenia. Często łączą aktywne metabolity witaminy D kalcytoniny i bisfosfoniany, w tym dzieci. Na przykład, w leczeniu kalcytoniny może wystąpić hipokalcemia i wtórne zwiększenie parathormonu. Dołączenie do leczenia alfakalcidol można uniknąć tych niepożądanych efektów nasilać pozytywny wpływ kalcytoniny.

Leczenie osteoporozy u dzieci jest trudnym, całkowicie nierozwiązanym problemem.

Do leczenia osteoporozy, w tym glukokortykoidu, u dzieci, bisfosfonianów, kalcytoniny, aktywnych metabolitów witaminy D w połączeniu z preparatami wapnia.

Stosowanie leków hormonalnych (estrogenów, selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych) w dzieciństwie jest niedopuszczalne z powodu niepożądanej ingerencji w tło hormonalne dziecka lub nastolatka.

Badacze zajmujący się domem zwracają uwagę na dobry efekt leczniczy kalcytoniny w osteoporozie i alfakalcydolu w osteopenii u dzieci.

Preparaty alfacalcidol są bezpieczne, mają dobrą tolerancję u dzieci, prawdopodobnie ich długotrwałe stosowanie.

Leczenie skojarzone osteoporozy u dzieci (jak u dorosłych) jest z powodzeniem stosowane, częściej łączone są sprayem kalcytoniny z alfakalcydolem.

Tak więc, pomimo dużej liczby leków do leczenia osteoporozy na rynku farmaceutycznym, do dyspozycji praktycznego pediatry nie ma tak wielu leków pierwszego rzutu. Wśród nich - bisfosfoniany (na terytorium Rosji tylko sole kwasu etidronowego), kalcytonina, aktywne metabolity witaminy D w połączeniu z preparatami wapnia. W dostępnym piśmiennictwie nie ma jednoznacznych ujednoliconych zaleceń dotyczących przepisywania tych leków u dzieci, co wymaga dalszych badań w tej dziedzinie.

Chirurgiczne leczenie osteoporozy u dzieci

Nie stosuje się chirurgicznego leczenia osteoporozy u dzieci.

Rokowanie dla osteoporozy

Rokowanie na całe życie z różnymi rodzajami osteoporozy w dzieciństwie jest zwykle korzystne.

Prognozy dotyczące potencjalnych złamań zależą od stopnia zmniejszenia BMD, adekwatności terapii przeciw osteoporotycznej, spełnienia zaleceń dietetycznych przez dziecko i przestrzegania reżimu ruchowego.

W przypadku wtórnej osteoporozy, przy wyeliminowaniu lub zminimalizowaniu jej podstawowej przyczyny, możliwa jest całkowita normalizacja BMD.

Osteoporoza u dzieci jest częściej powikłaniem ciężkich chorób somatycznych, będących konsekwencją leczenia farmakologicznego. Wczesne utrzymanie zapobiegawcze, leczenie objawowe w połączeniu z terapią patogenetyczną korzystnie wpływa na procesy przebudowy kości, homeostazę wapnia, znacznie poprawia rokowanie.