Przewlekłe zapalenie trzustki - leczenie

Cele leczenia przewlekłego zapalenia trzustki:

• Zmniejszenie objawów klinicznych choroby (zespół bólowy, zespół niewydolności zewnątrzwydzielniczej itp.).
• Zapobieganie powikłaniom.
• Zapobieganie nawrotom.

Podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki główne środki leczenia mają na celu złagodzenie ciężkości procesu zapalnego i inaktywację enzymów trzustkowych. W okresie remisji leczenie ogranicza się głównie do leczenia objawowego i substytucyjnego.

W okresie ostrego zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki leczenie, podobnie jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki, jest obowiązkowe w szpitalu (na oddziale intensywnej terapii, w oddziale chirurgicznym lub gastroenterologicznym). Dlatego przy pierwszych oznakach wystarczająco wyraźne pogorszenie choroby pacjent powinien zawsze być hospitalizowanych jak przewidzieć progresji choroby w pobytu pacjenta w domu, bez stałego nadzoru medycznego i terminowej korekty środków medycznych, to jest bardzo trudne, tak. E. Prognoza jest nieprzewidywalny.

Zazwyczaj przeziębienie przepisuje się na okolice nadbrzusza i strefę lewego podżebrza (gumową "bańkę" z lodem) lub tak zwaną lokalną hipotermię żołądka przez kilka godzin.

W ciągu pierwszych 2-3 dni jest konieczne „funkcjonalny reszta” w trzustce. W tym celu wyznacza pacjentów głodu i pozostawiając na ciecz w ilości od 1 do 1,5 l / dzień (200-250 ml, 5-6 razy dziennie) w postaci wody mineralnej borzhom Dzhermuk, et al., Podobny do składu, postaci ciepła, bez gazu, sip, jak również słabe herbata, bulion biodra (1-2 kubków dziennie). Często trzeba uciekać się do stałego chrezzondovoy (lepiej stosować cienką chreznazalno wprowadzane sondy) aspiracji soku żołądkowym (szczególnie w przypadku braku celu w pierwszych godzinach innych środków terapeutycznych i obecności oznaczeń anamnestycznej z nadmiernym wydzielaniem żołądkowym w poprzednich badaniach) w postaci soku żołądkowego kwasu solnego wchodzącego do dwunastnicy jelit i działając na jego błony śluzowej poprzez zapewnienie sekretyny w celu stymulowania wydzielania trzustkowego, t. Np. Warunki „funkcjonalność Oya „trzustka pomimo abstynencji pacjenta z żywnością, nie są spełnione. Biorąc pod uwagę, że pozycja pacjenta leżącego na plecach soku żołądkowym są gromadzone głównie w obszarze ciała i dolnej części brzucha, to w tych departamentach i powinna być zainstalowana sonda otwory ssące. Weryfikacja instalacji sonda jest przeprowadzane przez ocenę wprowadzonej długości sondy oraz radiologicznie (pożądany w tym celu użyć sond nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich), a także „sukcesu” aspiracji kwaśnej treści żołądkowej. Niezależnie od prowadzone aspiracji soku żołądkowego lub nie pacjentów 5-6 razy dziennie, podawane środki zobojętniające kwasy (lek Bourget Almagel mieszanina zobojętniający kwas, środek wiążący ma następujący skład: kaolin - 10 g węglanu wapnia, tlenku magnezu i bizmutu subnitrate 0 5 g - odbioru proszku w postaci zawiesiny w ciepłej wodzie - 5080 ml - albo jest podawana przez zgłębnik pacjentowi podaje się do picia powoli paneli SIP) lub inne leki, które wiążą się kwas solny soku żołądkowego. Jeżeli pacjent jest utrzymywany stały aspiracji soku żołądkowego, biorąc ją do leków zobojętniających, a kolejne 20-30 minut, aby tymczasowo zatrzymać.

Ostatnio, w celu powstrzymania wydzielania żołądkowego za pomocą antagonistów receptora H2 posiadających silne działanie przeciwwydzielniczy: cymetydyna (belomet, gistodil, cymetydyny tsinamet wsp.) I nowsze leki - ranitydyna (Zantac) i famotydyna.

Cymetydyna (i jej analogi) podaje się doustnie 200 mg 3 razy dziennie i 400 mg na dobę, tak że jej dawka dzienna wynosi 1 g dla osoby o masie ciała około 65-70 kg. Istnieją formy tych leków do podawania domięśniowego i dożylnego, które są korzystne w przypadku zaostrzenia zapalenia trzustki (na przykład ampułki histodilu w 2 ml 10% roztworu). Ranitydyna jest przepisywana na 150 mg 2 razy na dobę lub raz na 300 mg na noc, famotydyna 20 mg dwa razy na dobę lub raz na noc; z ostrym zapaleniem trzustki i zaostrzeniem przewlekłego jest korzystniejsze niż ich podawanie pozajelitowe. Uważa się, że obiecuje się stosowanie somatostatyny w leczeniu zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki, ale potrzebne są dalsze badania w tym kierunku.

Stosuje się następujące schematy leczenia skojarzonego trzustkowej niewydolności zewnątrzwydzielniczej z enzymem, środkiem zobojętniającym kwas, antycholinergikami i blokerami receptorów H2.

• I. Preparat enzymatyczny + środek zobojętniający kwasy.
• II. Preparat enzymatyczny + bloker receptorów H2 (cymetydyna, ranitydyna lub inne).
• III. Preparat enzymatyczny + środek zobojętniający kwasy + bloker receptorów H2.
• IV. Preparat enzymatyczny + bloker receptorów H2 + lek antycholinergiczny.

W tym samym celu, jak również do leczenia pacjentów z bólem często przepisać leki antycholinergiczne (siarczan atropiny 0,5-1 ml 0,1% roztworu podskórnie metacin 1-2 ml 0,1% roztworu podskórnie 1 ml platifillin 0 , 2% roztwór kilka razy dziennie podskórnie, gastrotsepina lub pirentsepina - 1 ampułka domięśniowo lub dożylnie itp.). W celu „usunięcia obrzęk” trzustki w ostrej fazie choroby często jest zalecany do przepisywania moczopędne leki i mimo dość przekonujące dowody na ten temat w literaturze (opublikowanym wiele sprzecznych raportów), zalecenia te nadal są, naszym zdaniem, zasługują na uwagę. P. Banks (1982), słynny amerykański specjalista w chorobach trzustki, edematous formą zapalenia trzustki szczególnie zaleca diakarb nie tylko jako środek moczopędny, ale także przygotowania, oprócz zmniejszania wydzielania soku żołądkowego.

Usunięcie bólu podczas zaostrzeń trzustki osiągnąć powołanie głównie ponownie leki antycholinergiczne i myotropic rozkurczowe (chlorowodorek Nospanum, papaweryna) w celu złagodzenia zwieracza wątrobowo-trzustkowych ampułki, zmniejszenia ciśnienia w systemie kanałów i ułatwienia przepływu soku trzustkowego i kwasów żółciowych z przewodu odpływowego dwunastnica. Niektóre gastroenterologii zaleca się stosowanie nitrogliceryny i innych nitropreparatov które również rozluźnia zwieracz trzustki i wątroby kapsułki. Należy zauważyć, że nitrogliceryna ma stosunkowo długi czas, a często z powodzeniem wykorzystywane przez lekarzy „pierwszej pomocy”, aby usunąć ten atak (przynajmniej tymczasowo), kamica żółciowa. Złe zmniejsza tonus zwieracza wątroby i trzustki ampułek aminofiliny domięśniowe (1 ml roztworu 24%) lub dożylnie (10 ml 2,4% roztworu w 10 ml 20% roztworu glukozy) był podawany.

A gdy są dostatecznie mocne i przewlekły ból dodatkowo wprowadza Analgin (2 ml 50% roztworu) i Baralginum (5 ml), często ich połączenie z podawaniem leków przeciwhistaminowych: dimedrola 2 ml 1% roztworu suprastina 1-2 ml 2% roztworu 2 ml Tavegilum 0,1% roztwór lub inne preparaty z tej grupy. Leki przeciwhistaminowe, oprócz głównego działania, mają także działanie uspokajające, łagodne hipnotyczne (zwłaszcza difenhydraminowe) i przeciwwymiotne, co w tym przypadku jest bardzo użyteczne. Tylko wtedy, gdy nie ma efektu ośrodek do narkotycznych leków przeciwbólowych (promedol), ale w żadnym wypadku nie podawać morfinę, gdyż wzmaga skurcz zwieracza wątrobowo-trzustkowej ampułek.

W celu detoksykacji, dożylne wstrzyknięcie hemodyzy; z silnymi, ciężkimi wymiotami żołądkowymi, hipohydratacją, hipowolemią, która z kolei pogarsza dopływ krwi do trzustki i przyczynia się do postępu choroby. W tych przypadkach, oprócz hemodyzy, wprowadza się również roztwory albuminy, osocza i innych płynów zastępujących osocze.

Antybiotyki o szerokim spektrum działania w stosunkowo dużych dawkach (1 g ampicyliny 6 razy dziennie doustnie gentamycyny na 0,4-0,8 mg / kg 2-4 razy dziennie, domięśniowo i in.) jest szeroko stosowany w zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki. Jednak według wielu Gastroenterologii, antybiotykoterapia w zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki i w większości przypadków nie poprawia przebieg kliniczny choroby i ich przypisanie może polegać tylko na zapobieganiu infekcji i zapobiegania martwiczych mas powstawania ropni.

W niszczącym zapaleniu trzustki zaleca się również cytostatyki (5-fluorouracyl, cyklofosfamid itp.), Zwłaszcza gdy są podawane regionalnie do tułowia trzewnego. Przy całkowitej martwicy trzustki i powikłaniach ropnych ich podawanie jest przeciwwskazane.

Wreszcie ostatnią linią leczenia zapalenia trzustki jest zahamowanie aktywności enzymów trzustkowych za pomocą wstrzykiwanych dożylnie antyenzym: trasilol, contrikal lub gordoksa. Obecnie wiele z nich zaprzecza ich skuteczności, chociaż zapewne z biegiem czasu, z jaśniejszą definicją wskazań do ich stosowania, okażą się przydatne w pewnych postaciach choroby i jej wczesnych stadiach. Niektórzy autorzy zgłaszają skuteczne zastosowanie dializy otrzewnowej w szczególnie ciężkich przypadkach w celu usunięcia aktywowanych enzymów trzustkowych i toksycznych substancji z jamy brzusznej.

Niektóre gastroenterologii w zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki powodzeniem leczonych heparyny (10 000 IU dziennie) lub kwas aminokapronowy (150-200 ml 5% roztworu dożylnie 10-20 szybkości infuzji), jednakże dane te wymagają dalszych badań. Stosowanie hormonów kortykosteroidowych, zalecanych przez niektórych gastroenterologów, zdaniem wielu innych, nie jest uzasadnione.

Wszystkie te środki są wykonywane w pierwszych godzinach zaostrzenia choroby, w przypadku braku efektu lekarz musi szukać wyjaśnień, wykluczać możliwe komplikacje i zdecydować, czy leczenie chirurgiczne choroby jest wskazane.

W przypadku powodzenia terapii i zaostrzenia objawów ustąpiła żołądka sonda aspiracji mogą być usunięte po 1 -1,5-2 dni, ale leki zobojętniające leczenia i blokery receptora H2 kontynuować. Wolno posiłek bardzo małe porcje 5-6 razy A (typ diety 5n zawierający śluzowe zalewowe zupy, puree owsianych w wodzie, małą ilość białka omlet świeżo przygotowany ser, wołowina chudego mięsa SOUFFLE et al.) Dni. Ta dieta jest niskokaloryczna, z ostrym ograniczeniem tłuszczu, mechanicznie i chemicznie oszczędzającym. W następnych dniach diety powoli i stopniowo rozszerzać w świetle dalszych dynamiki choroby są jednak zakazane tłuszczowe, smażone, pikantne potrawy i produkty, które powodują silne pobudzenie wydzielania soków trawiennych. W najbliższych dniach zmniejszenie dawki podawane leki, z których niektóre anulować, pozostawiając 2-3 tygodnie, a wskazania do dłuższego okresu tylko leki zobojętniające sok żołądkowy i antagoniści receptora H2. W większości przypadków stabilizację pacjentów osiąga się po 1-1,5-2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Głównym celem wszystkich działań terapeutycznych w przewlekłym zapaleniu trzustki w remisji jest pragnienie, aby osiągnąć całkowite wyleczenie choroby (co nie zawsze jest możliwe w dłuższej choroby płynącej - 5-10 lat lub więcej), aby zapobiec nawrotom choroby, a jeśli nie można wyleczyć, usunięcie (dla najmniej możliwe) jego objawów, powodując cierpienie pacjentów.

Najważniejsze jest wyeliminowanie czynnika etiologicznego choroby. Gdy alkoholowe zapalenie trzustki jest pilną, uzasadnioną rekomendacją, aby przestać pić alkohol, wyjaśniając pacjentom ich szkodę, w niezbędnych przypadkach - leczenie alkoholizmu. Z tak zwanym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zachowawczego lub chirurgicznego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej.

Są niezbędne kontroli żywności i zgodność z pewną diet - ograniczenie lub całkowite wykluczenie środków spożywczych, które znacząco pobudzają funkcji trzustki (wykluczenie z diety tłuszczów zwierzęcych, zwłaszcza wieprzowy, tłuszcz z baranina, smażone, pikantne żywności, mocny zup mięsa, buliony, etc. .).

Metody leczenia patogenetycznego nie są obecnie dobrze rozwinięte. Aby zalecenia dotyczące stosowania w tym celu kortykosteroidy należy traktować bardzo ostrożnie, na ogół ich stosowanie jest uzasadnione w przypadku niewydolności czynności nadnerczy.

W okresie remisji przewlekłego zapalenia trzustki niektórzy pacjenci czują się całkiem zadowalająco (niektórzy pacjenci z chorobą stopnia I i niektórzy pacjenci z II etapem); U wielu pacjentów te lub inne objawy cierpienia trwają (ból, zaburzenia dyspeptyczne, postępująca utrata masy ciała itp.). W niektórych przypadkach odnotowuje się tylko subiektywne oznaki choroby, w innych - i zmiany określone przez lekarza lub specjalnymi metodami badań (głównie u pacjentów z II, a szczególnie z III stadium choroby). We wszystkich przypadkach potrzebny jest zróżnicowany, zindywidualizowany wybór metod leczenia.

Przez wskazówki są okresowo występujące w literaturze medycznej, stosowane w przewlekłym zapaleniu trzustki, tak zwane immunomodulatory (niektórzy autorzy zalecają lewamizol taktivin et al.), Najwyraźniej również należy przyjmować z ostrożnością. Po pierwsze, nie jest jasne, że "związek immunologiczny" patogenezy przewlekłego zapalenia trzustki, który (i jak) powinien zostać naruszony. Po drugie, w tych przypadkach największe dostępne obecnie badania immunologiczne i dynamiczna kontrola immunologiczna - wszystko to w praktyce jest wciąż bardzo trudne do zrealizowania.

W okresie remisji, mimo stosunkowo dobrego ogólnego stanu zdrowia wielu pacjentów, aw niektórych przypadkach - nawet całkowite lub prawie całkowity brak objawów choroby u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki muszą ściśle stosować się do jedzenia schematu (5-6 razy dziennie). Wskazane jest, aby przyjmować jedzenie dokładnie "zgodnie z harmonogramem" o tej samej godzinie, z mniej więcej równymi odstępami czasu pomiędzy każdym posiłkiem. Należy ostrzec pacjentów o potrzebie dokładnego żucia pokarmu. Niektóre względnie trwałe pokarmy (twarde odmiany jabłek, twarde mięso itp.) Powinny być zalecane do spożycia w postaci zmiażdżonej (tartej lub przetoczonej przez maszynę do mielenia mięsa).

Biorąc pod uwagę, że w przewlekłym zapaleniu trzustki występuje często hormonalny niewydolność trzustki (cukrzyca wtórne), profilaktyczne u pacjentów przewlekłe zapalenie trzustki powinny być wspierane w diecie, aby ograniczyć (a najlepiej eliminuje) w „zwykłym” większość węglowodanów - mono- i disacharydów, w szczególności cukier.

W przypadku braku objawów choroby i dobrego samopoczucia pacjentów nie jest wymagana specjalna terapia lekowa.

Kiedy terapia lekowa przewlekłego zapalenia trzustki dąży do osiągnięcia następujących głównych celów:

1. ulga w bólu trzustki, w niektórych przypadkach - raczej bolesne;
2. normalizacja procesów trawiennych w jelicie cienkim, upośledzona z powodu braku enzymów trzustkowych;
3. normalizacja lub przynajmniej pewna poprawa w procesach wchłaniania w jelicie cienkim;
4. Płatności niewydolność absorpcja jelitowa dożylnie (wlew) podawanie albuminy osocza, lub Specjalnych leków przeznaczonych do żywienia pozajelitowego (zawierających aminokwasów, monosacharydów, kwasy tłuszczowe, witaminy i podstawowe jony);
5. Kompensacja przyrostowej niewydolności trzustki (jeśli występuje).

W postaci edemicznej przewlekłego zapalenia trzustki, diuretyki (diakarb, furosemid, hypotiazyd - w zwykłych dawkach), veroshpiron są włączone w kompleks środków terapeutycznych. Przebieg leczenia - 2-3 tygodnie.

W przypadkach, w których pacjenci przewlekłe zapalenie trzustki skarżą się na ból w lewym górnym kwadrancie (prawdopodobnie ze względu na zmiany trzustki) należy próbować ustalić powodu ich obrzęk (a tym samym powiększenie) trzustki, rozciągając kapsułę przewlekłe zapalenie okołonerwowe, plexitis słonecznego lub niedrożność kanału głównego z kamieniem. W zależności od powodu dobierane są odpowiednie leki. W przypadku zatkania kanału głównego nazębnego lub zwieracza skurcz wątrobowokomórkowego trzustki ampułkach i przepisać antycholinergiczny myotropic leki przeciwskurczowe (siarczan atropiny do wewnątrz 0,00025-0,001 g 2-3 razy dziennie, przez iniekcję podskórną 1 ml 0,25 0,1 % roztwór; metacin wewnątrz g 0,002-0.004 2-3 razy dziennie, albo gastrotsepin pirenzepiny 50 mg, 2 razy dziennie 30 minut przed spożyciem posiłku lub pozajelitowego - dożylne lub domięśniowe wstrzyknięcie 5,10 mg 2 razy dziennie, ale-shpu do 0,04-0,08 g 2-3 razy dziennie do wewnątrz lub 2-4 ml 2% roztworu dożylnie, powoli i inne preparaty tych grup). Przy dostatecznie silnym i przewlekłego bólu spowodowanego stanem zapalnym lub okołonerwowe plexitis słonecznego może polecić narkotyczne środki przeciwbólowe (Analgin domięśniowo lub dożylnie, w 1-2 ml 25% lub 50% roztworu 2-3 razy dziennie, Baralginum 1 - 2 tabletki wewnątrz 2- 3 razy dziennie, lub w przypadku szczególnie silnego bólu, dożylnie powoli 1 ampułka - 5 ml - 2-3 razy dziennie). W skrajnym przypadku i można podawać przez krótki termin promedol (do wewnątrz 6,025-0,05 g 2-3 razy dziennie, albo 1 - 2 ml 1% lub 2% roztwór podskórnie jak 2-3 razy dziennie). Morfiny nie powinny mieć, nawet przy bardzo silnego bólu, głównie dlatego, że powoduje skurcz zwieracza wątroby i trzustki ampułek pogarsza odpływ soku trzustkowego i żółci, a zatem może przyczynić się do rozwoju patologicznego procesu w trzustce.

U niektórych pacjentów ostremu bólowi udało się zahamować za pomocą blokady nerkowej lub zastawki para-krętkowej. W niektórych przypadkach można było usunąć bolesne bóle za pomocą refleksoterapii (najwyraźniej ze względu na efekt psychoterapeutyczny?). Dobry efekt dają niektóre zabiegi fizjoterapii. Przez ponad 4 lata w klinice z przewlekłym zapaleniem trzustki (postać bólu) był z powodzeniem stosowany w tym elektrodreging zastosowania technik elektroforezy (wariant) kontrikala - 5000 U kontrikala w 2 ml 50% roztworu Dimexidum. UHF jest również stosowany w dawce atermicznej i niektórych innych metodach fizjoterapeutycznych.

Przy nieznośnie silnym bólu, w niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Gdy solarium solyargii i mogą być bardzo skuteczne ganglioplegic i rozkurczowe (na 1 ml gangleron 1-2-3> 5% roztwór podskórnie lub domięśniowo benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% roztworu podskórnie lub domięśniowo, lub innymi preparatami w tej grupie ).

W przypadku pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki wykazują oznaki zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (niedostatecznej zawartości enzymów trzustkowych soków. - lipazy, trypsyny, amylazy, etc.), jak widać w przypadku pacjentów z niestrawności zjawisk „pancreatogenic„biegunka, charakterystyczne zmiany koprologicheskih studia : twardość zauważyć steatorrhea, w mniejszym stopniu - kreato- i amylorrhea - konieczne podawanie leków zawierających te enzymy i ułatwienia trawione w jelicie cienkim składników odżywczych.

Zalecając pacjentom z przewlekłym zapaleniem trzustki niektórych preparatów zawierających enzymy trzustkowe, należy wziąć pod uwagę, że są one trudne do standaryzacji, nawet preparaty tej samej firmy uwolnione w określonym przedziale czasu mogą różnić się nieco pod względem ich aktywności. Dlatego we wszystkich przypadkach działanie tych leków nie jest stabilne. Należy również wziąć pod uwagę indywidualne cechy ciała pacjenta: jeden pacjent jest lepiej wspomagany przez niektóre leki, inni przez innych. Dlatego przypisując te lub te preparaty enzymatyczne, należy zapytać pacjenta, który z tych leków jest lepiej wspomagany i lepiej tolerowany, gdy jest stosowany w przeszłości.

Taktyka stosowania preparatów enzymatycznych zalecanych przez różne szkoły gastroenterologów jest nieco inna. Tak więc można przepisywać preparaty enzymów trzustkowych przed posiłkami (około 20-30 minut) lub podczas posiłków przy każdym posiłku. Pacjentów z wysokim lub normalnego wydzielania żołądkowego lepiej przypisać enzymy trzustkowe do żywności lub w połączeniu z zobojętniających, zwłaszcza płynnych lub żelowych, w tym „alkaliczne” typu woda mineralna borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk wsp. To zalecenie jest spowodowane enzymy trzustkowe są najbardziej aktywne przy neutralnym lub lekko zasadowym środowisku reakcji o pH 7,8-8-9. Przy pH poniżej 3,5 traci się aktywność lipazy, trypsyna i chymotrypsyna są inaktywowane przez pepsynę z soku żołądkowego. W przypadku podchlorynu, a szczególnie w przypadku Achillesa żołądkowego, zaleca się przepisywanie preparatów enzymatycznych trzustki podczas posiłków.

Niedawno zaleca się przyjmowanie preparatów zawierających enzymy trzustki, łącząc je z blokerami receptora H2 (cymetydyna, ranitydyna lub famotydyna), które najsilniej hamują wydzielanie żołądkowe.

U każdego pacjenta w zależności od nasilenia choroby, należy wybierać indywidualne dawki preparatów enzymatycznych (1-2 3-4-5-6 tabletki lub kapsułki raz dziennie 20-24 tabletkach na dzień). W niektórych przypadkach Z naszych obserwacji wynika, że połączenie jest bardziej efektywne od standardowego leku (panzinorm, Festalum et al.), Składający się z trzech podstawowych enzym z pankreatyny podwojenie dawki tego leku. Wydaje się, że jest to spowodowane pankreatyna, oprócz podstawowego - lipazy, amylazy i trypsyny, zawiera także inne enzymy trzustkowe - chymotrypsyny egzopeptydazy, karboksypeptydazy B, A i elastazy, kolagenazę dezoksiribonukuleazu, rybonukleazy, laktazy, sacharazy, maltazy , esteraza, fosfataza alkaliczna i wiele innych.

W literaturze pytanie jest szeroko dyskutowane, w jakiej formie enzymy trzustkowe są najskuteczniejsze - w postaci tabletek (drażetek) lub kapsułek? Wydaje się, że zastosowanie preparatów trzustkowych w postaci proszku albo drobnych granulek, zamkniętych w rozpuszczania kapsułek w jelicie cienkim, bardziej uzasadnione, niż w postaci tabletek lub drażetek (a priori), ponieważ nie istnieje wystarczająca pewność, że preparaty w postaci tabletek szybko i natychmiast rozpuścić się w dwunastnicy lub jelicie czczym, a nie "poślizgnąć się" w postaci nierozpuszczalnej w bardziej proksymalnych częściach jelita cienkiego, nie biorąc udziału w procesach trawiennych.

Niektóre gastroenterologii w ciężkich przypadkach przewlekłego zapalenia trzustki zaleca przepisać enzymów trzustkowych w dużych dawkach, co godzinę (z wyjątkiem snu nocy), niezależnie od posiłku - 16-26-30 tabletek lub kapsułek dziennie. Może to taktyki ma pewne zalety - płynny enzymów trzustkowych do jelit (w końcu, ze względu na stosunkowo duże opóźnienie gotowanie w żołądku a la carte jego wejściu do jelita cienkiego, procesy trawienia w jelicie cienkim prawie ciągły, a zatem zapotrzebowanie na enzymu trzustkowego istnieje prawie stale - jelito cienkie praktycznie nie występuje bez mielenia).

Wzmocnienie skuteczności terapii enzymatycznej uzyskuje się, gdy jest to konieczne, przez równoczesne podawanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe (oczywiście, nie w przypadkach, w których występuje Achilles żołądkowy). Najbardziej skuteczne w tym celu jest połączenie blokerów receptora H2 (ranitydyna lub famotydyna itp.) Z antycholinergikami (siarczan atropiny, metacyna, gastrocepina).

Zastosowanie środków przeciwcholinergicznych, w dodatku do ich wpływu hamującego na wydzielanie soku żołądkowego soku żołądkowego (przypomnieć, że kwaśny aktywny sok żołądkowy hamuje działanie enzymów trzustkowych, dla których optymalny jest obojętny lub słabo alkalicznym środowisku reakcji, a niektóre z nich, że dezaktywuje lub niszczy), ale także hamuje przejścia odżywczych w jelicie cienkim. To ostatnie działanie środków przeciwcholinergicznych zwiększa czas przebywania w treści pokarmowej w jelicie cienkim, który pozwala na procesy trawienne i absorpcji (na przykład, przedłużenia czasu kontaktu końcowych produktów fermentacji z błony śluzowej jelita cienkiego oraz znacznie zwiększa ich absorpcję).

Skuteczność leczenia enzymów trzustkowych i kontrolowania dokładności i adekwatności wybranej dawki leków odbywa się, koncentrując się na dynamikę subiektywnych odczuć pacjentów i pewnych obiektywnych wskaźników: zmniejszenie lub zanik objawach niestrawności, wzdęcia, tendencja do normalizacji i pełnej normalizacji częstości stolca i charakter stolca, rezultatów wielokrotnym koprologicheskih Badania mikroskopowe, spowalniające spadek lub pojawienie się tendencji do pozytywnego solny dynamika masy ciała pacjenta.

Szczególną ostrożność (jeśli nie wszystkie negatywne) z zaleceniami powinny zostać podjęte w niektórych gastroenterologów zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki stosowany w celu pobudzenia jego funkcji oraz hormony sekretyna pancreozymin. Po pierwsze, ich działanie jest bardzo krótki (kilkadziesiąt minut), a po drugie - i, oczywiście, najważniejsze - stara się stymulować funkcję trzustki, może powodować nasilenie zapalenia trzustki.

Następnym kierunkiem działań terapeutycznych w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki, szczególnie u pacjentów z chorobą stopnia II lub III, jest kompensacja zaburzeń procesów wchłaniania w jelicie cienkim. . Jak już wspomniano, nieprawidłowe wchłanianie z końcowych produktów hydrolizy składników odżywczych (aminokwasów, monosacharydów, kwasów tłuszczowych, itp), przewlekłe zapalenie trzustki powstaje przede wszystkim dlatego, że dwa czynniki: zaburzenia procesów trawiennych i średnich zmian zapalnych w błonie śluzowej jelita cienkiego. Jeśli pierwszy czynnik jest w większości przypadków możliwe jest kompensowanie odpowiedniej dawki enzymów trzustkowych, które zmniejszają zapalenie śluzówki jest to możliwe przy użyciu leków o ochronę lokalnej (ochronnych i lepiszcza) działanie na błony śluzowe. W tym celu na ogół stosuje się te same środki, jak zapalenie jelit i przewlekłe zapalenie jelit, - podstawowa azotanu bizmutu 0,5 g glinki kaolinowej (biały) z 4.10.20 g odbioru, węglan wapnia, 0,5 g każdy z tych leków może być podawany oddzielnie, 5-6 razy dziennie, korzystnie w postaci zawiesiny w małej ilości ciepłej wody, lub, korzystnie, razem (to połączenie można korzystać przy wskazanych dawkach w jednej porcji w postaci proszku) i 4-5 -6 razy dziennie. Można także użyć fragmentów lekastvennye roślinne lub wywary z tego ściągające działanie: wlew korzeń prawoślazu lekarskiego (5 g na 200 ml wody) bulion z kłączy Potentilla (15 g w 200 ml wody), podkładka korzenie sinica (15 g 200 ml wody), wlew lub wywar ptaków owoce ni (10 g w 200 ml wody), olcha łodyg infuzji (10 g w 200 ml wody), Hypericum infuzji leczniczych (10 g w 200 ml wody), wlew rumianku (10-20 g do 200 ml wody) itp.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki z niedoborem większej zewnątrzwydzielniczej (stopień II-III) oraz objawy złego wchłaniania zwiększenie spożycia niezbędnych do powlekania koszty energetyczne strawienia składników odżywczych i odzyskiwania masy ciała, podawanych w uzupełnieniu do tradycyjnych zalecenia dietetyczne (dieta № 5n) specjalnej mieszanki składników odżywczych ( do włączenia) lub, w przypadku ich braku, do mieszanki dla niemowląt. Szczególnie korzystne mieszaniny do żywienia pozajelitowego, wzbogacone witaminami i niezbędnych jonów (takich jak vivoneks leku odprowadzane za granicą). Ponieważ nie wszystkie odżywcze mieszanki wystarczająco dużo smaku, a ponadto zmniejsza się u pacjentów z apetytem preparatu odżywczego może być wprowadzony do żołądka, przez sondę 1-2-3 razy dziennie między posiłkami.

W cięższych przypadkach, gdy są wyrażane zjawiska złego wchłaniania i znaczna utrata wagi u pacjentów przypisano dodatkowo specjalne preparaty do pozajelitowego żywienia (hydrolizat kazeiny aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliaminy, Lipofundin i wsp.). Wszystkie te leki są wstrzykiwane dożylnie, bardzo powoli (zaczynając od 10-15-20 kropli na minutę, następnie po 25-30 minutach nieco szybciej - do 40-60 kropli na minutę) 400-450 ml 1-2 razy dziennie; czas podawania każdej dawki 3-4 godzin, przerwy między podawaniem tych leków 2-5 dni, przebieg 5-6 wlewów. Oczywiście te infuzje można wykonać tylko w szpitalu. Aby wyeliminować hipoproteinemię, możesz użyć osocza krwi.

Pacjenci ze znacznym zmniejszeniem wagi ciała, w celu zwiększenia przyswajania protein ciała podawanej anabolicznych hormonów steroidowych methandrostenolone (DIANABOL, Nerobolum) od 0,005-0,01 g (12 tabletki 5 mg) 2-3 razy dziennie przed posiłkiem retabolil ( domięśniowo w postaci roztworu olejowego) do 0,025-0,05 g wstrzykniętego 1 raz w ciągu 2-3 tygodni, w ciągu 6-8-10 wstrzyknięć. Klinicznie, leczenie tymi lekami objawia się w poprawie apetytu stopniowy wzrost masy ciała pacjentów, poprawa stanu ogólnego, w przypadkach występującego niedoboru wapnia i osteoporoza - i przyspieszenia zwapnieniem kości (w celu zapewnienia dodatkowych sole wapniowe ekspozycji).

Przy długotrwałym zapaleniu trzustki spowodowanym wtórnym zaangażowaniem w proces zapalny jelita cienkiego i upośledzeniem wchłaniania, często wykazuje oznaki niedoboru witamin. Dlatego pacjenci są pokazane witamin (3-4 razy dziennie 1-2 tabletek) i pewne witaminy, zwłaszcza B2, Wb, B12, nikotynowego i kwasu askorbinowego oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, szczególnie A i D. W przypadku widocznych oznak oddzielania beri-beri , szczególnie konieczne, witaminy mogą być wstrzykiwane dodatkowo w postaci zastrzyków. Należy pamiętać, że z przewlekłym przebiegiem przewlekłego zapalenia trzustki można zaobserwować niedobór witaminy B2 i niedokrwistość wywołaną przez niego. Z braku jonów żelaza w organizmie może również wystąpić niedokrwistość, natomiast niedobór witaminy B12 i oraz jony żelaza - mieszane, niedokrwistość polidefitsitnaya, niewystarczające spożycie Ca ²⁺ stopniowego rozwoju osteoporozy. Dlatego też, gdy redukcja tych jonów (Ca ²⁺, Fe ² „ ¹ ”) w surowicy krwi u pacjentów, szczególnie gdy kliniczne objawy niewydolności należy zapewnić dodatkowe podawanie, lepsze - pozajelitowego. Tak więc, chlorek wapnia wstrzykiwać 5-10 ml 10% roztworu do żyły codziennie lub co drugi dzień powoli, bardzo ostrożnie. Lek Ferrum Lek podaje się domięśniowo lub dożylnie, 0,1 g dziennie w odpowiednich ampułkach do podawania domięśniowego (2 ml) lub dożylnego (5 ml). Dożylnie lek podaje się powoli.

Niewydolność trzustki wewnątrzustrojowej wymaga odpowiednich korekt środków dietetycznych i terapeutycznych - tak jak w przypadku cukrzycy. Według wielu gastroenterologów cukrzyca występuje u około 30-50% pacjentów niezwapniających iu 70-90% pacjentów ze zwapniającym zapaleniem trzustki. Uważa się, że spadek tolerancji glukozy występuje jeszcze częściej i pojawia się wcześniej niż pojawia się stolowłosa. Należy pamiętać, że cukrzyca, która pojawia się na tle przewlekłego zapalenia trzustki, ma swoje własne cechy: klęska zapalnych-sklerotycznej procesów wysepek trzustkowych zmniejsza produkcję insuliny nie tylko, ale również glukagon. Przebieg objawowej cukrzycy w tej chorobie i hiperglikemii jest bardzo nietrwały. W szczególności podawaniu nawet małych dawek insuliny może towarzyszyć niewystarczająca produkcja glukagonu przez znaczną, nieodpowiednią dawkę insuliny podawaną przez spadek stężenia glukozy we krwi. Niewystarczająca produkcja glukagonu wytłumaczony rzadkiego występowania u pacjentów w kwasicy cukrzycowej, ponieważ w tym przypadku zmniejsza zdolność tkanki wątrobowej do przekształcenia wolnego kwasu tłuszczowego i kwasu acetylooctowego beta-hydroksymasłowego. W literaturze występuje stosunkowo rzadkie występowanie pewnych powikłań cukrzycy w przewlekłym zapaleniu trzustki - retinopatia, nefropatia, mikroangiopatia, powikłania naczyniowe. W leczeniu wtórnej (objawowej) cukrzycy u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, oprócz odpowiedniej diety, konieczne jest stosowanie głównie doustnych leków obniżających poziom cukru, które zwiększają tolerancję glukozy.

Uważa się, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki jest celowe z przerwami 3-4 razy do roku, w celu przeprowadzenia leczenia lekami, które mają wpływ stymulujący na procesy metaboliczne (pentoxyl które wyznaczają 0,2-0,4 g czynną lub metylouracyl z 0,5- 1 g 3-4 razy dziennie). Przebieg leczenia jednym z tych leków wynosi 3-4 tygodnie. Wcześniej, równolegle z tymi lekami, przepisywano tak zwane leki lipotropowe - metioninę lub lipokainę, ale ich skuteczność nie jest wysoka.

Po usunięciu ostrych incydentów i zapobiec dalszemu pogorszeniu zalecane ośrodek leczenia Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary i lokalne ośrodki zdrowia profil pokarmowego.

Pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki nie wykazują rodzajów pracy, w których niemożliwe jest przestrzeganie ścisłej diety; w przypadku ciężkiej choroby konieczne jest skierowanie pacjentów do VTEK w celu ustalenia grupy niepełnosprawności.

[1], [2], [3]

Wskazania do hospitalizacji

Przewlekłe zapalenie trzustki na etapie zaostrzenia służy jako wskazanie do leczenia szpitalnego w związku z zagrożeniem życia pacjenta i zapotrzebowaniem na pozajelitowe podawanie leków, dodatkowe metody badań.

W oparciu o patogenezę przewlekłego zapalenia trzustki, leczenie powinno być ukierunkowane na następujące zadania:

• zmniejszenie wydzielania trzustkowego;
• ulga w bólu;
• prowadzenie terapii enzymem substytucyjnym.

Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki jest pokazany w ciężkich przypadkach przewlekłego bólu trzustki, bólu, gdy nie jest przycięty w środkach leczniczych: zapalna bliznowate zwężenie wspólny żółciowych i (lub) rozwoju kanału głównego, ropień piersi lub torbieli. Działanie postaci w każdym przypadku zależy od charakterystyki przepływu procesu zapalnego w trzustce i charakteru wynikającego powikłań. Tak więc, w zniesienia ciężkiego splanhnektomiyu ból spożywczego i wagotomii, ligacji lub przeszkody przepływu głównego kleju akrylowego i innych. W innym, również mocno występujące przypadki działać dalszą lub bliższą wycięcie trzustki (gdy pseudotorbieli w rzadko spotykanych ograniczoną zapalenia, głównie w rejonie tylnego lub głową trzustki), itp pankreatoduodenektomię, kanał główny drenażu i innych typów interwencji chirurgicznej, którego istota jest określona nkretnymi cech każdego przypadku choroby. Oczywiście, w okresie pooperacyjnym środki są stosowane dietetyczne i terapeutyczne jako zaostrzenia trzustki i dłuższy okres czasu, w zależności od właściwości i nasilenia - jak w postaci przewlekłej choroby.

Przypadki samoleczenia przewlekłego zapalenia trzustki nie musieliśmy obserwować. Jednak w naszym doświadczeniu, znaczna poprawa choroby pod wpływem systematycznych działań terapeutycznych u pacjentów będących pod kontrolą lekarską, a pojawienie się stabilnej remisji dłuższego okresu obserwacji (dla 5-7 lat lub dłużej) jest możliwe u większości pacjentów.

Leczenie nielekowe

Dieta nie powinna stymulować wydzielania soku trzustkowego. Na wyraźne zaostrzenia w ciągu pierwszych 3-5 dni głodu (tabela 0) i wodach węglowodorów chlorku są mianowani. W razie potrzeby zaleca się żywienie pozajelitowe: roztwory białkowe (albumina, białko, osocze), elektrolity, glukoza. Pomaga zmniejszyć zatrucie i ból i zapobiega rozwojowi wstrząsu hipowolemicznego.

W dwunastnicy aspiracja treści żołądkowej odbywa się za pomocą cienkiej sondy.

Po 3-5 dniach pacjent przenosi się do żywienia doustnego. Jedzenie powinno być częste, małe porcje. Ogranicz spożycie produktów, które mogą stymulować wydzielanie trzustki: tłuszcze (szczególnie te poddane obróbce cieplnej), kwaśne produkty. Ogranicz spożycie produktów mlecznych, bogatych w wapń (twarożek, ser).

Jako część codziennej diecie powinno się 80-120 g łatwo przyswajalnych białek (białek jaj, nietłuszczowych odmian gotowane mięso, ryby), 50-75 g lipidów, 300-400 g węglowodanów (korzystnie w postaci polisacharydów). Przy dobrej indywidualnej tolerancji nie wyklucza się surowych warzyw.

Zabronione jest picie alkoholu, ostre jedzenie, żywność w puszkach, napoje gazowane, kwaśne owoce i jagody, kwaśne soki owocowe.

Terapia substytucyjna zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki

Lekki stożek, któremu nie towarzyszy biegunka i utrata wagi, można dostosować za pomocą diety. Wskazaniem do powołania enzymów jest steatorea z utratą ponad 15 gramów tłuszczu na dobę, w połączeniu z biegunką i utratą masy ciała.

Dawki preparatów enzymatycznych zależą od stopnia niewydolności trzustki i chęci pacjenta do przestrzegania diety. Aby zapewnić prawidłowy proces trawienia przy odpowiednim odżywianiu u pacjentów z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, przy każdym posiłku wymagane jest 10 000-30 000 jednostek przyjmowania lipazy.

Zastosowane preparaty enzymatyczne nie powinny zmniejszać pH soku żołądkowego, stymulować wydzielanie trzustki. Dlatego preferowane jest mianowanie enzymów, które nie zawierają żółci i ekstraktów z błony śluzowej żołądka (pankreatyna).

Preparaty enzymatyczne są przepisywane dożywotnio. Możliwe jest zmniejszenie dawek podczas przestrzegania ścisłej diety z ograniczeniem ilości tłuszczu i białka oraz zwiększenie ich wraz z ekspansją diety. Parametrami prawidłowo dobranej dawki enzymów są stabilizacja lub przyrost masy ciała, zaprzestanie biegunki, steatorrhea i creatonrhea.

W przypadku braku efektu powoływania dużych dawek enzymów (30 000 jednostek na lipazę) dalsze zwiększanie dawek nie jest wskazane. Przyczyny można współistniejące: Kolonizacja dwunastnicy, jelicie cienkim pasożytami zarażenia, strącanie kwasów żółciowych i inaktywacji enzymów w dwunastnicy na skutek obniżenia pH. Oprócz inaktywacji enzymów o niskim pH wzrasta wydzielanie soku żółciowego i trzustkowego o obniżonej zawartości enzymów. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia enzymów. Przy niskich wartościach pH treści dwunastnicy zaleca się połączenie enzymów odbioru środkami przeciwwydzielniczych (inhibitory pompy protonowej, blokery H ₂ receptory histaminy).

Dalsze zarządzanie pacjentem

Po złagodzeniu zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki zaleca się dietę o niskiej zawartości tłuszczu, stałą terapię zastępczą preparatami enzymatycznymi.

Edukacja pacjenta

Konieczne jest wyjaśnienie pacjentowi, że przyjmowanie preparatów enzymatycznych powinno być stałe, pacjent może dostosować dawkę enzymów w zależności od składu i ilości spożywanego pokarmu.

Ważne jest, aby wyjaśnić, że długotrwałe stosowanie preparatów enzymatycznych nie prowadzi do rozwoju wtórnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej.

Rokowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki

Ścisłe przestrzeganie diety, odmowa picia alkoholu, adekwatność terapii podtrzymującej znacznie zmniejsza częstość i nasilenie zaostrzeń u 70-80% pacjentów. Pacjenci z przewlekłym alkoholowym zapaleniem trzustki żyją do 10 lat z całkowitą odmową picia napojów alkoholowych. Jeśli nadal będą spożywać alkohol, połowa z nich umrze przed tym czasem. Uporczywa i długotrwała remisja przewlekłego zapalenia trzustki jest możliwa tylko przy regularnej terapii podtrzymującej.