Cholestaza: leczenie

Leczenie farmakologiczne cholestazy

[1], [2], [3], [4], [5]

Leczenie świądu

Drenaż dróg żółciowych. Swędzenie u pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych zanika lub znacząco zmniejsza się 24-48 godzin po zewnętrznym lub wewnętrznym drenażu dróg żółciowych.

Cholestyramina. Gdy ta żywica jonowymienna jest stosowana u pacjentów z częściową niedrożnością dróg żółciowych, świąd znika po 4-5 dniach. Zakłada się, że cholestyraminę zmniejsza swędzenie, wiązanie sole kwasów żółciowych w świetle przewodu pokarmowego i usuwanie ich z kału, lecz mechanizm tego działania jest jedynie szacunkowe, gdyż przyczyna świądu w cholestazie pozostaje niejasny. Podczas przyjmowania kolestyraminy w dawce 4 g (1 saszetka) przed i po śniadaniu pojawienie się leku w dwunastnicy pokrywa się ze skurczami pęcherzyka żółciowego. W razie potrzeby możliwe jest dalsze zwiększenie dawki (4 g przed obiadem i kolacją). Dawka podtrzymująca wynosi zwykle 12 g / dobę. Lek może wywoływać nudności i niechęć do niego. Zastosowanie leku jest szczególnie skuteczne w zwalczaniu swędzenia u pacjentów z pierwotną marskością żółciową, pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, atrezją i zwężeniem przewodu żółciowego. Występuje spadek poziomu kwasów żółciowych i cholesterolu w surowicy, spadek lub zanik ksanty.

Cholestyramina zwiększa zawartość tłuszczu w kale nawet u zdrowych osób. Konieczne jest stosowanie leku w minimalnych skutecznych dawkach. Możliwy rozwój hipoprotrombinemii spowodowany pogorszeniem wchłaniania witaminy K, co jest wskazaniem do jej wstrzyknięcia domięśniowego.

Cholestyramina może wiązać wapń, inne rozpuszczalne w tłuszczach witaminy i leki zaangażowane w krążenie jelitowo-wątrobowe, zwłaszcza digitoksynę. Cholestyramina i inne leki należy przyjmować oddzielnie.

Kwas ursodeoksycholowy (13-15 mg / kg na dzień) może zmniejszyć swędzenie u pacjentów z pierwotną marskością żółciową spowodowaną działaniem choleretyków lub zmniejszeniem tworzenia toksycznych kwasów żółciowych. Stosowaniu kwasu ursodeoksycholowego towarzyszy poprawa wskaźników biochemicznych w cholestazie wywoływanej przez lek, ale nie udowodniono działania przeciwświądowego leku w różnych stanach cholestatycznych.

Leki świądu

Tradycyjny	Cholestyramina
Niestały efekt	Leki przeciwhistaminowe; kwas ursodeoksycholowy; fenobarbital
Potrzebuje ostrożności	Ryfampicyna
Wydajność jest badana	Nalokson, nalmefen; ondansetron;

S-adenozylometionina; propofol

Leki przeciwhistaminowe stosuje się tylko ze względu na ich działanie uspokajające.

Fenobarbital może łagodzić świąd u pacjentów opornych na inne rodzaje leczenia.

Naloksonowy antagonista opiatów , zgodnie z randomizowanym kontrolowanym badaniem, zmniejszał swędzenie przy podawaniu dożylnym, ale lek nie jest odpowiedni do długotrwałego stosowania. Pozytywne wyniki uzyskano dla doustnego antagonisty opmatów nalmefenu. Oczekuje się wyników dalszych kontrolowanych badań; obecnie nie ma komercyjnych form leku.

Antagonista receptora 5-hydroksytryptaminy, ondansetron typu 3 , doprowadził do zmniejszenia świądu w badaniu z randomizacją. Skutki uboczne obejmują zaparcia i zmiany w funkcjonalnych próbkach wątroby. Konieczne są dalsze badania tego leku.

Lek nasenny do podawania dożylnego propofolu zmniejszył swędzenie u 80% pacjentów. Efekt został zbadany tylko przy krótkiej aplikacji.

S-adenozylo-L-metionina, poprawiająca płynność błon i dający przeciwutleniacz oraz wiele innych efektów, jest stosowana w leczeniu cholestazy. Wyniki leczenia są sprzeczne, stosowanie leku nie wykracza obecnie poza badania eksperymentalne.

Ryfampicyna (300-450 mg / dziennie) zmniejsza swędzenie przez 5-7 dni, co może być spowodowane indukcją enzymów lub hamowaniem wychwytywania kwasów żółciowych. Możliwe działania niepożądane obejmują tworzenie kamieni woreczka żółciowego, obniżenie poziomu 25-OH-cholekalcyferolu, wpływ na metabolizm leków i pojawienie się mikroflory opornej na antybiotyki. Bezpieczeństwo długotrwałego stosowania ryfampicyny nie zostało jeszcze ustalone, dlatego konieczne jest uważne leczenie pacjentów i obserwacja w celu leczenia tego leku.

Sterydy. Glukokortykoidy zmniejszają swędzenie, ale to znacznie pogarsza stan tkanki kostnej, szczególnie u kobiet po menopauzie.

Metylotestosteron w dawce 25 mg / dobę podjęzykowo zmniejsza swędzenie przez 7 dni i jest stosowany u mężczyzn. Steroidy anaboliczne, takie jak stanazolol (5 mg / dzień), mają mniejszy efekt wirylizacji przy tej samej skuteczności. Leki te zwiększają żółtaczkę i mogą powodować cholestazę wewnątrzwątrobową u zdrowych ludzi. Nie mają one wpływu na czynność wątroby, ale powinny być stosowane tylko w przypadku opornego na swędzenie świądu skóry iw minimalnych skutecznych dawkach.

Plazmaferezę stosuje się w leczeniu opornego swędzenia, w połączeniu z hipercholesterolemią i neuropatią krętarzową. Procedura daje efekt tymczasowy, jest kosztowna i czasochłonna.

Fototerapia. Promieniowanie UV przez 9-12 minut dziennie może zmniejszyć swędzenie i pigmentację.

Przeszczep wątroby może być jedynym leczeniem u niektórych pacjentów z opornym na swędzenie świądem skóry.

Dekompresja Biliardia

Wskazania do leczenia chirurgicznego lub zachowawczego są określane przez przyczynę niedrożności i stan pacjenta. W przypadku kamicy żółciowej stosuje się endoskopową papillosphincterotomię i usuwanie kamienia. Podczas blokowania dróg żółciowych z nowotworem złośliwym, operacyjni pacjenci są uznawani za resekcyjni. Jeśli leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, a guz jest usunięty, przewody żółciowe są osuszane za pomocą endoprotezy, która jest instalowana endoskopowo lub, jeśli nie jest skuteczna, przezskórną. Alternatywą jest nałożenie zespoleń bioliodygestyjnych. Wybór metody leczenia zależy od stanu pacjenta i możliwości technicznych.

Przygotowanie pacjenta do dowolnego z tych sposobów leczenia jest ważne z punktu widzenia zapobiegania powikłań, w tym niewydolności nerek u 5-10% pacjentów oraz posocznicy obserwowano. Zaburzenia krzepnięcia krwi należy skorygować pozajelitowe podawanie witaminy K. W celu zapobiegania odwodnieniu i niedociśnienie tętnicze, co może spowodować ostrą martwicą kanalików nerkowych, wtryskiwanym płynie (zazwyczaj 0,9% roztwór chlorku sodu) i monitorowanie bilansu wodnego. Mannitol stosuje się do utrzymania czynności nerek , ale przed użyciem pacjent nie powinien być odwodniony. Wyniki ostatnich badań budzą wątpliwości co do skuteczności mannitolu. Nieprawidłowe funkcjonowanie nerek po operacji może częściowo wynikać z krążenia endotoksyny, która jest intensywnie wchłaniana z jelita. Aby zmniejszyć wchłanianie endotoksyny, zalecany jest kwas dezoksycholowy do wewnątrz lub laktuloza, co najwyraźniej zapobiega uszkodzeniu nerek w okresie pooperacyjnym. Leki te są nieskuteczne w przypadkach niewydolności nerek przed operacją.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań septycznych po zabiegach chirurgicznych i manipulacjach medycznych, należy przepisać antybiotyki. Długość leczenia po zabiegu zależy od tego, jak oznakowane są objawy powikłań septycznych i jak udana była dekompresja żółciowa.

Ważne czynniki wpływające na wysoką częstość występowania powikłań pooperacyjnych i śmiertelności są bazowa hematokryt 30% lub poniżej, poziomu bilirubiny więcej niż 200 mikromoli / l mg (12%) i niedrożności raka dróg żółciowych. Zmniejszenie wyrażone żółtaczka przed operacją możliwe przezskórnego zewnętrznej endoskopowych drenażu dróg żółciowych lub artroplastyki, ale skuteczność tych zabiegów potwierdzono w randomizacją.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dieta z zastojem żółci

Szczególnym problemem jest niedobór soli żółciowych w świetle jelita. Zalecenia żywieniowe obejmują odpowiednie spożycie białka i utrzymanie niezbędnego spożycia kalorycznego żywności. W przypadku stolowaczy spożycie tłuszczów obojętnych, które są słabo tolerowane, niewystarczająco wchłaniane i zaburzone wchłanianie wapnia, jest ograniczone do 40 g / dzień. Dodatkowym źródłem tłuszczów mogą być triglicerydy o średniej długości łańcucha (TCS) w postaci emulsji (na przykład mlecznego koktajlu mlecznego). TCS jest trawiony i wchłaniany w postaci wolnych kwasów tłuszczowych, nawet w nieobecności kwasów żółciowych w świetle jelita. Znaczna ilość TCS zawarta jest w przygotowaniu "Scientific Hospital Supplies Ltd, Wielka Brytania" i oleju kokosowego do smażenia i sałatek. Potrzebny jest także dodatkowy suplement wapnia.

[13], [14], [15], [16]

Leczenie przewlekłej cholestazy

• Tłuszcze spożywcze (z obecnością steatorrhea)
• Ograniczenie zawartości tłuszczów obojętnych (40 g / dzień)
• Dodatkowy TSTS (do 40 g / dzień)
• Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach *
  • Wewnątrz: K (10 mg / dzień), A (25000 IU / dzień), D (400-4000 IU / dzień).
  • domięśniowo: K (10 mg raz w miesiącu), A (100 000 IU 3 razy w miesiącu), D (100 000 IU raz w miesiącu).
• Wapń: mleko odtłuszczone, wapń w środku.

* Początkowa dawka i droga podawania zależą od nasilenia hipowitaminozy, ciężkości cholestazy, występowania dolegliwości; dawki podtrzymujące - na temat skuteczności leczenia.

W ostrej cholestazie wzrost czasu protrombinowego może wskazywać na obecność hipowitaminozą K. Zaleca się pozajelitowe podawanie witaminy K w dawce 10 mg / dobę przez 2-3 dni; Czas protrombinowy zwykle normalizuje się po 1-2 dniach.

W chronicznej cholestazie czas protrombiny, jak również poziom witaminy A i D w surowicy. Jeśli to konieczne, leczenie substytucyjne witaminami A, D i K powinno odbywać się doustnie lub pozajelitowo, w zależności od nasilenia hipowitaminozy, obecności żółtaczki i stolca oraz skuteczności leczenia. Jeśli nie można określić poziomu witamin w surowicy, terapię substytucyjną przeprowadza się empirycznie, zwłaszcza jeśli występuje żółtaczka. Łatwe powstawanie siniaków wiąże się z niedoborem protrombiny i witaminy K.

Zaburzenie widzenia w mroku jest łatwiejsze do skorygowania przy doustnym przyjmowaniu witaminy A niż przy podawaniu domięśniowym. Witamina E nie jest wchłaniana, w związku z tym dzieci z przewlekłą cholestazą wymagają parenteralnej iniekcji octanu tokoferolu w dawce 10 mg / dobę. W innych przypadkach możliwe jest podawanie doustne w dawce 200 mg / dobę.

Leczenie zmian kostnych w cholestazie

Osteopenia z chorobami cholestatycznymi przejawia się głównie w osteoporozie. Zaburzenie wchłaniania witaminy D wraz z rozwojem osteomalacji jest mniej typowe. Konieczne jest kontrolowanie poziomu 25-hydroksywitaminy D w surowicy i densytometrii, co decyduje o nasileniu osteopenii.

Gdy rozpoznano hipowitaminozę, przepisuje się leczenie zastępcze w dawce 50 000 jm witaminy D doustnie 3 razy w tygodniu lub 100 000 jm domięśniowo raz w miesiącu. Jeśli poziom doustnej witaminy D w surowicy nie jest normalizowany, konieczne jest zwiększenie dawki lub pozajelitowego podawania witaminy. W przypadku żółtaczki lub długotrwałego przebiegu cholestazy bez żółtaczki wskazane jest zapobiegawcze przyjmowanie witaminy D; jeśli nie można określić stężenia witaminy w surowicy, leczenie profilaktyczne jest zalecane empirycznie. W warunkach, w których poziom witaminy D w surowicy nie jest kontrolowany, pozajelitowa droga podawania jest korzystniejsza niż podawanie doustne.

W leczeniu objawowym leczeniu osteomalacji z wyboru jest podawanie doustne lub pozajelitowe 1,25-dihydroksywitaminy D, ₃ - bardzo biologicznie aktywny metabolit witaminy D posiadające krótki okres półtrwania. Jako alternatywę stosuje się la-witaminę D ₃, ale jej aktywność metaboliczna przejawia się dopiero po 25-hydroksylowaniu w wątrobie.

Problem zapobiegania osteoporozie w przewlekłej cholestazie został zbadany w niewielkiej liczbie badań. Dieta powinna być zbilansowana z dodatkiem wapnia. Dzienna dawka wapnia powinna wynosić co najmniej 1,5 gw postaci rozpuszczalnego glukonianu wapnia lub glukozy. Zaleca się pacjentom przyjmowanie odtłuszczonego mleka, pozostawanie na słońcu lub promieniowanie UV. Konieczne jest zwiększenie aktywności fizycznej, nawet przy ciężkiej osteopenii (w tych przypadkach zalecane są umiarkowane obciążenia, kompleksy ćwiczeń specjalnych).

Należy unikać przyjmowania kortykosteroidów, które pogarszają przebieg osteoporozy. U kobiet po menopauzie wskazana jest substytucyjna terapia estrogenowa. W niewielkiej grupie pacjentów z pierwotną marskością żółciową w porównaniu z leczeniem estrogenami nie obserwowano zwiększenia cholestazy i obserwowano tendencję do zmniejszania utraty masy kostnej.

Nie ustalono korzyści stosowania bisfosfonianów i kalcytoniny w zmianach kostnych u pacjentów z zastojem żółci. U pacjentów z pierwotną żółciową marskość wątroby w małym badaniu stwierdzono wzrost gęstości kości w leczeniu fluoru, ale szersze badania zmniejszyć częstotliwość złamań związanych z osteoporozą pomenopauzalną obserwowano i skuteczności tych leków jest kontrowersyjna.

W przypadku silnego bólu kości, dożylne podawanie wapnia (15 mg / kg dziennie w postaci glukonianu wapnia w 500 ml 5% roztworu glukozy przez 4 godziny) jest skuteczne codziennie przez około 7 dni. Jeśli to konieczne, powtórzenie przebiegu leczenia.

Po transplantacji wątroby pogarsza się uszkodzenie tkanki kostnej, dlatego konieczne jest kontynuowanie leczenia wapniem i witaminą D.

Obecnie nie ma szczególnego leczenia bólu spowodowanego przez okostnową reakcję. Zazwyczaj stosuje się środki przeciwbólowe. W przypadku artropatii fizjoterapia może być skuteczna.