Amyloidoza i uszkodzenie nerek: leczenie

Według współczesnych pomysłów leczenie amyloidozy polega na zmniejszeniu liczby białek progenitorowych (lub, jeśli to możliwe, ich usunięciu) w celu spowolnienia lub zatrzymania progresji amyloidozy. Niekorzystne rokowanie dla naturalnego przebiegu amyloidozy uzasadnia zastosowanie niektórych agresywnych schematów leczenia lub innych środków radykalnych (chemioterapia wysokimi dawkami, a następnie autologiczne przeszczepianie komórek macierzystych u pacjentów z AL-amyloidozą). Poprawa kliniczna, które można osiągnąć za pomocą tego rodzaju leczenia jest doprowadzenie do stabilizacji lub odbudowy funkcji życiowych narządów, a także w zapobieganiu dalszym uogólnienie procesu, co zwiększa długość życia pacjentów. Morfologiczne kryteria skuteczności było zmniejszenie złogów amyloidowych w tkankach, które obecnie można oszacować za pomocą scyntygrafii radioizotopu ze składnikiem beta surowicy. Również główne systemy terapeutyczne, leczenie objawowe amyloidoza powinny obejmować terapie mające na celu zmniejszenie nasilenia zastoinowej niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca, grudkami wywołanymi korekcji zespołu niedociśnienia lub nadciśnienia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Leczenie amyloidozy typu AA

Celem leczenia wtórnej skrobiawicy - supresja produkcji układu białko prekursorowe, które docierają do leczenia przewlekłych stanów zapalnych, w tym chirurgiczne (zapalenie kości i szpiku sequestrectomy, łatwe usunięcie z udziałem z oskrzeli), nowotwory, gruźlicy. Szczególne znaczenie ma obecnie leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, biorąc pod uwagę jego wiodącą pozycję wśród przyczyn wtórnej amyloidozy. Gdy podstawowe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów cytostatyki: metotreksat, cyklofosfamid, chlorambucyl, - wyznaczony przez długi czas (ponad 12 miesięcy), amyloidoza zdarza się rzadziej. U pacjentów z już rozwiniętą amyloidozą leczenie cytostatykami pozwala w większości przypadków zmniejszyć kliniczne objawy nefropatii amyloidowej. W wyniku leczenia amyloidozy obserwuje się zmniejszenie białkomoczu, zmniejszenie zespołu nerczycowego i stabilizację czynności nerek. Niektórym pacjentom udaje się zapobiec rozwojowi przewlekłej niewydolności nerek lub spowolnić jej progresję, co znacznie poprawia rokowanie. Kontrola skuteczności leczenia amyloidozą za pomocą cytostatyków jest normalizacją stężenia białka C-reaktywnego we krwi. Obiecującą metodą leczenia, która może zastąpić tradycyjne leki cytotoksyczne, jest stosowanie inhibitorów TNF-α.

Środkiem z wyboru w leczeniu amyloidozy AA z chorobą okresową jest kolchicyna. Dzięki stałemu odbiórowi można całkowicie zatrzymać nawrót napadów u większości pacjentów i zapewnić zapobieganie rozwojowi amyloidozy. Gdy razvivshemsya amyloidoza długi (ewentualnie życia) odbiorcza kolchicyna wyniki 1,8-2 mg / dzień, w remisji, wyrażone w eliminacji zespół nerczycowy, zmniejszenie lub zanik białkomoczu u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Na chroniczną niewydolnością nerek początkowy spadek dawki kolchicyny, w zależności od współczynnika przesączania kłębuszkowego, chociaż w przypadku redukcji stężenia kreatyniny we krwi może wzrosnąć do standardowej dawki. Kolchicyna zapobiega również nawrotowi amyloidozy w przeszczepionej nerce. Pacjenci dobrze tolerują ten lek. W przypadku niestrawności (najczęstszego działania niepożądanego kolchicyny) nie ma potrzeby anulowania leku: zwykle znika samoistnie lub z wyznaczeniem preparatów enzymatycznych. Odbiór kolchicyny na całe życie jest bezpieczny. Antiamiloidny efekt kolchicyny na podstawie jego zdolności do hamowania doświadczalnie białko ostrej fazy prekursora synteza Saa blokują powstawanie amiloiduskoryayuschego czynnika, który hamuje tworzenie włókienek amyloidu. Jeśli skuteczność kolchicyny w amyloidozie nie budzi wątpliwości w ramach choroby okresowej, to istnieje tylko kilka badań wskazujących na jej skuteczne zastosowanie u pacjentów z wtórną amyloidozą. Założenie, że lek można skutecznie stosować w leczeniu amyloidozy typu AA ogólnie nie zostało jeszcze udowodnione. Oprócz kolchicyny, z amyloidozą AA, stosuje się dimetylosulfotlenek, który powoduje resorpcję złogów amyloidu. Jednak jego stosowanie w wysokich dawkach (co najmniej 10 g / dzień), niezbędnych do skutecznego leczenia, jest ograniczone z powodu bardzo nieprzyjemnego zapachu, który pochodzi od pacjentów, kiedy jest brane. Współczesnym lekiem mającym na celu resorpcję amyloidu jest fibrylLlex; jego stosowanie jest uzasadnione jako suplement do głównej terapii predysponującej choroby lub leczenia kolchicyną.

Leczenie amyloidozy typu AL

Kiedy AL-typ amyloidozy, a także w szpiczaku mnogim, celem leczenia - hamowanie proliferacji lub całkowitego zlikwidowania klon komórek plazmatycznych, aby zmniejszyć produkcję łańcuchów lekkich immunoglobulin. Osiąga się to dzięki wyznaczeniu melfalanu w połączeniu z prednizolonem. Leczenie trwa przez 12-24 miesiące z 4-7-dniowymi kursami w odstępie 4-6 tygodni. Dawka melfalanu wynosi 0,15-0,25 mg / kg masy ciała na dobę, prednizolon - 0,8 mg / kg masy ciała na dobę. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (GFR poniżej 40 ml / min) dawka melfalanu jest zmniejszona o 50%. Jeśli po 3 miesiącach leczenia wystąpią objawy postępującej amyloidozy, leczenie należy przerwać. Widoczna wskazanie skuteczności leczenia po 12 do 24 miesięcy, jest uważane za ograniczenie białkomoczu o 50%, bez funkcji nerek, normalizowanie podwyższone przed leczeniem stężenie kreatyniny we krwi, zniknięcie objawów niewydolności krążenia, a także do zmniejszenia o 50% monoklonalnego immunoglobuliny we krwi i moczu. Jednakże, leczenie długotrwałe (co najmniej 12 miesięcy) może być przeprowadzane nie u wszystkich pacjentów, ponieważ progresja choroby może przewyższać pozytywny wpływ melfalan: mielotoksycznej że ma właściwości, które mogą prowadzić do białaczki lub zespołu mielodysplastycznego. Leczenie amyloidoza z melfalanem i prednizonem na tym schemacie unika melfalanu mielotoksycznością: pozytywny efekt uzyskuje się u 18% chorych, z najlepszych wyników odnotowanych w Zgromadzeniu Narodowym bez zaburzeniami czynności nerek i niewydolności krążenia. Średnia długość życia pacjentów, u których wystąpiła pozytywna odpowiedź na leczenie, wynosi średnio 89 miesięcy.

Ostatnio, w Al-amyloidoza (nie tylko w ramach szpiczaka mnogiego, ale także w pierwotnej amyloidozy) są coraz bardziej agresywne przyjęcie schematu chemioterapii z włączeniem winkrystyna, doksorubicyna, cyklofosfamid, melfalan, deksametazon w różnych kombinacjach. Ostatnie badania wskazują na większą skuteczność chemioterapii w dużych dawkach. Tak więc, RL Comenzo i in. W 1996 roku, opublikowane wyniki wstępnej obróbki 5 pacjentów ze skrobiawica AL infuzji dożylnych melfalan 200 mg / m ² powierzchni ciała, a następnie przez podawanie autologicznych komórek macierzystych (CD34 ⁺ ) we krwi. Autologiczne komórki macierzyste otrzymuje się przez leukaferezę krwi pacjenta po ich wstępnym mobilizacji szpiku kostnego pod wpływem wprowadzonego z zewnątrz czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów. Jednak ciężki agranulocytoza i inne powikłania tej terapii znacznie ograniczyć stosowanie ultra-wysokiej dawki terapii melfalanem, szczególnie u pacjentów z niewydolnością krążenia. Niski wskaźnik przeżycia pacjentów z AL-amyloidozą nie pozwala na jednoznaczną ocenę skuteczności tych reżimów. Zastosowanie kolchicyny w leczeniu amyloidozy typu AL okazało się nieskuteczne.

Leczenie dializy amyloidozy

Celem leczenia - zmniejszenie ilości białka prekursorowego poprzez zwiększenie klirensu beta- ₂ -mikroglobuliny w nowoczesnych metod oczyszczania krwi: wysoka hemodializa w syntetyczne membrany, dzięki czemu lepsze wchłanianie p \, - mikroglobulina hemofiltracji, immunoadsorpcję. Dzięki tym metodom możliwe jest zmniejszenie stężenia białka prekursorowego o około 33%, co pozwala opóźnić lub zahamować rozwój dializowanej amyloidozy. Jednak jedyną naprawdę skuteczną metodą leczenia pozostaje przeszczep nerki. Po nim zawartość beta ₂ -microglobulin sprowadza się do normalnych wartości, które towarzyszą szybkim zniknięciem objawów klinicznych amyloidoza, choć odkładanie amyloidu w kościach są przechowywane przez wiele lat. Obniżenie objawów wyraźnie związane z tym działanie przeciwzapalne leczenia immunosupresyjnego po transplantacji i, w mniejszym stopniu, z zakończeniem procedury hemodializy.

Leczenie dziedzicznej neuropatii amyloidowej

Wybór leczenia amyloidozy typu ATTR to transplantacja wątroby, w której możliwe jest usunięcie źródła syntezy amyloidogennego prekursora. Po tej operacji, jeśli nie ma żadnych objawów odległej neuropatii, pacjent można uznać za prawie wyleczony.

Terapia zastępcza nerek

Jak przewlekła niewydolność nerek, - jeden z głównych powodów śmierci u pacjentów z układową skrobiawicą, hemodializa lub ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej może poprawić rokowanie u tych pacjentów. Przeżycia pacjentów ze skrobiawicą podczas hemodializy, niezależnie od jego rodzaju, jest porównywalna z przeżycia pacjentów z innymi chorobami systemowymi oraz cukrzyca. Jednocześnie 60% pacjentów z typem AA i AL choroby wykazuje dobrą i zadowalającą rehabilitację. Klęska serca i naczyń krwionośnych jest główną przyczyną śmierci pacjentów z amyloidozą podczas hemodializy. Ciągła ambulatoryjna PD ma kilka zalet w stosunku do hemodializy, ponieważ nie ma potrzeby stałego dostępu naczyniowego, nie podciśnienie podczas dializy, a u chorych na skrobiawicę AL typu podczas procedury możliwe usunięcie łańcucha lekkiego immunoglobuliny. Przeszczepienie nerki jest równie skuteczne w obu rodzajach amyloidozy układowej. Pięcioletnia przeżywalność pacjentów i przeszczepów wynosi odpowiednio 65 i 62% i jest porównywalna z tą w innych grupach pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.

Przeszczepienie nerki wykazano pacjentom z powolną progresją amyloidozy bez uszkodzeń sercowych i żołądkowo-jelitowych. Amyloidoza w przeszczepionej nerce występuje, według różnych danych, u około 30% pacjentów, ale staje się przyczyną utraty przeszczepu tylko u 2-3% pacjentów.