Leczenie oparzeń: miejscowe, medyczne, chirurgiczne

Leczenie oparzeń w szpitalu, pożądane jest, aby spalić centrum, pokazane w całości skóry uszkodzeń> 1% powierzchni ciała, częściowe oparzenia skóry właściwej> 5% powierzchni ciała, oparzenia> 10%, a powierzchowne i głębokie oparzenia rąk, twarzy, stóp i krocza. Hospitalizacja w większości przypadków ofiarami są przedmiotem <2 lat i> 60 lat, a także w sytuacji, gdy wykonanie zaleceń lekarskich w warunkach ambulatoryjnych jest trudne lub niemożliwe (na przykład w domu trudno jest stale wzniesieniu na dłoniach i stopach). Większość ekspertów uważa, że wszystkie oparzenia z wyjątkiem I stopnia oparzenia o powierzchni <1%, powinien być traktowany przez doświadczonych lekarzy, a wszyscy pacjenci z oparzeniami powierzchni> 2% należy hospitalizować przynajmniej przez krótki okres czasu. Utrzymywanie odpowiedniego poziomu znieczulenia i wykonywanie ćwiczeń motorycznych dla pacjentów i ich bliskich może być trudne.

Miejscowe leczenie oparzeń

Prawie 70% hospitalizowanych pacjentów z oparzeniami i przytłaczająca większość pacjentów leczonych ambulatoryjnie mają powierzchowne oparzenia, dlatego rola miejscowego leczenia zachowawczego ran oparzeniowych jest bardzo znacząca.

Miejscowe leczenie oparzeń powinno być prowadzone w zależności od głębokości zmiany, etapu procesu rany, lokalizacji oparzeń,

Miejscowe leczenie oparzeń rozpoczyna się od podstawowej toalety rany. Potraktuj skórę wokół oparzenia tamponem zwilżonym 3-4% roztworem kwasu borowego, benzyny lub ciepłej wody z mydłem, a następnie alkoholem. Powierzchnią oparzenia usuń ciała obce, resztki naskórka, duże bąbelki zostaną rozcięte, uwolnij ich zawartość, a na ranie nałożony jest naskórek. Nie można otworzyć średnich i małych bąbelków. Ranę traktowano roztworem nadtlenku wodoru wynosi 3%, środków antyseptycznych nawadniania [chlorheksydynę poliheksanid (Lavasept), benzylo-dimetylo-propyloamoniowy miristoilamino (miramistin) i wsp.], A następnie zamknąć bandaż.

W przyszłości stosuje się otwarte lub zamknięte metody leczenia. Pierwszy jest rzadko stosowany, głównie do oparzeń takich lokalizacji, gdzie opatrunek może skomplikować opiekę nad pacjentem (twarz, krocze, genitalia). Również metoda otwarta jest stosowana w leczeniu wielu małych ran resztkowych. Główny sposób leczenia ran oparzeń jest zamknięty: zastosowany opatrunek nie tylko chroni rany przed urazem, infekcją z zewnątrz, zanieczyszczeniem i parowaniem z powierzchni wody, ale także służy jako nośnik dla różnych patogenetycznych skutków na rany. Należy pamiętać, że te dwie metody można stosować jednocześnie. Wady metody zamkniętej - pracochłonność i bolesność opatrunków, duży nakład opatrunków. Pomimo tego, że metoda otwarta jest pozbawiona tych wad, nie znalazła szerokiego zastosowania w praktycznej komubistyce.

W leczeniu oparzeń o II stopnia, emulsji lub maści [chloramfenikol (emulsja sintomitsinovaja) 5-10% nitrofuralom (furatsilinovoy maści) 0,2% gentamycyny (gentamycyny maści) 0,1% chloramfenikol / dioksometiltetragidropirimidinom (levomekol) dioksometiltetragidropi- rimidinom / sulfodimetoksin / Trimekain / chloramfenikolu (Levosin) benzylodimetylo-miristoilamino-propyloamoniowy (maść miramistinovaya) sulfadiazyny (dermazin) silvatsin i in.]. Bandaż często nakładają się w pierwotnym leczeniu pacjenta, jest ostatni: gojenie oparzeń II stopnia przychodzi w zakresie od 5 do 12 dni. Nawet przy ropieniu takich oparzeń obserwuje się ich pełny epitelizację po 3-4 opatrunkach.

Gdy IIIA oparzenia stopnia w pierwszym etapie procesu stosuje się opatrunki na rany na mokro suszenie z antyseptyczne rozwiązań [nitrofural roztwór (FRC) 0,02% benzylodimetylo-miristoilamino-propyloamoniowy (miramistina) 0,01% chlorheksydynę poliheksanid (Lavasept) i inne. ]. Po odrzuceniu tkanki martwiczej na ruch maści bandaży (jak w przypadku oparzenia stopień II). Aktywacja procesów naprawczych przyczyniają fizjoterapię [promieniowania ultrafioletowego (UVR), laser, magnetyczne i in.]. Stopień IIIA spala epiteliziruyutsya w zakresie od 3 do 6 tygodni, czasami pozostawiając bliznę zmian skórnych. W przypadku niekorzystnych przebieg gojenia się ran w rzadkich przypadkach, w których pacjent ma poważne chorób współistniejących (cukrzyca, miażdżyca tętnic kończyn, itp.) Występuje leczniczy. W takich sytuacjach należy szybko odzyskać skórę.

Miejscowe leczenie głębokich oparzeń najszybszy ma na celu przygotowanie ich do końcowego etapu - wolne przeszczepy skóry i zależy od fazy procesu gojenia. Podczas zapalenia i ropienia należy podjąć kroki w celu przeniesienia na mokro martwicę na suchą strup. W celu wyeliminowania mikroflory na rany i nieożywione odrzucenia tkanki stosuje mokro suszenie opatrunki antyseptyczne i środki przeciwbakteryjne przydatne do leczenia ropiejących ran [rozwiązania nitrofuranu (FRC) 0,02% benzylodimetylo-mirystoilo-lamina-propyloamoniowy (miramistina) 0,01 % chlorheksydynę poliheksanid (Lavasept), wodne preparaty jodu]. W tej fazie procesu gojenia rany nie należy stosować maści na bazie tłuszczu, ponieważ ich hydrofobowości. Odwrotnie, szerokie zastosowanie w leczeniu głębokie oparzenia fazy zapalnej i destrukcyjnego są rozpuszczalne w wodzie Maść [chloramfenikol / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / tri-mekain / chloramfenikolu (Levosin) streptolaven].

Opatrunek wykonuje się co drugi dzień, a jeśli obfituje w ropienie każdego dnia. Podczas opatrunków wykonywane są nekreologie etapowe - w procesie odrzucenia nieżywotne tkanki są wycinane wzdłuż brzegów rany. Przy częstych zmianach opatrunków można zmniejszyć ropienie i zanieczyszczenie bakteriami. Ma to ogromne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym i przygotowywaniu ran do przeszczepienia skóry: im bardziej aktywne jest miejscowe leczenie, tym szybciej można przywrócić utraconą skórę.

Ostatnio do leczenia głębokich oparzeń stosowano wiele nowych leków. Maść streptolaven nie znalazła jeszcze szerokiego zastosowania w praktyce, ale pierwsze doświadczenie z jej stosowania wykazało dość wysoką skuteczność. Ma silne działanie keratolityczne, ponieważ enzym pochodzenia roślinnego ultralysyna wchodzi w skład i wyraźny efekt przeciwdrobnoustrojowy benzylodimetylo-mirystoiloamino-propyloamoniowy. Zastosowanie streptolaveny przyczynia się do wczesnego tworzenia się suchego strupu, zmniejszenia zanieczyszczenia drobnoustrojami iw rezultacie szybszego (2-3 dni) w porównaniu z tradycyjnymi sposobami gotowości do autodermoplastyki.

Do zwalczania Pseudomonas aeruginosa, stosując roztwory gidroksimetilhi-noksilindioksida (dioksidina) 1%, 0,4% polimyksyny M roztwór wodny mafenida 5%, 3% roztworu kwasu borowego. Lokalne stosowanie antybiotyków nie znalazło szerokiego zastosowania ze względu na szybkie przystosowanie się do nich patogennej mikroflory i możliwej alergizacji personelu medycznego.

Do stymulowania procesów naprawczych w ranie spalania i normalizacji zaburzony metabolizm w tkankach stosuje się substancje o właściwościach przeciwutleniających [rozwiązania dioksometiltetragidropirimidina (metylouracyl 0,8%), dimerkaprol (unitiola) 0,5%]. Ich zastosowanie sprzyja przyspieszonemu oczyszczaniu ran z nekrotycznych tkanek i szybkiemu wzrostowi granulacji. Aby stymulować procesy odzyskiwania, pochodne pirymidynowe podaje się równolegle (pentoksylu 0,2-0,3 g doustnie 3 razy dziennie). Pobudzają hemopoezę, działają anabolicznie.

Czynniki keratolityczne (nekrolityczne) i enzymy proteolityczne mają duże znaczenie w przygotowywaniu łożyska rany po głębokim oparzeniu w celu swobodnego przeszczepienia skóry. Pod wpływem czynników keratolitycznych w ranach nasila się proces zapalny, zwiększa się aktywność enzymów proteolitycznych i przyspiesza się rozgałęzianie parcha, co pozwala na usunięcie go całą warstwą. Do tych celów, szeroko stosowany kwas salicylowy 40% (maść salicylowa) lub złożone maści, które obejmują kwas salicylowy i mlekowy. Maść nakłada się na suchy parch w cienkiej warstwie (2-3 mm), bandaż nakłada się z góry roztworem antyseptycznym lub maścią obojętną, która jest zmieniana co drugi dzień. Odrzucenie strupu następuje w ciągu 5-7 dni. Stosowanie maści jest możliwe nie wcześniej niż 6-8 dni po urazie, pod warunkiem wyraźnego wytyczenia parcha. Nie nakładaj maści na powierzchnię większą niż 7-8% powierzchni ciała, ponieważ pod jej działaniem nasila się proces zapalny, a wraz z nim upojenie. Z tego samego powodu nie należy stosować maści w ciężkim stanie ogólnym pacjenta, sepsie, mokrym strupie. Obecnie stosowanie leków keratolitycznych znajduje coraz mniej zwolenników wśród specjalistów. Jest to spowodowane ekspansją wskazań do wczesnej radykalnej nekroctomii, której spełnienie wyklucza stosowanie środków keratolitycznych.

W leczeniu głębokich oparzeń często stosuje się preparaty enzymatyczne (trypsyna, chymotrypsyna, pankreatyna, dezoksyrybonukleaza, streptokinaza itp.). Ich działanie opiera się na rozszczepieniu i rozkładzie denaturowanego białka, topiącego nieżywotne tkanki. Enzymy nie działają na gęsty strup. Wskazania do ich stosowania to obecność resztkowych nieżywotnych tkanek po nekroctomii, ropna nekrotyczna blaszka na granulkach. Enzymy proteolityczne stosuje się jako proszek do rany wstępnie nawilżonej izotonicznym roztworem chlorku sodu lub w postaci roztworów o stężeniu 2-5%. Obecnie szeroko stosowano enzymy proteolityczne unieruchomione na matrycy celulozowej, rozpuszczalnych foliach i innych materiałach. Zaletą takich leków jest ich długotrwałe działanie, które eliminuje konieczność codziennej zmiany opatrunków i niewątpliwą wygodę użytkowania.

Po opracowaniu granulacji i gojenie czyszczenia z pozostałości tkanek martwiczych na przygotowanie autodermoplastyczna opatrunków antyseptycznych przemian z roztworów i maści na bazie rozpuszczalny w wodzie w zależności od stanu dna rany. Przy niewystarczającym rozwoju i złym stanie granulacji stosuje się opatrunki maściowe, z dużą ilością ropnego wydzieliny - bandaże z antyseptykami; z nadmiernym wzrostem granulacji - preparaty glikokortykosteroidów [hydrokortyzon / oksytetracyklina (oksykort), triamcynolon (fluorocort)). Po ich zastosowaniu stan tkanki ziarninowej ulega znacznej poprawie: granulacja jest spłaszczona, w porównaniu z poziomem otaczającej skóry, staje się jasnoczerwona; ilość usuwalnych spadków, drobna ziarnistość zanika, aktywuje się nabłonek brzegowy i wysepkowy.

20-25 lat temu, przypięte wielkie nadzieje na otwartej metodzie leczenia jest spalany w kontrolowanej bezbakteryjnego zapalenia środowiska ze względu na złożoność i puszystości sprzętu nie uzasadnia się. Ten sposób ścisłe izolacji pacjenta lub uszkodzonej części ciała w specjalnych komorach do ciągłego oddziaływania na powierzchnię spalania sterylizowane i wstępnie podgrzanego powietrza wielokrotnie przemian przyczyniły się do utworzenia suchej strupa, zmniejszenie zapalenia i zanieczyszczenia mikrobiologicznego, zmniejszenie okresu epitelizacją powierzchniowe oparzenia i taktowania przedoperacyjnej preparatu. W tym samym czasie, ze względu na zmniejszenie zatrucia, poprawił się ogólny stan ofiar.

W obecności niedostatecznie dojrzałych granulacji, UVA, zastosowanie ultradźwięków i napromienianie laserowe mają pozytywny wpływ na proces rany. Te metody przyczyniają się do rewitalizacji osłony granulacyjnej. Zastosowanie sesji hiperbarycznego natleniania może również mieć korzystny wpływ na proces rany, podczas gdy bóle w ranie są zmniejszone, obserwuje się aktywny wzrost pełnowymiarowych granulacji, marginalną epitelizację; lepsze wyniki przeszczepienia autoprzeszczepów wolnej skóry.

W ciągu ostatnich 15-20 lat specjalne łóżka fluidyzacyjne - kliniki - stały się mocno ugruntowane w praktyce leczenia poważnie spalonych osób. Są wypełnione mikrokulkami, które pod działaniem strumienia ogrzanego powietrza są w ciągłym ruchu. Umieszczony w takim łóżku (przykryty arkuszem filtracyjnym) pacjent był w stanie "zawieszonym". Urządzenia takie są niezbędne w leczeniu pacjentów z oparzeniami kołowym pnia lub kończyn, są eliminowane ciśnieniem korpus grawitacyjnie na powierzchnię rany, w którym unika się mokrą martwicę i po autodermoplastyczna promuje dobre autoprzeszczepów wszczepienia. Jednak ze względu na wysokie koszty pościelowej Klinitron i ich części składowych (mikrosfery, dyfuzory, arkusze filtrów), złożoności ich prewencyjnej konserwacji i naprawy dostępne tylko dla dużych szpitali Tajne są.

Potrzeba powikłań płynowych i ogólnoustrojowych

Uzupełnianie strat płynów i leczenie powikłań układowych jest tak duże, jak wymaga tego stan pacjenta. Potrzebną objętość płynu określa się raczej na podstawie objawów klinicznych niż według wzorów. Do głównych zadań należy zapobieganie wstrząsom, zapewnienie wystarczającej diurezy, eliminacja przeciążenia płynem i niewydolność serca. Diureza> 30 ml na godzinę (0,5 ml / kg na godzinę) u dorosłych i 1 ml / kg na godzinę u dzieci uważa się za wystarczającą. Jeśli pomimo wprowadzenia dużych dawek krystaloidów, diureza pacjenta nie jest wystarczająca, konieczna jest konsultacja specjalistów ośrodka zgryzowego. Tacy pacjenci mogą odpowiadać na podawanie mieszaniny zawierającej koloidy. Diureza jest mierzona przez cewnikowanie pęcherza. Parametry kliniczne, w tym diureza, oznaki wstrząsu i niewydolności serca, są rejestrowane co najmniej 1 raz na godzinę.

Rabdomiolizy leczyć przez podawanie cieczy w ilości wystarczającej do diurezy 100 ml / godzinę dla dorosłych lub 1,5 ml / kg na godzinę w dzieci mannitolu w dawce 0,25 mg / kg dożylnie, co 4-8 godzin, aż do zniknięcia mioglobinurii. W ciężkiej mioglobinurii (zwykle tylko w oparzeniach ze zwęglającymi się dużymi obszarami skóry lub po oparzeniach elektrycznych prądem o wysokim napięciu) uszkodzone mięśnie są leczone chirurgicznie. Najbardziej stabilne arytmie zanikają wraz z przyczynami, które je spowodowały (na przykład brak równowagi elektrolitowej, wstrząs, niedotlenienie). Ból jest zwykle zatrzymywany przez dożylną iniekcję morfiny. Elektrolity preparaty traktowane niedobór wapnia, magnezu i fosforan potasu (ROD żywieniowe się konieczne u pacjentów z oparzeniami zakresie> 20%, albo osób o zmniejszonej mocy. Zgłębnik zasilania rozpocząć się tak szybko, jak to możliwe. Potrzeba do żywienia pozajelitowego są rzadkie.

Spektrum działania pierwotnej empirycznej antybiotykoterapii z objawami klinicznymi infekcji w pierwszym

7 dni powinno obejmować gronkowce i paciorkowce (na przykład nafcylinę). Infekcja rozwinięta po 7 dniach jest leczona antybiotykami o szerszym spektrum działania obejmującym bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne.

W przyszłości antybiotyk jest wybierany na podstawie wyników inokulacji i wrażliwości izolowanych mikroorganizmów.

Leczenie oparzeń

W celu zmniejszenia bólu podczas wykonywania pierwszej pomocy i stosowania awaryjnego tabletkowanej znieczulających [sodu metamizol (analgin) tempalgin, Baralginum et al.], Możliwe jest stosowanie preparatów grupę opium (morfina, omnopon) lub ich syntetyczne analogi, na przykład trimeperydyna (promedol). Pokazuje stosowania na powierzchni spalania miejscowych środków znieczulających [prokainy (Novocaine), lidokaina, tetrakaina (dicain) bumekain (piromekain) itd.], Skuteczny oparzeń powierzchownych (ale nie zmian stopnia IIIB-IV).

Infusion-transfusion terapia ma ogromne znaczenie we wszystkich okresach choroby oparzeń, od właściwego i terminowego wdrożenia, którego często zależy od ciężkiego oparzenia. Jest przepisywany wszystkim ofiarom z oparzeniami o więcej niż 10% powierzchni ciała (wskaźnik Franka> 30, "zasada setek"> 25).

Cele:

• przywrócenie BCC;
• eliminacja hemokoncentracji;
• zwiększona pojemność minutowa;
• poprawa mikrokrążenia;
• eliminacja naruszeń równowagi wody i soli oraz równowagi kwasowo-zasadowej;
• eliminacja niedoboru tlenu;
• odzyskiwanie funkcji nerek.

Infuzja czynnika w leczeniu oparzeń prądem należy wymienić trzy elementy - woda, sole i białka, a także zachowała w krwiobiegu do odzyskiwania BCC, pojemność minutową serca, funkcja transportu krwi i usprawnienie procesów metabolicznych. W tym celu stosuje się pożywkę syntetyczną i substytuty krwi o małej masie cząsteczkowej [roztwory skrobi, dekstran (polyglukin, reopoligljukin), żelatyna (zhelatinol) gemodez] roztworów soli o różnych składach, produkty z krwi (osoczu zdrowego białko albuminy). Wskazania do transfuzji krwinek czerwonych podczas szoku występuje z jednoczesną utratę krwi na skutek urazu mechanicznego lub krwawienie z przewodu pokarmowego.

Niezbędna liczba mediów infuzyjnych w okresie porażenia prądem jest obliczana za pomocą specjalnych formuł, wśród których najszerzej stosowana jest formuła Evansa. Zgodnie z tą formułą pierwszy dzień po kontuzji jest podawany:

• roztwory elektrolitów: 1 ml x% poparzenia x masa ciała, kg;
• roztwory koloidalne: 1 ml x% poparzenia x masa ciała, kg;
• roztwór glukozy 5% 2000 ml.

Drugiego dnia wstrzykuje się połowę objętości roztworów transfuzji w przeddzień.

Przy oparzeniach na powierzchni większej niż 50% powierzchni ciała dzienna dawka środka do transfuzji infuzji pozostaje taka sama jak w przypadku oparzenia 50% powierzchni ciała.

Bandaże

Ubrania są zwykle przeprowadzane codziennie. Oparzenia są całkowicie oczyszczone, zmywane i usuwane z pozostałości maści przeciwbakteryjnych. Następnie, jeśli to konieczne, ranę oczyszcza się i nakłada nową warstwę miejscowego antybiotyku; bandaż jest unieruchamiany bez ściskania tkanek, w celu uniknięcia wycieku maści. Przed zniknięciem obrzęku spalone kończyny, zwłaszcza nogi i szczotki, dają pozycję podniesioną, jeśli to możliwe, powyżej poziomu serca.

[1], [2], [3], [4],

Chirurgiczne leczenie oparzeń

Operacja jest wskazana, jeżeli leczenie oparzeń nie nastąpi w ciągu 3 tygodni, co ma miejsce w przypadku większości głębokich oparzeń z częściowym uszkodzeniem skóry właściwej i wszystkich oparzeń z całkowitym uszkodzeniem skóry właściwej. Zwłoki usuwa się tak szybko, jak to możliwe, optymalnie przez pierwsze 7 dni, co pomaga zapobiegać sepsie i zapewnia warunki do wczesnej plastyki skóry, skracając czas hospitalizacji i poprawiając wyniki leczenia. W przypadku rozległych, zagrażających życiu oparzeń, największe zwłoki są usuwane najpierw, by zamknąć raczej maksymalną powierzchnię dotkniętej chorobą. Takie oparzenia powinny być leczone tylko w ośrodkach spalania. Kolejność usuwania strun zależy od preferencji doświadczonego chirurga-kbustiologa.

Po wycięciu skóra jest przeszczepiana, najbardziej optymalnie podzielone autoprzeszczepy (skóra pacjenta), które uważane są za trwałe. Autoprzeszczep można przeszczepić całymi liśćmi (cały kawałek skóry) lub siatką (arkusz skóry dawcy, z wieloma małymi nacięciami ułożonymi we właściwej kolejności, umożliwiając przeszczepowi rozciągnięcie na dużej powierzchni rany). Przeszczepy siatkowe stosuje się w tych częściach ciała, które nie mają kosmetycznego znaczenia dla oparzeń> 20% i deficytu skóry w przypadku tworzyw sztucznych. Po wszczepieniu przeszczepu siateczki, skóra ma wygląd humbnika, nierówności, czasami powstają przerośnięte blizny. Przy oparzeniach> 40% i niewystarczającym zaopatrzeniu skóry automatycznej stosuje się sztucznie regenerującą się płytkę skórną. Być może, choć jest to mniej pożądane, stosowanie alloprzeszczepów (żywej skóry, zwykle pobieranej od dawcy zmarłego); są odrzucane, czasami w ciągu 10-14 dni, a ostatecznie muszą zostać zastąpione autograftami.

Chirurgiczne leczenie głębokich oparzeń

Interwencja operacyjna jest zasadniczym elementem leczenia głębokich oparzeń. Tylko przy jego pomocy można przywrócić utraconą skórę i odzyskać pacjenta. Główne wykorzystywane środki operacyjne to nekrotomia, nekrektomia i plastyka skóry.

Nekrotomia (rozwarstwienie spalonego strupa) jest stosowana jako nagła operacja w przypadku głębokich oparzeń kończyn i klatki piersiowej. Przeprowadza się go w pierwszych godzinach po urazie. Wskazania do nekrotomia - obecność gęstej suchej parcha kołowo zamykający obieg ramię lub nogę i krwi, o czym świadczy zimna i błękit skóry kończyn dystalnych spalone. Gęsty strup na klatce piersiowej ostro ogranicza wypadanie oddechowe i powoduje problemy oddechowe. Technika wykonywania nekrotomii: po leczeniu środkami dezynfekcyjnymi i antyseptycznymi parcha jest wycinane skalpelem. Wskazane jest przeprowadzenie kilku nacięć podłużnych bez znieczulenia, ponieważ manipulowanie odbywa się na tkankach martwiczych pozbawionych wrażliwości. Nekrotomię wykonuje się do momentu, aż wzrokowo żywotne tkanki zostaną osiągnięte (przed pojawieniem się bolesności i kropli krwi wzdłuż nacięć); brzegi ran na końcu interwencji różnią się o 0,5-1,5 cm, poprawia się krążenie krwi w zaatakowanych kończynach, zwiększa się skok klatki piersiowej.

Necrektomia - wycięcie martwej tkanki, nie wpływające na żywotność. Może być mechaniczny, w którym parch usuwa się na salę operacyjną za pomocą skalpela, nożyczek lub dermatomu lub substancji chemicznej, gdy nekroza zostaje usunięta przy użyciu różnych substancji chemicznych (kwasu salicylowego, mocznika itp.).

Nieżywotne tkanki (strupa oparzeniowa) - przyczyna rozwoju choroby oparzeń i powikłań infekcyjno-zapalnych. Prawdopodobieństwo powikłań jest większe, im głębsze i bardziej rozległe oparzenie, więc wczesne usunięcie parcha jest uzasadnione patogenetycznie. Ćwiczenie w ciągu 5 dni po urazie nazywa się wczesną chirurgiczną necektomią, po opóźnieniu. Należy pamiętać, że operacyjne usunięcie martwicy można rozpocząć dopiero po usunięciu pacjenta ze stanu szoku. Optymalny czas to 2-5 dni po oparzeniu. Parch można całkowicie usunąć z żywych tkanek (radykalna nekrosektomia) lub częściowo warstwa po warstwie (martwica styczna). W tym ostatnim wariancie dno defektu rany może również być nieżywotnymi tkankami. W zależności od obszaru nekrozy usunięto necrectomy dzielące te ograniczone (do 10% powierzchni ciała), w którym stan ogólny wpływ działania nie cierpi i rozległe, gdy duża siła w śródoperacyjnej utraty krwi, rozwija się poważne zmiany w homeostazie.

Główną przeszkodą w przeprowadzaniu wczesnych radykalnych nekroctomii w obszarach o ponad 20% powierzchni ciała są urazy i duża utrata krwi, sięgająca 2-3 litrów. Takie operacje są często komplikowane przez rozwój anemii i szoku operacyjnego. Z tego powodu radykalne nekroctomie wykonują co do zasady obszar nie większy niż 20% powierzchni ciała. Aby zmniejszyć śródoperacyjną utratę krwi, należy zastosować szereg technik:

• W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się hemodylucję, a stosunkowo mniejszą ilość komórek krwi traci się śródoperacyjnie;
• w operacjach na kończynach używają swojej podwyższonej pozycji, co zmniejsza utratę krwi;
• zastosować infiltrację tkanek pod parchem roztworu prokainy (nokakoiny) z dodatkiem epinefryny (adrenaliny).

Hemostaza podczas nekroctomii jest wykonywana przez elektrokoagulację i bandażowanie naczyń. Możliwe jest strupa akcyzowy lasera chirurgicznego, jednak ze względu na znaczne wydłużenie czasu pracy może powodować uszkodzenia oczu i skóry personelu pacjenta wiązki odbitej termokoagulyatsionnym ewentualnego uszkodzenia lasery chirurgiczne nie są szeroko stosowane zdrową skórę w leczeniu chirurgicznym spalony. Pod warunkiem pewności rodnik usuwanie martwiczych tkanek, częstość głębokich oparzeń w 10% powierzchni ciała wytworzonego rany zaleca się zamyka jednocześnie z autologicznych przeszczepów skóry.

Przy bardziej rozległych zmianach rany po nekroctomii mogą być pokryte ksenogenami, błonami zarodkowymi, syntetycznymi substytutami. Tymczasem najlepsze pokrycie jest obecnie uważane za skórkę alogeniczną, która jest pozyskiwana ze zwłok nie później niż 6 godzin po śmierci. Taka taktyka zapobiega infekcjom ran, zmniejsza straty z usuwalnego białka, wody i elektrolitów, a także przygotowuje ranę rany na nadchodzącą autodermopaskę. Różnorodność takich zabiegów - brephoplastyka - alloplastyka z wykorzystaniem tkanek martwo urodzonych płodów lub martwych noworodków. Korzystają również z błony owodniowej. Syntetyczne powłoki na rany, w przeciwieństwie do tkanek naturalnego pochodzenia, wytrzymują długie przechowywanie, są wygodne w użyciu, nie wymagają częstej wymiany. Najskuteczniejsze z nich to "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

W przypadku rozległych oparzeń, po ustabilizowaniu się stanu pacjenta i korekcji parametrów homeostazy, nekrektomia wykonywana jest w innej części ciała. W leczeniu rozległych oparzeń zawsze przestrzega się zasady stopniowego leczenia: kolejne etapy wycinania martwicy można łączyć z plastyką skóry w miejscu wcześniejszego usunięcia parcha. Dzięki taktyce chirurgicznego leczenia, z korzystnym rokowaniem dla wyniku choroby, funkcjonalne obszary ciała (twarz, szyja, dłonie, obszary dużych stawów) działają przede wszystkim w celu zapobiegania występowaniu przykurczów bliznowatych. W przypadku głębokich oparzeń na obszarze przekraczającym 40% powierzchni ciała całkowite uwolnienie z nieżywotnych tkanek często kończy się przed upływem 4-5 tygodni.

Z szerokiej listy metod przywracania skóry spalonej przez głównego i prowadzącego wierzę w darmowy przeszczep autologicznych przeszczepów skóry podzielonej. W tym celu dermatomy ręczne, elektryczne i pneumatyczne mają dwa podstawowe typy: ruch posuwisto-zwrotny i obrotowy (obrotowy) części tnącej. Ich celem jest przecięcie przeszczepów skóry o zadanej grubości. Czasami są one również stosowane w nekrektomii do usuwania łodyg. Rozcięta klapa w 3/4 grubości skóry jest dobrze ustalona, kolejne zmarszczki są nieznaczne, z wyglądu są bliższe normalnym, a ponadto strona dawcy szybko się goi.

Autografy skórne mogą zakorzenić się w każdej żywej tkance - podskórnej tkance tłuszczowej, powięzi, mięśniach, okostnej, ziarnach. Optymalna rana powstająca po wczesnej radykalnej nekrektomii. Warunki dla autodermoplastyki w późniejszych terminach to brak w ranie oznak stanu zapalnego i wyraźnego wysięku, obecność wyraźnej granicy naskórka, która zbliża się do centrum. Granulki powinny być czerwone lub różowe, nie krwawiące, o umiarkowanej dającej się oddzielić i wygładzonej ziarnistości. Przy długim okresie istnienia ran niezwykle poważny stan pacjentów spowodowane wyczerpaniem lub oparzenia, posocznica granulacji ulegają szereg zmian: stają się blady, obojętny, szklisty istonchonnymi lub przerośnięte. W tej sytuacji należy zrezygnować z zabiegu chirurgicznego do czasu poprawy stanu pacjenta i postrzegania łóżka. Czasami przed plastyką skóry zaleca się wycięcie takich patologicznych granulacji, o ile pozwala na to stan pacjenta.

Nowoczesne dermatomy pozwalają ci ciąć skóry z praktycznie dowolnej części ciała, jednak wybierając miejsca dawców, należy wziąć pod uwagę wiele rzeczy. W przypadku braku niedoboru zasobów dawców, płaty skóry są zwykle wycinane z tej samej powierzchni ciała, na której mają być zamknięte rany granulujące. Przy niedoborze zasobów darczyńców reguła ta lekceważy i odcina klapy z dowolnej części ciała. W każdym przypadku w okresie pooperacyjnym należy zapewnić pozycję pacjenta, która wykluczałaby presję ciała na przeszczepione przeszczepy i miejsca dawcy. Przy ograniczonym oparzeniu lepiej jest ciąć klapy od przedniej i zewnętrznej powierzchni ud. Najczęściej w operacyjnym przywróceniu skóry stosuje się płaty skóry o grubości 0,2-0,4 mm. Rany dawcy w tym przypadku są epitelizowane w ciągu 10-12 dni. Przy głębokim oparzeniu funkcjonalnie aktywnych obszarów (szczotki, stopy, szyja, twarz, obszary dużych stawów) zaleca się stosowanie grubych płatów skóry (0,6-0,9 mm). Wycina się je z części ciała, w których skóra ma największą grubość (uda, pośladki, plecy). W tych przypadkach rany dawcy goją się w 2,5-3 tygodnie. Należy pamiętać, że gdy prowadnica grubości klapa część z cienką skórą (wewnętrzną stronę ud, nóg i ramion, brzucha) u dawcy ranę nie goić same, a także wymaga przeszczep skóry. Z reguły przeszczepy skóry nie są odcięte od twarzy, policzków, obszarów stawów z powodu przyczyn naruszenia wyglądu kosmetycznego i możliwego rozwoju przykurczów bliznowatych w przypadku ropienia ran. W praktyce leczenia wypalonego jako strefy dawcy zazwyczaj stosuje się pośladki, biodra, piszczele, plecy, brzuch, barki, przedramiona, klatkę piersiową i skórę głowy.

Przy rozległych głębokich oparzeniach chirurdzy mają problem z deficytem zasobów dawcy. Obecnie rozwiązuje się go za pomocą "siatki przeszczepu". Jest uzyskiwany z ciągłych klap, przepuszczając je przez specjalne urządzenie - uderzenie. Nacięte na nacięcia skrzydełek o różnej długości i w różnych odległościach od siebie pozwalają zwiększyć rozciągając obszar klapy na 2, 4, 6, a czasami 9 razy; a im mniejszy czynnik perforacji, tym szybciej komórki nabłonkowe między płatami skóry.

Dodatkową metodą jest ponowne użycie wyleczonych ran dawcy. Przygotowanie do ponownej operacji zwykle kończy się 2,5-3 tygodni po pierwszym pobraniu klap. Powtórzyć tę manipulację do trzech razy, ale jakość wszczepów jest zmniejszona: stają się mniej elastyczne, nie rozciągają się dobrze, ale nie tracą zdolności do dobrego wszczepienia.

Obecnie badana jest metoda odbudowy skóry mikroautodermotransplantami. Jego istotą jest fakt, że klapa skóry jest mielona na małe kawałki o wielkości 1x1 mm. Umieszczając takie obszary na ranie w odległości 10 mm od siebie, można zamknąć ranę, przekraczając obszar pociętej klapy 1000 razy. Metoda opiera się na zasadzie wydłużania linii nabłonka brzeżnego.

Biotechnologiczne metody naprawy skóry również rozwijają się pomyślnie - głównie za pomocą różnych wariantów metody Green. Ta metoda pozwala w stosunkowo krótkim czasie wyhodować warstwy nabłonka, czasem przekraczające obszar o wielkości 10 000 razy większej od pierwotnej warstwy skóry. Istnieją doniesienia o skutecznym przywróceniu skóry na dużych obszarach poprzez przeszczepianie warstw keratynocytów. Osiągnięto pewne sukcesy w autologicznym transplantacji keratynocytów w leczeniu oparzeń stopnia III i ran dawcy, podczas gdy autorzy zauważają znaczące zmniejszenie epitelializacji. Efekt ten przypisywany jest efektowi stymulacji tymczasowo nabytych keratynocytów w procesach reparacyjnych w ranach oparzeniowych.

Zastosowanie komórek allo- i ksenogenicznych różnego rodzaju (keratynocyty, fibroblasty) wydaje się bardziej obiecujące. Zwykle stosuje się wielowarstwowe warstwy alogenicznych keratynocytów, fibroblastów i skórnych odpowiedników skóry. Allogeniczne komórki mają wiele zalet: te otrzymane od żywych dawców (podczas operacji plastycznej) mają bardziej wyraźny efekt stymulujący i wzrost, można je uzyskać i zebrać w nieograniczonych ilościach. Transplantacja allogenicznych keratynocytów jest wskazana w przypadkach rozległych oparzeń IIIA, naprzemiennych oparzeń stopnia IIIA i IIIB, z ciężkim stanem pacjenta z objawami zaniku rany, sepsą. Obserwowany efekt związany jest z przyspieszeniem nabłonka rany z zachowanych elementów nabłonka przydatków skóry, dlatego przeważająca większość autorów uzyskała pozytywne wyniki w leczeniu oparzeń powierzchownych i ran od dawcy.

Zastosowanie allogenicznych fibroblastów opiera się na ich zdolności do syntezy wielu substancji biologicznie czynnych. Zwykle uprawa i przeszczepu allogenicznego fibroblastów wykonanych na folii ( „Biokol” „karboksylo-P”, „Foliderm”) lub jako część równoważnika dzienny skóry (żel kolagenowy z fibroblastami i żywych komórek naskórka na powierzchni). Zdaniem specjalistów ich stosowanie znacznie przyspiesza epitelizację oparzeń IIIA i ran od dawców.

Ostatnio przeprowadzono prace nad sztucznym tworzeniem kompozycji podobnej do pełnowartościowej struktury skóry (żywy odpowiednik skóry, sztuczne substytuty skóry). Należy jednak pamiętać, że metody biotechnologiczne w leczeniu silnie spalonych jeszcze nie znalazły szerokiego zastosowania. Ponadto, pozytywne wyniki stosowania komórek i kompozycji komórkowych w literaturze dotyczą głównie oparzeń powierzchniowych, znacznie mniej niż publikacje dotyczące skutecznego leczenia głębokich oparzeń.

Fizjoterapia na oparzenia

Leczenie rozpoczyna się przy przyjęciu, ma na celu zminimalizowanie powstawania blizn i przykurczów, szczególnie w obszarach skóry z wysokim napięciem i częstym ruchem (na przykład twarzy, klatki piersiowej, szczotek, stawów, bioder). Aktywny i bierny rozwój ruchów upraszcza się po upadku pierwotnego obrzęku; rozwój odbywa się 1-2 razy dziennie przed przeszczepem skóry. Po operacji ćwiczenia zostają zawieszone na 5 dni, a następnie wznawiane. Stawy dotknięte oparzeniami drugiego i trzeciego stopnia są splatane w pozycji funkcjonalnej tak szybko, jak to możliwe i utrzymywane w tej pozycji na stałe (z wyjątkiem ćwiczeń motorycznych) na plastykę skóry i gojenie.

Leczenie oparzeń w warunkach ambulatoryjnych

Leczenie ambulatoryjne polega na utrzymaniu powierzchni oparzeń w czystości i utrzymaniu uszkodzonego ciała w podniesionej pozycji, o ile to możliwe. Zastosuj opatrunki maści, które zmieniają się tak często, jak w szpitalu. Harmonogram wizyt ambulatoryjnych zależy od ciężkości oparzeń (na przykład w przypadku bardzo małych oparzeń po pierwszej wizycie w pierwszym dniu, a następnie co 5-7 dni). Podczas wizyty, zgodnie ze wskazaniami, wykonywane jest leczenie, ponowna ocena głębokości oparzenia oraz potrzeba ćwiczeń fizjoterapeutycznych i plastyki skóry. Zakażenie może wskazywać na podwyższoną temperaturę ciała, ropne wydzielanie, wznoszące się zapalenie naczyń chłonnych, ból, który wzrasta po pierwszym dniu, blednięcie lub bolesny rumień. Leczenie ambulatoryjne jest dopuszczalne w przypadku małego zapalenia tkanki łącznej u pacjentów bez współistniejącej patologii od 2 do 60 lat; inne infekcje wskazują na hospitalizację.