Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne: co się dzieje?

Patogeneza zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Stany, które przypominają zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, zostały po raz pierwszy opisane ponad 300 lat temu. Na każdym etapie rozwoju idei o zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ulegały one zmianom pod wpływem klimatu intelektualnego i naukowego epoki. We wczesnych teoriach stany takie jak zaburzenie obsesyjno-kompulsywne tłumaczyły wypaczone doświadczenia religijne. Angielscy autorzy XVIII - koniec XVII wieku przypisywali obsesyjne bluźniercze obrazy wpływowi Szatana. Nawet dzisiaj niektórzy pacjenci z obsesją sumienia "nadal uważają się za opętanych przez diabła i próbują wypędzić złe moce. Francuscy autorzy XIX wieku, omawiając obsesje, podkreślili centralną rolę zwątpienia i niezdecydowania. W 1837 r. Francuski lekarz Esquirol użył terminu "folie du doute" ("choroba wątpliwości") - aby określić tę grupę objawów. Późniejsi autorzy francuscy, w tym Pierre Janet (Pierre Janet) w 1902 roku, powiązali rozwój stanów obsesyjnych z utratą woli i niską energią mentalną.

Przez większość XX wieku dominowały psychoanalityczne teorie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Według nich obsesje i kompulsje są rodzajem mechanizmów ochronnych, które są nie adaptacyjnymi próbami radzenia sobie z nierozwiązanym nieświadomym konfliktem, który zaczyna się we wczesnych stadiach rozwoju psychoseksualnego. Psychoanaliza oferuje wyrafinowaną metaforę aktywności umysłowej, ale nie opiera się na dowodach uzyskanych z badań mózgu. Teorie te straciły na atrakcyjności, ponieważ nie doprowadziły do opracowania skutecznych i powtarzalnych metod leczenia. Psychoanalitycy skupili się na symbolicznym znaczeniu obsesji i przymusu, ale nie zwracali wystarczającej uwagi na formę objawów - powtarzających się nieprzyjemnych dla pacjenta bezsensownych gwałtownych myśli i działań. Tymczasem treść objawów wskazuje raczej na to, co jest najważniejsze dla tego pacjenta lub co go przeraża, ale to nie wyjaśnia, dlaczego u tego pacjenta rozwinęło się zaburzenie obsesyjno-kompulsywne. Z drugiej strony, treść niektórych objawów, takich jak te związane z czyszczeniem lub akumulacji, może być wyjaśniona przez aktywację stereotypowych programów działania (np niedojrzałe złożonych aktów behawioralne), realizowanych przez obszary mózgu, które są zaangażowane w OCD.

W przeciwieństwie do psychoanalizy, modele zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, opracowane na podstawie teorii uczenia się, zyskały popularność dzięki sukcesowi terapii behawioralnej. Terapia behawioralna nie łamie się z psychologiczną interpretacją znaczenia objawów. Zgodnie z teoriami behawioralnymi obsesje i kompulsje są najpierw ustalane zgodnie z mechanizmem klasycznego, a następnie operacyjnego warunkowego odruchu. Jednak teoria uczenia się nie wyjaśnia wszystkich aspektów zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Na przykład przy jego pomocy nie można zrozumieć, dlaczego niektóre kompulsje utrzymują się, mimo że wywołują lęk, ale nie zmniejszają go. Ponieważ kompulsje są postrzegane jako reakcja na obsesje, teoria uczenia się nie może wyjaśnić przypadków, w których występują tylko kompulsje. Ponadto, z punktu widzenia tej teorii, nie można zrozumieć, dlaczego występuje obsesyjno-kompulsywna symptomatologia z organicznymi uszkodzeniami mózgu. Pomimo tych pojęciowych ograniczeń, skuteczność metody terapii behawioralnej oparta na ekspozycji (prezentacja bodźców wywołujących niepokój) i profilaktyce reakcji jest niekwestionowana i potwierdzona w licznych badaniach.

W ciągu ostatnich 30 lat neuroprzekaźnik serotoninowy (5-hydroksytryptamina, 5-HT) pozostaje głównym celem badań neurochemicznych mechanizmów zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Rola serotoninergicznych systemów mózgowych w rozwoju zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych potwierdzają wyniki testów na obecność narkotyków, a przede wszystkim wysoka skuteczność selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Jednak teorie patogenezy, które opierają się na domniemanym mechanizmie działania skutecznych leków, mogą jednak być błędne. Rozsądnie jest założyć, że SSRI mogą bardziej prawdopodobnie wywierać działanie terapeutyczne, poprawiając funkcjonowanie systemów wyrównawczych, które pozostają nienaruszone, niż korygując pierwotny defekt. Potwierdzenie patogenetycznej roli serotoniny można uzyskać, badając bezpośredni pomiar parametrów neurochemicznych lub stosując neuroobrazowanie czynnościowe. Chociaż wyniki takich badań rzeczywiście wskazują na pewną dysfunkcję układu serotoninergicznego, nie były one w stanie dokładnie scharakteryzować go i ujawnić pierwotną wadę. Przykładem takich badań może być badanie behawioralnych i biochemicznych efektów mieszanego agonisty / antagonisty receptorów serotoninowych metachlorofenylopiperazyny w OCD. Wyniki tego badania różniły się istotnie nie tylko w różnych laboratoriach, ale także w jednym laboratorium. W przeciwieństwie do panicznego zaburzenia, nie uzyskano dowodów dysfunkcji dróg noradrenergicznych w przypadku OCD.

Nowy etap w badaniu patogenezy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych wiąże się z rozwojem następujących obszarów:

1. badanie roli innych neuroprzekaźników, oprócz serotoniny;
2. wyjaśnienie roli kręgów nerwowych w mózgu;
3. identyfikacja różnych podtypów zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych;
4. badanie mechanizmów autoimmunologicznych.

Niektóre współczesne teorie patogenezy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych zawierają wiele z tych elementów.

Gromadzenia dowodów, w tym dane funkcjonalne neuroobrazowania, które sugerują ważną rolę w patogenezie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych koła nerwowej, w tym jąder podkorowych i kory oczodołowo. Zwiększona aktywność metaboliczna i kory oczodołowo-czołowej przedniej części kory zakrętu obręczy jest najbardziej stała stwierdzenie w badaniach pacjentów z OCD pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), a funkcjonalną obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (fMRI). Niektórzy badacze sugerują, że zwiększona aktywność tych stref jest konsekwencją dysfunkcji jądra ogoniastego blisko z nimi powiązanego. Naukowcy sugerują, że nieprawidłowa aktywacja kory zakrętu obręczy i oczodołowo jest wynikiem braku równowagi pomiędzy bezpośrednie i pośrednie sposoby w prążkowiu-pallido-thalamo-korowej kręgu. W rezultacie przychodzące informacje są źle interpretowane jako sygnały kłopotów, istnieje poczucie, że "coś idzie źle", istnieje potrzeba określonych działań korygujących. U pacjenta z OCD proces ten przejawia się obsesyjnym zakłócaniem myśli pacjenta i aktywizowaniem zachowań samozachowawczych, czego przykładem może być ponowna kontrola czynności lub mycie rąk.

Jest wspólne stanowisko, że zaburzenie obsesyjno-kompulsywne - etiologicznym stan niejednorodna. Bezpośrednie dowody dostarcza praktyka. W literaturze można znaleźć wiele raportów o rozwoju objawów obsesyjno-kompulsyjnych w gospodarce zapaleniu mózgu, urazowe uszkodzenie mózgu, zatrucia tlenkiem węgla, udar mózgu, pląsawica reumatyczna (pląsawica Sydenham), choroba Huntingtona i inne zmiany dwustronne z jąder podkorowych. Szeroka różnorodność przejawia się w odpowiedzi na leczenie, przepływ, spektrum zaburzeń pokrewnych, jak wynika z różnorodności zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.

Ponadto heterogeniczność wyjaśnia, dlaczego wyniki badań zmian neurobiologicznych w zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym są tak różne. Najbardziej uzasadniona izolacja jako osobny podtyp przypadków zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych związanych z CT lub przewlekłymi tikami. W dalszej części zostanie omówiona kwestia roli dysfunkcji układów dopaminergicznych w CT. Na podstawie danych eksperymentalnych i klinicznych naukowcy sugerowali, że objawy obsesyjno-kompulsywne u pacjentów z CT są mediowane lub kontrolowane przez interakcje między układami serotonergicznymi i dopaminergicznymi.

W ostatnich latach sugerują, że niektóre przypadki obsesyjno-kompulsyjne rasstroystvas rozpoczynających się w dzieciństwie są spowodowane przez procesy autoimmunologiczne prowadzonych przez zakażenie, a podobny do tego, co ma miejsce w Sydenham pląsawica - jeden z późnych objawów gorączki reumatycznej. Należy pamiętać, że objawy obsesyjno-kompulsyjne wykryto u ponad 70% pacjentów z pląsawica sydenhama. Rozwój Sydenham pląsawica związane z powstawaniem przeciwciał beta-hemolityczne Streptococcus grupy A, która reaguje krzyżowo z neuronów zwojów podstawy mózgu i innych regionach mózgu. Swedo wprowadzono PANDAS (pediatrycznych autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne związane ze Streptococcus) w celu opisania przypadki zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, z początkiem w dzieciństwie, który, jak pląsawica Sydenhama, opracowany ostry po paciorkowcami infekcji i charakteryzującego się występowaniem objawów neurologicznych wahań kursu. Teoria ta otwiera nowy kierunek, który będzie niewątpliwie przedmiotem intensywnych badań w nadchodzących latach.

W ostatnich latach nastąpił również tendencja do wykraczać poza układów neuroprzekaźników katecholaminergicznych oraz zbadanie roli innych neuroprzekaźników w zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, w tym neuropeptydów. Naukowcy (Leckman et al., 1994) sugerują, że podstawą do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych u niektórych pacjentów mogą leżeć zmiany funkcji nerwowych związanych z oksytocyną. W jednym z poziomów badania oksytocyny w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z izolowaną zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne była wyższa niż w zdrowych i pacjentów z tiki (z jednoczesnym zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym, lub bez niego). Niezbędne są dalsze badania w kierunku ewentualnej roli neuropeptydu patogenezie i leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.