Przewlekłe zapalenie wątroby: klasyfikacja

W 1968 De Groot i in. W czasopiśmie Lancet opublikowano klasyfikację przewlekłego zapalenia wątroby, która została zatwierdzona przez Europejskie Stowarzyszenie Badań Wątroby. Klasyfikacja opiera się na izolacji wariantów morfologicznych przewlekłego zapalenia wątroby. Autorzy zaproponowali rozróżnienie następujących wariantów morfologicznych przewlekłego zapalenia wątroby.

1. Przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby - charakteryzuje się ciężkim naciekiem komórek limfoidalnych w obszarach wrotnych (portalowe zapalenie wątroby). Nacieki te nie penetrują płatów wątrobowych, nie powodują uszkodzenia integralności płytki granicznej (warstwy hepatocytów oddzielających pole wrota od płata wątroby). W hepatocytach mogą wystąpić zmiany dystroficzne. Możliwa proliferacja komórek Kupffera, rozwój zwłóknienia wrotnego.
2. Przewlekłe, agresywne zapalenie wątroby ( zwane dalej "agresywnym" zastąpiono aktywnym zapaleniem wątroby z przyczyn deontologicznych).

W przypadku tego wariantu przewlekłego zapalenia wątroby, naciek zapalny przenika przez odcinki portalu i dalej, niszcząc płytkę graniczną, atakuje zrazik wątrobowy, odnotowuje się reakcję zapalną od umiarkowanej do ciężkiej. W zależności od tego w kolejnych zaczął przydzielać przewlekłe zapalenie wątroby o umiarkowanej i wyraźnej aktywności.

W przewlekłym zapaleniu wątroby o umiarkowanej aktywności charakterystyczna jest stopniowa martwica drobnych ognisk hepatocytów w miąższu sąsiadującym z polami portalu. Z reguły nacieki zapalne i nekroza krok przenikają nie więcej niż w połowie z lobules.

W przewlekłe zapalenie wątroby z wyraźną aktywność rozwijają multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (suwnica łączenia pole do centralnego obszaru hepatocytów) Porto portal (połączenia sąsiednich pól Portal) nekrozę. Wszystkie warunki wstępne są tworzone w celu naruszenia architektury płatów wątroby i rozwoju marskości w przyszłości.

Później wielu autorów zidentyfikowało tak zwaną martwiczą postać przewlekłego zapalenia wątroby.

W 1971 roku Popper i Allaharden wykazali występowanie zraziowej postaci przewlekłego zapalenia wątroby. Charakteryzuje się ona małym martwicy drugiej lub trzeciej strefy gron i intralobular infiltrację komórek limfovdno, która jest znacznie większa niż infiltracja wrotnych (wymawiane przewagą zmian intralobular i okołowrotne portalowych).

W 1974 r. Przyjęto międzynarodową klasyfikację przewlekłych chorób wątroby w Acapulco (Meksyk). Ta klasyfikacja zachowuje tę samą morfologiczną zasadę rozdzielania przewlekłego zapalenia wątroby na trwałe i aktywne. Jednakże argumentowano, że etiologia przewlekłego zapalenia wątroby jest przeniesionym ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub A, inne czynniki etiologiczne uznano za niesprawdzone.

W 1994 r. Światowy Kongres Gastroenterologów w Los Angeles przyjął zalecenia Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Nowej nomenklatury i terminologii chronicznego zapalenia wątroby i marskości wątroby. Zaleca się włączenie składnika etiologicznego do rozpoznania przewlekłego zapalenia wątroby i marskości wątroby we wszystkich możliwych przypadkach.

Nazewnictwo i definicja przewlekłego zapalenia wątroby
(Światowy Kongres Gastroenterologów, Los Angeles, 1994)

1. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B jest zapalną chorobą wątroby wywołaną przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV), trwającą 6 miesięcy lub dłużej i mogącą prowadzić do marskości lub związanej z marskością wątroby.

Wyrażenie związane z marskością prawdopodobnie oznacza następujące możliwości:

• przewlekłe zapalenie wątroby typu B łączy się z już istniejącą marskością innej etiologii;
• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B przebiega równolegle z marskością o tej samej nazwie i określa stopień aktywności tego procesu.

2. Przewlekłe zapalenie wątroby typu D - zapalne choroby wątroby spowodowane wirusem zapalenia wątroby typu D (HDV), w połączeniu z zakażeniem HBV trwający sześć miesięcy lub więcej, i która może prowadzić do marskości wątroby lub mogą być związane z marskością wątroby.
3. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C jest zapalną chorobą wątroby wywołaną wirusem zapalenia wątroby typu C, trwającą 6 miesięcy lub dłużej i mogącą prowadzić do marskości lub związanej z marskością.
4. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, inaczej nie scharakteryzowane - zapalna choroba wątroby, trwająca 6 miesięcy lub dłużej i spowodowana niezidentyfikowanym lub nieznanym wirusem.
5. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest nieuleczalnym, głównie okołoportowym zapaleniem wątroby (zwykle z hipergamma-globulinemią i autoprzeciwciałami tkankowymi), które w większości przypadków są podatne na leczenie immunosupresyjne.
6. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B nie jest klasyfikowany jako wirusowe lub autoimmunologiczne - zapalną chorobą wątroby trwającym 6 miesięcy lub więcej, które ma cechy wirusowe i / lub autoimmunologicznego zapalenia wątroby, ale jest to niemożliwe, aby jasno określić wirusowe lub autoimmunologiczne czynnik etiologiczny.
7. Przewlekłe lecznicze zapalenie wątroby jest chorobą zapalną wątroby trwającą 6 miesięcy lub dłużej z powodu działania niepożądanego leku. Skutkiem ubocznym leku może być:

• bezpośredni efekt toksyczny leku lub jego metabolitów;
• reakcja idiosynkrazji na lek lub jego metabolit.

8. chorób niedoboru a2-antytrypsyny wątroby - przewlekła choroba wątroby, w połączeniu z lub spowodowana przez autosomalny recesywny zaburzenia metabolizmu białka występujących w typowych przypadkach, w wyjątkowo niskich wartości w surowicy a-antytrypsyna (inhibitor proteazy) i surowicy. Choroba wątroby może prowadzić do przewlekłego zapalenia wątroby lub marskości wątroby lub być związana z tymi powikłaniami.
9. Pierwotna żółciowa marskość wątroby.
10. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
11. Choroba wątroby Wilsona-Konowałowa.

Warunki, które są nieaktualne i nie nadają się do użycia, to:

• przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby;
• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby;
• przewlekłe niepasożytnicze niszczące zapalenie dróg żółciowych;
• zapalenie tęczówki;
• marskość wątroby wątroby;
• postnecrotic marskość wątroby;
• marskość wątroby;
• Marskość Laennec;
• Nigricative marskość.

Zalecenia dotyczące niestosowania terminów chroniczne uporczywe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby i przewlekłe zrazikowate zapalenie wątroby wyjaśnione są przez fakt, że kategorie te stanowią zasadniczo system oceny stopnia aktywności procesu zapalnego w wątrobie. Warianty morfologiczne przewlekłego zapalenia wątroby są skorelowane ze stopniem aktywności.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer w 1995 roku zaproponowali klasyfikację przewlekłego zapalenia wątroby, która, ich zdaniem, pozwala na realizację wszystkich dostępnych informacji klinicznych, etiologicznych i histologicznych. Klasyfikacja podzielona jest na trzy główne sekcje: etiologię, stopień aktywności i stadium choroby.

Autorzy wyodrębniono etiologicznych formy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowego zapalenia wątroby typu C, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D, autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typu 1 st, 2, 3), polekowy przewlekłe zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby o nieznanej etiologii (zapalenie wątroby typu kryptogenna ).

Stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby zależy od ciężkości, nasilenia i głębokości procesów martwiczych i zapalnych.

Aby określić stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby, autorzy sugerują użycie wskaźnika histologicznego Knodell (indeks HAI).

Etiologia przewlekłego zapalenia wątroby

• Przewlekłe zapalenie wątroby typu B
• Przewlekłe zapalenie wątroby typu D
• Przewlekłe zapalenie wątroby typu E
• Przewlekłe zapalenie wątroby typu G
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
  • typ 1
  • typ 2
  • wpisz z
• Polekowe zapalenie wątroby
• Kryptogenne zapalenie wątroby

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Składniki wskaźnika aktywności histologicznej (Knodell, 1981)

Komponenty	Cyfrowy zakres wyników
1. Martwica periportalna z lub bez martwicy pomostowej	0-10
2. Zwyrodnienie śródgałkowe i martwica ogniskowa	0-4
3. Martwica wrotna	0-4
4. Phibroses	0-4

Uwaga:

1. Stopień aktywności odzwierciedla pierwsze trzy składniki, czwarty - etap procesu.
2. Wskaźnik aktywności histologicznej uzyskuje się przez zsumowanie cyfr dla pierwszych trzech składników.

W zależności od wskaźnika histologicznego możliwe jest rozróżnienie 4 poziomów aktywności: minimalnej, łagodnej, umiarkowanej, ciężkiej i korelacji z postaciami przewlekłego zapalenia wątroby według starej terminologii.

Aby ocenić stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby, stosuje się również poziom ALT w krwi i dane kliniczne.

• Miękki przepływ procesu - aktywność ALAT jest mniejsza niż 3 normy.
• Umiarkowany przepływ - aktywność ALT od 3 do 10 norm.
• Ciężki prąd - ponad 10 standardów.

Przebieg kliniczny oceniany jest na podstawie trzech głównych metod:

• stosowanie kwestionariusza z listą objawów (zmęczenie, nudności, bóle brzucha, utrata apetytu), pacjent wskazuje stopień wpływu tych objawów na niego żadnego wpływu (0) lub wpływa nieznacznie (1), umiarkowane (2), dość dużo (3) niezwykle (4);
• użycie długiej skali analogowej o długości 10 cm, stopniowane od "nieobecności" do "cięższego stanu, którego nie doświadczyłem", na którym pacjent wykonuje znak w punkcie odpowiadającym nasileniu każdego objawu;
• Wykorzystanie skali Karnofsky'ego, poprzez którą pacjenci są proszeni o regulowanie swoich objawów w zależności od tego, jak radzą sobie z problemami codziennego życia, tj. Ocenia się wpływ objawów choroby na jakość życia.

Etapy przewlekłego zapalenia wątroby

Etapy przewlekłego zapalenia wątroby są izolowane na podstawie nasilenia i rozpowszechnienia zwłóknienia i rozwoju marskości. W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby tkanka włóknista tworzy się wewnątrz i wokół odcinków portalu, w połączeniu z periportalnym procesem nekro-zapalnym. Stopniowa martwica może rozprzestrzeniać się na sąsiednie odcinki portalu (przegrody w portalu portowym) lub przenikać do płatów wątrobowych i docierać do centralnych żył wątrobowych (septa typu port-central).

Marskość wątroby charakteryzuje się miąższowymi guzkami regeneracyjnymi, otoczonymi włóknistymi przegrodami, co prowadzi do naruszenia architektury, naruszenia przepływu krwi i nadciśnienia wrotnego.

Zatem, biorąc pod uwagę powyższe zalecenia Światowego Kongresu Gastroenterologów w Los Angeles (1994), propozycje Desmeta i in. (1995), obecna klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby może być przedstawiona w następującej formie:

Serologiczne markery i warianty przewlekłego zapalenia wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B

• Faza replikacji (przewlekłe zapalenie wątroby typu HBeAg) - markery serologiczne: HBeAg, HBcAbIgM. Antygeny anty-S, polimeraza DNA, DNA-HBV
• Faza integracji (NVeAd-negative chronic zapalenie wątroby) - markery serologiczne: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg przewlekłe zapalenie wątroby replikację wirusa przechowywanych (HBVe zmutowanym wariantem) - markerów serologicznych: DNA
  polimerazy DNA HBV NVsAYdM antygeny pre-S HBeAb

Przewlekłe zapalenie wątroby typu D

• Serologiczne znaczniki fazy replikacji. HDV-RNA, przeciwciała przeciwko antygenowi D IgM i IgG

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C

• Serologiczne markery fazy replikacji: HCV-PHK, HCVcoreAblgM i IgG

Przewlekłe zapalenie wątroby typu G

• HGV-PHK

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typ 1)

• Przeciwciała do antygenów jądrowych lub do mięśni gładkich

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typ 2)

• Przeciwciała wobec mikrosomów wątrobowo-nerkowych typu I, skierowanych przeciwko cytochromowi P-450 11 D6

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typ 3)

• Przeciwciała do solubilizowanego antygenu wątrobowego

Polekowe zapalenie wątroby

• W wielu przypadkach przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwciała wobec mikrosomów wątrobowo-nerkowych

Stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby

• Przewlekłe zapalenie wątroby o minimalnej aktywności
• Niskiej jakości przewlekłe zapalenie wątroby
• Umiarkowane przewlekłe zapalenie wątroby
• Ciężkie przewlekłe zapalenie wątroby

[8], [9], [10]

Stopień (stadium) zwłóknienia

• Bez zwłóknienia
• Nieznacznie wymawiane
• Umiarkowane włóknienie
• Ciężkie zwłóknienie
• Marskość wątroby

[11], [12], [13],