Perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy

Według I. I. Neimarka (1988), perforacja owrzodzenia jest obserwowana u 3% pacjentów z wrzodem żołądka w żołądku i 12 wrzodami dwunastnicy. Według innych danych - u 6-20% pacjentów. Według badań nie odnotowano przewagi częstotliwości perforacji w zależności od lokalizacji owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy. F.I. Komarov (1995) wskazuje na wysoką częstotliwość perforacji owrzodzenia dwunastnicy. Częściej, perforowane wrzody przedniej ściany prepilorycznego żołądka i żarówka dwunastnicy. Perforacja (perforacja) owrzodzenia występuje częściej u osób w wieku od 19 do 45 lat. W starszym wieku perforacja owrzodzenia jest rzadka, ale jeśli występuje, jest trudna i z powikłaniami. U mężczyzn perforacja owrzodzenia występuje częściej niż u kobiet.

Perforacja owrzodzenia zwykle przebiega zwykle do wolnej jamy brzusznej. Rzadziej obserwowana perforacja wrzodu, perforacja w tkance zaotrzewnowej.

[1], [2], [3], [4], [5],

Typowa perforacja owrzodzenia (do wolnej jamy brzusznej)

W obrazie klinicznym typowej perforacji owrzodzenia (w wolnej jamie otrzewnowej) wyróżniono trzy okresy: szok bólowy, wyobrażony (fałszywy) samopoczucie i zapalenie otrzewnej.

Okres szoku bólu ma następujące objawy kliniczne:

• nagle pojawia się niezwykle silny, silny, "sztyletowy" ból w jamie brzusznej. Ten ból pojawia się, gdy owrzodzenie jest testowane, a zawartość żołądka lub dwunastnicy wchodzi do jamy brzusznej. W pierwszych godzinach ból jest zlokalizowany w górnej części brzucha, ale następnie rozprzestrzenia się na prawym (częściej) lub lewym boku brzucha. W przyszłości ból staje się rozproszony w całym odwłoku. Kiedy dotykając brzucha, obracając się w łóżku, kaszląc, ból gwałtownie się zwiększa;
• w momencie wystąpienia bólu i gdy obraz kliniczny perforacji nadal się rozwija, pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną - z tyłu lub z boku, z nogami przyniesionymi do brzucha;
• istnieje najważniejszy objaw - "wysklepione" (wyraźne) napięcie przedniej ściany brzusznej, najpierw w górnej połowie brzucha, w przyszłości napięcie staje się powszechne. Żołądek jest nieco wycofany, nie uczestniczy w oddychaniu. Zgodnie z symbolicznym wyrażeniem G. Mondor "napięcie mięśni przedniej ściany brzucha jest przesadną oznaką wszystkich katastrof w jamie brzusznej. Napięcie mięśni brzucha jest odruchowe i wiąże się z podrażnieniem otrzewnej ";
• charakteryzuje się objawem Shchetkina-Blumberga, który jest weryfikowany w następujący sposób. Palce prawej ręki, delikatnie i płasko płytko powinny być wciśnięte na przednią ścianę brzucha, poczekać 3-5 sekund, a następnie szybko zdjąć dłoń. Ta metoda powoduje lekkie wstrząśnienie otrzewnej, a w przypadku zapalenia otrzewnej z szybkim wycofaniem dłoni ból ostro narasta. Objawy Schetkina-Blumberg są niezwykle charakterystyczne dla ostrego zapalenia otrzewnej. Należy zauważyć, że z wyraźnym wysiłkiem przedniej ściany brzucha, ten objaw nie jest konieczne do sprawdzenia. Jednak ten symptom przybiera dużą wartość diagnostyczną w przypadku, gdy kardynalny znak perforowanego owrzodzenia jest taki, że napięcie mięśni brzucha jest nieobecne lub bardzo słabo wyrażone. Dzieje się tak u osób starszych i osób z ciężką otyłością i nadmiernym odkładaniem się tłuszczu w jamie brzusznej;
• z udarem górnej części brzucha ujawnił się objaw Jebera - tympanitis w okolicy wątroby. Jest to spowodowane gromadzeniem się gazu (uwalnianego z żołądka) pod prawidłową kopułą przepony, co potwierdzają zdjęcia rentgenowskie i radiografia jamy brzusznej;
• może być określona przez pozytywny symptom Frenicus - wyraźny ból przy naciskaniu między nogami m. Sternocleidomastoideus (zwykle w prawo) z powodu podrażnienia nerwu przeponowego;
• twarz pacjenta jest blada z odcieniem popielatyczno-sinym, pot na czole; dłonie i stopy są zimne;
• około 20% pacjentów ma pojedyncze wymioty. Należy podkreślić, że wymioty są mało charakterystyczne dla perforowanego owrzodzenia;
• puls jest rzadki, bradykardia jest refleksyjna;
• oddychanie jest powierzchowne, przerywane, szybkie.

Okres wyimaginowanego (fałszywego) samopoczucia rozwija się w ciągu kilku godzin od momentu perforacji. Charakteryzuje się on następującymi objawami:

• zmniejsza się ból brzucha (z powodu paraliżu zakończeń nerwowych) i może nawet zniknąć, co jest postrzegane przez pacjenta jako znacząca poprawa stanu;
• istnieje stan euforii o różnym stopniu nasilenia;
• istnieją obiektywne objawy kłopotów w jamie brzusznej - napięcie przedniej ściany jamy brzusznej (u niektórych pacjentów ten znak może być zmniejszony); pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga; zmniejszenie lub zanik szołności wątroby; rozwija się niedorozwój jelit, objawiający się wzdęciami i zanikaniem perystaltycznych dźwięków jelitowych w jamie brzusznej);
• język i wargi są suche;
• Bradykardię zastępuje się tachykardią, palpacja tętna określa jego słabe wypełnienie, często arytmie;
• ciśnienie krwi jest zmniejszone, dźwięki serca są głuche.

Okres wyimaginowanego samopoczucia trwa około 8-12 godzin i zostaje zastąpiony przez zapalenie otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej jest trzecim etapem typowej perforacji żołądka lub dwunastnicy w wolnej jamie brzusznej. Zapalenie otrzewnej jest ciężkie i charakteryzuje się następującymi objawami:

• pragnienie; możliwe wymioty;
• pacjent jest zahamowany, w końcowym stadium zapalenia otrzewnej możliwa jest utrata przytomności;
• skóra wilgotna, lepka, ziemista; temperatura ciała jest wysoka;
• rysy twarzy wyostrzone, oczy zapadnięte ("twarz Hipokratesa");
• język jest bardzo suchy, szorstki (jak "szczotka"), wargi wyschnięte, popękane;
• Brzuch wciąż pozostaje ostro napięty przy palpacji; w pochyłych miejscach brzucha ustala się stłumienie dźwięku perkusyjnego; rozwija niedowład jelita, który objawia się wzdęcia i nagłego osłabienia, a następnie zanikiem perystaltycznych dźwięków podczas osłuchiwania brzucha; Bolesne odczucia z dalekosiężnym zapaleniem otrzewnej mogą znacznie osłabić;
• częste tętno, słabe wypełnienie, może być nitkowate, arytmiczne, ciśnienie tętnicze jest znacznie zmniejszone, w końcowym stadium zapalenia otrzewnej możliwy jest rozwój załamania;
• oddychanie płytkie, częste;
• diureza jest znacznie zmniejszona, aż do bezmoczu.

Perforacja tylnej ściany dolnej części dwunastnicy

Ten rodzaj perforacji jest bardzo rzadki. Zawartość dwunastnicy nie wpada do wolnej jamy brzusznej, ale do celulozy zaotrzewnowej. Klinicznie opcja ta przejawia się nagłymi i bardzo ostrymi bólami w okolicy nadbrzusza, promieniującymi w plecy. W przyszłości natężenie bólu jest osłabione. W ciągu pierwszych dwóch dni powstaje zaotrzewnowa ropnia, której głównymi objawami są gorączka z ogromnymi dreszczami, bolesny obrzęk po prawej stronie kręgosłupa na poziomie X-XII kręgu piersiowego. Podczas badania palpacyjnego w obszarze tego obrzęku określa się stłuczenie, a dla badania rentgenowskiego - gaz (najważniejsza cecha diagnostyczna).

Zakryta perforacja owrzodzenia

Zakryty nazywany jest perforacją, w której perforowany otwór po wpłynięciu do jamy brzusznej niektórych treści żołądkowych jest pokryty najczęściej przez sieć lub ścianę innego narządu (wątroba, jelito). Zakryta perforacja wrzodu żołądka występuje w 2-15% wszystkich perforacji. Pokrycie perforowanego otworu jest możliwe tylko wtedy, gdy występują następujące warunki:

• mała średnica otworu perforacyjnego;
• lekkie napełnienie żołądka w momencie perforacji;
• bliskość perforującego otworu do wątroby, epiplona, jelita, pęcherzyka żółciowego.

W obrazie klinicznym zamkniętej perforacji wyróżnia się trzy fazy: perforację wrzodu, remisję objawów klinicznych, fazę powikłań.

Pierwsza faza - perforacja wrzodu - zaczyna się nagle, z intensywnym ("sztyletem") bólem w nadbrzuszu, któremu może również towarzyszyć zapadnięcie. Napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej rozwija się, ale zwykle ma charakter lokalny (w nadbrzuszu lub w górnej połowie brzucha).

Następnie rozwija się druga faza - remisja objawów klinicznych. Otwór perforujący jest zakryty, ostre zjawiska pierwszej fazy ustępują, zmniejsza się ból i napięcie mięśni przedniej ściany brzusznej. Jednak wielu pacjentów w tej fazie może mieć zespół bólowy, chociaż jego intensywność jest znacznie osłabiona. Charakterystyczny jest brak wolnego gazu w jamie brzusznej.

W trzeciej fazie rozwijają się powikłania - ograniczone ropnie jamy brzusznej, a czasami - rozproszone zapalenie otrzewnej.

W niektórych przypadkach zamknięta perforacja nie jest diagnozowana, ale bierze się ją za zwykłe zaostrzenie choroby wrzodowej.

Gdy wrzód perforacji pomiędzy arkuszami małe gruczołu objawów klinicznych po woli, ból na tyle intensywny, jest utworzona kliniki ropień sieć mniejsza - ponownie wzmacniany miejscowy ból, wyczuwalny ograniczony naciek zapalny (w rzucie tajnego perforacji). Naciek jest wykrywany przez badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

[6], [7], [8], [9]

Dane laboratoryjne i instrumentalne

1. Ogólna analiza krwi: leukocytoza jest typowa, proporcja leukocytów jest przesunięta, liczba kliniaków jest zwiększona, neutrofile są toksyczne (szczególnie w rozwoju zapalenia otrzewnej), wzrost ESR.
2. Ogólna analiza moczu: mogą pojawić się małe ilości białka.
3. Biochemiczne analizy krwi: podwyższony poziom bilirubiny w surowicy, i aminotransferazy alaninowej (zwłaszcza jeśli perforowany otwór jest przykryty przez wątrobę) może zwiększyć poziom kwasu gamma-globuliny, beta-globuliny.
4. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej i oligoanurii możliwe jest zwiększenie stężenia mocznika we krwi.
5. EKG - ujawnił rozproszone (dystroficzne) zmiany mięśnia sercowego, co jest zmniejszeniem amplitudy fali T w pozyskiwaniu piersiowej i standardowych, odstęp ST może przesuwać się w dół od linii ekstrasystoliczna arytmii.
6. Badanie fluoroskopowe lub radiografia jamy brzusznej ujawnia obecność gazu w postaci sierpa po prawej stronie pod przeponą.
7. Ultradźwięki narządów jamy brzusznej ujawniają naciek zapalny w okolicy brzucha z perforowaną pokrywą lub w przestrzeni zaotrzewnowej z perforacją do tej strefy.