Odwarstwienie siatkówki: leczenie zapobiegawcze

Luki siatkówki

Tworząc warunki sprzyjające odwarstwieniu siatkówki, każde pęknięcie jest uważane za niebezpieczne, ale niektóre z nich stanowią szczególne zagrożenie. Główne kryteria wyboru pacjentów do leczenia profilaktycznego to: rodzaj pęknięcia, inne cechy.

Rodzaj luki

• Łzy są bardziej niebezpieczne niż otwory, ponieważ towarzyszy im dynamiczna witreoretinalna trakcja.
• Rozległe pęknięcia są bardziej niebezpieczne niż małe z powodu zwiększonego dostępu do przestrzeni podsiatkówkowej.
• Objawowe pęknięcia są bardziej niebezpieczne niż te odkryte przypadkowo, ponieważ towarzyszy im dynamiczna witreoretinalna trakcja.
• Pęknięcia górnej części siatkówki są bardziej niebezpieczne niż dolna, ponieważ FG może poruszać się szybciej.
• Zerwania równikowe są bardziej niebezpieczne niż w obszarze linii "zębatej" i często są skomplikowane przez oderwanie siatkówki.
• Subkliniczne oderwanie siatkówki wiąże się z pęknięciem otoczonym bardzo małą ilością FFA. W niektórych przypadkach FSW może się rozprzestrzeniać, a oderwanie siatkówki staje się "kliniczne" w bardzo krótkim czasie.
• Pigmentacja wokół zerwania wskazuje na zalecenie procesu z niskim ryzykiem rozwinięcia się odwarstwienia siatkówki.

Inne funkcje

1. Afakia jest czynnikiem zwiększającym ryzyko odwarstwienia siatkówki, szczególnie jeśli podczas zabiegu dochodzi do szklistości, ponieważ stosunkowo małe obwodowe okrągłe otwory po zabiegu usunięcia zaćmy mogą w niektórych przypadkach powodować oderwanie siatkówki.
2. Krótkowzroczność jest głównym czynnikiem zwiększonego ryzyka odwarstwienia siatkówki. W przypadku pęknięć w krótkowzroczności należy uważniej obserwować niż podobne zmiany w przypadku braku krótkowzroczności.
3. Jedyne oko z lukami powinno być obserwowane z ostrożnością, szczególnie jeśli przyczyną utraty widzenia oka pary było oderwanie siatkówki.
4. Dziedziczność czasami ma znaczenie; pacjenci z zerwaniem lub zmianami dystroficznymi w rodzinie, w której odnotowano przypadki odwarstwienia siatkówki, powinni być szczególnie uważnie obserwowani.
5. Do chorób układowych o zwiększonym ryzyku rozwoju odwarstwienia siatkówki należą zespół Marfana, zespół Sticklera i zespół Ehlersa-Danlosa. U takich pacjentów rokowanie w zakresie odwarstwienia siatkówki jest niekorzystne, dlatego w jakichkolwiek przerwach lub dystrofiach wskazane jest leczenie profilaktyczne.

Przykłady kliniczne

• oraz licznymi ekwatorialne w kształcie litery U nieciągłości towarzyszy subkliniczną odwarstwienia siatkówki i zlokalizowana w verhnevisochnom kwadrancie przedstawia leczenie profilaktyczne bez opóźnienia, jak na ryzyko rozwoju klinicznych wolnostojącego siatkówki bardzo wysokie. Pęknięcie znajduje się w górnym kwadrancie czasowym, dlatego możliwy jest wczesny wyciek FGF do obszaru plamki;
• z rozległymi pęknięciami w kształcie litery U w górnym kwadrancie skroniowym w oczach z objawowym, ostrym uszkodzeniem tylnego uszkodzenia, wskazane jest natychmiastowe leczenie ze względu na wysokie ryzyko progresji do klinicznego oderwania siatkówki;
• po zerwaniu z "pokrywką", która przechodzi przez naczynie, pokazano leczenie, ponieważ stała dynamiczna witreoternalna trakcja przecinającego naczynia może prowadzić do nawracających krwotoków witalnych;
• szczelina z swobodnie pływającą "pokrywką" w dolnym środkowym kwadrancie, objawioną przypadkowo, jest całkiem bezpieczna, ponieważ w tym przypadku nie ma trakcji witreoretinalnej. Przy braku innych czynników ryzyka leczenie profilaktyczne nie jest konieczne;
• Pęknięcie w kształcie litery U w dolnej części, jak również oddzielenie otoczone pigmentem, odkryte przez przypadek, określane jest jako długotrwałe zmiany o niskim ryzyku;
• zwyrodnieniowa retinoschiza, nawet z przerwami w obu warstwach, nie wymaga leczenia. Pomimo faktu, że ta zmiana jest głębokim defektem w czuciowej siatkówce, płyn w jamie "shizis" jest zwykle lepki i rzadko przesuwa się do przestrzeni podsiatkówkowej;
• dwa małe bezobjawowe otwory w pobliżu linii "zębatej" nie wymagają leczenia; ryzyko oderwania siatkówki jest niezwykle niskie, ponieważ znajdują się one u podstawy ciała szklistego. Takie zmiany występują u około 5% światowej populacji;
• małe otwory wewnętrznej warstwy retinoschis stanowią również wyjątkowo niskie ryzyko odwarstwienia siatkówki, ponieważ nie ma połączenia pomiędzy jamą szklistą a przestrzenią podsiatkówkową.

Dystrofia obwodowa siatkówki, predysponująca do oderwania siatkówki

W przypadku braku równoczesnych pęknięć, zwyrodnienie "latticular" i dystrofia jak "ślad ślimaka" nie wymagają leczenia zapobiegawczego, o ile nie towarzyszy im jeden lub więcej czynników ryzyka.

• Odwodnienie siatkówki w sparowanym oku jest najczęstszym wskazaniem.
• Afakia lub pseudofakia, zwłaszcza jeśli istnieje potrzeba zastosowania tylnej kapsulotomii laserowej.
• Krótkowzroczność w wysokim stopniu, szczególnie jeśli towarzyszy mu wyraźna dystrofia "łacińska".
• Ustalone przypadki odwarstwienia siatkówki w rodzinie.
• Choroby układowe znane jako czynniki predysponujące do rozwoju odwarstwienia siatkówki (zespół Marfana, zespół Sticklera i zespół Ehlersa-Danlosa).

Metody leczenia

Wybór metody

K. Metody leczenia zapobiegawczego obejmują: krioterapię, koagulację laserową na lampie szczelinowej, koagulację laserową z pośrednią oftalmoskopią w połączeniu ze sklerokompresją. W większości przypadków wybór dokonywany jest w zależności od indywidualnych preferencji i doświadczenia, a także dostępności sprzętu. Ponadto brane są pod uwagę następujące czynniki.

Lokalizacja dystrofii

• W przypadku dystrofii równikowych można wykonywać koagulację laserem i krioterapię.
• W przypadku dystrofii pojednostkowych wskazana jest jedynie koagulacja laserowa, jeśli nie ma nacięć spojówki.
• W dystrofiach linia "zębatkowa" pokazuje krioterapię lub koagulację laserową przy użyciu pośredniego systemu oftalmoskopowego w połączeniu z kompresją. Koagulacja laserowa za pomocą systemu lamp szczelinowych jest trudniejsza w takich przypadkach i może prowadzić do niedostatecznej obróbki podstawy pęknięcia w kształcie litery U.

Przejrzystość mediów. W mętnych środowiskach łatwiej jest przeprowadzić krioterapię.

Wielkość źrenicy. W wąskich źrenicach łatwiej jest przeprowadzić krioterapię.

Krioterapia

Technika

• Znieczulenie przeprowadza się za pomocą wymazu moczonego w roztworze ametokainy lub wstrzyknięcia podspojówkowego lignokainy odpowiednio do ćwiartki dystrofii;
• w dystrofiach pośmiertnych może być konieczne małe nacięcie spojówki, aby najlepiej osiągnąć pożądany obszar za pomocą końcówki;
• przy pośredniej oftalmoskopii należy delikatnie uciskać twardówkę końcówką;
• ognisko dystrofii jest ograniczone do jednego rzędu kriokrzepliwych; efekt zostaje zakończony, gdy siatkówka staje się blada;
• krionakonchnik usunięty tylko po całkowitym rozmrażaniu, ponieważ przedwczesne usunięcie może spowodować pęknięcie naczyniówki i krwawienie naczyniówki;
• bandaż oka przez 4 godziny, aby uniknąć rozwoju chemozy, a pacjent jest zalecany na tydzień, aby powstrzymać się od znacznego wysiłku fizycznego. Około 2 dni powierzchnia ekspozycji jest blada z powodu obrzęku. Po 5 dniach zaczyna pojawiać się pigmentacja. Na początku jest delikatny; później staje się bardziej wyraźny i wiąże się z różnym stopniem atrofii kosmówki i siatkówki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Możliwe powikłania

• Chemoza i obrzęk powiek są zwykłym i bezpiecznym powikłaniem.
• Przemijające podwójne widzenie, jeśli podczas dodatkowej kriokomulacji, mięsień pozagałkowy.
• Vitreit może być konsekwencją ekspozycji na duży obszar.
• Maculopatia jest rzadka.

Przyczyny niepowodzenia

Główne powody nieskutecznej profilaktyki: niewłaściwe leczenie, tworzenie nowej luki.

Nieodpowiednie traktowanie może wynikać z następujących przyczyn:

• Niedostateczne ograniczenie pęknięcia podczas koagulacji laserowej w dwóch rzędach, szczególnie u podstawy pęknięcia w kształcie litery U, jest najczęstszą przyczyną niepowodzenia. Jeśli najbardziej obwodowa część pęknięcia nie jest dostępna do koagulacji laserowej, należy wykonać krioterapię.
• Koagulanty nie są sobie bliskie podczas koagulacji rozległych pęknięć i oderwań.
• Niewystarczające wycięcie dynamicznej stymulacji siatkówkowo-siatkówkowej z rozległym pęknięciem w kształcie litery U z eksplantacją i nieudaną próbą użycia eksplantatu w oku z subklinicznym odwarstwieniem siatkówki.

Utworzenie nowej luki jest możliwe w następujących strefach:

• Wewnątrz lub obok strefy koagulacji, częściej ze względu na nadmiar jej dawki, szczególnie w dziedzinie dystrofii "latticularnej".
• Na siatkówce, która wydaje się "normalna", pomimo odpowiedniego leczenia dystrofii, predysponująca do jej zerwania, co jest jednym z ograniczeń profilaktycznego leczenia.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Naruszenia nie wymagające zapobiegania

Ważne jest poznanie następujących obwodowych dystrofii siatkówki, które nie są niebezpieczne i nie wymagają leczenia zapobiegawczego:

• zwyrodnienie mikrokorezy - małe pęcherzyki z rozmytymi granicami na szaro-białym tle, nadające siatkówce zagęszczony i mniej przejrzysty wygląd;
• "Płatki śniegu" - błyszczące, żółtawo-białe plamy rozproszone rozproszone na obrzeżach dna oka. Obszary, w których tylko dystrofie są wykrywane przez rodzaj "płatków śniegu" są bezpieczne i nie wymagają leczenia;

Jednak uważa się, że degeneracja „śniegu” typ ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ często towarzyszy „kratowej” dystrofii Duchenne'a, na szlaku „ślimaka” lub nabytej Reti-noshizisom, jak wspomniano wcześniej.

• dystrofia typu "brukowanej nawierzchni" charakteryzuje się dyskretnymi żółtawobiałymi ogniskami miejscowej atrofii naczyniówkowej, która według niektórych danych jest normalna w 25% oczu;
• Zwłoki w kształcie plastra miodu lub siatkowe są zmianami związanymi z wiekiem, charakteryzującymi się cienką siecią pigmentacji okołonaczyniowej, która może dotrzeć do równika;
• druzy lub ciała koloidalne reprezentowane są przez małe, blade skupiska, czasem z przebarwieniami wzdłuż krawędzi.
• paraoretyczna degeneracja pigmentu jest określana jako zmiany związane z wiekiem reprezentowane przez pasmo hiperpigmentacji wzdłuż linii "dentate".