Diagnostyka przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Przed klasyfikacją i leczeniem każda choroba, w tym przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, musi zostać zdiagnozowana, to znaczy rozpoznawać i prawidłowo interpretować objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne u konkretnego pacjenta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ankieta

Dlatego na pierwszym spotkaniu z pacjentem należy starannie zebrać anamnezę, w tym epidemię. Klasyczna medycyna krajowa JV. Botkin zapewnił, że poprawnie zebrana anamneza - 90% diagnozy. Nie można ograniczyć się do krótkiego pytania, czy pacjent cierpi na choroby weneryczne, konieczne jest szczegółowe określenie każdej choroby, aby dowiedzieć się, czy partner seksualny pacjenta otrzymuje obecnie terapię chorób przenoszonych drogą płciową. Nasz czas epidemiczny nie przyniósł gruźlicy, dlatego musimy z pewnością wyjaśnić, czy pacjent, jak również jego krewni, przyjaciele, koledzy itp. Nie cierpieli z powodu tej choroby.

Konieczne jest ustalenie, kiedy pojawiły się oznaki choroby, nagle pojawiły się lub ich intensywność stopniowo wzrastała, wraz z tym, co pacjent kojarzy ich pojawianie się, co powoduje pogorszenie, a co ułatwia stan. Lekarz powinien ustalić reżim i intensywność życia seksualnego, dopuszczalność seksu analnego, zwłaszcza bez prezerwatywy, liczbę partnerów seksualnych, metody antykoncepcji. Nie uważaj ostatniego pytania za bezczynną ciekawość - czasami odpowiedź jest kluczowa. Na przykład pacjent ma nowego partnera seksualnego, który używa kremu pochwy w celu antykoncepcji, na który pacjent ma alergię. Bardziej intensywne niż zwykle, życie seksualne i lokalny alergen mogą wywoływać trudności w oddawaniu moczu, ból w jądrach i ból głowy prącia - typowe objawy zapalenia gruczołu krokowego, które w tym przypadku występują.

Ale zbiera się anamnezy, znane są wszystkie ważone objawy. Pacjenci z gruczolakiem prostaty na tym etapie proszeni są o wypełnienie specjalnego kwestionariusza - skali objawowej Międzynarodowego objawu objawów prostaty (IPSS). Próby czasu pracy podobne kwestionariusze dla pacjentów przewlekle zapalenie gruczołu krokowego spotkał urologicznym społeczności bez entuzjazmu aż NIH w przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego Klinicznej sieci badawczej nie opublikowano indeks skalę objawów przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, który opisuje główne objawy choroby: ból, zaburzenia oddawania moczu, a także bierze pod jakością konta życia. Ta skala jest kwestionariuszem z dziewięcioma pytaniami, na które pacjent musi udzielić odpowiedzi samodzielnie. Bardzo proste obliczenia okazały się przydatne zarówno w pracy praktycznej, jak i naukowej. IPCN zasugerował we wszystkich badaniach naukowych, aby użyć tej skali do obiektywnego porównania i porównywalności danych.

Po zebraniu anamnezy i usystematyzowaniu objawów klinicznych przystępujemy do badania pacjenta. I tutaj jest wiele kontrowersji i kontrowersji dotyczących niezbędnych testów i sekwencji manipulacji.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego: test 4-filiżankowy

W 1968 r. Meares i Stamey zaproponowali tak zwany test 4-filiżanek. Często stosuje się dostosowaną modyfikację, która jednak nie eliminuje żadnych wad związanych z tą metodą. Schemat testu jest następujący. Pacjent jest zapraszany do urologa pod warunkiem, że badany nie oddaje moczu przez 3-5 godzin przy zwykłej ilości zużytego płynu. Przed wykonaniem testu poproś o dokładne umycie żołędzi prącia mydłem z narażeniem na napletek (pozostawia się go w tym stanie do zakończenia testu). Pacjentka była przeznaczona do uwolnienia w małej rurce jałowego (10-20 ml) moczu porcji (to jest pierwszą część moczu), mocz, a następnie w dalszym ciągu w oddzielnym pojemniku - około 100-150 ml (średnia próbkę, który nie jest przedmiotem analizy a nie ma znaczenia) i drugiego sterylnego wypełnienia probówka (10 ml). Po przerwaniu oddawania moczu lekarz wykonuje masaż prostaty pacjenta. Otrzymany sekret stanowi trzecią część testu. Czwarty jest samozapalonym resztkiem moczu po masażu. Meares i Stamey zbadali pierwszą porcję moczu, aby wykluczyć kontaminację cewki moczowej; druga część określa obecność lub brak zapalenia w pęcherzu i nerkach. Trzecia część jest tajny prostaty i czwarta część wydzielania moczu równoważy popłuczyny cewki błony śluzowej. Każdą porcję należy zbadać mikroskopowo i bakteriologicznie.

Rozpoznanie bakteryjnego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego występuje tylko wtedy, gdy liczba leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego lub w moczu po masażu prostaty jest co najmniej 10 razy większa niż w moczu z pierwszej i drugiej części.

Chociaż jest to szczegółowa procedura i jest uznawana za "złoty standard" diagnozy i stała się w rzeczywistości dogmatem urologicznym, w rzeczywistości eksperci nie używają tego testu. Istnieje wiele powodów i wyjaśnień, ale główny argument jest następujący: stosowanie tej złożonej, kosztownej i czasochłonnej procedury nie odgrywa znaczącej roli w taktyce i strategiach leczenia. Skuteczność, czułość i specyficzność próbki 4-szklanej nigdy nie zostały ocenione przez nikogo, jednak ten test jest z jakiegoś powodu uważany za "złoty standard" i był używany, wbrew zdrowemu rozsądkowi, przez wiele dziesięcioleci. Opinię tę podziela wielu specjalistów, w szczególności powszechnie uznany ekspert w zakresie zagadnień związanych z prostatą Nickel J.S.

Interpretacja wyników testu 4-pucharowego na Meares i Stamey

• Pierwsza część jest pozytywna, druga i trzecia są ujemne - Zapalenie cewki moczowej - zapalenie cewki moczowej
• Pierwsza i druga część są ujemne, trzecia jest pozytywna - Zapalenie gruczołu krokowego - zapalenie gruczołu krokowego
• Wszystkie trzy części moczu są dodatnie - zakażenie dróg moczowych (zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• Pierwsza i trzecia porcja są dodatnie, druga jest ujemna - zapalenie cewki moczowej i zapalenie gruczołu krokowego lub tylko zapalenie gruczołu krokowego

O.B. Laurent i in. (2009) Uwaga: „wcześniej sądzono najważniejszą metodę diagnozowania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego testu mnogostakanny lokalizatsnionny Meares-Stamey lub jako pouczające (w sensie - równie uninformative) uproszczoną wersję dvuhportsionnaya może mieć wartość diagnostyczną ma nie więcej niż 10% pacjentów z zakaźnym form CP (NIH-I1).

Aby nie odrzucić metodologii Mearesa i Stamey'ego, nie jest zasadne, konieczne jest podanie logicznego wytłumaczenia argumentów przeciw. Po pierwsze, test jest trudny. Jeśli wydasz odrobinę moczu w specjalnym naczyniu i kontynuujesz oddawanie moczu w innym naczyniu, łatwo przestaniesz oddawać mocz, pozostawiając pewną ilość moczu w pęcherzu, nie każdy człowiek jest w stanie. Ponadto, próba woli, aby zatrzymać moczu - tak informuje turbulencji przepływu laminarnego i skraplać wyzwalania moczu do prostaty kanałów, które są znane jako obarczona rozwoju chemicznego oparzenia, zapalenie i prostatolitiaza. Ponadto, pacjent otrzymuje instrukcje mocz ciągły w konsekwencji przed drugą część kompresji jako zwieracza, które mogą ułatwić wytłaczanie obu leukocytów i mikroflory w moczu. Wreszcie, jest to bardzo pracochłonna procedura wymagająca osobnej szafy.

W literaturze zagranicznej odczytywane są próby adaptacji testu 4-filiżanek, na przykład test przed i po masażu - PPMT z mikroskopem i hodowlą moczu uzyskaną przed i po masowaniu prostaty. PPMT był oferowany jako procedura przesiewowa; klasyczny test 4-filiżanek przeprowadzono tylko w przypadku wykrycia mikroflory uropatogennej lub zwiększonej liczby leukocytów, a jeśli były wskazania - w celu wykluczenia zapalenia cewki moczowej.

[9], [10],

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego: test 3-filiżankowy

Jednak w warunkach rzeczywistych test ten ma tylko niewielką, pomocniczą wartość. Test 3-szklany jest znacznie prostszy i bardziej pouczający, gdy pacjentowi oferuje się oddawanie moczu w przybliżeniu w równych porcjach w trzech pojemnikach w sekwencji, bez przerywania strumienia. Pierwsza część odzwierciedla stan cewki moczowej, druga - nerki i pęcherz moczowy.

Obecność patologicznych elementów w trzeciej części wskazuje na biedną prostatę, ponieważ ta część jest zanieczyszczona zawartością prostaty, która, jako zewnętrzny zwieracz pęcherza, kurczy się pod koniec oddawania moczu. Bardzo ważne jest, aby przed badaniem doodbytniczym wykonać 3-filiżankowy test w celu uzyskania informacji o stanie górnych dróg moczowych. Niektóre wytyczne zalecają ograniczenie 2 szklanki ciasta, ale to nie wystarczy - technologia ta nie pozwala ocenić stan układu moczowego: pierwsza część będzie zawierać wycieków z cewki moczowej, a drugi zostanie zanieczyszczony tajemnicy prostaty.

[11], [12], [13]

Algorytm rozpoznawania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Lekarz prowadzący poliklinikę lub szpital powinien kierować się następującym algorytmem badania pacjenta z podejrzeniem przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego:

• kolekcja anamnezy;
• badanie i badanie fizyczne zewnętrznych narządów płciowych;
• Próbka moczu z 3 filiżanek;
• badanie doodbytnicze z wydzielaniem, następnie barwienie metodą Grama i mikroskopia świetlna;
• ogólna analiza moczu po masażu prostaty;
• analiza ejakulatu (pod wskazaniami);
• badania bakteriologiczne (w tym na Mycobacterium tuberculosis) z określeniem czułości wykrytej mikroflory na leki przeciwbakteryjne;
• USG (USG) nerek;
• Laparoskopowa dopplerografia prostaty;
• uroflowmetria (zgodnie ze wskazaniami);
• Diagnostyka DNA zakażeń przenoszonych drogą płciową i prątków gruźlicy przez łańcuchową reakcję polimerazy (PCR) skrobania cewki moczowej i wydzielania gruczołu krokowego;
• określenie poziomu PSA w osoczu krwi mężczyzn po 45 roku życia;
• biopsja gruczołu krokowego (według wskazań) z badaniem patomorfologicznym i bakteriologicznym próbek biopsyjnych, a także z diagnostyką DNA;
• ze skłonnością do ciągłego powtarzania przepływu, wskazana jest wznosząca się urethrografia.

Ta manipulacja lista jest wystarczające do ustalenia rozpoznania w ogromnej liczby pacjentów, jeśli to konieczne, może zostać uzupełniona o tomografii komputerowej, a optymalnie - wielorzędową i cystoskopii, dopplerflowmetry laserowy (LDF), ale co do zasady, te metody dochodzenia realizować zainteresowania naukowe.

Przyjrzyjmy się bliżej niektórym niuansom powyższych manipulacji diagnostycznych.

Należy ponownie podkreślić znaczenie ciągłego oddawania moczu podczas pobierania moczu dla próbki z 3 filiżankami (pacjent musi zdecydowanie przekazać jasne, jednoznaczne instrukcje).

Poprzez kontrolę i badania palpacyjnego zewnętrznych narządów płciowych ciał pacjentów często zaniedbane, i to na próżno, bo jest na te manipulacje można ustawić spodziectwo capitatum, żylaki powrózka nasiennego, moszny przepukliny wodniak, najądrza lub orchiepididymitis, agenezji jąder niedorozwój jąder, przetoki moszny i krocza, wirus brodawczaka i kłykcin cewki moczowej, których pacjent sam nie zwrócił uwagi, a mianowicie na te stany i określił obraz kliniczny

Ostatnio nastąpił smutny tendencja (i nie tylko w Rosji, ale także za granicą) do porzucenia badanie per rectum, przezodbytnicza zastępując je, w tym przypadku, zamiast ograniczać się do analizy wydzielania prostaty ejakulatu. Jest to całkowicie zła praktyka. Po pierwsze, informacje uzyskane przez obmacywanie prostaty są niezastąpione, TRUZI tylko je uzupełnia. Po drugie, w ejakulacie zawierał tajny tylko płaty prostaty, kanały, które są wolne, a większość dotkniętych płatów tajnym konieczności wycisnąć mechanicznie - zarówno z powodu atonii mięśni gładkich, a ponieważ z martwiczych wtyczek. Nie zawsze można uzyskać tajemnicę za pomocą masażu, z różnych powodów. Może się to zdarzyć w zwłóknienia lub rozsianego, prostaty, po ostatnim dniu przed wytrysk (tak ejakulat zbiera się na studia po otrzymanej tajny), w ciężkim gruczołu zachorowalności. W takim przypadku pacjenta mocz obejmują małą część natychmiast po cyfrowe badanie odbytnicy i traktowane jako analogu w wyniku mycia wydzieliny gruczołu.

Uzyskany sekret umieszczany jest na szkiełku, zakrywającym kroplę szkłem przykrywającym, po czym preparat przesyłany jest do laboratorium pod mikroskopem świetlnym. Kolejna kropla jest zbierana w jałowej probówce i natychmiast przesyłana do laboratorium bakteriologicznego; uzyskanie wiarygodnych wyników pomiędzy spożyciem materiału a siewem nie powinno trwać dłużej niż godzinę. Następna, trzecia kropla jest delikatnie rozsmarowywana na szkle i pozostawiona do wyschnięcia - lek ten będzie następnie barwiony według Gramma. Następnie, z cewki moczowej, pobiera się skrobanie do diagnostyki DNA metodą PCR infekcji wewnątrzkomórkowych i wirusów przenoszonych drogą płciową. Materiał ten można zamrozić, ale należy pamiętać, że po rozmrożeniu należy go niezwłocznie rozpocząć w procesie diagnostycznym, wielokrotne zamrażanie jest niedopuszczalne. Tak więc najważniejsze - jeśli sekret nie został odebrany, po wszystkich testach następuje płukanie cewki moczowej

Dla porównania można przytoczyć podejście chińskich lekarzy do leczenia pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego. Przebadano 627 urologów z 291 szpitali w 141 chińskich miastach. Wahania wieku wynoszą średnio 21-72 lata - 37 lat.

Tylko kilka szpitali w Chinach ma wyspecjalizowane jednostki urologiczne, więc większość lekarzy pracuje w klinikach uniwersyteckich. 75,2% respondentów miało ponad 5-letnie doświadczenie. 64,6% specjalistów uważało, że główną przyczyną przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego była infekcja nie-bakteryjna (zapalenie); 51% przyznało, że infekcja była czynnikiem etiotropowym, 40,8% uważało zaburzenia psychosomatyczne za ważne. Zakres manipulacji diagnostycznych stosowanych przez chińskich urologów w badaniu pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego przedstawiono poniżej:

• Mikroskopia wydzielania gruczołu krokowego - 86,3%
• Sekret siewu na mikroflory - 57,4%
• Badanie ogólne, w tym badanie odbytnicy cyfrowej - 56,9%
• Analiza moczu - 39,8%
• Ultradźwięki - 33,7%
• Testy psychologiczne - 20,7%
• Badanie krwi, w tym PSA - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Urofloometria - 12,1%
• Biopsja prostaty - 8,2%
• Metody rentgenowskie - 2,1%

Test 4-filiżankowy był stosowany tylko przez 27,1% urologów w swojej praktyce, a test 2-filiżanek wynosił 29,5%. Zgodnie z klasyfikacją NIH, 62,3% specjalistów zdiagnozowanych, ale 37,7% dzieliło pacjentów na: bakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, nie-bakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego i prostatodynię.

Lwia część udziału w leczeniu uzależnień pochodzi z antybiotyków (74%), z czego przeważają fluorochinolony (79%). Makrolidy (45,7%) i cefalosporyny (35,2%) stosuje się mniej niż połowa w czasie, a-blokery urolodzy określają 60,3% (z tego 70,3% jest wykorzystywanych jako blokery tylko wtedy, gdy objawy niedrożnością, podczas gdy 23% - zawsze, niezależnie od obrazu klinicznego), fitopreparatów - 38,7%, tradycyjnej medycyny chińskiej - 37,2% specjalistów. Podczas przydzielania 64,4% badanych antybiotyków w oparciu o badania bakteriologicznego danych, 65,9% wystarczającą podstawy zwiększa liczbę leukocytów gonad eksprimatah 11,4% przewidziane środki przeciwbakteryjne zawsze, niezależnie od wyników badań laboratoryjnych.

[14], [15], [16], [17]