Główne objawy choroby zwyrodnieniowej stawów

W większości przypadków pacjent nie może dokładnie wskazać czasu i przyczyny pojawienia się pierwszych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów. Wystarczająco długi czas, nawet w obecności zmian histopatologicznych i objawów radiograficznych, jest bezobjawowy.

Najczęstszym wczesnym objawem choroby jest rozlany, nietrwały ból stawów, zwykle występujący podczas lub bezpośrednio po obciążeniu stawu. Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się również sztywnością poranną nie większą niż 30 minut. Czasami pojawia się lekki ból tkanek okołostawowych (głównie mięśni). Stopniowo i z reguły wielkość ruchów w stawie zmniejsza się niezauważalnie. Na przykład pacjent może narzekać, że w ostatnim czasie (rok / kilka lat) coraz trudniej jest mu się pochylić, aby założyć skarpetki z powodu uczucia sztywności w stawie biodrowym.

W rzadkich przypadkach pierwsze objawy choroby zwyrodnieniowej stawów rozwijają się szybko (w ciągu kilku dni lub tygodni) po urazie. Prawdopodobnie uraz w tym przypadku odgrywa rolę „spustu” dla klinicznej manifestacji zmian w stawie, które były bezobjawowe przez długi czas.

Główne oznaki i objawy choroby zwyrodnieniowej stawów (Dieppe PA, 1995, zmodyfikowane)

Objawy

• „Mechaniczny” charakter bólu (pojawia się / wzrasta wraz z obciążeniem stawu wieczorem; ustępuje w spoczynku, w nocy)
• Poranna sztywność (<30 min)
• Ograniczenie zakresu ruchu
• Zmniejszona zdolność funkcjonalna (trudność w zakładaniu skarpetek itp.)

Znaki

• Bolesne punkty wzdłuż krawędzi przestrzeni stawowej (czułość na omacywanie tkanek okołostawowych)
• Wygląd gęstego pogrubienia wzdłuż krawędzi wspólnej przestrzeni
• Szorstkie trzeszczenie (kliknięcie lub zakleszczenie)
• Łagodne objawy zapalenia („zimny wysięk”)
• Ograniczone, bolesne ruchy
• Uczucie „napięcia” w stawie
• Niestabilność (oznaki poważnego zniszczenia kości / stawów)

Czynniki, które mogą wpływać na wynik choroby zwyrodnieniowej stawów

• Wiek na początku choroby, rasy i płci
• Otyłość i inne czynniki związane z chorobą zwyrodnieniową stawów
• Nadmierne używanie odpowiednich połączeń
• Stopień rozwoju mięśni okołostawowych i unerwienia
• Stabilność połączenia
• Reakcja kości i tkanki maziowej
• Osadzanie kryształów
• Czynniki psychologiczne i społeczne
• Leki i inne terapie

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest chorobą, która nie ma objawów ogólnoustrojowych, więc powikłania są zawsze związane z chorym stawem / stawami. Miejscowe powikłania obejmują rozwój wtórnych zespołów okołostawowych (zapalenie kaletki, zapalenie ścięgna itp.), Zespoły tunelowe spowodowane przez tworzenie dużych osteofitów lub deformacje stawów. Ciężkie deformacje dotkniętych stawów mogą powodować wtórne złamania i aseptyczną martwicę kości.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ból

Najważniejszym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów jest niewątpliwie ból, a badania porównawcze wykazały różnicę w jakościowych i ilościowych charakterystykach bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnym zapaleniu stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się bólem „mechanicznym”, tj. Powstawanie / zwiększanie podczas obciążenia stawu i opadanie w spoczynku. Ból pojawia się zwykle po pewnym czasie (minuty / godziny) po wystąpieniu obciążenia stawu (rzadziej - zaraz po obciążeniu) i może trwać kilka godzin po zatrzymaniu. Charakter zespołu bólowego jest jednym z głównych różnicowych objawów diagnostycznych choroby zwyrodnieniowej stawów: procesy zapalne w stawach (zapalenie stawów, w tym reumatoidalne), w przeciwieństwie do zwyrodnieniowych, charakteryzują się „zapalnym” charakterem bólu (powstaje / wzrasta w spoczynku iw nocy, zmniejsza się podczas ruchów w staw). Rzadko pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów skarżą się na ból w spoczynku i w nocy, ale jednocześnie zwykle obawiają się bólu stawów podczas wysiłku, tj. „Ból mechaniczny”.

Ból z manifestacją choroby zwyrodnieniowej stawów nie jest tak wyraźny jak w przypadku zapalenia stawów, bardziej lokalny, chociaż wraz z postępem choroby staje się trwały. Do pewnego stopnia nasilenie choroby jako całości można określić na podstawie charakteru bólu, jego trwałości w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Na przykład na początku ból w danym stawie jest związany z ruchem i znika, gdy się zatrzymuje. Później ból w stawach martwi się i spoczywa, pogarszany wysiłkiem. Wreszcie ból przeszkadza pacjentowi w nocy. I chociaż klinicznie ból w stawie jest zdecydowanie odczuwany, w rzeczywistości mechanizmy bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów są związane nie tylko z zapaleniem błony maziowej, podobnie jak z zapaleniem stawów. Gdy ból zapalenia błony maziowej pojawia się, gdy wstajesz z łóżka z uczuciem sztywności („żel”) w dotkniętym stawie, ból następnie wzrasta wraz z obciążeniem. Ból podczas pewnych ruchów w stawie może być spowodowany zaangażowaniem tkanek okołostawowych, a ból spowodowany oderwaniem okostnej z powodu rozwoju osteofitów jest miejscowy, nasilony przez omacywanie stawu. Ponadto, w chorobie zwyrodnieniowej stawów, ból może być spowodowany patologią mięśni, zwiększa się z lękiem i depresją, a także z powodu naruszenia aktywności ruchowej itp.

W badaniach epidemiologicznych i klinicznych stwierdzono istotne różnice w intensywności bólu w różnych grupach pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Nasilenie zmian wykrytych na radiogramach dotkniętych stawów jest związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem manifestacji klinicznej choroby zwyrodnieniowej stawów. Jednocześnie autorzy tego badania zauważają, że nawet znacząco wyraźne zmiany na radiogramach mogą być bezobjawowe. J. Cashnaghan (1991) wskazuje, że bolesny zespół jest bardziej intensywny u kobiet z chorobą zwyrodnieniową stawów niż u mężczyzn. Wyniki MN Summers i wsp. (1988) pokazują bezpośrednią korelację między bólem a lękiem / depresją u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Badanie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów było przedmiotem kilku badań. FA Hart (1974) opisał sześć rodzajów bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Wyniki szczegółowego badania bólu u 500 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów obwodowych potwierdziły te dane. Najczęstszą opcją był ból podczas poruszania się w stawie lub spoczynku na kończynie (ból związany z używaniem). Według autorów taki ból zwykle występuje w ciągu kilku sekund / minut po wystąpieniu obciążenia statycznego lub dynamicznego i może utrzymywać się przez kilka godzin po jego zakończeniu. Niektórzy pacjenci skarżyli się na niestabilny ostry ból, który dokładnie zbiegł się z pewnymi ruchami w stawach lub noszeniem tego samego; inni - ze stałą naturą bólu, podczas gdy trudno było określić jego lokalizację. Podczas gdy prawie wszyscy pacjenci z manifestacją choroby zwyrodnieniowej stawów skarżyli się na ból związany z ruchami w stawie lub spoczywającym na kończynie, tylko połowa z nich wskazywała na ból w spoczynku, a około 30% wykazało ból w nocy. Tylko u niewielkiej liczby badanych natężenie bólu w dotkniętych stawach utrudniało codzienną aktywność lub powodowało bezsenność. Z reguły w tych przypadkach radiogramy stawów wykazywały istotne i szybko postępujące zmiany, często obejmujące kość podchrzęstną.

Bólowi stawowemu w chorobie zwyrodnieniowej stawów często towarzyszy uczucie bólu podczas omacywania okolicy stawu. Pacjent może wskazywać na obecność kilku punktów bólowych zlokalizowanych wzdłuż przestrzeni stawowej i w okolicy sąsiednich mięśni szkieletowych.

Mechanizm leżący u podstaw bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest nadal przedmiotem dyskusji. Czynniki wpływające na występowanie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów można podzielić na czynniki lokalne, układowe i ośrodkowy układ nerwowy.

Zmiany w zarysach powierzchni stawowych, osteofitozie i innych lokalnych czynnikach mechanicznych mogą powodować nieprawidłowe obciążenia więzadeł, torebki stawowej i innych unerwionych struktur. Taki mechanizm może odgrywać ważną rolę w pojawianiu się bólu w strukturach okołostawowych i w ostrym bólu, który pojawia się w stawie podczas ruchu.

Czynniki wpływające na nasilenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów i możliwe przyczyny jego wystąpienia (Dieppe PA, 1995)

Czynniki wpływające na nasilenie bólu w OA	Możliwe przyczyny bólu w OA
Scena rentgenowska Pop (u kobiet ból jest bardziej wyraźny niż u mężczyzn) Wiek (ból mniej wyraźny w młodym i starszym wieku) Lokalizacja (ból jest mniej wyraźny w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk, bardziej wyraźny w zwyrodnieniu stawów) Czynniki psychologiczne (lęk, depresja)	Zwiększone ciśnienie śródkostne Syjonit Zmiany w tkankach okołostawowych (rozciąganie torebki, więzadeł, ścięgien itp.) Pogrubienie okostnej Zmiany w mięśniach okołostawowych Ból włókien mięśniowych Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym

Wiadomo, że w chorobie zwyrodnieniowej stawów ciśnienie śródkostne w kości podchrzęstnej wzrasta z powodu trudności w wypływie żylnym. Zmniejszenie ciśnienia śródkostnego zmniejsza ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Uważa się, że ten mechanizm jest odpowiedzialny za wyraźny zespół bólowy - długotrwały, pojawiający się sam w nocy. Być może jednym ze źródeł bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest okostna, która gęstnieje w wyniku osteofitów i chrzęstnych.

Łagodne zapalenie błony maziowej często towarzyszy chorobie zwyrodnieniowej stawów, zwłaszcza w późniejszych stadiach, i może przyczyniać się do zwiększenia bólu. Zmniejszenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów w odpowiedzi na leczenie NLPZ sugeruje ten mechanizm.

Ból spowodowany zapaleniem od dawna jest przedmiotem poważnej uwagi, a obecnie mechanizmy bólu związane z zapaleniem są aktywnie badane. Wykazano, że każdy ból obwodowy jest związany ze wzrostem czułości wyspecjalizowanych neuronów, nocyceptorów, które tworzą sygnał rozpoznawany jako ból. Wzrost czułości pierwotnego nocyceptora w dotkniętej chorobą tkance obwodowej prowadzi do zwiększenia aktywności neuronów, które wysyłają sygnał do rdzenia kręgowego i ośrodkowego układu nerwowego, ale należy podkreślić, że spontaniczna aktywność elektryczna może być generowana w ognisku zapalnym, powodując uporczywy ból. Tak silnym induktorem wrażliwości na ból są składniki prozapalne: bradykininy, histamina, neurokininy, dopełniacz, tlenek azotu, które zwykle znajdują się w ognisku zapalenia. W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na prostaglan-dinam, którego akumulacja koreluje z intensywnością stanu zapalnego i przeczulicy bólowej. Jednak same prostaglandyny nie są mediatorami bólu, tylko zwiększają wrażliwość nocyceptorów na różne bodźce. Wydaje się, że „obejmują” normalne („ciche”) nocyceptory w stanie, w którym są łatwo wzbudzane przez różne efekty.

Naruszenie biomechaniki w dotkniętym stawie przyczynia się do rozwoju drugorzędowych zespołów okołostawowych - zapalenia kaletki, zapalenia pochewki ścięgna itp. Podczas robienia wywiadu i badania pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów konieczne jest ustalenie, czy ból jest spowodowany bezpośrednio przez uszkodzenie stawów lub zapalenie zlokalizowane w torebkach stawowych i pochwie maziowej.

Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów często skarżą się na ból mięśni okołostawowych podczas badania dotykowego. Uważa się, że słabość mięśni, które wykonują ruch w stawie, może być jedną z przyczyn bólu. Świadczy o tym zmniejszenie bólu u pacjentów z gonartrozą, którzy wykonują ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda.

JH Kellgren (1939) wskazał na „pchnięcie” bólu i bólu podczas badania palpacyjnego od dotkniętych stawów do mięśni wykonujących ruch w stawach. Zjawisko to może tłumaczyć częste występowanie bólu „blisko” dotkniętego stawu.

Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów mogą mieć objawy fibromialgii. Ponadto MN Summers i wsp. (1988) wskazują na znaczenie centralnych mechanizmów neurogennych w genezie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

[6], [7], [8]

Einschränkung

Uczucie sztywności stawów jest częstą dolegliwością pacjentów. Sztywność charakteryzuje się zwykle trudnością pierwszych ruchów, zjawiskiem „zamrożonego” stawu po okresie spoczynku, poprzez ograniczenie zakresu ruchu w dotkniętym stawie. Sztywność w chorobie zwyrodnieniowej stawów z reguły trwa kilka minut (rzadko do 30 minut) i występuje tylko w dotkniętym stawie.

Przyczyna sztywności w chorobie zwyrodnieniowej stawów pozostaje nieznana. Skargi dotyczące „zamrożonego” stawu po okresie odpoczynku można wyjaśnić prostymi przyczynami mechanicznymi (pogrubienie torebki stawowej itp.). Długotrwała (do 30 minut) sztywność poranna, obserwowana u niektórych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, może być spowodowana rozwojem zapalenia błony maziowej (analogicznie do sztywności porannej w reumatoidalnym zapaleniu stawów).

[9], [10], [11]

Ograniczenie zakresu ruchu

Ograniczenie zakresu ruchu jest częstą dolegliwością pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Zazwyczaj towarzyszą mu dolegliwości bólowe podczas ruchu w stawie, z maksymalnym bólem występującym na wysokości ograniczonego ruchu. Chondrophytosis and osteophytosis, remodeling stawów, pogrubienie torebki stawowej pomagają ograniczyć zakres ruchu w stawie dotkniętym chorobą zwyrodnieniową stawów. To ostatnie może również wyjaśnić trudność w utrzymaniu dostępnego zakresu ruchu w dotkniętym stawie.

[12], [13], [14], [15], [16]

Gęste pogrubienie brzegów stawowych

Gęste pogrubienie brzegów stawów jest często dobrze wyczuwalne i może być bolesne. Wraz z grubymi trzeszczeniami, które są odczuwane podczas ruchów w dotkniętych stawach, gęste pogrubienie brzegów stawów jest ważnym różnicowym znakiem diagnostycznym choroby zwyrodnieniowej stawów. Tłoki są wykrywane przez badanie dotykowe dotkniętego stawu, w późnych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawów można je usłyszeć z daleka. Prawdopodobną przyczyną trzeszczenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów, wraz z tworzeniem się pęcherzyków gazu w płynie maziowym, które „pękają” podczas ruchów w stawie, jest chropowatość powierzchni stawowych dotkniętego stawu. Konieczne jest różnicowanie trzeszczenia i uczucie szorstkiego chrzęstu podczas poruszania się w normalnych stawach. Ten ostatni z reguły jest zawsze słyszany z odległości i reprezentuje jedno lub kilka niestałych oddzielnych zjawisk dźwiękowych podczas ruchu w stawie. Tłoki są odczuwalne (rzadziej można je usłyszeć) w stawach zawsze i przez cały ruch w stawie.

Tworzenie gęstych („kości”) zgrubień wzdłuż krawędzi przestrzeni stawowej jest bardziej charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej stawów rąk: guzkowatość bliższych stawów międzypaliczkowych nosi nazwę węzłów Boucharda, a dystalne stawy międzypaliczkowe są węzłami Heberdena. Rzadziej występują gęste zagęszczenia wzdłuż krawędzi szczelin stawowych innych stawów, w szczególności kolan.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Trzęsienia

Tłoki są jednym z głównych różnicowych objawów diagnostycznych choroby zwyrodnieniowej stawów. Trzustka w chorobie zwyrodnieniowej stawów musi być odróżniona od chrzęstu w stawie u zdrowej osoby, którego przyczyną mogą być pęcherzyki gazu w płynie maziowym, które pękają podczas ruchu.

[23], [24], [25], [26], [27]

Syjonit

Najczęściej zapalenie błony maziowej w chorobie zwyrodnieniowej stawów występuje w stawach kolanowych. U pacjentów z zapaleniem błony maziowej charakter bólu zmienia się: występuje w wielu przypadkach natychmiast po odpoczynku na nodze i podczas normalnego (nie długiego) chodzenia. Taki „początkowy” ból nie zanika całkowicie w spoczynku, a u niektórych pacjentów nabiera nieokreślonego rytmu (pacjent nie może jednoznacznie określić czasu ich największej intensywności). Zapalenie błony maziowej z gonarthrosis może być subkliniczne, słabe, umiarkowane, znaczące; rozpowszechnienie jest ograniczone i rozproszone; w zależności od kursu - podstawowy, nawracający i często nawracający. Obecność i intensywność zapalenia błony maziowej koreluje ze stadium rentgenowskim gonarthrosis.

Rzadziej zapalenie błony maziowej występuje w bliższych i dalszych stawach międzypaliczkowych rąk z obecnością węzłów Heberdaina i / lub Boucharda (objawiających się tkliwością, obrzękiem, przekrwieniem stawów), co wymaga diagnostyki różnicowej z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Oznaki zniszczenia stawów

W późnych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawów stwierdza się oznaki zniszczenia chrząstki, kości i otaczających tkanek miękkich: szpotawe deformacje stawów kolanowych (z powodu uszkodzenia przyśrodkowej części piszczelowo-udowej stawu), osłabienie aparatu więzadłowego, niestabilność stawów (często rozwija się w dystalnych stawach międzypaliczkowych). Zniszczenie tkanki kostnej w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego może prowadzić do skrócenia kończyny.

Objawy kliniczne zapalenia błony maziowej

Objawy zapalenia błony maziowej	Syjonit
	Subkliniczne	Słaby	Umiarkowany	Znaczące
Ból: czas trwania zdarzenia	Bardzo słaby Tylko schodząc po schodach	Głównie Tylko podczas długiego spaceru, w spoczynku znika	Umiarkowany Podczas chodzenia sam nie znika natychmiast	Silny Wsparcie nóg
Zwiększona temperatura skóry powyżej stawu: lokalizacja intensywności	Bardzo słaby Na ograniczonym obszarze wewnętrznej powierzchni	Słaby Po drugiej stronie	Zauważalne Na wewnętrznej i zewnętrznej powierzchni	Umiarkowany cały staw
Bolesność: intensywność lokalizacji	-	Słaby Wewnętrznie Powierzchnia	Zauważalne Przez wspólną przestrzeń	Umiarkowana powierzchnia całego stawu
Obrzęk: intensywność lokalizacji	-	Słaby W obszarze wewnętrznej powierzchni stawu	Zauważalne Na wewnętrznej powierzchni iw regionie przedpotopowym	Średni łączny staw
Efuzja	-		Podejrzenie wysięku	Niewielki wysięk

Przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów różnych miejsc różni się od siebie. Ogólnie choroba postępuje powoli. U większości pacjentów choroba zwyrodnieniowa stawów występuje jako okresy zaostrzenia (dni / miesiące mogą trwać), gdy ból jest szczególnie intensywny, funkcja dotkniętych stawów jest znacząco upośledzona i może pojawić się wysięk stawowy, a okresy względnej remisji, gdy ból jest nieobecny lub łagodny, dotknięte stawy funkcjonują w pełni objętość lub ich funkcja jest nieznacznie zmniejszona, a wysięk nie występuje. Niektórzy pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą zwyrodnieniową stawów od miesięcy lub nawet lat mogą nie zgłaszać żadnych skarg.

Najszybszy postęp choroby zwyrodnieniowej stawów obserwuje się w stawach rąk, najwolniejszy - w stawach kolanowych, porażenie stawów biodrowych zajmuje pozycję pośrednią. „Szybki” postęp, oznaczający zmianę objawów klinicznych i radiologicznych w krótkim czasie, mierzony w miesiącach, występuje tylko u niewielkiej liczby pacjentów. Zniszczenie tkanki kostnej występuje częściej u starszych kobiet. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów rąk i stawów biodrowych opisano zjawisko odwrotnego rozwoju nie tylko objawów klinicznych, ale także objawów radiograficznych. Radiograficzne oznaki zmian w anatomii stawów nie zawsze korelują ze zmianami klinicznych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów i niepełnosprawności pacjentów.

[28], [29], [30], [31]

Specyfika choroby zwyrodnieniowej stawów różnych lokalizacji

Najczęstsza pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka grup stawowych, które przenoszą najbardziej statyczne (kolana, biodra, apofizyczne stawy kręgosłupa) i dynamiczne (proksymalne i dystalne stawy międzypaliczkowe rąk). Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów różnią się znacznie w zależności od lokalizacji zmiany.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]