Rdzeniowy rdzeń podtwardówkowy i nadtwardówkowy

Rdzeniowy rdzeń podtwardówkowy i nadtwardówkowy to nagromadzenie ropy w przestrzeni podtwardówkowej lub nadtwardówkowej, która powoduje mechaniczną kompresję rdzenia kręgowego.

Rdzeniowe rany poddziąsłowe i zewnątrzoponowe występują zwykle w rejonach piersiowym i lędźwiowym. Zwykle możliwe jest zidentyfikowanie ogniska infekcji. Może znajdować się w pewnej odległości (na przykład zapalenie wsierdzia, golonka, ropień zębowy) lub w pobliżu (na przykład zapalenie szpiku kostnego, odleżyny, ropień zaotrzewnowy). Może pojawić się spontanicznie, rozprzestrzenia się hematogenicznie, często jest konsekwencją infekcji dróg moczowych, która rozprzestrzenia się do przestrzeni nadtwardówkowej poprzez przeplatanie się z Butsonem. Najczęściej ropień zewnątrzoponowy występuje po instrumentalnej akcji rdzenia kręgowego, w tym operacjach chirurgicznych i blokowaniu nerwów zewnątrzoponowych. Literatura wskazuje, że wprowadzenie steroidów do przestrzeni nadtwardówkowej prowadzi do immunosupresji i zwiększenia częstości ropni zewnątrzoponowych. Pomimo teoretycznego prawdopodobieństwa, statystyki (biorąc pod uwagę, że tysiące iniekcji zewnątrzoponowych przeprowadzanych jest codziennie w USA) pozostawiają tę wątpliwość. W około 1/3 przypadków nie można ustalić przyczyny. Najczęstszy rdzeniowy ropień podtwardówkowy i nadtwardówkowy jest spowodowany przez Staphylococcus aureus, a następnie przez E. Coli i mieszaną florę beztlenową. Rzadko przyczyną może być gruczołowy ropień w okolicy klatki piersiowej (choroba Potta). Może wystąpić w dowolnej części kręgosłupa i czaszki.

Objawy zaczynają się lokalnym lub korzeniowego ból, ból pleców, ból z perkusją, która stopniowo wprowadzone bardziej wyraźny gorączka zwykle obecny może rozwinąć ucisku na rdzeń kręgowy, korzenie ogona końskiego, powodując niedowład kończyn dolnych (zespół ogona końskiego). Deficyty neurologiczne mogą rozwijać się przez wiele godzin i dni. Temperatura podgorączkowania i ogólne objawy, w tym złe samopoczucie i brak apetytu, przechodzą do ciężkiej sepsy z wysoką gorączką, sztywnością i dreszczami. W tym momencie pacjent ma motor, niedosyt czuciowy, objawy pęcherza moczowego i jelit w wyniku ucisku nerwów. Z rozprzestrzenianiem się ropień występuje zaburzenia krążenia rdzenia kręgowego, co prowadzi do niedokrwienia i nieleczone - do zawału serca i nieodwracalnego deficytu neurologicznego.

Diagnoza jest potwierdzona klinicznie bólem w plecach, gorszym położeniem na plecach, niedowładem nóg, dysfunkcją odbytnicy i pęcherza moczowego, zwłaszcza w połączeniu z gorączką i infekcją. Jest diagnozowany za pomocą MRI. Konieczne jest zbadanie kultury bakteryjnej z krwi i ognisk zapalnych. Nakłucie lędźwiowe jest przeciwwskazane, ponieważ może powodować ropień ze wzrostem ucisku rdzenia kręgowego. Wskazuje się na rutynową radiografię, ale ujawnia ona zapalenie kości i szpiku tylko u 1/3 pacjentów.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem ropnia zewnątrzoponowego powinni przejść badania laboratoryjne, w tym ogólne badanie krwi, ESR, biochemię krwi. Również u wszystkich pacjentów z ropniem przedoponowym należy pobrać krew i mocz, aby natychmiast rozpocząć terapię antybiotykową do czasu zakończenia badania. Konieczne jest zabarwienie Grama i uzyskanie kultury, ale nie należy opóźniać leczenia antybiotykami do czasu uzyskania tych wyników.

Szybki start leczenia jest niezbędny, aby zapobiec takim konsekwencjom jak nieodwracalne deficyty neurologiczne lub śmierć. Leczenie ropniaka nadtwardówkowego ma dwa cele: leczenie infekcji antybiotykami i drenowanie ropnia w celu zmniejszenia kompresji struktur nerwowych. Ponieważ większość przypadków zewnątrzoponowego ropnia spowodowanym przez Staphylococcus aureus, antybiotyki, takie jak wankomycyna, działając na zakażenie gronkowcem należy rozpocząć natychmiast po pobraniu krwi i moczu kultury. Terapia antybiotykowa może być korygowana z uwzględnieniem wyników hodowli i wrażliwości. Jak wspomniano, nie należy opóźniać rozpoczęcia leczenia antybiotykami do czasu ostatecznego rozpoznania, jeżeli ropień zewnątrzoponowy jest traktowany jako diagnoza różnicowa.

Podawanie antybiotyków rzadko jest skuteczne, nawet jeśli postawiono diagnozę na początku choroby; dla skutecznego wyleczenia wymaga drenażu ropnia. Odwodnienie ropniaka nadtwardówkowego wykonuje się zazwyczaj przez laminektomię dekompresyjną i usuwanie treści. Ostatnio chirurgom-radiologom udało się przezskórnie przecedzić ropień nadtwardówkowy, stosując cewniki drenażowe pod kontrolą CT i MRI. Seria CT i MRI są przydatne w przyszłości podczas rozwiązywania procesu; Skan należy powtórzyć natychmiast po wystąpieniu pierwszych oznak upośledzenia stanu neurologicznego pacjenta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie ropnia zewnątrzoponowego należy podejrzewać i wykluczyć u wszystkich pacjentów z bólem pleców i gorączką, zwłaszcza jeśli pacjent miał operację kręgosłupa lub zewnątrzoponowego blokady do znieczulenia chirurgicznego lub kontroli bólu. Inne stany chorobowe, które powinny być wzięte pod uwagę w diagnostyce różnicowej zawierać odpowiedni przewód kręgosłupa (choroba demielinizacyjna, jamistości) choroby i inne procesy, które mogą spowodować kompresję rdzenia kręgowego i miejsca wyjścia korzeni nerwowych (przerzutami guza Pageta i chorób nerwiakowłókniakowatością). Ogólna zasada mówi, że bez współistniejącej infekcji żadna z tych chorób zwykle nie towarzyszy gorączka, tylko ból w plecach.

Niepowodzenie zdiagnozowania i szybkie i dokładne leczenie ropnia zewnątrzoponowego może doprowadzić do katastrofy zarówno dla lekarza, jak i pacjenta.

Bezobjawowy początek deficytu neurologicznego związanego z ropcem zewnątrzoponowym może zainspirować lekarza z poczuciem bezpieczeństwa, co z kolei może spowodować nieodwracalną szkodę dla pacjenta. Jeśli podejrzewasz ropień lub inną przyczynę ucisku rdzenia kręgowego, powinieneś postępować według następującego algorytmu:

• Natychmiastowa zbiórka krwi i moczu dla kultury
• Natychmiastowe rozpoczęcie leczenia dużymi dawkami antybiotyków, których spektrum działania pokrywa Staphylococcus aureus
• Natychmiastowe przypisanie dostępnych technik obrazowania (MRI, CT, mielografia), które mogą potwierdzić obecność kompresji rdzenia kręgowego (guz, ropień)
• W przypadku braku jednego z powyższych środków, pacjent musi zostać niezwłocznie przewieziony do wysoce wyspecjalizowanego ośrodka
• Powtórzenie badania i konsultacja chirurgiczna z dowolnym pogorszeniem stanu neurologicznego pacjenta

Opóźnienie w postawieniu diagnozy naraża pacjenta i lekarza na duże ryzyko niekorzystnego wyniku. Lekarz powinien przypuszczać u wszystkich pacjentów z bólem pleców i gorączką, aby zdiagnozować ropień zewnątrzoponowy, aż do momentu potwierdzenia innej diagnozy i odpowiedniego leczenia. Nadmierne zaufanie do pojedynczego negatywnego lub wątpliwego wyniku metody wizualizacji jest błędem. Przedstawiono serie CT i MRI z dowolnym pogorszeniem stanu neurologicznego pacjenta.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]