Ogólnoustrojowe leczenie glikokortykoidami w leczeniu astmy oskrzelowej

W leczeniu astmy oskrzelowej najodpowiedniejsze są leki z grupy prednizolonu i triamcynolonu.

W przypadku bardzo ciężkiej astmy oskrzelowej i braku działania innych metod leczenia zaleca się stosowanie leków o krótkim czasie działania (prednizon, prednizon, metyloprednizolon).

Wskazania

Ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami przeprowadza się wyłącznie na ściśle określonych wskazaniach:

• bardzo ciężki przebieg astmy oskrzelowej w przypadku braku efektu ze wszystkich innych metod leczenia;
• korowo-zależna astma oskrzelowa (tj. Gdy pacjent jest już przez dłuższy czas leczony glukokortykoidami iw chwili obecnej nie można ich anulować);
• stan astmatyczny (glukokortykoidy są stosowane pozajelitowo);
• śpiączka z astmą oskrzelową (glukokortykoidy są stosowane pozajelitowo);

[1], [2], [3], [4], [5]

Protokół leczenia

Ogólnoustrojowa terapia glukokortykoidami ma następujące mechanizmy działania:

• stabilizuje komórki tuczne, zapobiega ich degranulacji i uwalnianiu mediatorów alergii i stanów zapalnych;
• blokują powstawanie IgE (rektyny);
• hamuje późną reakcję astmatyczną, które jest spowodowane przez zahamowanie reakcji komórek zapalnych z powodu redystrybucji limfocyty i monocyty, neutrofile, hamowanie zdolności do połowu migracji z łożyska naczyniowego, eozynofile rozprowadzania. Późna astmatyczna reakcja zaczyna się 3-4 godziny po ekspozycji na alergen, jej maksimum obserwuje się po 12 godzinach, trwa dłużej niż 12 godzin; odzwierciedla mechanizmy progresji astmy oskrzelowej. Nadreaktywność oskrzeli, która utrzymuje się przez długi czas (przez tygodnie i miesiące), jest związana z późną reakcją astmatyczną;
• stabilizować błony lizosomalne i zmniejszać wydajność enzymów lizosomalnych, które uszkadzają układ oskrzelowo-płucny;
• tłumić działanie rozszerzającej naczynia krwionośne histaminy;
• zwiększyć liczbę i wrażliwość beta-adrenoreceptorów oskrzeli na działanie adrenomimetyczne leków rozszerzających oskrzela;
• zmniejszyć obrzęk błony śluzowej oskrzeli;
• zwiększyć aktywność endogennych katecholamin;

Po wniknięciu do komórki glukokortykoidy wiążą się ze specyficznymi receptorami cytoplazmatycznymi, tworząc kompleks hormon-receptor oddziałujący w jądrze komórki z chromatyną. W rezultacie aktywowana jest synteza białek pośredniczących w działaniu glukokortykoidów. Cały proces trwa około 6 godzin, więc glukokortykoidy nie zatrzymują ataków uduszenia w przypadku zaostrzenia astmy oskrzelowej, funkcjonują nie wcześniej niż 6 godzin po ich podaniu.

Istnieją 3 grupy glukokortykoidów:

• grupa prednizolonowa: prednizolon (tabletki 0,005 g; 1 ml ampułki zawierające 30 mg leku); metyloprednizolon (metipred, urbazon - tabletki 0,004 g);
• grupa triamcynolonowa: triamcynolon, kenakort, polcortolon, berlicort (tabletki 0,004 g);
• deksametazon grupy: deksametazon, Dexon, deksazon (0,0005 g tabletki, ampułki do podawania dożylnego i domięśniowego 1 i 2 ml 0,4% roztworu leku o zawartości 4 mg i 8, odpowiednio).

Metoda leczenia według M. E. Gershwina (1984):

• gdy zaostrzenie rozpoczyna się od wysokich dawek (np., 40-80 mg prednizolonu na dobę);
• po zmniejszeniu objawów - powoli zmniejszać dawkę (przez 5-7 dni) do leczenia podtrzymującego, na przykład o 50% na dobę;
• w przypadku leczenia przewlekłego (długotrwałego) należy stosować dzienną dawkę prednizolonu poniżej 10 mg;
• przyjmować lek rano;
• na początku leczenia dawkę dzienną należy podzielić na dwie lub trzy dawki;
• jeśli wymagane jest więcej niż 7,5 mg prednizolonu na dobę, spróbuj przerwać leczenie (np. 15 mg prednizolonu co drugi dzień, zamiast codziennie 7,5 mg);
• Aby zmniejszyć dzienną dawkę doustną prednizolonu, można zastąpić część spożycia leku wchłoniętą wewnętrznie, na podstawie tego, że 6 mg prednizolonu ma taką samą aktywność, jak 400 mg becotidu.

VI Trofimov (1996) zaleca terapię zaczynające się glyukokortikovdami ustnej z dziennej dawce 20-40 mg prednizonu lub 16-32 mg metipred, triamcynolon 2/3 - 3/4 dziennej dawki pacjenta muszą być podjęte rano po śniadaniu, reszta - po południu (przed 15.00) zgodnie z rytmem okołodobowym wytwarzania glukokortykoidów i wrażliwości tkanek i komórek ciała na nie. Po znaczącej poprawy pacjenta (brak napadów astmy w ciągu 7-10 dni), mogą być zmniejszone do postaci tabletek glukokortykoidów 1/2 dawki w ciągu 3 dni, a gdy dawka 10 mgDug prednizolonu lub równoważnej dawki innego leku - 1/4 tabletki do 3 dni aż do całkowitego usunięcia lub utrzymania dawki podtrzymującej (zwykle 1,1 / 2 tabletki). Jeśli pacjent otrzymujący glukokortykoidy długiego czasu (ponad 6 miesięcy), zmniejszenie dawki muszą być wykonane wolniej: 1/2 - 1/4 tabletki przez 7-14 dni lub dłużej.

Zaleca się łączenie spożycia glukokortykoidów w środku z użyciem ich postaci do inhalacji, co może znacznie zmniejszyć dawkę terapeutyczną i podtrzymującą doustnych leków.

Jeśli to konieczne, długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów kontrolować ciężką astmą zaleca się stosowanie schematu zmiennego (dwa razy dziennie codziennie dawki jeden raz dziennie w godzinach porannych), co zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności kory nadnerczy oraz rozwój ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Krótki okres półtrwania doustnych glukokortykoidów z grupy prednizolonu i triamcynolonu pozwala na zastosowanie naprzemiennego schematu dawkowania. Należy podkreślić, że reżim przemienny glikokortykosteroidów ogólnie akceptowalne przy użyciu ich codzienne przyjmowanie udało się poprawy przebiegu astmy i zmniejszyć dzienną dawkę prednizolonu do 5-7,5 mg / dobę; Jeśli jednak wystąpi pogorszenie stanu, należy powrócić do dziennego spożycia leku. Przy bardzo ciężkim przebiegu astmy schemat naprzemienny jest nieskuteczny, należy codziennie stosować glukokortykoidy, a nawet 2 razy dziennie.

Według wspólnego raportu Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi (USA) i kto globalnej strategii na astmę. «- krótki kurs leczenia kortykosteroidami doustnymi (5-7 dni) może być używany jako» maksymalna terapia „w celu osiągnięcia kontroli astmy u pacjenta. Kurs ten może być używany, albo na początku leczenia pacjentów z niekontrolowaną astmą, lub w okresie, gdy pacjent obserwuje się stopniowe pogarszanie się jego stanu. Efekty uboczne z krótkimi kursami (mniej niż 10 dni), z reguły nie są przestrzegane, odwołanie glikokortykoidów jest możliwe natychmiast po krótkich kursach.

Jeżeli istnieją przeciwwskazania do glukokortykoidów leków wewnątrz (nadżerającego zapalenia błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa) można stosować kenolog-40 (triamcynolonu przedłużone działanie leku) domięśniowo w dawkach 1-2 ml (40-80) 1 mg co 4 tygodnie.

Liczbę iniekcji na leczenie i odstępy między wstrzyknięciami określa się indywidualnie, niestety, przy przedłużonym leczeniu, czas trwania efektu zmniejsza się i istnieje potrzeba częstszych iniekcji. Niektórzy pacjenci cierpiący na zależną od kory wariant astmy oskrzelowej, zamiast regularnego doustnego przyjmowania glukokortykoidów, stosują domięśniowo wstrzyknięcie preparatu Kenalog raz na 3-4 tygodnie.

Kiedy wyrażone zaostrzeń, ciężka atak astmy, zagrażając rozwojowi stanów astmatycznych jest często konieczne stosowanie dużych dawek kortykosteroidów podawanych dożylnie w krótkich odstępach czasu. Uważa się, że optymalne stężenie glukokortykoidów w osoczu uzyskuje się hydrokortyzonu, hemibursztynian, podawanego w dawce 4-8 mg / kg lub prednizolonem w dawce 1-2 mg / kg, w odstępach 4-6 godzin. Bardziej skuteczne dożylnie glukokortykoidy skropliny, które mogą być wykonane z 1- 4 razy dziennie, w zależności od stanu pacjenta. Zazwyczaj leczenie dożylne glukokortykoidy kroplowego, aż do uzyskania optymalnego efektu 3-7 dni, a następnie skasować glukokortykoidy stopniowo zmniejszyć dawkę do 1/4 początkowej dawce dziennej dodanie wziewne glikokortykosteroidy.

W przypadku astmy oskrzelowej glikokortykoidów niemożliwe jest całkowite zlikwidowanie glukokortykoidów, dzienna dawka prednizolonu 5-10 mg jest dość aktywna.

Leczenie glikokortykosteroidów u kobiet w ciąży cierpiących na astmę oskrzelową

Większość pulmonologów uważa, że doustne podawanie glukokortykoidów doustnych jest przeciwwskazane w pierwszym trymestrze ciąży z powodu wysokiego ryzyka wad rozwojowych płodu. Glikokortykosteroidy wziewne można stosować w leczeniu astmy oskrzelowej (w dawce nie większej niż 1000 mikrogramów na dobę) przez cały okres ciąży, ponieważ ich ogólnoustrojowe działania niepożądane są nieznaczne, a ryzyko zgonu płodu z powodu niedotlenienia w atakach astmy jest duże.

Małe dawki glukokortykoidów, jeśli to konieczne, mogą być podawane wewnętrznie w II-III trymestrze w połączeniu z wziewnymi glukokortykoidami. W przypadku ciężkiego ataku astmy i stanu astmatycznego wskazane jest dożylne podawanie glukokortykosteroidów.

Powikłania po zabiegu

Skutki uboczne ogólnoustrojowego leczenia glikokortykoidów:

• otyłość, głównie w klatce piersiowej, jamie brzusznej, odcinku szyjnym kręgosłupa, pojawieniu się podobnej do księżyca twarzy przekrwienia;
• psychozy, chwiejność emocjonalna;
• przerzedzenie, sucha skóra, fioletowo-fioletowe rozstępy;
• trądzik, hirsutyzm;
• zanik mięśni;
• osteoporoza, Włącznie. Kręgosłupa (możliwe złamania kręgosłupa);
• nadmierne wydzielanie i zwiększona kwasowość soku żołądkowego, rozwój wrzodów żołądka i dwunastnicy;
• hiperglikemia (cukrzyca steroidowa);
• nadciśnienie tętnicze;
• zatrzymanie sodu, obrzęk;
• zaćma podtorebkowa tylna;
• aktywacja procesu gruźlicy;
• ucisk funkcji nadnerczy.

Nagłe zniesienie glukokortykoidów po długotrwałym stosowaniu, szczególnie w dużych dawkach, prowadzi do szybkiego wystąpienia zespołu odstawienia, który objawia się:

• pogorszenie przebiegu astmy oskrzelowej, wznowienie ataków astmy, możliwy rozwój stanu astmatycznego;
• znaczny spadek ciśnienia krwi;
• poważne osłabienie;
• nudności, wymioty;
• bóle stawów, malliglia;
• ból brzucha;
• ból głowy.

Aby zmniejszyć rozwój skutków ubocznych leczenia glikokortykosteroidami i zmniejszyć kortykalność, zaleca się:

• spróbuj zarządzać mniejszymi dawkami leku;
• Połącz leczenie z inhalacją intala;
• przepisać leki krótkodziałające (prednizolon, urbazon, polcortolone) i nie stosować długo działających glukokortykoidów (kenalog, deksazon itp.);
• wyznaczyć rano rano glukokortykoid, podawać największą porcję dzienną rano, tak aby stężenie leku we krwi było zgodne z największym uwalnianiem endogennego kortyzolu;
• utrzymując dawkę leku (1,5-2 tabletki), wskazane jest podawanie w sposób przerywany (to jest dwukrotność dawki podtrzymującej podanej raz rano, ale co drugi dzień). Przy takim przyjęciu zmniejsza się możliwość tłumienia nadnerczy i rozwoju działań niepożądanych;
• w celu zmniejszenia kortykotomii w czasie zmniejszania dawki prednizolonu i przejścia na dawki podtrzymujące należy przyjmować etiol o 0,1 g 3 razy dziennie (pod kontrolą ciśnienia krwi), glitsirram w stężeniu 0,05 g 2-3 razy dziennie w środku. Leki te pobudzają gruczoły nadnercza. Aby zmniejszyć zależność korową, można również użyć nalewki kaukaskiej dioscorea na 30 kropli 3 razy dziennie;
• zastosować RDT w połączeniu z akupunkturą;
• w celu zapobiegania lub zmniejszania działań niepożądanych doustnego leczenia glikokortykosteroidami zaleca się zastąpienie części dawki glikokortykoidami wziewnymi;
• zastosuj plazmaferezę, hemosorpcję.

Jednym z najpoważniejszych powikłań systemowego leczenia glikokortykosteroidami jest osteoporoza. Do jego zapobiegania i leczenia stosuje się leki zawierające hormonalne komórki C tarczycy kalcytoniny kalcytryny, miakaltsika. Calcitrine przypisany 1 IU podskórnie lub domięśniowo dziennie przez kilka miesięcy z przerwami co 7 dni (dawka 25 iniekcji) lub 3 IU co drugi dzień (15 zastrzyki oczywiście). Miakaltsik (łosoś kalcytoniny) podaje się podskórnie lub domięśniowo w ilości 50 jednostek (czas 4 tygodni). Możesz również użyć myacaltic w formie donosowego sprayu z 50 jednostkami dziennie przez 2 miesiące, po czym następuje dwumiesięczna przerwa. Leczenie kalcytoniną należy wykonywać w połączeniu z przyjmowaniem glukonianu wapnia we wnętrzu 3-4 g / dobę. Preparaty kalcytoniny przyczyniają się do przyjmowania wapnia w tkance kostnej, zmniejszają zjawisko osteoporozy, mają działanie przeciwzapalne, zmniejszają degranulację komórek tucznych i kortykostymulację.

[6], [7], [8], [9]