Fibrothorax

Choroby jamy opłucnej są częstym powikłaniem, które rozwija się po różnych patologiach oskrzelowo-płucnych. Jednym z tych powikłań może być fibrothorax - mówimy o zatarciu procesu włóknistego w jamie opłucnej. Obliteracja powstaje w wyniku gromadzenia się włóknistej masy uwolnionej z płynnych wydzielin opłucnowych, a także włóknistych grudek z hemothorax.

Fibrothorax może być wynikiem wysiękowego zapalenia opłucnej (w szczególności gruźliczej), ropniaka opłucnej, różnych urazów lub operacji na klatce piersiowej.

Mówiąc najprościej, fibrothorax to wypełnienie (przerost) jamy opłucnej z dużym prawdopodobieństwem dalszego kostnienia. Normalne przesuwanie się opłucnej staje się trudne, a płuca podczas wdechu tracą zdolność pełnego otwarcia. Procesowi towarzyszy silny ból, który może rozprzestrzenić się na tkankę płucną: podczas gdy narządy w klatce piersiowej mogą poruszać się na dotkniętą stronę. [1]

Epidemiologia

Patologie układu oddechowego należą do najczęstszych grup chorób. W ciągu ostatnich kilku lat ich udział wzrósł o około 10%. Eksperci taki wzrost zachorowalności wiążą z pogorszeniem sytuacji społeczno-ekonomicznej i środowiska, obniżeniem poziomu życia i aktywizacją migracyjną.

W zdecydowanej większości przypadków fibrothorax działa jako powikłanie innych chorób. Częstość występowania w całej strukturze zachorowalności szacuje się na około 2-4%. Wśród pacjentów poradni chirurgicznych wskaźnik ten może być dość wysoki, jednak obecnie takich statystyk brakuje. [2]

Przyczyny fibrothorax

Fibrothorax w przytłaczającej większości przypadków rozwija się jako powikłanie innych patologii układu oddechowego, a zwłaszcza opłucnej. Dlatego często początkowymi przyczynami fibrothorax są:

• zapalenie opłucnej (suchość lub wysięk);
• ropniak opłucnej;
• aseptyczne zapalenie opłucnej z zapaleniem trzustki;
• proces nowotworowy (międzybłoniak);
• przerzuty raka;
• penetrujące urazy klatki piersiowej;
• pulmonektomia (całkowita lub częściowa);
• gruźlica opłucnej;
• zapalenie opłucnej wynikające z procesów autoimmunologicznych.

Początkowe objawy zaburzeń zwłóknieniowych pojawiają się zwykle kilka miesięcy po chorobie podstawowej. Na przykład fibrothorax po pulmonektomii może rozwinąć się około 6-18 miesięcy po operacji.

Jak już zauważyliśmy, fibrothorax praktycznie nie występuje jako niezależna patologia, ale działa jako powikłanie innych chorób. Takie prowokujące choroby mogą być zarówno chorobami płuc, jak i innymi chorobami, które nie uszkadzają bezpośrednio tkanki płucnej.

Czynniki ryzyka

Fibrothorax jest chorobą złożoną i wieloczynnikową. Najważniejszymi czynnikami predysponującymi do rozwoju patologii są:

• długotrwałe lub częste patologie zapalne układu oddechowego;
• zaburzenia metaboliczne (przede wszystkim cukrzyca, otyłość);
• podeszły wiek;
• niewydolność serca, upośledzona funkcja lewej komory;
• ostra niewydolność nerek, ostre stadia przewlekłej niewydolności nerek; [3]
• pacjenci poddawani hemodializie;
• patologia obwodowej sieci naczyniowej;
• chirurgia płuc (w szczególności pulmonektomia).

Powyższe punkty odnoszą się do tzw. Ogólnych czynników ryzyka.

Ponadto ryzyko wystąpienia fibrothorax wzrasta wraz z niewydolnością oddechową, przedłużającą się sztuczną wentylacją płuc na tle długiego pobytu na oddziale intensywnej terapii.

Patogeneza

Fibrothorax to obliteracja jamy opłucnej zrostami i włóknistą tkanką łączną, w wyniku czego układ oddechowy traci zdolność wykonywania swoich funkcji. Najczęściej problem pojawia się w postaci długotrwałego efektu pulmonektomii.

Inną częstą przyczyną rozwoju patologii są procesy zapalne opłucnej - w szczególności ropniak, hemothorax. W wyniku takich reakcji powstają masywne zakotwiczenia opłucnej, a wielkość płuc jest znacznie zmniejszona z powodu zwłóknienia opłucnej.

Jama opłucnowa osoby zdrowej to anatomiczna, podobna do szczeliny przestrzeń ograniczona ciemieniową i trzewną warstwą opłucnej (błona surowicza). Zwykle ta przestrzeń nie powinna zawierać żadnych inkluzji. Jednak pod wpływem pewnych czynników etiologicznych w opłucnej zachodzą zmiany patologiczne, które pociągają za sobą zwiększone tworzenie się zwłóknienia i wypełnienie (fuzję) ubytku.

Objawy fibrothorax

Symptomatologia fibrothorax jest niespecyficzna, co stwarza pewne trudności w rozpoznaniu choroby. Ogólnie obraz kliniczny można odzwierciedlić w następujących objawach:

• Oznaki zajęcia opłucnej:
  • ból w klatce piersiowej;
  • zmniejszenie objętości chorej strony klatki piersiowej, opóźnienie oddechu o połowę;
  • cofnięcie przestrzeni między żebrami.
• Oznaki niewydolności oddechowej:
  • Trudności w oddychaniu nawet przy minimalnej aktywności fizycznej
  • sinica paliczków palców i paznokci oraz okolicy trójkąta nosowo-wargowego;
  • zwiększone zmęczenie, uczucie osłabienia.

Nasilenie objawów może być różne w zależności od skali zmiany opłucnej oraz od obecności powikłań w postaci niewydolności oddechowej. Najczęściej mówimy nie o jednym, ale o kilku oczywistych oznakach tworzących odpowiedni syndrom.

Zespół Fibrothorax jako całość to zbiór objawów, które łączy jeden patogenetyczny mechanizm. Kombinacje takich objawów są różne w ramach powyższych objawów.

Początkowe objawy fibrothorax mogą być następujące:

• chory skarży się na ból wewnątrz klatki piersiowej, nasilany kaszlem, a także duszność o różnym nasileniu;
• z ciężkim fibrothorax pacjent ma tachykardię, zawroty głowy, bóle w klatce piersiowej, bladą skórę, niebieskie kręgi pod oczami;
• jeśli fibrothorax rozwija się na tle procesu infekcyjno-zapalnego, następuje wzrost temperatury, dreszcze, ogólne osłabienie, objawy zatrucia.

Niezależnie od skali postępu choroby wszyscy chorzy mają do pewnego stopnia niewydolność oddechową i bóle w klatce piersiowej. Jednak objawów tych nie można nazwać specyficznymi, dlatego w celu postawienia diagnozy należy wykonać badanie rentgenowskie lub tomografię komputerową.

Zmiany w klatce piersiowej charakterystyczne dla fibrothorax

Badanie klatki piersiowej	Wycofanie i opóźnienie oddechu chorej strony, cofnięcie przestrzeni między żebrami w czasie wdechu.
Badanie palpacyjne	Drżenie głosu jest słabe lub (-).
Perkusja	Tępy lub przytłumiony dźwięk.
Osłuchiwanie	Oddychanie jest słabe lub niesłyszalne, występuje szum opłucnowy, słaba bronchofonia lub (-).
RTG	Ognisko fibrothorax jest widoczne jako jednorodne ciemnienie.

• Fibrothorax prawostronny

Fibrothorax może równie często występować po lewej i prawej stronie. W prawostronnym procesie patologicznym duszność jest często głównym objawem - zarówno podczas aktywności fizycznej, jak iw okresie spokoju. Wraz z postępem choroby pojawiają się inne objawy, takie jak tachykardia, obrzęk kończyn dolnych, obrzęk i pulsacja naczyń żylnych szyi, ból za mostkiem po prawej stronie. Pacjenci skarżą się na poważne osłabienie, zmęczenie i niezdolność do ćwiczeń.

• Fibrothorax lewostronny

Lewostronna lokalizacja fibrothorax często wymaga diagnostyki różnicowej z chorobami nie tylko układu oddechowego, ale także układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci mogą skarżyć się na ból serca promieniujący do lewego ramienia lub lewej strony brzucha.

Nierzadkie z lewostronnymi zmianami zwłóknieniowymi - kołataniem serca i dusznością. Ból jest zwykle nasilany przez kaszel, kichanie i nagłe ruchy ciała.

Formularze

Fibrothorax można sklasyfikować według szeregu cech, które zależą od określonego kryterium.

W zależności od czynnika sprawczego choroba to:

• pooperacyjny (w wyniku pulmonektomii);
• patologiczny (z powodu innej choroby podstawowej).

W zależności od rozwoju procesu zapalnego, fibrothorax może być:

• rozwój;
• stabilny.

Jeśli weźmiemy pod uwagę lokalizację patologii, istnieją następujące typy fibrothorax:

• wierzchołkowy;
• międzypłatowy;
• parakostalny;
• suprafreniczny;
• paramediastinalny.

Idiopatyczny lub pierwotny fibrothorax to rodzaj choroby, która występuje bez wyraźnego powodu.

Komplikacje i konsekwencje

Główne niekorzystne skutki fibrothorax to:

• przewlekła niewydolność oddechowa (niedobór tlenu w organizmie);
• wzrost ciśnienia płucnego;
• przewlekłe serce płucne;
• wtórna infekcja i rozwój procesu zapalnego w płucach.

Podczas rozwoju poprzedniego procesu zapalnego i włókniaka opłucnowego, układ naczyniowy i serce mogą przesunąć się na bok. Ten stan jest zagrożony przez zwiększone ciśnienie w klatce piersiowej i upośledzony przepływ krwi w sercu. W tej sytuacji ważne jest, aby zapobiegać powstawaniu niewydolności krążeniowo-oddechowej: w przypadku wykrycia przemieszczenia narządów pacjentowi zaleca się operację doraźną.

Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych i powikłań zależy od stopnia i rozległości fibrothorax. Kiedy patologia zostanie wykryta na późniejszych etapach, często mówią o niekorzystnym dalszym rozwoju wydarzeń. Terminowy dostęp do lekarzy i odpowiednie leczenie zwiększa szanse pacjenta na względne wyzdrowienie, czyli zahamowanie procesów włóknienia. Jednak nawet wyzdrowiony pacjent wymaga regularnej kontroli lekarskiej.

Diagnostyka fibrothorax

Główne metody badawcze w przypadku podejrzenia fibrothorax to:

• Podstawowe metody:
  • ogólne badanie pacjenta;
  • badanie okolicy klatki piersiowej;
  • metoda palpacyjna;
  • badania nad perkusją;
  • słuchanie (metoda osłuchowa).
• Dodatkowe metody:
  • Rentgen klatki piersiowej;
  • analizy wydzieliny krwi i plwociny.

Fibrothorax charakteryzuje się zwykle dolegliwościami pacjentów w postaci duszności, bólu w klatce piersiowej. W badaniu ogólnym zwraca się uwagę na bladość skóry, sinicę. [4]

Podczas badania lekarskiego stwierdza się zapadnięcie chorej strony klatki piersiowej, szybki płytki oddech, opóźnienie chorej strony z głębokim oddechem.

Jaki dźwięk perkusji pojawia się przy Fibrothorax? Z reguły dźwięk perkusji jest tępy.

Podczas osłuchiwania oddech jest słaby, pęcherzykowy lub w ogóle nie nadaje się do słuchania. Odgłos tarcia opłucnowego jest zauważalny. Bronchophonia jest słaba lub nieobecna.

Podczas badania palpacyjnego następuje gwałtowne osłabienie drżenia głosu lub jego brak. [5]

Badania krwi, wydzielina z plwociny nie ulegają żadnym szczególnym zmianom.

Diagnostyka instrumentalna jest reprezentowana głównie przez zwykłe zdjęcie rentgenowskie lub tomografię klatki piersiowej. W celu zróżnicowania gromadzenia się fibryny i wydzielin płynnych w opłucnej u niektórych pacjentów wykonuje się nakłucie opłucnej. Ta procedura diagnostyczna polega na wykonaniu nakłucia z wypompowaniem treści wewnątrzjamicznej. Następnie materiał jest wysyłany do badań laboratoryjnych na obecność objawów infekcyjnych, atypowych komórek lub włókien fibryny. [6]

Skala dalszych działań zależy od wyników wstępnej diagnozy.

• Fibrothorax na zdjęciu rentgenowskim

Zdjęcie rentgenowskie z fibrothorax jest wyświetlane w postaci jednorodnego cienia. Występuje zmniejszone i do pewnego stopnia intensywne ciemnienie zajętego pola płucnego, wysoka pozycja kopuły przepony, zacieranie zamknięcia zatok kostno-przeponowych, przesunięcie narządów śródpiersia na zmienioną stronę. Możliwe jest pojawienie się stref zwapnienia opłucnej.

Widoczne jest pogrubienie powierzchni opłucnej, obszarów z utworzonymi zrostami.

Rentgenowskie objawy fibrothorax mogą być uzupełniane przez ogniska gruźlicze w płucach, opłucnej i tkance kostnej. Czasami można naprawić obecność zwapnień - gęstych złogów soli wapnia. [7]

Diagnostyka różnicowa

Fibrothorax należy odróżnić od takich patologii:

• ogniskowe lub płatowe zagęszczenie tkanki płucnej;
• ubytki w tkankach płuc;
• niedodma obturacyjna lub kompresyjna;
• hydrothorax;
• odma płucna;
• wysiękowe zwężenie oskrzeli;
• niedrożność oskrzeli;
• zespol zaburzen oddychania.

Leczenie fibrothorax

Nie można wyleczyć fibrothorax za pomocą leków, niezależnie od stadium choroby. Nie ma takich leków, które mogą wchłaniać włókniste narośla i oczyszczać jamę opłucną, przywracając funkcjonalność opłucnej.

Niemniej jednak przepisywane są leki na fibrothorax - przede wszystkim po to, aby wpłynąć na pierwotną przyczynę problemu.

Na przykład, jeśli prekursorem choroby była przewlekła choroba drobnoustrojów, wówczas antybiotyki są odpowiednie, zgodnie z opornością zidentyfikowanych bakterii.

Przy intensywnym procesie zapalnym można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Przy początkowym rozwoju guza, w zależności od indywidualnych wskazań, zaleca się chemioterapię i inne odpowiednie leczenie.

W przypadku początkowego procesu zapalnego o etiologii reumatycznej lub innej etiologii autoimmunologicznej wskazane jest stosowanie kortykosteroidów.

Jeśli pierwotna przyczyna fibrothorax jest już nieistotna lub nie można jej ustalić, wówczas przy stabilnym pogorszeniu dynamiki patologii uciekają się do pomocy chirurga. Operacji nie można zrezygnować z ewidentnego ucisku płuca - w podobnej sytuacji wykonuje się odkortykację lub pleurektomię. Interwencja polega na usunięciu okolic opłucnej w celu uwolnienia płuca, co umożliwia przywrócenie jego funkcji.

W przypadku pacjentów, u których po pulmonektomii wystąpił fibrothorax, dodatkowa interwencja jest niewłaściwa. Dlatego w takich sytuacjach nacisk kładzie się na leczenie objawowe. Główne zadania takiego leczenia to:

• zminimalizować objawy duszności;
• zoptymalizować funkcjonalność zdrowego płuca;
• rozładować aparat sercowo-naczyniowy.

Leki

Leki nie będą w stanie wyeliminować rozwijającego się procesu włóknistego - w tym celu konieczne jest wykonanie operacji, która nie zawsze jest bezpieczna i odpowiednia. Ale fakt ten nie oznacza, że nie prowadzi się leczenia farmakologicznego: leki są przepisywane w celu poprawy jakości życia pacjenta, złagodzenia objawów.

• Aby zwalczyć proces infekcyjny i zapalny z fibrothoraxem, przepisywane są antybiotyki, które mają szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. Leki te obejmują ceftriakson, doksycyklinę, azytromycynę. Często stosuje się również leki o działaniu przeciwgruźliczym - w szczególności izoniazyd, ryfampicyna itp.

Ceftriakson	Antybiotyk cefalosporynowy III generacji o przedłużonym działaniu i szerokim spektrum działania. Lek stosuje się średnio 1-2 g co 24 godziny, przez kilka dni (zwykle nie dłużej niż tydzień). Najczęstszymi działaniami niepożądanymi ceftriaksonu są biegunka, wysypki skórne, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, eozynofilia i leukopenia.
Azytromycyna	Przedstawiciel antybiotyków makrolidowych, charakteryzujący się szerokim zakresem działania przeciwbakteryjnego. Lek przyjmuje się raz dziennie, codziennie między posiłkami. Czas trwania leczenia ustala lekarz (zwykle 3-5 dni). Prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych jest niskie. W rzadkich przypadkach możliwa jest dyspepsja, wysypka skórna, zapalenie pochwy, neutropenia.

• Aby wyeliminować objawy zatrucia, odpowiednie jest nawadnianie kroplowe doustne i dożylne, przyjmowanie leków przeciwzapalnych i przeciwgorączkowych (kwas acetylosalicylowy, paracetamol, ibuprofen itp.).

Paracetamol	Środek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, który można przyjmować 1-2 tabletki 3 razy dziennie. Zaleca się zachowanie odstępu między dawkami wynoszącego co najmniej 4 godziny. Działania niepożądane podczas leczenia paracetamolem są bardzo rzadkie: mogą to być alergie, nudności, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych.
Regidron	Doustny roztwór nawadniający służy do przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej i wyrównania kwasicy. Regidron jest przyjmowany zgodnie z zaleceniami lekarza. Efekty uboczne są bardzo mało prawdopodobne.

• Aby wspomóc czynność wątroby, przepisuje się hepatoprotektory (Essentiale, Karsil, Hepabene), aw bardziej złożonych przypadkach fibrothorax - leki kortykosteroidowe.

Essentiale forte N	Lek hepatoprotekcyjny, który przyjmuje się 2 kapsułki trzy razy dziennie z jedzeniem. Czas przyjęcia wynosi 2-3 miesiące, według uznania lekarza. Możliwe skutki uboczne: zaburzenia trawienia, rzadko reakcja alergiczna.
Prednizolon	Hormonalny lek glukokortykoidowy o działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym, odczulającym i immunosupresyjnym. Dawkowanie ustalane indywidualnie. Zabieg kończy się stopniowym zmniejszaniem dawki. Długotrwałe stosowanie leku może powodować zaburzenia widzenia, niestrawność, zaburzenia snu, zakrzepicę, zmiany ciśnienia krwi, zaburzenia układu nerwowego.

Zabieg fizjoterapeutyczny

Stosowanie tlenu w celach terapeutycznych i profilaktycznych nazywane jest tlenoterapią. Ta metoda jest szczególnie ważna w przypadku fibrothorax, ponieważ pomaga uzupełnić brak tlenu w tkankach.

Na tle tlenoterapii u pacjentów występuje wzrost zawartości tlenu w osoczu, poprawia się oddychanie, wzrasta poziom oksyhemoglobiny we krwi, zmniejsza się kwasica metaboliczna, minimalizując ilość niedotlenionych produktów w tkankach.

Tlenoterapia nie jest w stanie zatrzymać progresji fibrothorax, ale znacząco poprawia jakość życia pacjentów. W wyniku leczenia samopoczucie znacznie się poprawia, sen ulega normalizacji. Do wykonania zabiegu można wykorzystać zarówno urządzenia stacjonarne, jak i mobilne, co znacznie upraszcza sytuację.

Oprócz leczenia tlenem, pacjentowi zaleca się opanowanie techniki prawidłowego oddychania, a ćwiczenia oddechowe są zalecane w celu poprawy wentylacji płucnej.

Operacja

Wszystkim pacjentom, u których fibrothorax powoduje ucisk płuca, przepisuje się operację zwaną pleurektomią złuszczającą. Operacja polega na usunięciu części opłucnej niezbędnej do uwolnienia płuca i przywrócenia jego funkcji.

Podczas pleurektomii usuwa się część opłucnej ciemieniowej i trzewnej. Z dostępu bocznego lekarz wykonuje preparację tkanki z wycięciem od piątego do szóstego żebra. Część opłucnej złuszcza się na tępy sposób, oddziela od płuc, a następnie usuwa. [8]

Aby w pełni rozszerzyć płuco, chirurg wykonuje złuszczanie - usuwanie złogów włóknistych. Jama klatki piersiowej jest opróżniana za pomocą pary drenów.

W wyniku interwencji chore płuco prostuje się, układ oddechowy zaczyna normalnie funkcjonować.

Jeśli po pulmonektomii rozwinie się fibrothorax, wówczas interwencja chirurgiczna nie jest wykonywana z powodu niewłaściwości. W takiej sytuacji zalecana jest objawowa terapia wspomagająca - w celu zmniejszenia duszności i zmniejszenia obciążenia aparatu sercowo-naczyniowego.

Zapobieganie

W wielu przypadkach można zapobiec powstawaniu Fibrothorax. Aby zminimalizować prawdopodobieństwo rozwoju procesu patologicznego, należy przestrzegać następujących zaleceń:

• niezwłocznie skonsultuj się z lekarzem w celu rozpoznania i leczenia zaburzeń oddechowych;
• wzmocnić obronę immunologiczną, unikać hipotermii;
• porzucić złe nawyki - w szczególności palenie;
• unikaj biernego wdychania dymu papierosowego;
• aby uniknąć chemicznego uszkodzenia narządów oddechowych, w razie potrzeby stosować środki ochrony indywidualnej;
• na czas wyeliminować wszelkie procesy zakaźne i zapalne w organizmie;
• dobrze się odżywiać, prowadzić aktywny tryb życia, unikać hipodynamii;
• systematycznie przechodzą kompleksową diagnostykę profilaktyczną organizmu, corocznie wykonują fluorograficzny obraz płuc.

Prognoza

Po szybkim zatrzymaniu rozwoju fibrothorax rokowanie można nazwać mniej lub bardziej korzystnym. Prawdopodobieństwo powikłań patologii ocenia się na podstawie ciężkości pierwotnej choroby, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a także stopnia rozprzestrzeniania się procesu zwłóknienia.

Najczęściej zjawisko włóknienia postępuje nieliniowo z upływem czasu. Im więcej etapów przechodzi fibrothorax, tym cięższy jest jego przebieg i gorsze rokowanie.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano fibrothorax, leczenie powinno zawsze być przepisane przez wykwalifikowanego lekarza. Jednak w tej sytuacji nie ma standardów terapeutycznych. Ponieważ w wielu przypadkach rozwój i postęp choroby poprzedzają procesy zapalne, można przepisać leki przeciwzapalne. Kortykosteroidy są wskazane tylko w leczeniu pacjentów z procesami autoimmunologicznymi i ostrym zatruciem układu oddechowego.

Korzystny wynik choroby można powiedzieć podczas usuwania złuszczania płuc. Po takiej interwencji pacjent może faktycznie „zapomnieć” o problemie i dalej żyć w pełni. Jeśli weźmiemy pod uwagę niechirurgiczne postępowanie z pacjentami, u których zdiagnozowano fibrothorax, to nawet przy minimalnym nasileniu niewydolności oddechowej istnieje niebezpieczeństwo dalszej progresji patologii. Najbardziej niekorzystny wynik obserwuje się u pacjentów, którzy zachorowali po pulmonektomii lub z oczywistą intensywną niewydolnością oddechową.