Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest chorobą zapalną, która w przeciwieństwie do postaci ostrej rozwija się stopniowo w ciągu kilku tygodni (czasami ponad miesiąca). Objawy choroby są podobne do ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: u pacjentów występuje ból głowy, wysoka gorączka, czasem zaburzenia neurologiczne. Charakterystyczne są także zmiany patologiczne w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Epidemiologia

Jeden z najbardziej wyraźnych ognisk zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych miał miejsce w 2009 r. na podatnych na epidemie obszarach Afryki Zachodniej, w regionie „pasa zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych” na południe od Sahary, pomiędzy Senegalem a Etiopią. Epidemia dotknęła takie kraje jak Nigeria, Mali, Niger: zarejestrowano prawie 15 tysięcy chorych. Ogniska tego typu w tych rejonach występują regularnie, średnio co 6 lat, a czynnikiem sprawczym choroby jest najczęściej infekcja meningokokowa.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w tym przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, charakteryzuje się dość wysokim ryzykiem zgonu. Często rozwijają się powikłania, bezpośrednie i odległe.

W krajach europejskich choroba jest rejestrowana znacznie rzadziej – około 1 przypadek na sto tysięcy mieszkańców. Częściej chorują dzieci (około 85% przypadków), chociaż na ogół ryzyko zachorowania jest u osób w każdym wieku. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje szczególnie często u niemowląt.

Patologię po raz pierwszy opisał Hipokrates. Pierwsze oficjalnie zarejestrowane ogniska zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wystąpiły w XIX wieku w Szwajcarii, Ameryce Północnej, następnie w Afryce i Rosji. W tym czasie śmiertelność choroby wynosiła ponad 90%. Liczba ta znacząco spadła dopiero po wynalezieniu i wprowadzeniu do praktyki konkretnej szczepionki. Do zmniejszenia śmiertelności przyczyniło się także odkrycie antybiotyków. W XX wieku ogniska epidemii odnotowywano coraz rzadziej. Jednak nawet obecnie ostre i przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych uważa się za choroby śmiertelne, które wymagają natychmiastowej diagnozy i leczenia.

Przyczyny przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

[8]

czynnik wywołujący boreliozę (Borrelia burgdorferi);

Infekcja grzybicza (w tym Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis może wywołać szybko postępujące przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Choroba rozwija się w momencie początkowego zakażenia pacjenta, jednak u niektórych osób patogen pozostaje w organizmie w stanie „uśpionym”, uaktywniając się w sprzyjających warunkach i powodując rozwój zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Aktywacja może nastąpić na tle przyjmowania leków obniżających odporność (np. Leków immunosupresyjnych, leków chemoprewencyjnych) lub innych gwałtownych osłabień obrony immunologicznej.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wynikające z boreliozy jest zarówno ostre, jak i przewlekłe. U większości pacjentów postęp patologii jest powolny.

Infekcja grzybicza powoduje rozwój przewlekłego zapalenia błon mózgowych, głównie u osób z obniżoną odpornością, cierpiących na różne stany niedoboru odporności. Czasami infekcja grzybicza przybiera przebieg falowy: objawy powoli nasilają się, następnie znikają, a następnie pojawiają się ponownie.

Mniej powszechnymi czynnikami patologicznymi przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są:

• blady treponema; [9]
• pierwotniaki (np. Toxoplasma gondii);
• wirusy (zwłaszcza enterowirusy).

Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest często diagnozowane u pacjentów zakażonych wirusem HIV, zwłaszcza na tle infekcji bakteryjnych i grzybiczych. [2]Dodatkowo choroba może mieć etiologię niezakaźną. Dlatego u pacjentów z sarkoidozą czasami stwierdza się przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, [3]toczeń rumieniowaty układowy, [4]reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, choroba Behçeta, chłoniak, białaczka. [5]

Przewlekłe grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może rozwinąć się po wstrzyknięciu leków kortykosteroidowych do przestrzeni zewnątrzoponowej z naruszeniem zasad aseptyki: takie zastrzyki są praktykowane w celu opanowania zespołu bólowego u pacjentów z rwą kulszową. W takim przypadku objawy choroby występują przez kilka miesięcy po wstrzyknięciu.[6], [ 8]

Aspergiloza mózgowa występuje u około 10-20% pacjentów z chorobą inwazyjną i jest następstwem krwiopochodnego rozprzestrzeniania się drobnoustroju lub bezpośredniego rozprzestrzeniania się zapalenia błony śluzowej nosa i zatok. [7]

W niektórych przypadkach u osób diagnozuje się przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale podczas badań nie stwierdza się infekcji. W takiej sytuacji mówi się o idiopatycznym przewlekłym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Warto zauważyć, że ten typ choroby nie reaguje dobrze na leczenie, ale często ustępuje samoistnie - następuje samoleczenie.

Czynniki ryzyka

Czynnikami prowokującymi rozwój przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może stać się prawie każda patologia zakaźna powodująca stan zapalny. Słabość układu odpornościowego zwiększa ryzyko jeszcze bardziej.

Choroba zakaźna może zarazić się od osoby chorej lub od nosiciela bakterii (nosiciela wirusa) – osoby pozornie zdrowej, która zaraża innych. Zakażenie może zostać przeniesione drogą kropelkową unoszącą się w powietrzu lub poprzez kontakt domowy w zwykłych codziennych warunkach – na przykład poprzez używanie wspólnych sztućców, całowanie się lub wspólne mieszkanie (obóz, baraki, internaty itp.).

Ryzyko przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest znacznie zwiększone u dzieci z niedojrzałym układem odpornościowym (niemowlęctwo), u osób podróżujących do regionów niebezpiecznych epidemicznie oraz u pacjentów z niedoborami odporności. Niekorzystny wpływ ma także palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu.

Patogeneza

W patogenetycznym mechanizmie przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wiodącą rolę w rozwoju przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych odgrywają procesy zakaźno-toksyczne. Są one spowodowane bakteriemią na dużą skalę, z wyraźnym rozkładem bakterii i uwalnianiem toksycznych produktów do krwi. Efekt endotoksyny jest spowodowany uwalnianiem toksyn ze ścian komórkowych patogenu, co pociąga za sobą naruszenie hemodynamiki, mikrokrążenia, prowadzi do intensywnych zaburzeń metabolicznych: stopniowo narastającego niedoboru tlenu i kwasicy, nasilenia hipokaliemii. Cierpi na krzepnięcie i antykoagulację układu krwionośnego. Na pierwszym etapie procesu patologicznego występuje nadkrzepliwość wraz ze wzrostem poziomu fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, a na drugim etapie w małych naczyniach spada fibryna, tworzą się skrzepliny. Wraz z dalszym spadkiem poziomu fibrynogenu we krwi zwiększa się prawdopodobieństwo krwotoku, krwawienia w różnych narządach i tkankach organizmu.

Wejście patogenu do błon mózgowych staje się początkiem rozwoju objawów i obrazu patomorfologicznego przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Początkowo proces zapalny wpływa na błonę miękką i pajęczą, następnie może przenieść się do substancji mózgu. Rodzaj zapalenia jest przeważnie surowiczy, a przy braku leczenia przechodzi w postać ropną. Charakterystycznym objawem przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest stopniowo narastające uszkodzenie korzeni kręgosłupa i nerwów czaszkowych.

Objawy przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Do głównych objawów przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zalicza się uporczywy ból głowy (prawdopodobnie połączony z napięciem mięśni potylicznych i wodogłowiem), radikulopatię z neuropatią nerwu czaszkowego, zaburzenia osobowości, zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej oraz inne zaburzenia funkcji poznawczych. Objawy te mogą występować jednocześnie lub oddzielnie od siebie.

Z powodu pobudzenia zakończeń nerwowych błon mózgowych wyraźny ból głowy uzupełnia ból szyi i pleców. Może rozwinąć się wodogłowie i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, co z kolei powoduje wzmożony ból głowy, wymioty, apatię, senność, drażliwość. Występuje obrzęk nerwów wzrokowych, pogorszenie funkcji wzroku, niedowład patrzenia w górę. Możliwe zjawiska uszkodzenia nerwu twarzowego.

Wraz z zaburzeniami naczyniowymi pojawiają się problemy poznawcze, zaburzenia zachowania, drgawki. Mogą rozwinąć się ostre zaburzenia krążenia mózgowego i mielopatie.

Wraz z rozwojem podstawnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych na tle pogorszenia wzroku, stwierdza się osłabienie mięśni mimicznych, pogorszenie słuchu i węchu, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni żucia.

Wraz z zaostrzeniem procesu zapalnego mogą wystąpić powikłania w postaci obrzęku i obrzęku mózgu, zakaźnego wstrząsu toksycznego wraz z rozwojem DIC.

Pierwsze znaki

Ponieważ przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych postępuje powoli, pierwsze oznaki patologii nie ujawniają się natychmiast. Proces zakaźny objawia się stopniowym wzrostem temperatury, bólem głowy, ogólnym osłabieniem, pogorszeniem apetytu, a także objawami reakcji zapalnej poza ośrodkowym układem nerwowym. U osób z niedoborami odporności odczyty temperatury ciała mogą mieścić się w normalnych granicach.

W przypadku utrzymującego się uporczywego bólu głowy, wodogłowia, postępujących zaburzeń poznawczych, zespołu korzeniowego lub neuropatii nerwu czaszkowego należy najpierw wykluczyć przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Jeśli te objawy są obecne, należy wykonać nakłucie lędźwiowe lub przynajmniej rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową.

Najbardziej prawdopodobne objawy początkowe przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

• Podwyższona temperatura (stabilne wartości w granicach 38-39°C);
• ból w głowie;
• zaburzenia psychomotoryczne;
• pogorszenie chodu;
• podwójne widzenie;
• spastyczne skurcze mięśni;
• problemy wzrokowe, słuchowe i węchowe;
• objawy oponowe o różnym nasileniu;
• zaburzenia mięśni mimicznych, odruchów ścięgnistych i okostnowych, pojawienie się paraparezy spastycznej i paraparezy, rzadko - paraliż z przerostem lub niedoczulicą, zaburzenia koordynacji;
• zaburzenia korowe w postaci zaburzeń psychicznych, częściowej lub całkowitej amnezji, omamów słuchowych lub wzrokowych, stanów euforycznych lub depresyjnych.

Objawy przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą utrzymywać się miesiącami, a nawet latami. W niektórych przypadkach u pacjentów może wystąpić wyraźna poprawa, po której może nastąpić nawrót choroby.

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są prawie niemożliwe do przewidzenia. W większości przypadków rozwijają się w odległym okresie i mogą objawiać się następującymi zaburzeniami:

• powikłania neurologiczne: padaczka, otępienie, ogniskowe wady neurologiczne;
• powikłania ogólnoustrojowe: zapalenie wsierdzia, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, zapalenie stawów;
• nerwobóle, porażenie nerwów czaszkowych, niedowład połowiczy strony przeciwnej, zaburzenia widzenia;
• utrata słuchu, migreny.

W wielu przypadkach prawdopodobieństwo powikłań zależy od przyczyny przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i stanu odporności danej osoby. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane infekcją pasożytniczą lub grzybiczą jest trudniejsze do wyleczenia i ma tendencję do nawrotów (szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV). Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które rozwinęło się na tle białaczki, chłoniaka lub nowotworów nowotworowych, ma szczególnie złe rokowanie.

Diagnostyka przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

W przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy wykonać ogólne badanie krwi i nakłucie lędźwiowe w celu zbadania płynu (o ile nie ma przeciwwskazań). Po nakłuciu lędźwiowym bada się krew w celu oceny poziomu glukozy.

Dodatkowe badania:

• chemia krwi;
• określenie liczby białych krwinek;
• posiew krwi metodą PCR.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań, jak najszybciej wykonuje się nakłucie lędźwiowe. Próbka płynu mózgowo-rdzeniowego jest wysyłana do laboratorium: procedura ta ma fundamentalne znaczenie w diagnostyce przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Standardowe oznaczenia to:

• liczba komórek, białko, glukoza;
• Barwienie metodą Grama, hodowla, PCR.

Następujące objawy mogą wskazywać na obecność zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

• podwyższone ciśnienie krwi;
• zmętnienie alkoholu;
• Zwiększona liczba leukocytów (głównie neutrofili wielojądrzastych);
• podwyższony poziom białka;
• niska wartość stosunku wskaźników glukozy w płynie i krwi.

Można pobrać inne materiały biologiczne, takie jak próbki moczu lub plwociny, w celu wysiewu bakterii w celu wytworzenia mikroflory.

Diagnostyka instrumentalna może obejmować rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, biopsję zmienionej skóry (w przypadku kryptokokozy, tocznia rumieniowatego układowego, boreliozy, trypanosomatozy) lub powiększonych węzłów chłonnych (w przypadku chłoniaka, gruźlicy, sarkoidozy, kiły wtórnej lub zakażenia wirusem HIV).

Przeprowadzane jest dokładne badanie przez okulistę. Można wykryć zapalenie błony naczyniowej oka, suche zapalenie rogówki i spojówek, zapalenie tęczówki i ciała, pogorszenie funkcji wzroku z powodu wodogłowia.

W badaniu ogólnym stwierdza się aftowe zapalenie jamy ustnej, ropień czy zmiany wrzodziejące – zwłaszcza charakterystyczne dla choroby Behçeta.

Powiększenie wątroby i śledziony może wskazywać na obecność chłoniaka, sarkoidozy, gruźlicy, brucelozy. Ponadto można podejrzewać przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, jeśli istnieją dodatkowe źródła infekcji w postaci ropnego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, przewlekłych patologii płuc lub czynników prowokujących w postaci dopłucnego przecieku krwi.

Bardzo istotne jest gromadzenie informacji epidemiologicznych w sposób kompetentny i kompleksowy. Najważniejsze dane anamnestyczne to:

• Choroby na gruźlicę lub kontakt z chorym na gruźlicę;
• wyjazdy do regionów niekorzystnych epidemiologicznie;
• Obecność stanów niedoboru odporności lub poważne osłabienie układu odpornościowego. [10]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku różnych typów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (wirusowego, gruźlicy, boreliozy, grzybiczego, wywołanego przez pierwotniaki), a także:

• z aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych związanym z patologiami ogólnoustrojowymi, procesami nowotworowymi, chemioterapią;
• z wirusowym zapaleniem mózgu;
• z ropniem mózgu, krwotokiem podpajęczynówkowym;
• z neoblastozą ośrodkowego układu nerwowego.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych opiera się na wynikach badania płynu mózgowo-rdzeniowego oraz informacjach uzyskanych podczas diagnostyki etiologicznej (posiew, reakcja łańcuchowa polimerazy). [11]

Leczenie przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

W zależności od pochodzenia przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lekarz przepisuje odpowiednie leczenie:

• W przypadku zdiagnozowania gruźlicy, kiły, boreliozy lub innego procesu bakteryjnego - przepisać antybiotykoterapię zgodnie z wrażliwością konkretnych mikroorganizmów;
• w przypadku infekcji grzybiczej – przepisać leki przeciwgrzybicze, głównie amfoterycynę B, flucytozynę, flukonazol, worykonazol (doustnie lub w zastrzykach);
• W przypadku rozpoznania niezakaźnego charakteru przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych - w szczególności sarkoidozy, zespołu Behçeta - przez długi czas przepisywane są kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne;
• w przypadku wykrycia przerzutów raka do błon mózgowych – połączyć radioterapię okolicy głowy z chemioterapią.

W przewlekłym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym kryptokokozą amfoterycynę B przepisuje się razem z flucytozyną lub flukonazolem.

Dodatkowo należy zastosować leczenie objawowe: jeśli jest to wskazane, leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki moczopędne i leki detoksykujące. [12]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych obejmują następujące zalecenia:

• higiena osobista;
• unikanie bliskiego kontaktu z chorymi;
• włączenie do diety żywności bogatej w witaminy i pierwiastki śladowe;
• W okresach epidemii chorób sezonowych należy unikać przebywania w zatłoczonych miejscach (zwłaszcza w pomieszczeniach zamkniętych);
• Picie wyłącznie wody przegotowanej lub butelkowanej;
• Spożycie termicznie przetworzonego mięsa, produktów mlecznych i rybnych;
• Unikanie pływania w stojącej wodzie;
• sprzątanie na mokro pomieszczeń mieszkalnych co najmniej 2-3 razy w tygodniu;
• ogólne stwardnienie ciała;
• unikanie stresu, hipotermii;
• prowadzenie aktywnego trybu życia, wspieranie aktywności ruchowej;
• terminowe leczenie różnych chorób, zwłaszcza pochodzenia zakaźnego;
• rzucenie palenia, alkoholu i narkotyków;
• żadnego samoleczenia.

W wielu przypadkach przewlekłemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych można zapobiec poprzez terminową diagnozę i leczenie chorób ogólnoustrojowych.