Zespół ARS

Zespół mięśnia przywodziciela stawu biodrowego lub zespół ARS (Adductor Rectus Symphysis) to patologia, której towarzyszy rozwój procesu zapalnego w reakcji na regularne przeciążenia aparatu mięśniowo-ścięgnistego. Taka choroba jest często diagnozowana u zawodowych sportowców i tancerzy lub występuje u pacjentów cierpiących na tę chorobęartroza stawu biodrowego. Rzadziej zespół ARS pojawia się jako patologia podstawowa. Leczenie polega na zastosowaniu fizjoterapii. Wynik choroby jest korzystny.

Epidemiologia

Zespół ARS właściwy to stan patologiczny obejmujący kompleks ścięgnisto-mięśniowy mięśnia przywodziciela długiego i krótkiego uda, mięsień cienki uda, dalszą część mięśnia prostego brzucha oraz przednią część mięśnia przywodziciela dużego w okolicy przyczepu do brwi lub kości kulszowej. Problem pojawia się w wyniku przeciążenia mechanizmu mięśniowo-szkieletowego na skutek niedopasowania obciążenia fizycznego wykonywanego przez człowieka do możliwości kompensacyjnych organizmu.

Patologiczny zespół ARS został po raz pierwszy zbadany i opisany przez bułgarskiego dr M. Bankova w latach pięćdziesiątych XX wieku. W tamtym czasie patologię uznawano za jeden z objawów przewlekłej niestabilności przedniego mięśnia dna miednicy. Długotrwałe obciążenia monotypowe, którym towarzyszą asymetryczne skurcze mięśni przywodziciela uda, mięśnia skośnego i prostego brzucha, powodują mikrourazy układu więzadłowego stawu piersiowego. W rezultacie rozwija się proces zapalny i zwyrodnieniowy.

W większości przypadków zespół ARS powstaje w szczycie sezonu zawodów sportowych i pokazów, na tle intensywnej aktywności fizycznej. Dotyczy to głównie zawodowych sportowców (piłkarzy, hokeistów, gimnastyczek), a także biegaczy i tancerzy. Najczęstszy wiek chorych to 20-24 lata. Zespół ARS u osób starszych praktycznie nie jest obserwowany. Mężczyźni i kobiety chorują z mniej więcej taką samą częstotliwością.

Wiodącą symptomatologią kliniczną jest ból w okolicy pachwiny, umiejscowiony w okolicy przyczepu mięśnia prostego brzucha i mięśnia przywodziciela uda do kości miednicy. Ból pojawia się podczas wysiłku fizycznego, nasilając się przy przyspieszaniu, ostrych wykrokach bioder, kopnięciach (na piłce).

W ponad 60% przypadków problem dotyczy zawodowych piłkarzy.

Przyczyny Zespół ARS

Główną przyczyną zespołu ARS jest niedopasowanie obciążenia fizycznego układu mięśniowo-szkieletowego do jego zdolności adaptacyjnych. Sytuację „pobudza” niestabilny stan miękkich i gęstych struktur tkankowych miednicy i kończyn dolnych.

Zespół ARS rozwija się na tle tych samych asymetrycznych przeciążeń mechanizmu mięśniowo-więzadłowego uda, podbrzusza i okolicy pachwiny. Na przykład u piłkarzy problem często wynika z intensywnego ruchu nogi podczas uderzania piłki. Szczególnie niekorzystną rolę odgrywa niewłaściwy reżim treningowy, niepiśmienny dobór i wykonywanie ćwiczeń, przedwczesny powrót do treningów po urazach mięśni i więzadeł.

Brak niezbędnego i wystarczającego okresu regeneracji po wysiłku prowadzi do uszkodzenia i dalszego niszczenia tkanek. Powierzchnia mięśni stawowych pokryta jest siecią mikropęknięć. Po pewnym czasie w uszkodzonych obszarach rozpoczyna się reakcja zapalna, której towarzyszy ból. Proces powstawania zespołu ARS pogarszają patologiczne zmiany zwyrodnieniowe i dystroficzne.

Do najczęstszych czynników ryzyka należą narastające choroby struktur pierścieniowych miednicy. [1]

Czynniki ryzyka

Najwyższe wskaźniki zespołu ARS charakteryzują się uprawianiem sportu. Cechą charakterystyczną tego typu gier sportowych są częste i regularne podskoki, sprinty, nagłe wypady i ruchy kończyn.

Ryzyko powstania zespołu ARS jest znacznie zwiększone:

• w sporcie zawodowym w porównaniu ze sportem amatorskim;
• ze zwiększonym wysiłkiem sportowym;
• podczas zawodów lub demonstracji w porównaniu do normalnego treningu i ćwiczeń;
• podczas meczów i występów w pomieszczeniach zamkniętych lub na nawierzchniach o niskiej jakości.

W niektórych przypadkach czynnikami wyzwalającymi zespół ARS mogą być:

• osłabione więzadła miednicy i kości udowej;
• zmniejszona elastyczność (szczególnie odgrywa rolę w gimnastyce, łyżwiarstwie figurowym, balecie);
• Stan skumulowanego zmęczenia układu mięśniowo-szkieletowego;
• Zmniejszona wydolność fizyczna układu mięśniowo-więzadłowego z powodu nieprawidłowo rozłożonej aktywności fizycznej lub jej braku przed zawodami lub występem;
• Ograniczenie liczby treningów i zajęć w okresach pozasezonowych.

Dodatkowe czynniki ryzyka można nazwać zaburzeniami odżywiania, niewłaściwą pracą i odpoczynkiem, momentami psychospołecznymi (przewlekły stres, niewygodne warunki życia itp.).

Patogeneza

Termin zespół ARS odnosi się do rozwoju wtórnego procesu zapalnego obejmującego miękkie struktury stawów, w tym mięśnie i ścięgna. Zapalenie pojawia się jako reakcja na długotrwałe (regularne) urazy, w tym mikropęknięcia i mikrouszkodzenia. Do uszkodzenia dochodzi, gdy mechanizmy mięśniowo-szkieletowe przestają sobie radzić z intensywnymi przeciążeniami, na skutek ich niedopasowania do możliwości kompensacyjnych organizmu. W konsekwencji rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe i dystroficzne.

W zespole ARS najczęściej dotknięci są:

• obszary przyczepu ścięgien i mięśni do stawu biodrowego;
• więzadeł mięśnia prostego brzucha;
• aparat więzadłowy stawu piersiowego.

Patologicznie aktywną rolę w powstaniu zespołu ARS odgrywa regularne i intensywne (często występujące) przeciążenie stawu biodrowego, po którym mięśnie uda i prostego brzucha nie mają czasu na regenerację. W rezultacie mięsień przywodziciel ulega urazowi, włókna ulegają stopniowemu niszczeniu, a na ich powierzchni tworzą się mikropęknięcia. Z biegiem czasu na uszkodzone obszary wpływa proces zapalny, któremu towarzyszy ból. Rozwija się zwyrodnienie i dystrofia tkanek. Dodatkowym czynnikiem uszkadzającym może stać się patologiczna zmiana w pierścieniu miednicy.

Objawy Zespół ARS

Zespół ARS jest reprezentowany przede wszystkim przez taki objaw, jak ból: jest zlokalizowany w pośladkach, promieniując do tylnej powierzchni uda. Zwiększony ból obserwuje się przy napięciu mięśni, podczas długotrwałego siedzenia. Dodatkowo pojawia się uczucie bólu podczas sondowania guzka kulszowego, podczas masywnego zgięcia lub wyprostu podudzia w stawie biodrowym, podczas intensywnego zgięcia kolana na tle odwrotnego oporu.

Ból w zespole ARS jest zwykle ostry i zaczyna dokuczać pacjentowi podczas (i bezpośrednio po) wysiłku fizycznego związanego z intensywnymi ruchami (huśtawki, wypady itp.) stawu biodrowego. Na przykład takie zjawisko często obserwuje się podczas energicznego tańca, biegania z nagłymi zwrotami, skakania, kopania. Ból jest częściej zlokalizowany:

• w dolnej części brzucha (w ciągu mięśnia prostego brzucha);
• w okolicy pachwiny (z napromienianiem w dół, wzdłuż wewnętrznej powierzchni uda);
• w okolicy stawu piersiowego (dyskomfort przy ciągnięciu).

Ból zwykle przestaje dokuczać w spoczynku, jednak wraz z nadejściem wysiłku powraca z jeszcze większą intensywnością.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli zespół ARS utrzymuje się bez odpowiedniego leczenia, prowadzi to do rozwoju wyraźnego procesu zwyrodnieniowego w tkance ścięgnistej. W rezultacie ryzyko poważnych urazów struktur stawowych – w szczególności mnogich naderwań i pęknięć – znacznie wzrasta.

Obraz kliniczny zespołu ARS z czasem ulega pogorszeniu i poszerzeniu. Bóle stają się regularne, ich intensywność wzrasta. W większości przypadków pacjent zmuszony jest odmówić aktywności fizycznej i udziału w przedstawieniach lub konkursach. Kariery sportowe i taneczne takich osób kończą się przedwcześnie.

Często przyczyną działań niepożądanych i powikłań jest nie tylko brak leczenia zespołu ARS, ale także intensywna terapia lekowa. Przykładowo częste blokady lekami kortykosteroidowymi mogą nasilać rozwój zwyrodnienia w patologicznie zmienionych tkankach, a długotrwałe podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych niekorzystnie wpływa na przewód pokarmowy.

Diagnostyka Zespół ARS

W trakcie badania pacjenta z zespołem ARS odnotowuje się wzrost bólu podczas sondowania okolicy uda, bliżej łonowej. Dodatkowo w celach diagnostycznych wykonywane są próby wysiłkowe fizjologiczne: na polecenie lekarza pacjent powinien wykonać kilka prostych ruchów.

Badania kliniczne mają na celu wykrycie nieprawidłowości w obrębie stawów biodrowych i kręgosłupa krzyżowego. Szczególną uwagę zwraca się na stan mięśni zaangażowanych w powstawanie zespołu ARS.

Badania laboratoryjne zleca się w celu określenia procesu zapalnego i ewentualnych patologii, które bezpośrednio towarzyszą zespołowi ARS:

• ogólne badanie krwi z określeniem szybkości sedymentacji erytrocytów;
• ocenakinaza kreatynowa poziomy (poziomy są podwyższone na tle wyraźnego postępującego rozpadu mięśni);
• określenieczynnik reumatoidalny lub przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi;
• wykrywanie autoprzeciwciał.

Aby postawić diagnozę zespołu ARS, koniecznie zalecana jest diagnostyka instrumentalna:

• radiografia stawu biodrowego (projekcja przednia i tylna);
• USG spojenia z miejscami przyczepu mięśni.

MRI jest przepisywany, jeśli u pacjenta występują objawy procesu zapalnego rozwijającego się w obszarze przyczepu mięśniowego. Rezonans magnetyczny uwidacznia obecność zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawu biodrowego i kręgosłupa krzyżowo-biodrowego.

MRI jest niezbędnym badaniem w badaniu mięśni, aparatu więzadłowego i ścięgnistego. Metoda ma zastosowanie również w przypadku konieczności różnicowania zespołu ARS z ciężką patologią tkanek miękkich (zerwanie dużego więzadła lub ścięgna, uszkodzenie ważnych struktur w stawie biodrowym).

Diagnostyka różnicowa

Odpowiednio przeprowadzone działania diagnostyczne pozwalają nie tylko określić rozwój zespołu ARS u pacjenta, ale także odróżnić go od innych patologii o podobnej symptomatologii:

• złamania kości miednicy;
• choroba zwyrodnieniowa stawów;
• zapalenie mięśni mięśni przywodzicieli uda;
• Reumatoidalne zapalenie stawów;
• przepuklina pachwinowa;
• procesy nowotworowe;
• zapalenie prostaty.

Różnicowanie zespołu ARS przeprowadza się etapowo, po przeprowadzeniu wszystkich standardowych badań (w tym badań instrumentalnych).

Bardzo często wykrywa się ból zlokalizowany w okolicy pachwiny wraz z poszerzeniem pierścienia pachwinowego, osłabieniem tylnej ściany kanału pachwinowego. Taka sytuacja może wystąpić w wielu stanach patologicznych:

• zespół ARS i zespół pierścienia pachwinowego;
• przepuklina wewnętrzna;
• zapalenie łonowe, pachwina Gilmore'a.

Różnicowanie tych chorób jest zjawiskiem stosunkowo nowym. Specjaliści odkryli, że pewien odsetek sportowców (według różnych danych - od 1 do 11%) uprawiających sport, którym towarzyszą obciążenia miednicy, często cierpi na regularne bóle pachwiny. Zatem zespół ARS u piłkarzy występuje w około 3-5% przypadków. Jednocześnie w trakcie badania ujawnia się obraz wymagający różnicowania: poszerzenie pierścienia pachwinowego zewnętrznego, wysunięcie tylnej ściany kanału pachwinowego. Zadaniem lekarza powinno być ustalenie przyczyn bólu pachwinowego:

• uszkodzenie ścięgna;
• Zespół ARS właściwy;
• urazy wargi stawowej stawu biodrowego, chrząstki stawowej panewki i głowy kości udowej oraz obecność wolnych ciałek kostnych i chrzęstnych;
• złamanie przeciążeniowe bliższej części kości udowej lub miednicy, procesy nowotworowe kości, zapalenie chrząstki i osteochondroza kręgów oraz urazy krążka międzykręgowego;
• zapalenie spojenia piersi, przepukliny;
• neuropatia pourazowa;
• zapalenie prostaty, zapalenie najądrza, żylaki powrózka nasiennego, zapalenie cewki moczowej;
• patologie tkanki łącznej (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
• Choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie stawów, dorsopatie (bardziej typowe dla osób niebędących sportowcami).

Leczenie Zespół ARS

Farmakoterapia zespołu ARS polega na miejscowym wstrzykiwaniu leków kortykosteroidowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Obejmują różne zabiegi fizjoterapeutyczne - w szczególności elektroforezę ze środkami znieczulającymi, laseroterapię, prądy Bernarda. Skuteczność takiego leczenia szacuje się na około 20%.

Niestety długotrwałe stosowanie kortykosteroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych w zespole ARS często prowadzi do stopniowych zmian zwyrodnieniowych ścięgien, patologii przewodu pokarmowego. Tymczasem leczenie chirurgiczne jest przepisywane głównie w przypadku znacznego uszkodzenia lub zakłócenia integralności ścięgien mięśni przywodzicieli. Interwencja chirurgiczna w tej sytuacji nie jest „złotym standardem”, ponieważ nawet po zabiegu w ścięgnach pozostają zmiany bliznowate, które dodatkowo uniemożliwiają pacjentowi powrót do intensywnych treningów. Jeśli jednak nie wystąpią obciążenia szczytowe, ból po zabiegu ustępuje.

Dobrą tendencję w leczeniu zespołu ARS wykazuje terapia falą uderzeniową. Ta metoda pomaga wyeliminować patologię bez długotrwałego stosowania leków i zastrzyków kortykosteroidów. Terapia falą uderzeniową jest również wskazana po interwencji chirurgicznej w przypadku zespołu ARS, ponieważ pomaga przywrócić dotychczasowe zdolności fizyczne.

Specjaliści warunkowo dzielą pacjentów z zespołem ARS na dwie grupy:

• które nie wymagają operacji;
• u których występują uszkodzenia ścięgien wymagające operacji.

W wielu przypadkach zarówno pierwsza, jak i druga grupa wymagają eliminacji blizn czy zmian zwyrodnieniowych, które stają się źródłem bolesnych wrażeń. W tym celu z powodzeniem wykorzystuje się technikę fali uderzeniowej, uzupełnioną według wskazań kinezyterapią lub biomechaniczną stymulacją mięśni.

Zarówno leczenie, jak i rehabilitacja zespołu ARS nie wymagają hospitalizacji. Po zakończeniu leczenia wykonywana jest kontrolna diagnostyka USG i MRI w celu oceny eliminacji procesów zwyrodnieniowych w ścięgnach mięśni przywodzicieli i tkankach stawu piersiowego. Zwiększone unaczynienie, liza zwłóknień i zwiększone lokalne procesy metaboliczne są również wskaźnikami dodatniej dynamiki. [2]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi zespołu ARS obejmują odpowiedni dobór aktywności fizycznej, właściwy rozkład programu treningowego. Konieczne jest odpowiednie przygotowanie mięśni podporowych i aparatu ścięgnistego na nadchodzące obciążenia. Intensywność ćwiczeń należy zwiększać stopniowo, a zajęcia przeplatać odpowiednimi okresami odpoczynku i regeneracji mięśni.

Pojawienie się dyskomfortu lub bólu w okolicy pachwiny podczas ćwiczeń powinno być powodem do zaprzestania ćwiczeń i konsultacji ze specjalistą.

Ważną rolę w zapobieganiu rozwojowi zespołu ARS odgrywa regularne monitorowanie aktywności fizycznej przez trenerów, mentorów i nauczycieli. Ważne jest, aby dobrać odpowiednie obiekty treningowe, sprzęt, sprzęt, urządzenia ochronne do rodzaju aktywności fizycznej. Lekarz sportowy powinien sprawdzić stan narządu ruchu każdego podopiecznego, wziąć pod uwagę wszelkie kontuzje, które wystąpiły wcześniej podczas treningów i zawodów.

W gimnastyce, akrobatyce, tańcu sportowym rozgrzewka odgrywa szczególną rolę, tworząc ogólne tło, które pozwala z powodzeniem wykonywać niezbędne ćwiczenia w przyszłości. Podczas rozgrzewki należy zapewnić obciążenie nie tylko mięśniom, które wykonują główną pracę w danej czynności, ale także mięśniom, które nie będą poddawane obciążeniu. Ważne: dobrze zaprojektowana rozgrzewka nie powinna prowadzić do zmęczenia i nadmiernego podniecenia.

Zwracając niezbędną uwagę na zapobieganie urazom podczas energicznej aktywności fizycznej, odpowiednich ćwiczeń i treningu, można zminimalizować ryzyko rozwoju zespołu ARS.

Prognoza

Rokowanie w zespole ARS można nazwać niestabilnym, ale warunkowo korzystnym. Powodzenie samego leczenia farmakologicznego jest wątpliwe, a utrzymującą się pozytywną dynamikę odnotowano jedynie w mniej niż 20% przypadków. Największą skuteczność obserwuje się przy wdrażaniu podejścia kompleksowego, polegającego na:

• eliminacja aktywności fizycznej;
• przyjmowanie leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne o działaniu ogólnym i miejscowym, zastrzyki z kortykosteroidów);
• stosowanie fizjoterapii (laseroterapia, magnetoterapia, prądy Bernarda, elektroforeza z lekami przeciwbólowymi);
• opieka chiropraktyczna;
• terapia falą uderzeniową.

Kompleksowe podejście może wyeliminować ból, przywrócić mobilność i zdolność do wykonywania określonych czynności fizycznych.

W przypadku braku pozytywnego efektu interwencja chirurgiczna wykazuje dobry wynik. Jednak odległemu okresowi może towarzyszyć rozwój nawrotów zespołu ARS.

W wielu przypadkach zespół ARS poważnie ogranicza możliwości fizyczne pacjenta i staje się przyczyną przymusowego zakończenia kariery sportowej lub tanecznej.