Przewlekły tętniak

Tętniak przewlekły to długotrwałe i dynamicznie rozwijające się, miejscowe wysunięcie przerzedzającej się strefy tkankowej ściany serca lub naczynia. Z reguły patologia charakteryzuje się intensywnymi objawami niewydolności sercowo-naczyniowej, czasami rozwijającym się zespołem zakrzepowo-zatorowym, udarami, gangreną kończyn, zawałami serca i innymi powikłaniami, wśród których za najbardziej niebezpieczne uważa się pęknięcie przewlekłego tętniaka. Choroba nie poddaje się leczeniu metodami zachowawczymi, dlatego gdy pojawiają się objawy niewydolności serca lub inne powikłania, lekarze podnoszą kwestię operacji. Ogólnie rokowanie w patologii nie jest optymistyczne. [1]

Epidemiologia

Tętniak przewlekły powstaje po ponad dwóch miesiącach od ekspozycji na czynnik wyzwalający, taki jak uraz lub zawał mięśnia sercowego. Często problem jest wykrywany przypadkowo, podczas badania USG lub RTG. W przypadku wykrycia patologii można zalecić pilne leczenie, ponieważ skomplikowane wybrzuszenie może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.

U mężczyzn tętniaki przewlekłe występują około 6 razy częściej niż u kobiet. U pacjentów w wieku poniżej 40 lat patologię stwierdza się w 13% przypadków. Wrodzone tętniaki serca powstałe z uchyłków komorowych, a także tętniaki przewlekłe pourazowe są rzadkie.

Tętniaki aorty występują w następujących lokalizacjach:

• 37% przypadków dotyczy odcinka brzusznego;
• w 23% przypadków dotyczy to gałęzi rosnącej;
• 19% przypadków dotyczy łuku aorty;
• 19% obejmuje odcinek piersiowy.

Tętniakowi klatki piersiowej często towarzyszą inne wady rozwojowe, takie jak niewydolność aorty czy koarktacja.

Przyczyny przewlekły tętniak

Tętniak przewlekły to powiększenie (wybrzuszenie) ściany naczynia tętniczego, żylnego lub serca w wyniku jej ścieńczenia lub nadmiernego rozciągnięcia. W wyniku procesów patologicznych powstaje kaletka tętniakowa, wywierająca nacisk na pobliskie struktury. Tętniaki mogą być wrodzone, chociaż u noworodków patologia ta często pozostaje niewykryta i zostaje odkryta wiele lat później. Nabyte tętniaki przewlekłe rozwijają się w wyniku innych stanów i chorób, które powodują ścieńczenie ścian naczyń lub serca. Może to być infekcja, nadciśnienie, procesy miażdżycowe, uraz itp.

Tętniak przewlekły może nie dokuczać latami, pacjent często nie zdaje sobie sprawy z istnienia problemu. W międzyczasie narasta powiększenie patologiczne, stan się pogarsza i wzrasta ryzyko powikłań.

W zdecydowanej większości przypadków przyczyną powstania tętniaka przewlekłego serca jest przezścienny zawał mięśnia sercowego, który dosłownie niszczy strukturę włókien mięśniowych. Sprzyja rozwojowi powikłań nieprzestrzeganie zasad okresu pozawałowego (ścisłe leżenie w łóżku, brak ruchu), podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, nasilająca się dusznica bolesna. Inne najbardziej prawdopodobne przyczyny to uraz, procesy zakaźne (kiła itp.).

Występowanie wrodzonych tętniaków aorty wiąże się głównie z chorobami dziedzicznymi, takimi jak zespoły Marfana, Erdheima czy Ehlersa-Danlosa, dysplazja włóknista, niedobór elastyny ​​itp. Wrodzone tętniaki aorty mogą mieć charakter pozapalny (w wyniku grzybicy, kiły, kiła, powikłania infekcyjne pooperacyjne itp.). Nabyty przewlekły tętniak aorty może mieć charakter pozapalny (z powodu grzybic, kiły, powikłań pooperacyjnych zakaźnych), zwyrodnieniowy (miażdżycowy, pooperacyjny), urazowy (z powodu mechanicznego uszkodzenia naczynia). W rzadkich przypadkach mówi się o idiopatycznym pochodzeniu tętniaka przewlekłego: taka choroba występuje w wyniku martwicy mięśnia aorty.

Czynniki ryzyka

Rozważa się niebezpieczne czynniki wywołujące rozwój przewlekłych tętniaków:

• procesy miażdżycowe;
• zmiany związane z wiekiem;
• palenie i inne złe nawyki, uzależnienie od narkotyków;
• predyspozycja dziedziczna;
• choroby zakaźne i zapalne, najczęściej gruźlica, kiła;
• regularna, ciężka aktywność fizyczna;
• klatki piersiowej, urazy brzucha, urazy głowy (szczególnie wypadki drogowe).

Przewlekły tętniak serca w zdecydowanej większości przypadków powstaje w wyniku rozległego, przezściennego zawału mięśnia sercowego. Dodatkowe czynniki obejmują:

• Nieprzestrzeganie leżenia w łóżku w okresie po zawale;
• nadciśnienie tętnicze;
• arytmie i długotrwałe kołatanie serca;
• powtarzaćzawały serca;
• narastająca niewydolność serca.

Za częstą przyczynę powstawania tętniaka przewlekłego uważa się kardiosklerozę pozawałową, w której pod wpływem ciśnienia przepływu krwi dochodzi do rozrostu ściany serca w obszarze powstałej blizny tkanki łącznej.

Patogeneza

Oprócz bezpośredniego uszkodzenia ściany naczynia, w powstawaniu tętniaków przewlekłych biorą udział czynniki mechaniczne i hemodynamiczne. Zatem patologiczne wybrzuszenia pojawiają się głównie w obszarach stresu funkcjonalnego, zwiększonego obciążenia i dużej prędkości przepływu krwi, narażenia na wahania tętna. Przewlekły uraz, wysoka aktywność enzymów proteolitycznych prowadzą do destrukcyjnych zmian w strukturze sprężystej i nieswoistej degeneracji ściany naczynia.

Utworzone wybrzuszenie stopniowo zwiększa swoją objętość w miarę wzrostu naprężenia ścianki w miarę zwiększania się średnicy wewnętrznej. Przepływ krwi w świetle tętniaka zwalnia i pojawiają się turbulencje. Mniej niż połowa krwi wypełniającej worek tętniakowy dostaje się do dystalnego przepływu tętniczego. Wynika to z ograniczonych mechanizmów turbulentnych i obecności wieloogniskowych skrzeplin w worku. Następnie przepływ krwi ulega pogorszeniu i istnieje ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w dystalnych gałęziach tętnic.

W przewlekłych tętniakach serca tworzy się także kaletka włóknista, składająca się z trzech warstw: wsierdzia, śródściennej i nasierdzia. W warstwie wsierdzia stwierdza się przerosty włókniste i hialinizowane. Ściana dotkniętego odcinka ulega przerzedzeniu, możliwe jest tworzenie się skrzeplin ściennych, które fragmentują i znacznie zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Objawy przewlekły tętniak

Przewlekły tętniak serca częściej powstaje w okresie po zawale: pacjenci zaczynają odczuwać dyskomfort za mostkiem, serce wydaje się „zamarzać”, „uderzenia” regularnie im przeszkadzają. Występuje poważne osłabienie, duszność, czasami - zawroty głowy. Wyraźnie objawia się paradoksalne pulsowanie w klatce piersiowej, występuje „objaw głowy”, który polega na niejednoczesności drżenia serca i wierzchołka w strefie przedsercowej.

Przewlekłemu tętniakowi lewej komory towarzyszy odkładanie się w poszerzonej jamie do 30% objętości krwi wstrząsowej. W początkowej fazie niewydolność serca jest kompensowana przez kołatanie serca. Stopniowo ściany komór rozszerzają się, zwiększają się wszystkie wymiary serca. Nieco później pojawiają się powikłania, chociaż pęknięcia w przewlekłych tętniakach serca są stosunkowo rzadkie.

Przewlekłemu tętniakowi rozwarstwiającemu aorty towarzyszą objawy zgodne z lokalizacją patologicznego poszerzenia. Wiele takich patologii początkowo przebiega w sposób utajony lub ma skąpy obraz kliniczny, ale wraz z rozwojem rozwarstwienia stan gwałtownie się pogarsza, odnotowuje się objawy charakterystyczne dla ataku dusznicy bolesnej. Wiodącymi pierwszymi objawami są ostry ból związany z uszkodzeniem i rozciągnięciem ściany aorty i/lub uciskiem innych narządów. W przypadku zajęcia odcinka brzusznego mogą wystąpić zaburzenia trawienia, a czasami wyczuwalna jest wzmożona pulsacja w jamie brzusznej. W przypadku zajęcia odcinka piersiowego typowy jest ból serca lub klatki piersiowej, ból głowy, obrzęk twarzy i górnej połowy ciała. W tętniaku łuku aorty obserwuje się ucisk rurki przełykowej, chrypkę głosu, suchy kaszel.

Przewlekły tętniak pozawałowy powstaje w wyniku długotrwałego ostrego tętniaka. Ogólny stan pacjenta jest niezadowalający, występuje zastój krwi w przedsionku, wzrasta ciśnienie płucne i tętnicze, cierpi mały krąg krążenia krwi. Typowy jest tępy ból serca, który nasila się podczas wysiłku fizycznego i nie jest eliminowany przez leki przeciwbólowe i nitroglicerynę. Lokalizacja bólu: za mostkiem, z rozprzestrzenianiem się na przednią powierzchnię klatki piersiowej. Skóra jest bladoszara, kaszel, głośny oddech.

Przewlekły tętniak serca ze skrzepliną w ścianie objawia się narastającym osłabieniem, zwiększoną potliwością, częstymi kołataniami serca, stanem podgorączkowym. We krwi występuje leukocytoza neutrofilowa i przyspieszona sedymentacja. Zakrzepica jest niebezpieczna ze względu na prawdopodobny rozwój zatorowości narządów wewnętrznych (płuca, śledziona, nerki, struktury mózgu itp.).

Gradacja

Tworzenie się tętniaka tętniczego przebiega etapami:

• występuje defekt w warstwie mięśniowej;
• wewnętrzna elastyczna membrana jest uszkodzona;
• rozpoczyna proces rozrostu błony wewnętrznej;
• włókna kolagenowe naczynia tętniczego są uszkodzone;
• zwiększa sztywność ściany naczyń, rozrzedza się.

Formularze

Przewlekłe tętniaki serca występują w kilku typach:

• muskularny;
• włóknisty;
• mięśniowo-zwłóknieniowe.

Najczęściej tętniaki serca są pojedyncze, ale czasami występują 2 lub więcej rozszerzeń.

Patologia może być prawdziwa (obejmująca wszystkie trzy warstwy), fałszywa (utworzona przez pęknięcie ściany mięśnia sercowego i ograniczona przez fuzje osierdzia) i funkcjonalna (utworzona przez obszar żywotnej tkanki mięśniowej o niskiej kurczliwości i uwypukleniu skurczu komór).

Tętniaki przewlekłe mogą być rozsiane (spłaszczone), workowate lub grzybkowate pod względem konfiguracji i rozległości zmiany chorobowej. Uszkodzenie serca może wystąpić jako „tętniak w tętniaku”: istnieje kilka zamkniętych w sobie rozszerzeń. Ryzyko pęknięcia takiej patologii jest szczególnie wysokie.

Przewlekłe tętniaki aorty dzieli się ze względu na lokalizację:

• tętniaki wstępującej, zstępującej aorty brzusznej;
• tętniak zatoki Valsalvy, łuk aorty;
• tętniak mieszany (piersiowo-brzuszny).

Odrębną odmianą jest rozcinający tętniak przewlekły, w którym krew przedostaje się pomiędzy warstwy ściany tętnicy poprzez uszkodzenie wewnętrznej osłony, stopniowo rozcinając naczynie.

Klasyfikacja tętniaków mózgu ze względu na wielkość patologicznego powiększenia:

• Tętniak prosówkowy (mniej niż 3 mm);
• zwykły (4 do 15 mm);
• duży (16 do 25 mm);
• Olbrzymi (wielkość większa niż 25 mm).

Komplikacje i konsekwencje

Przewlekły tętniak aorty może być powikłany pęknięciem patologicznego poszerzenia, a następnie rozwojem masywnego krwawienia, zapaści, wstrząsu, ostrego zawału serca. Pęknięcie kierowane jest do układu żyły głównej górnej, jam osierdzia lub opłucnej, rurki przełykowej, jamy brzusznej. Konsekwencją jest wystąpieniezespół żyły głównej górnej, tamponada serca, ciężkie krwawienie wewnętrzne,hemothorax Lubhemoperikardium.

Wraz z oddzieleniem skrzepliny od ściany tętniaka rozwija się ostra okluzja naczyń obwodowych. Stopy pacjenta stają się niebieskie, stają się ostro bolesne. Jeśli tętnice nerkowe są zakrzepowe, następuje gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, obserwuje się objawy niewydolności nerek. Uszkodzenie tętnic mózgowych objawia się obrazem klinicznymudar.

Przewlekły tętniak serca może być powikłanywłóknikowe zapalenie osierdzia, rozwój zrostów. W przypadku wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej obserwuje się ostrą niedrożność naczyń obwodowych: dotyczy to tułowia ramiennego, tętnic mózgowych i nerkowych, naczyń płucnych i jelitowych. Istnieje możliwość powikłań npzgorzel nógudary mózgu, zawały nerek, nawracające zawały mięśnia sercowego,zatorowość płucna.

Pęknięcie tętniaka przewlekłego serca jest stosunkowo rzadkie: takie powikłanie występuje częściej w przypadku tętniaków ostrych.

Diagnostyka przewlekły tętniak

Po zebraniu skarg i wywiadu, a także dokładnym badaniu lekarz może założyć, że pacjent ma tętniaka przewlekłego. Aby jednak potwierdzić diagnozę, należy przeprowadzić pełną diagnostykę laboratoryjną i instrumentalną.

Badania obejmują oznaczenie poziomu kreatyniny we krwi z obliczeniem klirensu kreatyniny i CKF, hemoglobiny całkowitej, hematokrytu oraz liczby płytek i czerwonych krwinek. Niska całkowita liczba hemoglobiny, płytek krwi i czerwonych krwinek wskazuje na zwiększone ryzyko krwotoku, a podwyższona liczba płytek krwi wiąże się z ryzykiem zakrzepicy. Dodatkowo zaleca się oznaczenie ilości elektrolitów we krwi (potasu, sodu, magnezu), skorygowanie wartości i ponowne powtórzenie badania.

Diagnostyka instrumentalna w przewlekłym tętniaku serca obejmuje przede wszystkimEKG: rejestruje się objawy zawału mięśnia sercowego. Podczas EchoCG wizualizuje jamę tętniaka, można ocenić jej wielkość, kształt, wykryć obecność skrzepów krwi. Stres EchoCG i PET umożliwiają ocenę żywotności mięśnia sercowego.

Rentgen klatki piersiowej pomaga wykryć zatory w małym krążku krwi, oznaki kardiomegalii. Ponadto możliwe jest zastosowanie rentgenografii kontrastowej, rezonansu magnetycznego i wielospiralnej tomografii komputerowej. Jeśli jest to wskazane, zaleca się sondowanie jamy serca, koronarografię i badanie elektrofizjologiczne.

Przewlekły tętniak naczyniowy mózgu rozpoznaje się:

• angiografia - prześwietlenie naczyń krwionośnych z użyciem środka kontrastowego;
• tomografia komputerowa i/lub rezonans magnetyczny.

Do diagnostyki patologii aorty najczęściej wykorzystuje się ultrasonografię i echokardiografię, które pozwalają wykryć nawet niewielkie zaburzenia morfologiczne i czynnościowe głównej tętnicy i serca.

Diagnostyka różnicowa

Przewlekły tętniak serca różnicuje się z następującymi patologiami:

• Torbiel celomiczna osierdzia (cienkościenny element płynowy związany z osierdziem);
• Wada mitralna serca (zwężenie lub niedostateczna funkcja zastawki mitralnej);
• proces nowotworowy śródpiersia (guzy zlokalizowane w śródpiersiowej części klatki piersiowej).

Przewlekły tętniak aorty wyróżnia się:

• od ataku dusznicy bolesnej, zawału mięśnia sercowego (wykonaj EKG, echokardiogram, badania krwi);
• z wady serca (wykonaj EKG, echo);
• od ataków bólu mięśniowo-szkieletowego (wyznaczyć elektrokardiografię, USG aorty brzusznej, konsultację z kardiologiem);
• na zapalenie osierdzia (EKG, echo);
• na zapalenie trzustki, kolkę żółciową (USG jamy brzusznej, badania krwi);
• w przypadku zatorowości płucnej (EKG, echo, badanie krwi).

Leczenie przewlekły tętniak

Do tej pory eksperci zdecydowanie zalecają chirurgiczne leczenie przewlekłych tętniaków. Takie podejście pozwala zoptymalizować rokowanie i zapobiec rozwojowi powikłań choroby.

Jednocześnie taktykę terapeutyczną określa się po wykonaniu całego kompleksu diagnostycznego, określeniu wielkości patologicznego rozszerzenia i obecności powikłań (niewydolność zastawki, rozwarstwienie, ucisk pobliskich narządów itp.). Ewentualne leczenie zachowawcze może polegać na kontrolowaniu wskaźników ciśnienia krwi, obniżaniu poziomu cholesterolu we krwi, monitorowaniu dynamiki przez chirurgów naczyniowych. Zaleca się wykonywanie diagnostycznych badań kontrolnych (TK, USG) co 6 miesięcy.

Jeżeli patologiczne poszerzenie tętnicy szybko się nasili, istnieje ryzyko pęknięcia, lekarz zdecydowanie zaleci leczenie chirurgiczne, którego istotą jest usunięcie problematycznego odcinka tętnicy i wszczepienie syntetycznego implantu. Możliwa jest interwencja tradycyjna lub wewnątrznaczyniowa. Prawo wyboru metody chirurgicznej pozostaje w gestii lekarza po ocenie wszystkich wyników diagnostyki.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku tętniaków serca zdecydowanie zaleca się w tej sytuacji zastosowanie interwencji chirurgicznej. Obecnie nie ma jednego podejścia dotyczącego najskuteczniejszego rodzaju operacji w patologii komór. Na etapie przedoperacyjnym chirurg oblicza dopuszczalną powierzchnię odłączenia obszaru rozszerzonego. Podczas przedoperacyjnego modelowania zajętej komory na podstawie wyników badania echokardiograficznego określa się szacunkową powierzchnię odłączenia. Do możliwych stosowanych metod chirurgicznych należą:

• Chirurgia paliatywna (plastyka pierścienia podtrzymującego zastawkę mitralną Carpentiera).
• Operacje radykalne (resekcja tętniaka, septoplastyka tętniaka przegrody międzykomorowej, resekcja z rekonstrukcją według Jatena-Dohra dla dużego tętniaka, szycie pęknięcia uszkodzonej ściany komory, bajpas wieńcowy).

Do najbardziej prawdopodobnych powikłań pooperacyjnych należą:

• arytmie;
• zespół niskiego wyrzutu;
• niewydolność funkcji oddechowych;
• krwawienie;
• ostre zaburzenia krążenia w mózgu, ostra niewydolność naczyń.

Interwencję można odroczyć w przypadku bezobjawowych tętniaków przewlekłych, wysokiego ryzyka znieczulenia, niemożności przywrócenia sprawności mięśnia sercowego po resekcji oraz w przypadku narastającej niedomykalności mitralnej.

Leczenie chirurgiczne przewlekłych tętniaków aorty można przedstawić:

• tętniak z użyciem protezy aorty dwuudowej;
• z bajpasem aortalno-udowym;
• rozwidlenie pomostu aortalno-udowego.

Jeżeli jest to wykryty, ale potencjalnie nieszkodliwy, przewlekły tętniak tętnic obwodowych lub aorty, pacjentowi proponuje się planową operację lub ustala się dynamiczny monitoring problematycznego naczynia. Tętniaki mózgu są zwykle bezpośrednim wskazaniem do pilnej operacji.

Zapobieganie

Lekarze oferują kilka wskazówek, które w wielu przypadkach mogą pomóc uniknąć wystąpienia przewlekłego tętniaka:

• należy monitorować odczyty ciśnienia krwi;
• Jeśli lekarz przepisał leki hipotensyjne, nie należy zaniedbywać ich przyjmowania;
• Konieczne jest rzucenie palenia, wyeliminowanie alkoholu i narkotyków ze swojego życia;
• Należy przestrzegać zdrowej diety, unikając tłustych mięs, smalcu, wędlin i dużych ilości soli;
• Ważne jest monitorowanie poziomu cholesterolu i cukru we krwi;
• należy zachować aktywność fizyczną, unikać zarówno hipodynamii, jak i nadmiernych przeciążeń organizmu;
• Konieczne jest unikanie stresujących sytuacji w każdy możliwy sposób, aby rozwinąć odporność na stres.

Ponadto, jeśli podejrzane objawy patologii nie próbują samodzielnie leczyć środkami ludowymi lub lekami dostępnymi bez recepty. Ważne jest, aby w odpowiednim czasie zgłosić się do lekarza, przeprowadzić pełną diagnostykę i, jeśli są wskazania, przeprowadzić leczenie zalecone przez lekarza specjalistę.

Prognoza

Przewlekły tętniak może doprowadzić do nagłej śmierci pacjenta niemal w każdej chwili. Patologia jest również niebezpieczna, ponieważ często przebiega bez wyraźnych objawów klinicznych, aż do rozwoju powikłań. Pacjenci tylko czasami zgłaszają skargi na ból, uczucie ciężkości w obszarze patologicznej ekspansji naczyń. Najczęściej jednak o problemie dowiadują się przypadkowo, w trakcie rutynowego lub podstawowego badania RTG lub USG.

Możliwe są różne lokalizacje przewlekłej patologii - od tętnic mózgu i naczyń obwodowych po aortę i serce. Jednak niezależnie od lokalizacji zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta jest w przybliżeniu takie samo.

Tętniak przewlekły jest chorobą zagrażającą życiu. Jej terminowa diagnoza to szansa na wyeliminowanie problemu i możliwość normalnego życia bez skutków ubocznych i nawrotów.