Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego

Tętniak serca to miejscowe uwypuklenie osłabionego obszaru serca. Najczęściej rozwija się w ostrych tętniakach zawału mięśnia sercowego, rzadziej w wyniku urazu, infekcji, wad wrodzonych. U większości pacjentów problem występuje jako powikłanie przeważnie przezściennego zawału mięśnia sercowego. O ostrym tętniaku mówi się, jeżeli rozwój patologii nastąpił w ciągu pierwszych 14 dni od momentu zawału mięśnia sercowego. [ 1 ]

Epidemiologia

Zawały mięśnia sercowego występują częściej rano. Atak jest często poprzedzony silnym wstrząsem psychicznym lub przeciążeniem fizycznym, zmęczeniem lub podwyższonym ciśnieniem krwi. Ostry tętniak należy do kategorii wczesnych następstw zawału serca, może rozwinąć się od pierwszych godzin po wystąpieniu ataku. Częstość rozwoju takiego powikłania wynosi 15-20% (według różnych danych - od 9 do 34%), najczęściej występuje ścieńczenie i wybrzuszenie lewej komory. Patologia jest spowodowana rozległym uszkodzeniem mięśnia sercowego i jest ściśle związana ze stanem tła organizmu w pierwszych kilku dniach po zawale.

Ogólnie rzecz biorąc, światowe statystyki patologii sercowo-naczyniowych nie napawają optymizmem: około siedemnastu milionów ludzi umiera co roku na choroby serca. Do 50-60 roku życia chorują głównie mężczyźni (5-7 razy częściej), a po 60 roku życia sytuacja się wyrównuje: mężczyźni i kobiety chorują mniej więcej z taką samą częstością. Bardziej rozległe zawały przezścienne obserwuje się przed 40 rokiem życia.

Śmiertelność z powodu ostrych tętniaków w zawale mięśnia sercowego jest bardzo wysoka i sięga niekiedy 80-85%. Przy leczeniu zachowawczym w pięcioletnim okresie obserwacji wskaźnik przeżywalności wynosił około 15-20%. [ 2 ]

Przyczyny tętniaki w zawale mięśnia sercowego

Główną przyczyną powstawania tętniaków ostrych jest sam zawał mięśnia sercowego. Czynnikami predysponującymi są naruszenia zalecanego schematu leczenia od pierwszego dnia choroby, współistniejące wysokie ciśnienie krwi itp. Czasami zmiany patologiczne w tkankach mogą być spowodowane wcześniej występującymi przyczynami:

• Duży wysiłek fizyczny przez długi okres czasu;
• Stały, systematyczny wzrost ciśnienia krwi;
• Zakażenia, zwłaszcza kiła, przewlekłe zapalenie migdałków, bakteryjne zapalenie wsierdzia;
• Czynniki zewnętrzne, urazy, w tym stłuczenia klatki piersiowej, uszkodzenia serca, upadki z wysokości i wypadki samochodowe.

Najczęstszą przyczyną zawału serca jest miażdżyca i zablokowanie naczyń wieńcowych przez skrzep krwi lub miażdżycowy rozrost (blaszkę). Rzadziej „winowajcami” są zator lub skurcz naczyń. [ 3 ]

Czynniki ryzyka

Czynnikami predysponującymi do rozwoju ostrego tętniaka i zawału mięśnia sercowego są:

• Systematycznie wysokie ciśnienie krwi;
• Podwyższony poziom cholesterolu we krwi;
• Palenie tytoniu, narkomania, alkoholizm;
• Hipodynamia;
• Cukrzyca, wysoki poziom cukru we krwi;
• Nadwaga, otyłość brzuszna;
• Predyspozycje dziedziczne;
• Stres i silne cierpienie emocjonalne;
• U kobiet menopauza;
• Wiek po 60-tce;
• Choroby zakaźne (kiła, zakażenia gronkowcowe i paciorkowcowe);
• Mieć dławicę piersiową;
• Błędy żywieniowe.

Patogeneza

Powstawanie tętniaka po zawale serca następuje w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego. Czynnikami predysponującymi są głównie:

• Brak zachowania spoczynkowego;
• Podwyższone ciśnienie krwi w okresie ostrym;
• Stosowanie leków kortykosteroidowych.

Pod względem patogenetycznym wyróżnia się następujące postacie tętniaków:

• Rozproszony – reprezentowany przez strefę bliznowacenia tkanki, która stopniowo przechodzi w obszar prawidłowego mięśnia sercowego.
• Krezkowy - ma szyjkę, która rozszerza się, tworząc jamę krezkową.
• Rozwarstwienie - powstaje w wyniku uszkodzenia wsierdzia, któremu towarzyszy utworzenie się kaletki maziowej w grubości mięśnia sercowego pod nasierdziem.

W zdecydowanej większości przypadków tętniak ostry tworzy się w przedniej lub przednio-bocznej ścianie lewej komory lub na szczycie lewej komory. Zakrzepicę powstałej jamy obserwuje się w 40% przypadków. W ścianach kaletki obserwuje się zmiany zapalne o typie zapalenia wsierdzia i zakrzepicy. W przypadku długotrwałej patologii wykrywa się obszary wapnicy. [ 4 ]

Objawy tętniaki w zawale mięśnia sercowego

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego charakteryzuje się następującymi objawami:

• Wzrastająca słabość;
• Zaburzenia układu oddechowego, takie jak astma sercowa lub obrzęk płuc;
• Długotrwały stan gorączkowy;
• Zwiększone pocenie się;
• Nieregularny rytm serca (skrócenie, przyspieszenie akcji serca, dodatkowe skurcze, blokady, migotanie przedsionków i komór).

Pierwsze objawy są często trudne do określenia, gdyż ostry tętniak „ukrywa się” za innymi patologiami naczyń wieńcowych i towarzyszy mu ogólna symptomatologia zaburzeń serca. [ 5 ] Możliwe jest pojawienie się:

• Ból serca
• Dyskomfort za mostkiem;
• Duszność, kołatanie serca;
• Zawroty głowy, omdlenia;
• Obrzęk obwodowy;
• Uczucie duszności.

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego rozpoznaje kardiolog.

Gradacja

Tętniak w zawale mięśnia sercowego może mieć różny przebieg, który zależy od stopnia zaawansowania procesu patologicznego:

• Ostre stadium choroby definiuje się jako okres 14 dni od początku zawału;
• Stadium podostre definiuje się jako okres od 15 do 42 dni po zawale mięśnia sercowego, zwykle z towarzyszącym powstaniem tkanki bliznowatej;
• W stadium przewlekłym występują pewne trudności diagnostyczne, objawiające się objawami ostrej niewydolności serca.

Formularze

Ostre tętniaki w zawale mięśnia sercowego mogą mieć różną konfigurację:

• Siatkowaty (zaokrąglony, z szeroką podstawą mięśnia sercowego).
• Kształt grzyba (wąska szyjka i dość duże wybrzuszenie).
• Rozwarstwienie (charakteryzuje się licznymi uwypukleniami w jednym obszarze mięśnia sercowego).
• Rozproszone (zauważalne jest wydłużone wybrzuszenie i zagłębienie w kształcie miseczki).

Pod względem strukturalnym rozróżnia się:

• Prawdziwy ostry tętniak, który jest rozszerzeniem tkanki bliznowatej lub martwiczej na ścianie mięśnia sercowego;
• Tętniak rzekomy – wada powstająca w wyniku uszkodzenia mięśnia sercowego;
• Tętniak czynnościowy to zmodyfikowany fragment prawidłowego mięśnia sercowego.

Komplikacje i konsekwencje

Ponieważ sam zawał mięśnia sercowego jest procesem patologicznym powodującym bezpośrednie uszkodzenie ważnego organu, ostry tętniak staje się już powikłaniem. Wśród innych możliwych powikłań:

• Udar mózgu, nawracający zawał serca;
• Niewydolność serca;
• Zaburzenia rytmu serca;
• Podwyższone ciśnienie krwi;
• Migotanie komór;
• Tętniak pękł.

Migotanie komór i pęknięcie tętniaka w krótkim czasie może doprowadzić do zgonu pacjenta, gdyż konieczne jest natychmiastowe zastosowanie respiratora i wstrząsu elektrycznego.

Jeśli wystąpią inne komplikacje, przepisuje się terapię lekową, aby pomóc przywrócić rytm serca i ciśnienie krwi. Bardzo ważne jest przestrzeganie ścisłego leżenia w łóżku, nie dopuszczaj do stresu psychicznego, dopóki stan się nie poprawi.

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego jest najcięższym stanem, który w krótkim czasie może doprowadzić do zgonu pacjenta. Jednoczesne wystąpienie innych powikłań znacznie pogarsza rokowanie dotyczące przeżycia. [ 6 ]

Diagnostyka tętniaki w zawale mięśnia sercowego

Rozpoznanie ostrego tętniaka w zawale mięśnia sercowego wykonuje kardiolog. Diagnozę stawia się po zbadaniu pacjenta i uzyskaniu informacji po wszystkich badaniach laboratoryjnych i instrumentalnych. Terminowe i kompetentnie przeprowadzone działania diagnostyczne mogą zapobiec najgroźniejszym powikłaniom, w tym zapobiec śmiertelnemu wynikowi.

Główne metody diagnozowania ostrego tętniaka opierają się na ustaleniu objawów klinicznych i czynnościowych. Po zebraniu wywiadu lekarz zleca ogólne kliniczne badania krwi i moczu, które pozwalają na identyfikację współistniejących patologii, które mogą mieć wpływ na rozwój i przebieg ostrego tętniaka.

Następnie pacjent wymaga tradycyjnej diagnostyki instrumentalnej:

• Elektrokardiografia - pomaga wykryć wzór zawału mięśnia sercowego;
• Rezonans magnetyczny – pozwala na określenie lokalizacji i rozmiaru ostrego tętniaka;
• Ultradźwięki - pozwalają wizualnie zbadać obszary zmienione chorobowo, poznać ich konfigurację;
• EchoCG - pozwala na określenie cech strukturalnych miejsca występowania problemu, identyfikację zakrzepów;
• Wentrykulografia – pozwala na ocenę lokalizacji i wielkości uwypuklenia, a także obecności lub braku skurczów w tym uwypukleniu.

Obraz EKG jest niespecyficzny: stwierdza się utrzymujące się objawy ostrego zawału mięśnia sercowego, możliwe są zaburzenia rytmu serca (częściej dodatkowe skurcze komorowe) i zaburzenia przewodzenia (blok lewej odnogi pęczka Hisa).

Stopień żywotności mięśnia sercowego w obszarze patologicznego uwypuklenia można określić za pomocą echokardiografii wysiłkowej i pozytonowej tomografii emisyjnej (PET).

Kompleksowe i kompleksowe podejście diagnostyczne pomaga ustalić wszystkie szczegóły deformacji dotkniętych tkanek, a następnie przepisać jasne i skuteczne leczenie. Pacjent nie powinien odmawiać diagnozy, ponieważ ta patologia nie znosi zwłoki: ryzyko pęknięcia przerzedzonej ściany i późniejszego śmiertelnego wyniku jest zbyt duże. [ 7 ]

Diagnostyka różnicowa

Różnicuj tętniaka ostrego w zawale mięśnia sercowego z takimi patologiami:

• Torbiel osierdzia celomowego - często ma przebieg bezobjawowy, wykrywana jest dopiero podczas profilaktycznej fluorografii; mogą jej towarzyszyć polimorficzne, niespecyficzne objawy.
• Wada mitralna serca - objawia się przeciążeniem lewego przedsionka i małego koła krążenia krwi, objawiającym się dusznością.
• Guz śródpiersia - może maskować się nie tylko jako tętniak, ale także jako zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc, a w pierwszych stadiach przebiega bezobjawowo. Wykrywa się go podczas wykonywania prześwietlenia klatki piersiowej, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, pozytonowej tomografii emisyjnej. Procesy nowotworowe złośliwe mają skłonność do szybkiego powiększania się, rozprzestrzeniania przerzutów, często wykazują obraz ucisku pobliskich narządów i tkanek.

Leczenie tętniaki w zawale mięśnia sercowego

Taktyka konserwatywna nie eliminuje całkowicie ostrych tętniaków, więc gdy taka diagnoza zostanie postawiona, koniecznie pojawia się kwestia leczenia operacyjnego. Główna technika polega na resekcji chirurgicznej i zszyciu uszkodzenia ściany serca. U niektórych pacjentów wykonuje się wzmocnienie tkanek za pomocą implantów polimerowych.

Na etapie przygotowania pacjenta do zabiegu przepisujemy leki normalizujące procesy krzepnięcia krwi, glikozydy nasercowe, środki stabilizujące ciśnienie krwi, prowadzimy tlenoterapię, tlenobaroterapię. Nalegamy na najściślejszy odpoczynek w łóżku. [ 8 ]

Przeciwwskazania względne do leczenia operacyjnego mogą obejmować:

• Niemożność podania pacjentowi niezbędnego znieczulenia;
• Brak prawidłowego, żywotnego mięśnia sercowego poza tętniakiem;
• Niski wskaźnik sercowy.

Leczenie chirurgiczne

Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest duży tętniak ostry, przekraczający 22% objętości lewej komory, a także niewydolność krążenia stopnia I-IIA.

Głównym celem operacji jest wycięcie rozszerzenia tętniaka i rewaskularyzacja mięśnia sercowego. Zabieg przeprowadza się przy użyciu sztucznego krążenia.

Operację wykonuje się etapami:

1. Rozdziel uwypuklenie tętniaka i otwórz jamę lewej komory.
2. Rozcinane są ściany tętniaka.
3. Jamę lewej komory tworzy się metodą szwu bliznowaciejącego.
4. Szycie wsierdzia.
5. Ścianę serca zszywa się szwami ciągłymi przy użyciu uszczelek.

Po zakończeniu manipulacji chirurgicznych z jam serca usuwa się powietrze, a krążenie rozpoczyna się poprzez usunięcie zacisku aortalnego. Po kilku minutach czynność serca zostaje przywrócona. Dodatkowo można zastosować środki wazopresyjne i inotropowe, kontrapulsację wewnątrzaortalną.

Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych należy zespół niskiego wyrzutu. Problem ten powstaje w wyniku zmniejszenia objętości lewej komory. Nieco rzadziej rozwijają się arytmie komorowe i niewydolność płucna. [ 9 ] Czynniki wysokiego ryzyka rozwoju powikłań pooperacyjnych:

• Podeszły wiek;
• Chirurgia ratunkowa;
• Jednoczesna wymiana zastawki mitralnej;
• Początkowo niezadowalająca aktywność skurczowa mięśnia sercowego (EF poniżej 30%);
• Wzrost ciśnienia śródpłucnego;
• Niewydolność nerek.

Zapobieganie

Główne środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi ostrych tętniaków serca to zapobieganie samemu zawałowi mięśnia sercowego. Ważne punkty to kontrola poziomu cholesterolu, ciśnienia krwi i krzepnięcia krwi.

Inne równie ważne zasady obejmują:

• Korekta żywieniowa polegająca na zwiększeniu udziału spożycia produktów roślinnych, owoców morza, unikaniu fast foodów i dań gotowych, wyrobów cukierniczych i wędlin, tłuszczów zwierzęcych oraz dużej ilości soli;
• Kontrola wagi;
• Zaprzestanie palenia, picia alkoholu i zażywania narkotyków;
• Systematyczne badania kontrolne u lekarza rodzinnego;
• Kontrola poziomu cukru we krwi;
• Po 40 roku życia - profilaktycznie kwas acetylosalicylowy (według wskazań lekarza);
• Ograniczanie wpływu czynników stresogennych, zapewnienie odpowiednich warunków pracy, snu i odpoczynku.

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego jest poważnym stanem zagrażającym życiu. Nawet po ataku, gdy pacjent pozostaje przy życiu, jego funkcja serca wyraźnie się pogarsza, rozwija się przewlekła niewydolność serca. Tylko kompetentne podejście lekarzy i radykalna zmiana stylu życia zapobiegną dalszemu rozwojowi niekorzystnych następstw.

Prognoza

Rokowanie dla pacjentów z ostrym tętniakiem w zawale mięśnia sercowego jest niejednoznaczne, ponieważ zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta, terminowości i kompletności procedur leczenia. Jeśli tętniak pęknie, rokowanie znacznie się pogarsza. Istnieją informacje, że w ostatnich latach śmiertelność z powodu tej patologii nieznacznie spadła.

W kategoriach prognostycznych wiele jest również związane z jakością rehabilitacji kardiologicznej ukierunkowanej na poprawę funkcji serca i jakości życia pacjenta. Ważne jest, aby odpowiednio koordynować aktywność fizyczną, kontrolować poziom cholesterolu i ciśnienia krwi, a także masę ciała, minimalizować wpływ stresu i innych szkodliwych czynników. Wielu pacjentów nie spieszy się z podejmowaniem ćwiczeń terapeutycznych, mając pewność, że taka aktywność wywoła nawrót problemu. Należy jednak zrozumieć, że przeniesiony ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego jest wskazaniem do ściśle koniecznej, ale dawkowanej aktywności fizycznej. Jednocześnie należy zaprzestać palenia i picia alkoholu, przestrzegać specjalnej diety, przyjmować leki przepisane przez lekarza prowadzącego. Taka taktyka pomoże zapobiec rozwojowi wtórnych patologii sercowo-naczyniowych.