Tętniak tętniczy

Niektóre choroby lub urazy mogą powodować osłabienie i miejscowe rozszerzenie tętnic, co prowadzi do powstania tętniaka tętniczego. W miarę narastania tego powiększenia ściana naczynia może pęknąć, grożąc masywnym krwawieniem wewnętrznym i śmiercią. Ogólnie termin tętniak tętniczy odnosi się do wybrzuszenia lub „wybrzuszenia” ściany tętnicy w kształcie balonu ze względu na jej osłabienie i przerzedzenie. [1]

Epidemiologia

Ryzyko wystąpienia tętniaka tętniczego znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Tym samym patologiczne powiększenia częściej wykrywa się u pacjentów po 45.-50. roku życia, częściej u mężczyzn. Do innych istotnych czynników ryzyka eksperci zaliczają palenie tytoniu i częsty wzrost ciśnienia krwi.

Większość pacjentów przebiega bezobjawowo, dlatego tętniak często nazywa się „bombą zegarową”. Pacjent może przez wiele lat, a nawet dziesięcioleci nie zdawać sobie sprawy, że ma problem, a dowiadywać się o nim przypadkowo podczas rutynowej diagnostyki profilaktycznej. Ale w wielu przypadkach istnienie patologii staje się znane po pojawieniu się powikłań.

Ta diagnoza była śmiertelna dla wielu znanych osób - Alberta Einsteina, Charlesa de Gaulle'a, Roberta Kocha, Andrieja Mironowa.

Rozszerzenie tętnic może mieć różną charakterystykę i rozmiary. Zatem zmienione światło średnicy aorty może być nieznaczne - do 3 cm, średnie - od 5 do 7 cm i olbrzymie - przekraczające średnicę odcinka aorty podnerkowej 8-10 razy.

Jedyną radykalną metodą pozbycia się patologii jest interwencja chirurgiczna.

Przyczyny tętniak tętniczy

Naukowcy wciąż nie wiedzą, dlaczego tętniak tętniczy rozwija się u niektórych osób w obecności tych samych czynników, a u innych nie. Jednak najbardziej prawdopodobne przyczyny pojawienia się patologii wciąż udało się znaleźć. Eksperci wskazują zatem na udział genetycznie uwarunkowanych wad naczyniowych, różnych chorób układu krążenia, nadciśnienia, wrodzonych patologii tkanki łącznej, procesów złośliwych i miażdżycowych, a także urazów.

Czynnikami obciążającymi mogą być:

• uzależnienia od nikotyny, narkotyków i alkoholu;
• wysoki poziom cholesterolu we krwi;
• częsty lub głęboki stres psycho-emocjonalny;
• Choroby zakaźne i zapalne (pochodzenia bakteryjnego, grzybiczego, wirusowego).

Niektórzy eksperci mówią o prowokującym działaniu długotrwałego stosowania niektórych leków - w szczególności środków hormonalnych, doustnych środków antykoncepcyjnych.

Czynniki ryzyka

Pojawienie się tętniaków tętniczych wiąże się z utratą elastyczności i wytrzymałości ściany naczynia. Osłabienie tętnicy można powiązać z dwiema kategoriami czynników:

• Czynniki predysponujące do wystąpienia tętniaków tętniczych:
  • niekorzystne niuanse dziedziczności, wrodzone anomalie wpływające na muskulaturę tętniczą (niedobór kolagenu typu III) głównie w miejscach zakrętów, rozwidleń, rozgałęzień naczyń;
  • urazowe uszkodzenia naczyń;
  • infekcje bakteryjne, grzybice, nowotwory powodujące rozwój zatorowości;
  • narażenie na promieniowanie;
  • procesy miażdżycowe, hialinoza naczyniowa.
• Czynniki bezpośrednie, które stają się przyczyną powstawania patologicznego rozszerzenia - w szczególności wysokiego ciśnienia krwi.

Patogeneza

Za najczęstszy czynnik rozwoju tętniaków tętniczych uważa się miażdżycę spowodowaną zaburzeniami metabolicznymi, zmianami w przemianie frakcji lipidowych, brakiem równowagi tłuszczowej. Te procesy patologiczne mogą mieć pochodzenie wrodzone, uwarunkowane genetycznie lub nabyte - w szczególności czasami są konsekwencją uszkodzenia wątroby, układu hormonalnego i tak dalej. U wielu pacjentów przyczyną problemu są zaburzenia odżywiania, które polegają na nieprawidłowej i irracjonalnej diecie.

Oprócz zaburzenia równowagi lipidowej i rozwoju miażdżycy, ważne jest również uszkodzenie ściany tętnic, które może być związane z paleniem, nadużywaniem alkoholu, wysokim ciśnieniem krwi, cukrzycą.

Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że na rozwój tętniaków tętniczych może wpływać wiele współistniejących patologii i czynników - w tym niewystarczająca aktywność fizyczna, niska czynność tarczycy.

Tętniak tętniczy może rozwinąć się na prawie każdej tętnicy, więc patologię można wyrazić w uszkodzeniu naczyń wieńcowych, mózgowych, nerkowych i obwodowych. W niektórych przypadkach patologia nie występuje na jednym naczyniu, ale wpływa na kilka kierunków tętniczych.

Struktura tętniaka tętniczego

Tętniak to ograniczony obszar patologicznie powiększonej tętnicy, której ściany ulegają przerzedzeniu. Możliwe jest przyspieszone tworzenie się tkanki przedsionkowej, a ryzyko pęknięcia warstw naczyń wraz z rozwojem ciężkiego krwawienia jest znacznie zwiększone.

Struktura segmentu tętniaka jest podzielona na kilka sekcji: szyję, ciało i kopułę. Szyja składa się z trzech warstw, więc jej pęknięcie jest prawie niemożliwe: szyja jest najsilniejszą częścią tętniaka tętniczego. Kopuła natomiast jest najsłabszą i najbardziej wrażliwą częścią, ponieważ zawiera tylko jedną warstwę tkanki łącznej, która jest dość cienka.

Normalna ściana tętnicy składa się z trzech warstw. Są to wewnętrzna ściana śródbłonka (intima), warstwa mięśni gładkich (media) i zewnętrzna warstwa tkanki łącznej (adventitia). W procesie osłabienia tętniaka i rozszerzenia segmentu naczyniowego liczba warstw maleje: wewnętrzna błona mięśni gładkich staje się cieńsza lub zanika, śródbłonek ulega proliferacji komórek podskórnych.

Fałszywy tętniak tętniczy

Termin fałszywy tętniak tętniczy zasadniczo odnosi się do krwiaka lub ograniczonego obszaru krwotoku w przestrzeni okołonaczyniowej powstałego w wyniku mikrouszkodzenia tętnicy. Wokół krwiaka tworzy się gęsta torebka tkanki łącznej, która przypomina kontynuację ściany naczynia.

W większości przypadków fałszywe wybrzuszenie ma podłoże urazowe (pojawia się w wyniku tępego urazu, zwichnięcia, zamkniętego złamania, manipulacji medycznych), ale może również wystąpić na tle istniejącego tętniaka prawdziwego.

„Fałszywa” patologia w żaden sposób nie zmniejsza stopnia jej zagrożenia. U pacjentów z tętniakami rzekomymi często rozwijają się powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Objawy tętniak tętniczy

Zdecydowana większość przypadków tętniaka tętniczego przebiega bezobjawowo, a patologię wykrywa się przypadkowo. Podczas badania lekarz specjalista może wykryć pulsowanie lub podczas osłuchiwania usłyszeć określone dźwięki. Jednak u większości pacjentów tętniaki tętnicze diagnozuje się podczas badań instrumentalnych - na przykład tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub USG.

Pierwsze oznaki tętniaka tętnicy wieńcowej: [2]

• ból w klatce piersiowej (podobny do dławicy piersiowej);
• duszność z aktywnością fizyczną;
• zaburzenia rytmu serca;
• obrzęk dolnej części ciała.

Tętniaki tętnic wewnątrzczaszkowych [3]manifest:

• bóle głowy Izawroty głowy;
• zaburzenia pamięci i koncentracji;
• upośledzenie umysłowe;
• opóźnienie myślenia, zmiany osobowości, obniżona inteligencja.

Objawy tętniaków tętniczych kończyn dolnych: [4]

• bolesność podczas chodzenia, stania;
• uczucie zimna w kończynach;
• bladość, zasinienie stóp, spastyczne drganie mięśni.

Tętniakowi tętnicy mózgowej towarzyszą następujące objawy:

• zaburzone napięcie mięśni twarzy (głównie jednostronne);
• ostre bóle głowy;
• rozszerzenie źrenic;
• bolesne odczucia w oczach, pojawienie się całunu przed oczami (przed jednym okiem);
• obszary drętwienia;
• podwójne widzenie;
• nudności, czasami z wymiotami;
• rozmycie świadomości;
• światłowstręt.

Tętniak pnia płucnego objawia się: [5]

• trudności w oddychaniu, szczególnie podczas aktywności fizycznej;
• bóle w klatce piersiowej;
• kaszel bez wyraźnego powodu;
• z nagłą chrypką;
• ogólne osłabienie, letarg, nadmierne zmęczenie, zmniejszona zdolność do pracy.

Należy rozumieć, że tętniaki tętnicze nadal częściej przebiegają bezobjawowo. Ponadto w niektórych przypadkach pierwotna symptomatologia wynika z patologii, która spowodowała tętniaka. U większości pacjentów przebieg choroby jest utajony i wykrywany jest jedynie podczas diagnostyki rutynowej lub podstawowej.

Gradacja

Poszerzenie tętniaka tętniczego przechodzi przez kilka etapów swojego rozwoju:

1. Etap przebiega bezobjawowo (bezboleśnie).
2. Etap bólu.
3. Etap rozwoju powikłań.

Z kolei trzeci skomplikowany etap dzieli się na podetapy:

• zagrożona faza rozpadu;
• rozwarstwienie lub embolizacja tętnicy;
• rozdarcie tętnicze.

Przebieg olbrzymich tętniaków tętniczych

Tętniaka olbrzymiego definiuje się, gdy obszar nieprawidłowego poszerzenia staje się tak duży, że przekracza wielkość 25 mm dla naczyń mózgowych i 70 mm dla aorty. Im większa średnica rozszerzonego obszaru, tym cieńsze ściany naczyń i większe ryzyko pęknięcia. Tętniaki olbrzymie występują stosunkowo rzadko, jednak zawsze wymagają pilnej interwencji chirurgicznej, gdyż ryzyko pęknięcia sięga, a nawet przekracza 80-85%. Co więcej, jeśli nastąpi takie zerwanie, mówienie o ratowaniu pacjenta jest prawie bezsensowne.

Resekcja olbrzymiego wybrzuszenia jest trudna technicznie, gdyż wiąże się z ryzykiem masywnej utraty krwi. W operację powinni być zaangażowani wyłącznie wysoko wykwalifikowani specjaliści z dużym doświadczeniem w wykonywaniu takich interwencji. Ważną rolę odgrywa dostępność odpowiedniego wsparcia, sprzętu, doświadczonych anestezjologów.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania tętniaków tętniczych obejmują całą gamę niebezpiecznych chorób i stanów ostrych. Za najgroźniejsze uważa się odwarstwienie i pęknięcie tętnicy, a następnie masywne krwawienie wewnętrzne. Pacjenci z powikłaniami trafiają do szpitali, będąc w ciężkim szoku. Niestety, w większości przypadków nie da się uratować pacjenta z pękniętym tętniakiem tętniczym – aż 70-80% chorych umiera. Z powodu tak rozczarowujących statystyk lekarze nalegają na chirurgiczne leczenie patologii przed wystąpieniem powikłań zagrażających życiu.

Podstępne jest jednak to, że do momentu odwarstwienia i/lub pęknięcia tętniaka tętniczego patologia często nie jest w żaden sposób wykrywana, a człowiek może nawet nie wiedzieć o istnieniu problemu. Kiedy choroba się komplikuje, pojawiają się ostre, silne bóle napromieniowujące, spadki ciśnienia krwi, silne osłabienie, zimny pot, możliwe zamglenie i utrata przytomności. W takiej sytuacji szanse na korzystny wynik są już niezwykle niskie i pomóc może jedynie doraźna interwencja chirurgiczna przeprowadzona przez wykwalifikowanych specjalistów.

Diagnostyka tętniak tętniczy

Aby wykryć tętniaki tętnicze i wybrać właściwą taktykę terapeutyczną, lekarz powinien zapewnić pełną diagnostykę pacjenta, obejmującą obowiązkowe wykonanie tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i angiografii kontrastowej RTG. Wyniki badań pomogą neurologowi i angiochirurgowi w ustaleniu optymalnej metody leczenia.

Diagnostyka instrumentalna w postaci tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego pozwala na szybką ocenę prawdopodobieństwa pęknięcia poszerzenia patologicznego. Wynik można uzyskać już w ciągu kilku minut, co ma ogromne znaczenie dla podjęcia decyzji i pilnej opieki medycznej nad pacjentem. Obraz MRI zwykle uwidacznia przyczynę, która mogła doprowadzić do zmian w strukturze naczyń.

Angiografia pomaga dokładnie określić lokalizację i stopień uszkodzenia tętnic, a także zrozumieć, czy istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej. Prawdopodobnymi „wadami” tej metody są: pewna złożoność wykonania zabiegu, duża częstość występowania alergii na skutek wprowadzenia środka kontrastowego.

Badania zlecane są w ramach ogólnej klinicznej diagnostyki laboratoryjnej (ogólna analiza moczu, ogólna analiza krwi, biochemiczna analiza krwi). Dodatkowo, jeśli jest to wskazane, możliwe jest badanie wskaźników metabolizmu lipidów: cholesterolu całkowitego, LDL-C, HDL-C, apoproteiny B, trójglicerydów, potasu, wapnia, magnezu. W przypadku podejrzenia tętniaka tętnicy wieńcowej zaleca się ocenę takich markerów jak: troponina, mioglobina, fosfokinaza kreatynowa, dehydrogenaza mleczanowa, białko C-reaktywne, wskaźniki układu krzepnięcia krwi (protrombina, fibrynogen, D-dimer, antytrombina III, INR, ACTH).

Diagnostyka różnicowa

W przypadku tętniaka aorty głównymi objawami są często ból w klatce piersiowej i trudności w oddychaniu. Obraz ten jest często i błędnie postrzegany jako symptomatologia dławicy piersiowej. Jednak w przeciwieństwie do niedokrwienia mięśnia sercowego, ból w tętniaku tętniczym wiąże się z rozciąganiem włókien nerwowych: jest mniej intensywny niż w dusznicy bolesnej, ale jest dłuższy i nie ustępuje po zażyciu nitrogliceryny. Często takie skargi słychać wraz z kaszlem, chrypką głosu, dyskomfortem podczas połykania.

Zawał podejrzewa się zwykle już w momencie rozwarstwienia tętniaka klatki piersiowej, kiedy pojawiają się gwałtownie nasilające się bóle w klatce piersiowej, którym towarzyszy wysokie ciśnienie krwi. Może rozwinąć się ostra niewydolność tętnicza z postępującą niewydolnością serca.

W celu diagnostyki różnicowej należy wykonać:

• EKG (wykrywane są niespecyficzne zmiany w segmencie T i S-T);
• echokardiografia (w tętniaku tętniczym występuje poszerzona opuszka naczyniowa, zwiększona grubość tylnej i przedniej ściany aorty, w świetle tętnicy występuje ruchomy element osłony wewnętrznej);
• Radiografia (badanie klatki piersiowej wykazuje poszerzenie górnego śródpiersia, brak wyrazistości konturów lub poszerzenie średnicy łuku aorty, podwojenie konturu aorty, zmiany położenia tchawicy, poszerzenie konturów serca).

Ostateczną diagnozę powinny postawić wyniki rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.

Leczenie tętniak tętniczy

Środki terapeutyczne w przypadku tętniaków tętniczych mogą obejmować leki i inne środki lecznicze. Gama stosowanych leków, choć szeroka, nie ma na celu całkowitego wyeliminowania patologii, ale zahamowanie dalszego rozwoju ekspansji tętniaka, zapobieganie pojawieniu się powikłań i złagodzenie samopoczucia pacjenta. Taka terapia jest możliwa tylko we wczesnych stadiach rozwoju tętniaka, jeśli nie ma zagrożenia niekorzystną dynamiką. Pacjenci są stale monitorowani wskaźnikami lipidogramu i krzepnięcia krwi, markerami pracy wątroby. Oprócz leków koniecznie dodaje się modyfikację diety, normalizację masy ciała, optymalizację aktywności fizycznej, pozbycie się złych nawyków.

Wskazane jest przyjmowanie leków wpływających na procesy krzepnięcia krwi i ciśnienie krwi. W przypadku ostrego pęknięcia patologicznie poszerzonego naczynia z powodzeniem stosuje się kwas epsilonaminokapronowy, który hamuje zdolność fibrynolityczną krwi, co zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu krwotoku. Ale jedynym radykalnym sposobem wyeliminowania tętniaków tętniczych jest interwencja chirurgiczna.

Leczenie chirurgiczne

Tętniaki tętnicze można całkowicie wyleczyć jedynie metodą korekcji chirurgicznej. Bezwzględnymi wskazaniami do zabiegu są:

• obecność szerokiej szyi lub brak tętniaka (wrzecionowaty, workowaty wrzecionowaty, pęcherzowy tętniak tętniczy);
• ciężkie zmiany miażdżycowe w patologicznie poszerzonym obszarze lub objawy zakrzepicy;
• Odwrócenie ważnych naczyń tętniczych od obszaru powiększenia tętniaka;
• oznaki rozwarstwienia, tętniak olbrzymi tętniczy;
• lokalizacja miejsca patologicznego w basenie kręgowo-podstawnym, odcinku jamistym lub klinoidalnym tętnicy szyjnej wewnętrznej, odcinku ocznym tętnicy szyjnej wewnętrznej;
• niedostateczny obieg boczny w rejonie odgałęzień odprowadzających;
• „Chirurgiczne” pochodzenie tętniaka.

Interwencja chirurgiczna jest uważana za jedyną skuteczną metodę naprawy tętniaka tętniczego. Chirurg z wyprzedzeniem ustala z pacjentem najbardziej prawdopodobne ryzyko i powikłania patologii, ustala optymalny rodzaj operacji, w zależności od wskazań. Najczęściej mówimy o tego typu interwencjach chirurgicznych:

• Obrzynek. Operacja polega na wprowadzeniu specjalnego klipsa, za pomocą którego zaciska się uszkodzony odcinek tętnicy. Procedura jest skuteczna, ale nie chroni przed możliwym nawrotem patologii.
• Embolizacja. Metoda polega na zablokowaniu przepływu krwi w obszarze tętniaka poprzez wypełnienie światła specjalną spiralą, w wyniku czego uszkodzony odcinek ulega stopniowemu zarastaniu.

Zapobieganie

Zalecenia profilaktyczne zapobiegające rozwojowi tętniaków tętniczych obejmują:

• całkowita abstynencja od złych nawyków (palenie, alkohol i narkotyki);
• Normalizacja masy ciała (nadwaga przyczynia się do rozwoju powikłań naczyniowych, którym towarzyszą zaburzenia metaboliczne i zmniejszona aktywność fizyczna);
• korekta żywieniowa (konieczne jest spożywanie potraw o niskiej zawartości soli i tłuszczów zwierzęcych, z przewagą warzyw, zbóż, olejów roślinnych, orzechów, warzyw, fermentowanych produktów mlecznych, owoców morza);
• korekta aktywności fizycznej (aktywność fizyczną należy rozpoczynać ostrożnie, kierując się ogólnym stanem zdrowia i wskaźnikami wieku, na początkowych etapach preferując chodzenie i pływanie).

Równie ważne są regularne wizyty u lekarzy, prowadzenie diagnostycznych działań profilaktycznych (badania fizykalne, badania laboratoryjne).

Prognoza

Aby zapobiec rozwojowi powikłań, pacjentom z tętniakami tętnic zaleca się regularne badania u takich specjalistów jak kardiolog, neurolog, terapeuta, endokrynolog. Ważne jest, aby prowadzić zdrowy tryb życia, dostosować sposób odżywiania i aktywność fizyczną, kontrolować poziom cholesterolu i glukozy we krwi, całkowicie porzucić złe nawyki.

Ignorując problem, brak niezbędnego kompleksowego leczenia znacznie pogarsza rokowanie w przypadku tętniaków tętniczych. Ryzyko pęknięcia ekspansji patologicznej lub pojawienia się powikłań zakrzepowych jest znacznie zwiększone. Jeśli tętniak zostanie wykryty na czas, zostanie przeprowadzona operacja w celu jego wyeliminowania, wynik patologii staje się znacznie bardziej optymistyczny.

Tętniak tętniczy jest niebezpieczną patologią, która może powikłać dosłownie w każdej chwili. Aby temu zapobiec, należy przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich, a jeśli są wskazania, nie odmawiać interwencji chirurgicznej.