Tętniak tętnicy

Niektóre choroby lub urazy mogą powodować osłabienie i miejscowe rozszerzenie tętnic, co prowadzi do powstania tętniaka tętnicy. W miarę zwiększania się tego rozszerzenia ściana naczynia może pęknąć, grożąc masywnym krwawieniem wewnętrznym i śmiercią. Ogólnie rzecz biorąc, termin tętniak tętnicy odnosi się do wybrzuszenia lub balonowatego „wybrzuszenia” ściany tętnicy z powodu jej osłabienia i ścieńczenia. [ 1 ]

Epidemiologia

Ryzyko wystąpienia tętniaków tętniczych znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Dlatego patologiczne powiększenia są częściej wykrywane u pacjentów powyżej 45-50 roku życia i częściej występują u mężczyzn. Wśród innych istotnych czynników ryzyka eksperci uważają palenie tytoniu i częste podwyższanie ciśnienia krwi.

Większość pacjentów jest bezobjawowa, więc o tętniaku często mówi się jako o „bombie z opóźnionym zapłonem”. Pacjent może nie zdawać sobie sprawy, że ma problem przez wiele lat lub dekad i dowiedzieć się o tym przypadkowo podczas rutynowej diagnostyki profilaktycznej. Jednak w wielu przypadkach istnienie patologii staje się znane po pojawieniu się powikłań.

Diagnoza ta okazała się śmiertelna dla wielu znanych osób – Alberta Einsteina, Charlesa de Gaulle'a, Roberta Kocha, Andrieja Mironowa.

Rozszerzenie tętnic może mieć różne cechy i rozmiary. Tak więc zmienione światło średnicowe aorty może być nieznaczne - do 3 cm, średnie - od 5 do 7 cm i olbrzymie - przekraczające średnicę odcinka aorty podnerkowej 8-10 razy.

Jedyną radykalną metodą pozbycia się patologii jest interwencja chirurgiczna.

Przyczyny tętniak

Nadal nie wiadomo naukowcom, dlaczego tętniak tętnicy rozwija się u niektórych osób przy obecności tych samych czynników, a u innych nie. Jednak najbardziej prawdopodobne przyczyny pojawienia się patologii wciąż udało się ustalić. Tak więc eksperci wskazują na udział genetycznie uwarunkowanych wad naczyniowych, różnych chorób układu krążenia, nadciśnienia, wrodzonych patologii tkanki łącznej, procesów złośliwych i miażdżycowych, a także urazów.

Czynnikami obciążającymi mogą być:

• Uzależnienie od nikotyny, narkotyków i alkoholu;
• Wysoki poziom cholesterolu we krwi;
• Częsty lub głęboki stres psycho-emocjonalny;
• Choroby zakaźne i zapalne (pochodzenia bakteryjnego, grzybiczego, wirusowego).

Niektórzy eksperci mówią o prowokującym efekcie długotrwałego stosowania niektórych leków - w szczególności leków hormonalnych i doustnych środków antykoncepcyjnych.

Czynniki ryzyka

Pojawienie się tętniaków tętniczych wiąże się z utratą elastyczności i wytrzymałości ściany naczyniowej. Osłabienie tętnicy może być związane z dwiema kategoriami czynników:

• Czynniki predysponujące do wystąpienia tętniaków tętniczych:
  • Niekorzystne niuanse dziedziczności, wrodzone anomalie dotyczące mięśniówki tętnic (niedobór kolagenu typu III) głównie w miejscach zakrętów naczyniowych, rozwidleń, rozgałęzień;
  • Urazowe uszkodzenia naczyń;
  • Zakażenia bakteryjne, grzybice, nowotwory powodujące rozwój zatorów;
  • Narażenie na promieniowanie;
  • Procesy miażdżycowe, hialinoza naczyniowa.
• Czynnikami bezpośrednimi sprzyjającymi powstawaniu rozszerzeń patologicznych są przede wszystkim wysokie ciśnienie krwi.

Patogeneza

Za najczęstszy czynnik rozwoju tętniaków tętniczych uważa się miażdżycę spowodowaną zaburzeniami metabolicznymi, zmianami w przemianie frakcji lipidowych, nierównowagą tłuszczu. Te procesy patologiczne mogą mieć pochodzenie wrodzone, uwarunkowane genetycznie lub nabyte - w szczególności czasami są konsekwencją uszkodzenia wątroby, układu hormonalnego itp. U wielu pacjentów problem jest tłumaczony zaburzeniami odżywiania, które polegają na nieprawidłowej i nieracjonalnej diecie.

Oprócz zaburzeń równowagi lipidowej i rozwoju miażdżycy, istotne znaczenie mają także uszkodzenia ścian tętnic, które mogą być związane z paleniem tytoniu, nadużywaniem alkoholu, wysokim ciśnieniem krwi i cukrzycą.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że na rozwój tętniaków tętniczych może mieć wpływ wiele współistniejących patologii i czynników - w tym niewystarczająca aktywność fizyczna i niedoczynność tarczycy.

Tętniak tętniczy może rozwinąć się w niemal każdej tętnicy, więc patologia może być wyrażona w uszkodzeniu naczyń wieńcowych, mózgowych, nerkowych, obwodowych. W niektórych przypadkach patologia nie jest stwierdzana w jednym naczyniu, ale dotyczy kilku kierunków tętniczych.

Budowa tętniaka tętniczego

Tętniak to ograniczony obszar patologicznie powiększonej tętnicy, której ściany są cieńsze. Możliwe jest przyspieszone tworzenie się zwoju przedsionkowego, a ryzyko pęknięcia warstw naczyń wraz z rozwojem poważnego krwawienia jest znacznie zwiększone.

Struktura segmentu tętniaka jest podzielona na kilka sekcji: szyjkę, korpus i kopułę. Szyjka składa się z trzech warstw, więc jej pęknięcie jest prawie niemożliwe: szyjka jest najsilniejszą częścią tętniaka tętniczego. Kopuła jest natomiast najsłabszą i najbardziej podatną na złamanie częścią, ponieważ zawiera tylko jedną warstwę tkanki łącznej, która jest dość cienka.

Normalna ściana tętnicy składa się z trzech warstw. Są to wewnętrzna ściana śródbłonka (intima), warstwa mięśni gładkich (media) i zewnętrzna warstwa tkanki łącznej (adventitia). W procesie osłabienia tętniaka i rozszerzenia segmentu naczyniowego liczba warstw maleje: wewnętrzna błona mięśni gładkich staje się cieńsza lub zanika, śródbłonek ulega subintimalnej proliferacji komórek.

Tętniak tętniczy fałszywy

Termin fałszywy tętniak tętniczy odnosi się zasadniczo do krwiaka lub ograniczonego obszaru krwotoku w przestrzeni okołonaczyniowej, który powstaje w wyniku mikrouszkodzenia tętnicy. Wokół krwiaka tworzy się gęsta torebka tkanki łącznej, która przypomina przedłużenie ściany naczynia.

W większości przypadków fałszywe wybrzuszenie ma podłoże urazowe (pojawia się w wyniku tępego urazu, zwichnięcia, złamania zamkniętego, manipulacji medycznych), ale może również wystąpić na tle istniejącego prawdziwego tętniaka.

„Fałszywa” patologia w żaden sposób nie zmniejsza stopnia zagrożenia. U pacjentów z fałszywymi tętniakami często rozwijają się powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Objawy tętniak

W większości przypadków tętniaków tętniczych nie występują żadne objawy, a patologia jest wykrywana przypadkowo. Podczas badania specjalista może wykryć tętniącą formację lub usłyszeć specyficzne dźwięki podczas osłuchiwania. Jednak u większości pacjentów tętniaki tętnicze są diagnozowane podczas badań instrumentalnych, na przykład tomografii komputerowej, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego lub USG.

Pierwsze objawy tętniaka tętnicy wieńcowej: [ 2 ]

• Ból w klatce piersiowej (podobny do dławicy piersiowej);
• Duszność występująca podczas wysiłku fizycznego;
• Zaburzenia rytmu serca;
• Obrzęk dolnej części ciała.

Tętniaki tętnic wewnątrzczaszkowych [ 3 ] objawiają się:

• Bóle i zawroty głowy;
• Osłabiona pamięć i koncentracja;
• Opóźnienie umysłowe;
• Opóźnienie myślenia, zmiany osobowości, obniżenie inteligencji.

Objawy tętniaków tętnic kończyn dolnych: [ 4 ]

• Ból przy chodzeniu, staniu;
• Uczucie zimna w kończynach;
• Bladość, zasinienie stóp, spastyczne drgania mięśni.

Tętniakowi tętnicy mózgowej towarzyszą następujące objawy:

• Zaburzone napięcie mięśni twarzy (najczęściej jednostronne);
• Ostre bóle głowy;
• Rozszerzenie źrenic;
• Bolesne odczucia w oczach, wrażenie jakby przed oczami (przed jednym okiem) była zasłona;
• Miejsca drętwienia;
• Podwójne widzenie;
• Nudności, czasami z wymiotami;
• Zatarcie świadomości;
• Światłowstręt.

Tętniak pnia tętnicy płucnej objawia się: [ 5 ]

• Trudności w oddychaniu, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego;
• Bóle w klatce piersiowej;
• Kaszel bez wyraźnego powodu;
• Z nagłą chrypką;
• Ogólne osłabienie, letarg, nadmierne zmęczenie, zmniejszona zdolność do pracy.

Należy zrozumieć, że tętniaki tętnicze są nadal częściej bezobjawowe. Ponadto w niektórych przypadkach pierwotna symptomatologia wynika z patologii, która spowodowała tętniaka. U większości pacjentów przebieg choroby jest utajony i wykrywany jest tylko podczas rutynowej lub podstawowej diagnostyki.

Gradacja

Rozwój rozszerzenia tętniaka tętnic przebiega w kilku etapach:

1. Stadium to jest bezobjawowe (bezbolesne).
2. Etap bólu.
3. Stopień rozwoju komplikacji.

Trzeci skomplikowany etap dzieli się z kolei na podetapy:

• Faza zagrożenia rozstaniem;
• Rozwarstwienie lub embolizacja tętnicy;
• Pęknięcie tętnicy.

Przebieg tętniaków tętniczych olbrzymich

O tętniakach olbrzymich mówi się, gdy obszar nieprawidłowego rozszerzenia staje się tak duży, że przekracza rozmiar 25 mm dla naczyń mózgowych i 70 mm dla aorty. Im większa średnica rozszerzonego obszaru, tym cieńsze są ściany naczyń i tym większe ryzyko pęknięcia. Tętniaki olbrzymie zdarzają się stosunkowo rzadko, ale zawsze wymagają pilnej interwencji chirurgicznej, ponieważ ryzyko pęknięcia osiąga i nawet przekracza 80-85%. Co więcej, jeśli takie pęknięcie wystąpi, prawie bez sensu jest mówić o ratowaniu pacjenta.

Resekcja olbrzymiego wybrzuszenia jest technicznie trudna, ponieważ istnieje ryzyko masywnej utraty krwi. W operacji powinni brać udział wyłącznie wysoko wykwalifikowani specjaliści z dużym doświadczeniem w wykonywaniu takich zabiegów. Ważną rolę odgrywa dostępność odpowiedniego wsparcia, sprzętu, doświadczonych anestezjologów.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania tętniaków tętniczych obejmują cały szereg niebezpiecznych chorób i ostrych stanów. Oderwanie i pęknięcie tętnicy z następującym po nim masywnym krwawieniem wewnętrznym są uważane za najbardziej groźne z nich. Pacjenci z powikłaniami trafiają do szpitali, będąc w ciężkim szoku. Niestety, w większości przypadków nie da się uratować pacjenta z pękniętym tętniakiem tętniczym - umiera do 70-80% pacjentów. Z powodu tak rozczarowujących statystyk lekarze nalegają na chirurgiczne leczenie patologii przed wystąpieniem powikłań zagrażających życiu.

Jednakże podstępne jest to, że do momentu oderwania i/lub pęknięcia tętniaka tętniczego patologia często nie ujawnia się w żaden sposób, a człowiek może nawet nie wiedzieć o istnieniu problemu. Gdy choroba się komplikuje, pojawiają się ostre, silne, promieniujące bóle, spadki ciśnienia krwi, silne osłabienie, zimne poty, możliwe zamglenia i utrata przytomności. W takiej sytuacji szanse na pomyślny wynik są już niezwykle niskie i pomóc może tylko doraźna interwencja chirurgiczna przeprowadzona przez wykwalifikowanych specjalistów.

Diagnostyka tętniak

Aby wykryć tętniaki tętnicze i wybrać właściwą taktykę terapeutyczną, lekarz powinien zapewnić pełną diagnozę pacjenta, z obowiązkową tomografią komputerową, obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego i angiografią kontrastową rentgenowską. Wyniki badań pomogą neurologowi i angiochirurgowi określić optymalną metodę leczenia.

Diagnostyka instrumentalna w postaci TK i MRI pozwala na szybką ocenę prawdopodobieństwa pęknięcia patologicznego rozszerzenia. Wyniki można uzyskać w ciągu kilku minut, co jest bardzo ważne dla podejmowania decyzji i pilnej opieki medycznej nad pacjentem. Obraz MRI zwykle uwidacznia przyczynę, która mogła doprowadzić do zmian w strukturze naczyniowej.

Angiografia pomaga dokładnie określić lokalizację i zakres uszkodzenia tętnicy, a także zrozumieć, czy istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej. Prawdopodobnymi „wadami” tej metody są pewna złożoność wykonania zabiegu, wysoka częstość występowania alergii z powodu wprowadzenia środka kontrastowego.

Badania są zlecane w ramach ogólnej klinicznej diagnostyki laboratoryjnej (ogólna analiza moczu, ogólna analiza krwi, biochemiczna analiza krwi). Dodatkowo, jeśli jest to wskazane, można zbadać wskaźniki gospodarki lipidowej: cholesterol całkowity, LDL-C, HDL-C, apoproteinę B, trójglicerydy, potas, wapń, magnez. W przypadku podejrzenia tętniaka tętnicy wieńcowej zaleca się ocenę takich markerów jak troponina, mioglobina, fosfokinaza kreatynowa, dehydrogenaza mleczanowa, białko C-reaktywne, wskaźniki układu krzepnięcia krwi (protrombina, fibrynogen, D-dimer, antytrombina III, INR, ACTH).

Diagnostyka różnicowa

W tętniakach aorty ból w klatce piersiowej i trudności w oddychaniu są często głównymi objawami. Obraz ten jest często i błędnie postrzegany jako symptomatologia dusznicy bolesnej. Jednak w przeciwieństwie do niedokrwienia mięśnia sercowego, ból w tętniaku tętniczym jest związany z rozciąganiem włókien nerwowych: jest mniej intensywny niż w dusznicy bolesnej, ale dłuższy i nie ustępuje po zażyciu nitrogliceryny. Często takie dolegliwości są słyszane wraz z kaszlem, chrypką głosową, dyskomfortem podczas połykania.

Zawał serca podejrzewa się zazwyczaj już w momencie rozwarstwienia tętniaka aorty piersiowej, gdy występują ostre, narastające bóle w klatce piersiowej, które są połączone z wysokim ciśnieniem krwi. Może rozwinąć się ostra niewydolność tętnicza z narastającą niewydolnością serca.

W celu diagnostyki różnicowej wskazane jest wykonanie:

• EKG (wykrywane są niespecyficzne zmiany w odcinku T i ST);
• Echokardiografia (w tętniaku tętniczym widoczna jest poszerzona opuszek naczyniowa, zwiększona grubość tylnej i przedniej ściany aorty, w świetle tętnicy widoczny jest ruchomy element osłonki wewnętrznej);
• Zdjęcie radiologiczne (badanie klatki piersiowej wykazuje poszerzenie górnego śródpiersia, niewyraźność konturów lub poszerzenie średnicy łuku aorty, podwojenie konturu aorty, zmiany położenia tchawicy, poszerzenie konturów serca).

Ostateczną diagnozę można ustalić na podstawie wyników obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.

Leczenie tętniak

Środki terapeutyczne w przypadku tętniaków tętniczych mogą być farmakologiczne i niefarmakologiczne. Zakres stosowanych leków, choć szeroki, ma na celu nie wyeliminowanie patologii jako całości, ale zahamowanie dalszego rozwoju ekspansji tętniaka, zapobieganie powstawaniu powikłań i złagodzenie samopoczucia pacjenta. Taka terapia jest możliwa tylko we wczesnych stadiach rozwoju tętniaka, jeśli nie ma zagrożenia niekorzystnej dynamiki. U pacjentów stale monitorowane są wskaźniki lipidogramu i krzepnięcia krwi, markery wydolności wątroby. Oprócz leków koniecznie dodaje się modyfikację diety, normalizację masy ciała, optymalizację aktywności fizycznej, pozbywanie się złych nawyków.

Wskazane jest przyjmowanie leków wpływających na procesy krzepnięcia krwi i ciśnienie krwi. W ostrym pęknięciu patologicznie rozszerzonego naczynia z powodzeniem stosuje się kwas epsilonaminokapronowy, który hamuje zdolność fibrynolityczną krwi, co zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu krwotoku. Jednak jedynym radykalnym sposobem na usunięcie tętniaków tętniczych jest interwencja chirurgiczna.

Leczenie chirurgiczne

Tętniaki tętnicze można całkowicie naprawić tylko poprzez korekcję chirurgiczną. Bezwzględne wskazania do operacji obejmują:

• Obecność szerokiej szyi lub brak szyi tętniaka (tętniaki wrzecionowate, wrzecionowate w kształcie worka, tętniaki tętnicze pęcherzowe);
• Ciężkie zmiany miażdżycowe w obszarze patologicznie poszerzonym lub objawy zakrzepicy;
• Odprowadzenie ważnych naczyń tętniczych z dala od obszaru powiększenia tętniaka;
• Objawy rozwarstwienia, olbrzymi tętniak tętnicy;
• Lokalizacja ogniska patologicznego w zagłębieniu kręgowo-podstawnym, odcinku jamistym lub klinoidalnym tętnicy szyjnej wewnętrznej, odcinku ocznym tętnicy szyjnej wewnętrznej;
• Niewystarczające krążenie oboczne w obszarze gałęzi odchodzących;
• „Chirurgiczne” pochodzenie tętniaka.

Interwencja chirurgiczna jest uważana za jedyną skuteczną metodę naprawy tętniaka tętniczego. Chirurg z góry ustala z pacjentem najbardziej prawdopodobne ryzyka i powikłania patologii, ustala optymalny rodzaj operacji, w zależności od wskazań. Najczęściej mówimy o tych rodzajach interwencji chirurgicznej:

• Klipowanie. Zabieg polega na wprowadzeniu specjalnego klipsa, za pomocą którego zaciska się uszkodzony odcinek tętnicy. Zabieg jest skuteczny, ale nie chroni przed ewentualnym nawrotem patologii.
• Embolizacja. Metoda polega na zablokowaniu przepływu krwi w obszarze tętniaka tętniczego poprzez wypełnienie światła specjalną spiralą: w efekcie uszkodzony odcinek stopniowo zarasta.

Zapobieganie

Zalecenia profilaktyczne zapobiegające powstawaniu tętniaków tętniczych obejmują:

• Całkowita abstynencja od złych nawyków (palenie, alkohol, narkotyki);
• Normalizacja masy ciała (nadwaga sprzyja rozwojowi powikłań naczyniowych, towarzyszą jej zaburzenia metaboliczne i zmniejszona aktywność fizyczna);
• Korekta żywieniowa (konieczne jest spożywanie potraw z małą zawartością soli i tłuszczów zwierzęcych, z przewagą warzyw, zbóż, olejów roślinnych, orzechów, zieleniny, fermentowanych produktów mlecznych, owoców morza);
• Korekta aktywności fizycznej (aktywność fizyczną należy rozpoczynać ostrożnie, biorąc pod uwagę ogólny stan zdrowia i wskaźniki wieku, na początkowym etapie dając pierwszeństwo spacerom i pływaniu).

Równie ważne są regularne wizyty u lekarza, wykonywanie diagnostyki profilaktycznej (badania fizykalne, badania laboratoryjne).

Prognoza

Aby zapobiec rozwojowi powikłań, pacjentom z tętniakami tętnic zaleca się regularne badania u takich specjalistów jak kardiolog, neurolog, terapeuta, endokrynolog. Ważne jest, aby prowadzić zdrowy tryb życia, dostosować odżywianie i aktywność fizyczną, kontrolować poziom cholesterolu i glukozy we krwi, całkowicie zrezygnować ze złych nawyków.

Ignorując problem, brak koniecznego kompleksowego leczenia znacznie pogarsza rokowanie tętniaków tętniczych. Ryzyko pęknięcia patologicznego rozszerzenia lub pojawienia się powikłań zakrzepowych znacznie wzrasta. Jeśli tętniak zostanie wykryty w porę, przeprowadzona zostanie operacja w celu jego usunięcia, wynik patologii staje się znacznie bardziej optymistyczny.

Tętniak tętniczy to niebezpieczna patologia, która może się skomplikować dosłownie w każdej chwili. Aby temu zapobiec, należy przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich, a jeśli jest to wskazane, nie należy odmawiać interwencji chirurgicznej.