Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego

Tętniak serca to miejscowe wybrzuszenie osłabionego obszaru serca. Rozwija się najczęściej w ostrych tętniakach w zawale mięśnia sercowego, rzadziej na skutek urazu, infekcji, wad wrodzonych. U większości pacjentów problem stanowi powikłanie przeważnie przezściennego zawału mięśnia sercowego. O ostrym tętniaku mówi się, jeśli rozwój patologii nastąpił w ciągu pierwszych 14 dni od momentuzawał mięśnia sercowego. [1]

Epidemiologia

Zawał mięśnia sercowego występuje częściej w godzinach porannych. Atak jest często poprzedzony poważnym szokiem psychicznym lub przeciążeniem fizycznym, zmęczeniem lub podwyższonym ciśnieniem krwi. Ostry tętniak należy do kategorii wczesnych konsekwencji zawału serca, może rozwinąć się od pierwszych godzin wystąpienia ataku. Częstotliwość rozwoju takiego powikłania wynosi 15-20% (według różnych danych - od 9 do 34%), najczęściej występuje przerzedzenie i wybrzuszenie lewej komory. Patologia jest spowodowana rozległym uszkodzeniem mięśnia sercowego i jest ściśle powiązana ze stanem tła organizmu w pierwszych dniach po zawale.

Ogólnie rzecz biorąc, światowe statystyki dotyczące patologii sercowo-naczyniowych nie napawają optymizmem: co roku na choroby serca umiera około siedemnastu milionów ludzi. Do 50-60 roku życia chorują przeważnie mężczyźni (5-7 razy częściej), po 60 roku życia sytuacja się wyrównuje: zarówno mężczyźni, jak i kobiety chorują z mniej więcej taką samą częstotliwością. Bardziej rozległe zawały przezścienne obserwuje się przed 40. rokiem życia.

Śmiertelność z powodu ostrych tętniaków w zawale mięśnia sercowego jest bardzo wysoka i czasami sięga 80-85%. Na tle leczenia zachowawczego w pięcioletnim okresie obserwacji wskaźnik przeżycia wynosił około 15-20%. [2]

Przyczyny tętniaki w zawale mięśnia sercowego.

Główną przyczyną powstania ostrego tętniaka jest sam zawał mięśnia sercowego. Czynnikami predysponującymi są naruszenia zalecanego schematu leczenia od pierwszego dnia choroby, współistniejące wysokie ciśnienie krwi itp. Czasami patologiczne zmiany tkanek mogą być spowodowane wcześniej powstałymi przyczynami:

• duży wysiłek fizyczny przez długi czas;
• Trwały, systematyczny wzrost odczytów ciśnienia krwi;
• infekcje, zwłaszcza kiła, przewlekłe zapalenie migdałków, bakteryjne zapalenie wsierdzia;
• czynniki zewnętrzne, urazy, w tym stłuczenia klatki piersiowej, urazy serca, upadki z wysokości i wypadki samochodowe.

Najczęstszą przyczyną zawału serca jestmiażdżyca i zablokowanie naczyń wieńcowych przez skrzep krwi lubrozrost miażdżycowy (blaszka). Rzadziej są „winowajcy”.zatorowość lub skurcz naczyń. [3]

Czynniki ryzyka

Czynnikami predysponującymi do rozwoju ostrego tętniaka i zawału mięśnia sercowego są:

• systematycznie wysokie ciśnienie krwi;
• podwyższony poziom cholesterolu we krwi;
• palenie tytoniu, narkomania, alkoholizm;
• hipodynamia;
• cukrzyca, wysoki poziom cukru we krwi;
• nadwaga, otyłość brzuszna;
• predyspozycja dziedziczna;
• stres i poważny niepokój emocjonalny;
• u kobiet menopauza;
• wiek po 60. roku życia;
• patologie zakaźne (kiła, infekcja gronkowcowa i paciorkowcowa);
• Mającydławica piersiowa;
• błędy żywieniowe.

Patogeneza

Powstawanie ostrego tętniaka pozawałowego występuje w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego. Czynnikami predysponującymi są przede wszystkim:

• brak zachowań spoczynkowych;
• podwyższone ciśnienie krwi w ostrym okresie;
• stosowanie leków kortykosteroidowych.

W aspekcie patogenetycznym wyróżnia się takie formy tętniaka:

• Rozproszony – reprezentowany przez strefę blizn tkankowych, która stopniowo przechodzi do obszaru prawidłowego mięśnia sercowego.
• Krezkowa - ma szyję, która rozszerza się, tworząc jamę krezkową.
• Rozcięcie - powstał w wyniku uszkodzenia wsierdzia, któremu towarzyszy utworzenie kaletki w grubości mięśnia sercowego pod nasierdziem.

W zdecydowanej większości przypadków ostry tętniak tworzy się w przedniej lub przednio-bocznej ścianie lewej komory lub w jej wierzchołku. Zakrzepicę powstałej jamy obserwuje się w 40% przypadków. W ścianach kaletki występują zmiany zapalne typu zakrzepowo-wsierdziowego. W przypadku długotrwałej patologii wykrywane są obszary zwapnienia. [4]

Objawy tętniaki w zawale mięśnia sercowego.

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego charakteryzuje się następującymi objawami:

• rosnąca słabość;
• zaburzenia układu oddechowego, takie jak astma sercowa lub obrzęk płuc;
• długotrwały stan gorączkowy;
• zwiększone pocenie się;
• nieregularny rytm serca (skrócenie, przyspieszenie akcji serca, skurcze dodatkowe, blokady, migotanie przedsionków i komór).

Pierwsze objawy są często trudne do ustalenia, ponieważ ostry tętniak „chowa się” za innymi patologiami wieńcowymi i towarzyszy mu ogólna symptomatologia chorób serca. [5]Możliwe jest pojawienie się:

• ból serca;
• dyskomfort za mostkiem;
• duszność, kołatanie serca;
• zawroty głowy, omdlenia;
• obrzęk obwodowy;
• uczucie duszności.

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego diagnozuje kardiolog.

Gradacja

Tętniak w zawale mięśnia sercowego może przebiegać inaczej, w zależności od etapu procesu patologicznego:

• Ostry etap definiuje się jako okres 14 dni od wystąpienia zawału;
• Stadium podostre definiuje się jako okres od 15 do 42 dni po zawale mięśnia sercowego, któremu zwykle towarzyszy tworzenie się tkanki bliznowatej;
• Stadium przewlekłe ma pewne trudności w planie diagnostycznym, charakteryzujące się objawami ostrej niewydolności serca.

Formularze

Ostre tętniaki w zawale mięśnia sercowego mogą mieć różną konfigurację:

• Siatkowe (zaokrąglone, posiadające szeroką podstawę mięśnia sercowego).
• Grzybkowaty (ma wąską szyjkę przeciw dość dużemu wybrzuszeniu).
• Rozcięcie (charakteryzujące się wieloma wybrzuszeniami w jednym obszarze mięśnia sercowego).
• Rozproszony (zauważa się wydłużone wybrzuszenie i wgłębienie przypominające miseczkę).

Strukturalnie wyróżniają się:

• Prawdziwy ostry tętniak, będący rozszerzeniem bliznowatej lub martwiczej tkanki na ścianie mięśnia sercowego;
• tętniak fałszywy - wada powstająca w wyniku uszkodzenia mięśnia sercowego;
• Tętniak czynnościowy to zmodyfikowany odcinek prawidłowego mięśnia sercowego.

Komplikacje i konsekwencje

Ponieważ sam zawał mięśnia sercowego jest procesem patologicznym powodującym bezpośrednie uszkodzenie ważnego narządu, ostry tętniak już staje się powikłaniem. Wśród innych możliwych powikłań:

• udar, nawracający zawał serca;
• niewydolność serca;
• zaburzenia rytmu serca;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• migotanie komór;
• pękł tętniak.

Migotanie komór i pęknięcie tętniaka w krótkim czasie mogą doprowadzić do śmierci pacjenta, gdyż wymagają natychmiastowego użycia respiratora i porażenia prądem.

Jeśli wystąpią inne powikłania, przepisuje się terapię lekową, aby pomóc przywrócić rytm serca i ciśnienie krwi. Bardzo ważne jest przestrzeganie ścisłego leżenia w łóżku, nie dopuszczaj do stresu psychicznego, dopóki stan nie ulegnie trwałej poprawie.

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego jest najcięższym stanem, który w krótkim czasie może doprowadzić do śmierci pacjenta. Jednoczesny rozwój innych powikłań znacznie pogarsza rokowanie przeżycia. [6]

Diagnostyka tętniaki w zawale mięśnia sercowego.

Rozpoznanie ostrego tętniaka w zawale mięśnia sercowego przeprowadza kardiolog. Diagnozę stawia się po zbadaniu pacjenta i uzyskaniu informacji po wszystkich badaniach laboratoryjnych i instrumentalnych. Terminowo i kompetentnie przeprowadzone działania diagnostyczne mogą zapobiec najniebezpieczniejszym powikłaniom, w tym zapobiec zgonowi.

Główne metody diagnozowania ostrego tętniaka opierają się na określeniu objawów klinicznych i czynnościowych. Po zebraniu wywiadu lekarz przepisuje ogólne kliniczne badania krwi i moczu, które pozwalają zidentyfikować współistniejące patologie, które mogą wpływać na rozwój i przebieg ostrego tętniaka.

Następnie pacjent wymaga tradycyjnej diagnostyki instrumentalnej:

• elektrokardiografia - pomaga wykryć wzór zawału mięśnia sercowego;
• rezonans magnetyczny - dostarcza informacji o lokalizacji i wielkości ostrego tętniaka;
• USG - pomaga wizualnie zbadać obszary zmienione patologicznie, poznać konfigurację;
• EchoCG - pozwala określić cechy strukturalne obszaru problemowego, zidentyfikować skrzepliny;
• Wentrykulografia - dostarcza informacji o lokalizacji i wielkości wybrzuszenia, a także o obecności lub braku zwężeń.

Obraz EKG jest niespecyficzny: stwierdza się utrzymujące się cechy ostrego przezściennego zawału mięśnia sercowego, możliwe są zaburzenia rytmu (częściej komorowa ekstrasystolia) i zaburzenia przewodzenia (blok lewej odnogi pęczka Hisa).

Stopień żywotności mięśnia sercowego w obszarze patologicznego wybrzuszenia można określić za pomocą echokardiografii obciążeniowej i badania PET.

Kompleksowe i kompleksowe podejście diagnostyczne pomaga poznać wszystkie szczegóły deformacji dotkniętych tkanek, a następnie zalecić jasne i skuteczne leczenie. Pacjent nie powinien odmawiać diagnozy, ponieważ ta patologia nie toleruje opóźnienia: ryzyko pęknięcia przerzedzonej ściany i późniejszego zgonu jest zbyt duże. [7]

Diagnostyka różnicowa

Różnicuj ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego z takimi patologiami:

• Celomiczna torbiel osierdzia - często ma przebieg bezobjawowy i jest wykrywany dopiero podczas profilaktycznej fluorografii; mogą towarzyszyć polimorficzne, niespecyficzne objawy.
• Wada mitralna serca – towarzyszy przeciążeniu lewego przedsionka i małego koła krążenia, objawiająca się dusznością.
• Guz śródpiersia - może udawać nie tylko tętniaka, ale także zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc i w pierwszych stadiach przebiega bezobjawowo. Wykrywa się go podczas wykonywania fluoroskopii klatki piersiowej, CT lub MRI, pozytonowej tomografii emisyjnej. Złośliwe procesy nowotworowe mają skłonność do szybkiego powiększenia, rozprzestrzeniania się przerzutów, często wykazują obraz ucisku pobliskich narządów i tkanek.

Leczenie tętniaki w zawale mięśnia sercowego.

Taktyka konserwatywna nie eliminuje całkowicie ostrych tętniaków, dlatego po postawieniu takiej diagnozy koniecznie pojawia się kwestia leczenia chirurgicznego. Główną techniką jest resekcja chirurgiczna i zeszycie uszkodzenia ściany serca. Niektórym pacjentom pokazano wzmocnienie tkanek za pomocą implantów polimerowych.

Na etapie przygotowania pacjenta do operacji przepisuje się leki normalizujące procesy krzepnięcia krwi, glikozydy nasercowe, środki stabilizujące ciśnienie krwi, przeprowadzają tlenoterapię, tlenobaroterapię. Nalegaj na najściślejszy odpoczynek w łóżku. [8]

Względnymi przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego mogą być:

• Niemożność podania pacjentowi niezbędnego znieczulenia;
• Brak normalnego, żywotnego mięśnia sercowego poza tętniakiem;
• niski wskaźnik sercowy.

Leczenie chirurgiczne

Bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest duży, ostry tętniak przekraczający 22% objętości lewej komory oraz niewydolność krążeniowa w stopniu I-IIA.

Głównym celem operacji jest wycięcie powiększenia tętniaka i rewaskularyzacja mięśnia sercowego. Interwencję przeprowadza się za pomocą sztucznego krążenia.

Operację przeprowadza się etapami:

1. Rozcinamy wybrzuszenie tętniaka i otwieramy jamę lewej komory.
2. Ściany tętniaka są wycinane.
3. Jamę lewej komory formuje się metodą szwu bliznowatego.
4. Szycie wsierdzia.
5. Ścianę serca zszywa się szwami ciągłymi za pomocą uszczelek.

Po zakończeniu zabiegów chirurgicznych powietrze jest usuwane z jam serca, krążenie rozpoczyna się poprzez zdjęcie zacisku aortalnego. Po kilku minutach czynność serca zostaje przywrócona. Dodatkowo można zastosować leki wazopresyjne, inotropowe, kontrapulsację balonową wewnątrzaortalną.

Do najczęstszych powikłań operacji należy zespół niskiego wyrzutu. Problem pojawia się na skutek zmniejszenia objętości jamy lewej komory. Nieco rzadziej występują komorowe zaburzenia rytmu i niewydolność płuc. [9]Czynniki wysokiego ryzyka rozwoju powikłań pooperacyjnych:

• podeszły wiek;
• operacja w nagłych przypadkach;
• jednoczesna wymiana zastawki mitralnej;
• początkowo niezadowalająca aktywność skurczowa mięśnia sercowego (EF poniżej 30%);
• zwiększone ciśnienie śródpłucne;
• niewydolność nerek.

Zapobieganie

Głównymi środkami zapobiegawczymi zapobiegającymi rozwojowi ostrych tętniaków serca jest zapobieganie samemu zawałowi mięśnia sercowego. Ważne punkty to kontrola poziomu cholesterolu, ciśnienia krwi i krzepnięcia krwi.

Inne równie ważne zasady to:

• korekta żywieniowa poprzez zwiększenie udziału spożycia produktów roślinnych, owoców morza, unikanie fast foodów i dań gotowych, wyrobów cukierniczych i wędlin, tłuszczów zwierzęcych i dużych ilości soli;
• kontrola wagi;
• Rzucenie palenia, używania alkoholu i narkotyków;
• systematyczne kontrole u lekarza rodzinnego;
• kontrola poziomu cukru we krwi;
• po 40. roku życia – profilaktyczne podawanie kwasu acetylosalicylowego (zgodnie z zaleceniami lekarza);
• ograniczenie wpływu czynników stresowych, zapewnienie odpowiednich reżimów pracy, snu i odpoczynku.

Ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego jest poważnym stanem zagrażającym. Nawet po ataku, gdy pacjent żyje, jego czynność serca znacznie się pogarsza, rozwija się przewlekła niewydolność serca. Tylko kompetentne podejście lekarzy i radykalna zmiana stylu życia zapobiegnie dalszemu rozwojowi niekorzystnych konsekwencji.

Prognoza

Rokowanie u pacjentów z ostrym tętniakiem w zawale mięśnia sercowego jest niejednoznaczne, gdyż zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta, terminowości i kompletności zabiegów leczniczych. W przypadku pęknięcia tętniaka rokowanie ulega znacznemu pogorszeniu. Istnieją informacje, że w ostatnich latach śmiertelność z powodu tej patologii nieznacznie spadła.

W aspekcie prognostycznym wiele zależy także od jakości rehabilitacji kardiologicznej, mającej na celu poprawę czynności serca i jakości życia pacjenta. Ważne jest, aby właściwie koordynować aktywność fizyczną, kontrolować poziom cholesterolu i ciśnienia krwi, a także masę ciała, minimalizować wpływ stresu i innych szkodliwych czynników. Wielu pacjentów nie spieszy się z podjęciem ćwiczeń terapeutycznych, mając pewność, że takie działanie spowoduje nawrót problemu. Należy jednak rozumieć, że przeniesiony ostry tętniak w zawale mięśnia sercowego jest wskazaniem do bezwzględnie koniecznej, ale dozowanej aktywności fizycznej. Jednocześnie należy rzucić palenie i pić alkohol, przestrzegać specjalnej diety, przyjmować leki przepisane przez lekarza prowadzącego. Taka taktyka pomoże zapobiec rozwojowi wtórnych patologii sercowo-naczyniowych.