Mocznicowe zapalenie osierdzia

W przypadku stanu zapalnego worka osierdziowego, czyli osierdzia, u pacjentów z wysokim stężeniem azotu mocznikowego powstającego podczas metabolizmu białek we krwi, rozpoznaje się stan zwany mocznicowym zapaleniem osierdzia lub mocznicowym zapaleniem osierdzia. [1]

Kod ICD-10

N18.5 Mocznicowe zapalenie osierdzia.

Epidemiologia

Stosując kryteria kliniczne, statystyki szacują częstość występowania mocznicowego zapalenia osierdzia na 3–41%.

Według niektórych danych mocznicowe zapalenie osierdzia związane z azotemią występuje u około 6-10% pacjentów z niewydolnością nerek: u pacjentów z przewlekłą postacią tej choroby stwierdza się 32-48% przypadków, z ostrą postacią - 18%. U pacjentów poddawanych hemodializie patologia ta występuje w 8-14% przypadków.

Jak zauważają eksperci WHO, w ostatniej dekadzie zwiększone wykorzystanie hemodializ i poprawa jakości tej metody oczyszczania krwi zmniejszyły częstość występowania mocznicowego zapalenia osierdzia do niecałych 20% przypadków.

Przyczyny mocznicowe zapalenie osierdzia

Główną przyczyną mocznicowego zapalenia osierdzia, czyli zapalenia warstw trzewnych i ciemieniowych worka osierdziowego, jest mocznica lub azotemia, w której poziom azotu mocznikowego we krwi przekracza 60 mg/dl (norma wynosi 7-20 mg/dl).

Przede wszystkim mocznica występuje w ostrych iprzewlekła niewydolność nerek - na skutek zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej (do ˂ 15 ml/min). Stężenie azotu mocznikowego może również znacząco wzrosnąć w wyniku ostrej choroby układu krążenia, nowotworu prostaty lub przerostu o ciężkim przebieguodwodnienie, rozległe oparzenia z rozwojemchoroba oparzeniowa.

U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (w której zmniejszony jest współczynnik przesączania kłębuszkowego) najczęściej występuje mocznicowe zapalenie osierdzia, które zwykle objawia się włóknikowąwysiękowe zapalenie osierdzia.

U pacjentów po dwóch miesiącach od rozpoczęcia dializy może rozwinąć się tak zwane „dializowe zapalenie osierdzia”. u około 8% takich pacjentów kończy się śmiercią. [2]

Przeczytaj także:

• Zapalenie osierdzia: informacje ogólne
• Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek

Czynniki ryzyka

W rzeczywistości czynniki ryzyka tej choroby obejmują czynniki predysponujące do rozwoju powyższych chorób i stanów. Na przykład ta sama przewlekła niewydolność nerek z mocznicą, w tym:

• postać przewlekłaodmiedniczkowego zapalenia nerek i przewlekłe zapalenie kanalików nerkowych -kłębuszkowe zapalenie nerek - z zespołem nerczycowym;
• ciężka kamica nerkowa (kamica nerkowa);
• Nefropatie kanalikowo-śródmiąższowe;
• uszkodzenie nerek w reumatoidalnym zapaleniu stawów, guzkowym zapaleniu tętnic, toczniu rumieniowatym układowym i innych chorobach tkanki łącznej o charakterze autoimmunologicznym;
• policystyczna choroba nerek i nowotwory;
• Zwężenie tętnicy nerkowej prowadzące do niedokrwienia nerek.

Patogeneza

Przede wszystkim patogeneza mocznicowego zapalenia osierdzia wiąże się z gromadzeniem się w organizmie toksycznych metabolitów i „odpadów” azotowych we krwi, które przy niewystarczającej czynności nerek nie są wydalane z moczem.

Wraz z produktem przemiany aminokwasu argininy w ornitynę – mocznik, może gromadzić się kwas glukuronowy (moczowy); amoniak powstający podczas katabolizmu białek; produkty metabolizmu energetycznego tkanek kreatyniny i metabolizmu białek – guanidyna; β2-mikroglobulina syntetyzowana w zwiększonych ilościach w chorobach zapalnych, autoimmunologicznych i innych.

Jak wykazują badania, działając na tkankę osierdzia, te toksyczne metabolity powodują uwalnianie cytokin prozapalnych – interleukin (IL-1, IL-2, IL-6) oraz czynnika martwicy nowotworu (TNF), co prowadzi do włóknikowego aseptycznego zapalenia (zlokalizowanego lub rozsiane), naciek osierdzia z wysiękiem włóknistym oraz złogami fibryny i kolagenu wewnątrz worka osierdziowego, powstawanie zrostów pomiędzy warstwą ciemieniową a trzewną oraz wysięk osierdziowy – surowiczy i włóknikowywysięk w jamie osierdzia. Krwotok może również wystąpić w wyniku uszkodzenia mikrokrążenia osierdziowego. [3]

Objawy mocznicowe zapalenie osierdzia

Pojawiają się klasyczne objawy mocznicowego zapalenia osierdzia: [4]

• ogólne złe samopoczucie, temperatura podgorączkowa z dreszczami i nadmierną potliwością;
• ból w klatce piersiowej nasilający się w pozycji leżącej na plecach. Z reguły ból zlokalizowany jest w lewym obszarze przymostkowym (w pobliżu mostka), rzadziej - w okolicy międzyłopatkowej. Ból może promieniować do szyi i ramion;
• duszność i suchy kaszel;
• kołatanie serca i arytmia;
• ze spadkiem BP;
• obrzęk żył szyjnych;
• obrzęk stóp;
• kardiomegalia.

Komplikacje i konsekwencje

Do głównych powikłań i następstw mocznicowego zapalenia osierdzia zagrażających życiu należą:

• rozwójtamponada serca, który jest spowodowany znacznym surowiczym wysiękiem krwotocznym do osierdzia; [5]
• obrzęk płuc;
• zaszokować.

Ponadto może rozwinąć się ściskające lub zwężające się zapalenie osierdzia, w którym czynność serca jest upośledzona (migotanie przedsionków) z powodu ucisku przez osierdzie, które utraciło swoją elastyczność.

Diagnostyka mocznicowe zapalenie osierdzia

Rozpoznanie mocznicowego zapalenia osierdzia ma charakter kliniczny i wymaga dokładnego badania fizykalnego z pełnym wywiadem chorobowym.

Wymagane są badania laboratoryjne: ogólne i biochemiczne badania krwi, poziom azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi, poziom elektrolitów oraz ogólne badanie moczu.

Diagnostyka instrumentalna obejmują: prześwietlenie klatki piersiowej, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny klatki piersiowej, echokardiografię (ultradźwięki) serca, elektrokardiografię (EKG).

Zobacz też -Diagnostyka zapalenia osierdzia

Diagnostyka różnicowa

W przypadku mocznicowego zapalenia osierdzia diagnostykę różnicową przeprowadza się z zaburzeniami rytmu serca, zawałem mięśnia sercowego, rozwarstwieniem aorty lub tętnicy wieńcowej.

Leczenie mocznicowe zapalenie osierdzia

Leczenie mocznicowego zapalenia osierdzia wymaga hospitalizacji i dializy otrzewnowej lub intensywnejhemodializa- w celu zmniejszenia stężenia azotu mocznikowego we krwi.

W celu złagodzenia bólu (chyba że istnieją dowody na tamponadę osierdzia),leki przeciwbólowe i stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Opinia specjalistów na temat doosierdziowych wstrzyknięć kortykosteroidów jest niejednoznaczna, gdyż ich stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwiaka opłucnowego, infekcji, odmy opłucnowej, zaburzeń rytmu serca, a u starszych pacjentów powikłań neurologicznych, hiperglikemii i osteoporozy.

W przypadku niepowodzenia leczenia dializami poddawani są pacjenci z mocznicowym zapaleniem osierdzia z wysiękiemnakłucie osierdzia - perikardiocenteza (w ciągu jednego do dwóch tygodni). W ciężkim mocznicowym zapaleniu osierdzia z wysiękiem prowadzącym do tamponady serca, konieczna jest pilna perikardiocenteza.

Jeżeli zapalenie osierdzia nawraca, a wysięk osierdziowy ma charakter oporny na leczenie i niekorzystnie wpływa na hemodynamikę, należy zastosować leczenie ciemieniowe.perikardiektomia. [6]

Zapobieganie

Zalecenia lekarzy dotyczące zapobiegania mocznicowemu zapaleniu osierdzia dotyczą terminowego i prawidłowego leczenia poważnych chorób nerek, a także konieczności prowadzenia zdrowego trybu życia i racjonalnej diety.

Prognoza

Nieleczone mocznicowe zapalenie osierdzia może prowadzić do stanów zagrażających życiu, dlatego rokowanie zależy od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia niewydolności nerek. A jeśli choroba zostanie wcześnie zdiagnozowana i skutecznie leczona, 85–90% pacjentów zwykle wraca do zdrowia.