Ropne zapalenie osierdzia

Procesy zapalne w osierdziu – kaletce osierdziowej – mogą mieć różne mechanizmy powstawania i rozwoju, różnić się sposobem leczenia i rokowaniem. Jednak ropne zapalenie osierdzia ma najbardziej niekorzystny przebieg: wiele przypadków tej choroby kończy się śmiercią. Specjaliści uważają, że niezwykle ważne jest terminowe wykonanie diagnostyki operacyjnej i dalsza przemyślana terapia. [1]

Epidemiologia

Ropne zapalenie osierdzia jest rzadką chorobą, która występuje u mniej niż 1% pacjentów z problemami kardiologicznymi. Według szacunków Europy Zachodniej patologię najczęściej wywołują gronkowce, paciorkowce i pneumokoki. Wśród powiązanych zmian często występują ropniak i zapalenie płuc.

U pacjentów z obniżoną odpornością lub po operacjach klatki piersiowej w większości przypadków izolowane są Staphylococcus aureus (30%) i zakażenie grzybicze (20%). Patogeny beztlenowe mogą być izolowane z obszaru jamy ustnej i gardła.

Czynniki zakaźne rozprzestrzeniają się drogą krwi, poprzez obszar zagardłowy, zastawki serca lub podprzeponę.

Neisseria meninghitidis może wpływać na osierdzie, inicjując sterylny wysięk na tle immunologicznym lub poprzez bezpośrednie zakażenie i rozwój odpowiedzi ropnej.

Obraz mikroskopowy u pacjentów z jatrogenną i związaną z HIV immunosupresją może być bardziej zróżnicowany i egzotyczny.

Ogólnie ropne zapalenie osierdzia jest rozumiane jako zakaźne (częściej drobnoustrojowe) wysiękowe zapalenie osierdzia, podczas którego dochodzi do gromadzenia się wysiękowej ropy w kaletce osierdziowej. Ropne zapalenie osierdzia w większości przypadków jest chorobą wtórną, która działa jako powikłanie innych patologii sercowo-naczyniowych, oddechowych (pulmonologicznych), gastroenterologicznych i urazowych.

Wśród innych typów zapalenia osierdzia wariant ropny występuje w około 8% przypadków.

Dotychczas zaobserwowano pewien wzrost ogólnej liczby zapaleń osierdzia i jednocześnie spadek liczby ropnych zapaleń osierdzia.

Choroba charakteryzuje się złym rokowaniem w przypadku niezapewnienia w odpowiednim czasie opieki medycznej i dość dobrym rokowaniem w przypadku odpowiedniego leczenia w odpowiednim czasie.

Ropnemu zapaleniu osierdzia towarzyszy gromadzenie się wysiękowej ropy, zarówno w osobnej zatoce, jak i w całej jamie osierdzia. Jednocześnie objętość wysięku może być różna - od 100 do 1000 ml. Pacjenci w każdym wieku i płci mogą zachorować. [2]

Przyczyny ropne zapalenie osierdzia

[4], [ 4]

Rozwój procesu ropnego może być powikłaniem nakłucia osierdzia, zabiegów chirurgicznych serca i klatki piersiowej, urazu mechanicznego serca. Znane są przypadki zapalenia bakteryjnego spowodowanego obecnością tętniaka aorty, złośliwego guza przełyku, chorób grzybiczych. [5]

Zakaźne patogeny wywołujące większość przypadków ropnego zapalenia osierdzia:

• flora kokosowa, gram(-) mikroorganizmy (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (u pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych);
• flora grzybowa i pierwotniaki (znacznie rzadsze niż bakterie).

Czynniki wywołujące ropne zapalenie osierdzia są szczególnie rzadkie:

• patogeny drobnoustrojowe (legionellae, promieniowce, hemophilus influenzae, histoplazmoza i patogeny tularemii);
• niedrobnoustrojowe patogeny blastomykozy, amebiazy, aspergilozy, nokardiozy, kokcydiozy, kandydozy, toksoplazmozy.

Czynniki ryzyka

Ropne zapalenie osierdzia jest rzadką chorobą, która dotyka głównie osoby, które wcześniej cierpiały na patologie osierdzia lub miały osłabioną odporność - na przykład po przejściu kursów chemioterapii.

Dodatkowe czynniki ryzyka mogą obejmować:

• historia interwencji wieńcowych;
• hemodializa;
• poważne tłumienie obrony immunologicznej;
• przewlekły alkoholizm, narkomania, silny stres;
• samoleczenie antybiotykami;
• uraz klatki piersiowej, choroby płuc.

Wcześniej, przed wprowadzeniem antybiotykoterapii w medycynie, ropne zapalenie osierdzia często powikłało takie choroby, jak zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne patologie zakaźno-zapalne, w tym zapalenie kości i szpiku, zapalenie skóry i zapalenie ucha środkowego.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że same czynniki nie powodują ropnego zapalenia osierdzia, ale znacząco się do niego przyczyniają. Warto mieć świadomość tych czynników, gdyż wiele z nich prowadzi do rozwoju działań niepożądanych, zagrażających zdrowiu i życiu pacjenta.

Nasilenie zapalenia osierdzia, jego objawy i ostateczny wynik zależą od ogólnego stanu zdrowia, stanu obrony immunologicznej i specyfiki fizjologii konkretnej osoby. Osoby prowadzące zdrowy tryb życia, prawidłowo odżywiające się, przestrzegające norm higienicznych znacznie rzadziej spotykają się z takim problemem, jak ropne zapalenie osierdzia.

Nie jest tajemnicą, że częsty stres, używanie alkoholu i narkotyków, niewłaściwe odżywianie i obecność chorób przewlekłych maksymalnie osłabiają odporność człowieka, uniemożliwiając organizmowi wystarczającą odporność na wprowadzenie infekcji. Alkohol i narkotyki zakłócają prawidłową pracę układu nerwowego, zmniejszają jego aktywność, blokują przepływ podstawowych procesów życiowych. W rezultacie narządy wewnętrzne ulegają uszkodzeniu, wzrasta odurzenie, a organizm traci zdolność do samoobrony.

Kolejnym wspólnym punktem jest niekontrolowane, nieuzasadnione i nieprawidłowe stosowanie antybiotyków, powodujące „przyzwyczajenie” patogennych mikroorganizmów i zniszczenie pożytecznej flory. W wyniku samoleczenia lekami przeciwbakteryjnymi układ odpornościowy traci zdolność do samodzielnego i skutecznego zwalczania inwazji zakaźnej, a ryzyko rozwoju procesów ropnych w organizmie wzrasta kilkakrotnie.

Aby zapobiec występowaniu patologii, należy uważnie przestrzegać zasad i norm higieny osobistej i ogólnej, odrzucać złe nawyki, unikać stresujących sytuacji i urazów, terminowo leczyć wszelkie procesy zakaźne i zapalne w organizmie, nie samoleczyć.

Typowe czynniki ryzyka, na które należy zwrócić uwagę:

• wysoki poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi;
• wysokie ciśnienie krwi;
• palenie;
• niska aktywność fizyczna;
• nadwaga;
• cukrzyca.

Dodatkowe ryzyko jest zawsze obecne u osób z chorobą niedokrwienną serca, szczególnie na tle palenia, miażdżycy, nadciśnienia, hipodynamii, otyłości, znacznie lub trwale osłabionej odporności. [6]

Patogeneza

Rozwój ropnego zapalenia osierdzia jest spowodowany przedostaniem się czynnika zakaźnego do przestrzeni osierdziowej. Zakażenie aktywuje procesy wytwarzania ropnego wysięku - wysięku do kaletki osierdziowej. Patologia jest częściej wtórna - to znaczy rozwija się z powodu innych procesów zakaźnych w organizmie. Choroba pierwotna występuje bardzo rzadko.

Specjaliści wskazują na obecność pięciu głównych mechanizmów patogenetycznych ropnego zapalenia osierdzia:

1. Zakaźne patogeny rozprzestrzeniają się z pobliskich obszarów - na przykład zlokalizowanych w klatce piersiowej.
2. Zakażenie rozprzestrzenia się drogą krwionośną – wraz z krwią przedostaje się do osierdzia.
3. Infekcja nacieka mięsień sercowy - na przykład zapalenie mięśnia sercowego może prowadzić do rozwoju ropnego zapalenia osierdzia.
4. Interwencje chirurgiczne na sercu i naczyniach, urazy penetrujące (rany) przyczyniają się do przedostawania się czynników zakaźnych bezpośrednio do osierdzia lub pobliskich struktur.
5. Zakażenie z przepony przemieszcza się do podprzepony i osierdzia.

Rozprzestrzenianie się flory pneumokokowej następuje zwykle przez narządy oddechowe, jednak Staphylococcus aureus częściej migruje drogą krwiopochodną.

Patomorfologia ropnego zapalenia osierdzia obejmuje stadia włóknikowe, surowicze i ropno-zapalne. Umiarkowany wysięk nie zakłóca zdolności ssania płatków osierdzia, dlatego na tym etapie obserwuje się jedynie zaczerwienienie, obrzęk i złuszczanie międzybłonka, a także odkładanie się fibryny pomiędzy płatkami osierdzia. Pomiędzy nasierdziem a osierdziem obecność pasm fibrynowych powoduje efekt tzw. „włochatego” serca.

Intensywnym procesom wysiękowym w kaletce osierdziowej towarzyszy najpierw gromadzenie się wysięku, w którym znajdują się włókna włókniste, złuszczony międzybłonek i krwinki. Wraz z wejściem infekcji do kaletki osierdziowej wysięk staje się ropny: w kompozycji pojawiają się patogeny, pierwotniaki, infekcja grzybicza itp.

Na etapie powstawania ropy i dalszego bliznowacenia może dojść do zwapnienia i kostnienia blizn, co znacznie upośledza pracę serca. Procesy bliznowacenia mogą rozprzestrzeniać się nie tylko na warstwy nasierdzia i osierdzia, ale także na wsierdzie. Cierpi siła i amplituda skurczów serca, a przegroda międzykomorowa przyjmuje główny ładunek: rozwija się zwężające zapalenie osierdzia. [7]

Objawy ropne zapalenie osierdzia

Ropne zapalenie osierdzia zaczyna się ostro, z gorączką i dreszczami, dusznością. Chorobę często poprzedza zapalenie migdałków, zapalenie płuc, a także wyniszczające zmiany w płucach, sepsa i tak dalej. Często występują bóle serca, słychać szmery osierdziowe. Dość szybko rozwijają się powikłania (ważne, aby ich nie przeoczyć): ropne zapalenie śródpiersia, ropniak opłucnej. Pojawienie się powikłań dramatycznie zwiększa prawdopodobieństwo zgonu, nawet w przypadku terapii antybiotykowej. Przyczyną śmierci pacjenta często staje się:

• tamponada serca;
• zmiany uciskające;
• zatrucie organizmu.

Jeśli choroba podstawowa (przyczyna pierwotna) była leczona antybiotykami, ropne zapalenie osierdzia może rozpocząć się w niewyraźny, zatarty sposób, co znacznie utrudnia wykrycie.

Głównym objawem zapalenia osierdzia jest silny ból w klatce piersiowej i kaszel. Obraz nie jest konkretny, dlatego należy zwrócić uwagę na inne możliwe objawy - na przykład pacjent staje się nieco łatwiejszy, jeśli przechyla tułów do przodu. Dodatkowo mogą występować:

• duszność, w tym w spoczynku;
• uczucie dyskomfortu w lewej kończynie, barku, łopatce, szyi;
• Zwiększony zespół bólowy z głębokim wdechem lub wydechem.

W miarę rozwoju ropnego procesu zapalnego wzrasta gorączka. Ważne: gorączka na tle innego, współistniejącego procesu zakaźnego może odwracać uwagę i maskować ropne zapalenie osierdzia. Dlatego do diagnozy należy podchodzić tak ostrożnie, jak to możliwe.

Za podstawowe objawy kliniczne uważa się:

• rosnąca gorączka;
• ciężki oddech;
• ból w klatce piersiowej z możliwością „odrzutu” po lewej stronie tułowia (głównie lewej kończyny górnej lub łopatki);
• paradoksalność pulsu;
• powiększona wątroba;
• zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne;
• zwiększone gromadzenie się płynu w jamie brzusznej;
• osłuchiwanie: szmery tarcia osierdziowego.

Przytłaczająca liczba pacjentów zgłasza gorączkę i stan gorączkowy, a wielu ma trudności z oddychaniem. Ból w klatce piersiowej występuje u około jednego na dwóch pacjentów, a tętno paradoksalne i zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne stwierdza się u trzech do czterech na dziesięciu pacjentów.

Symptomatologię kliniczną można uzupełnić obrazem współistniejących patologii zakaźnych, w szczególności:

• zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe zapalenie płuc);
• zapalenie ucha środkowego;
• infekcje dermatologiczne;
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (głównie meningokokowe);
• zapalenie kości i szpiku (gronkowcowe);
• ropnie podprzeponowe.

Pierwsze znaki

Ropne zapalenie osierdzia najczęściej ma ostry, ciężki przebieg, któremu towarzyszy wyraźne zatrucie, silna gorączka, objawy zbliżającej się tamponady serca w postaci ostrej lub podostrej.

Ropny wariant patologii często występuje w wyniku urazu serca, z wysiękową ropą gromadzącą się w kaletce osierdziowej. W takiej sytuacji pacjent może przeżyć tylko dzięki terminowej diagnozie i interwencji chirurgicznej. Im szybciej rozwija się ropne zapalenie, tym gorsze rokowanie dla pacjenta.

Ostra postać patologii zaczyna się od wzrostu temperatury i pojawienia się bolącego bólu w okolicy górnej części serca lub dolnej jednej trzeciej mostka. Czasami taki ból jest ostry, przypominający zawał mięśnia sercowego lub zapalenie opłucnej. Możliwe jest napromienianie lewej kończyny, barku lub szyi, a także okolicy nadbrzusza.

U niektórych pacjentów ból nie jest bardzo wyraźny, ale objawia się silnym dyskomfortem, uczuciem ciężkości i ucisku w klatce piersiowej. Oddychanie staje się bardzo trudne podczas chodzenia lub stania. Pewne złagodzenie duszności następuje, gdy pacjent usiądzie i pochyli się lekko do przodu.

Gdy ropa naciska na górne drogi oddechowe, pojawia się suchy kaszel z powodu podrażnienia nerwu przeponowego. U niektórych pacjentów występują odruchowe wymioty.

Wraz ze wzrostem objętości ropnego wysięku gromadzącego się w kaletce osierdziowej rozwija się tamponada serca. Powikłaniu towarzyszy nieprawidłowe ukrwienie lewej komory i w konsekwencji niewydolność wielkiego koła krążenia. Problem objawia się rozwojem obrzęków, obrzękiem żył szyi, gromadzeniem się płynu w jamie brzusznej, powiększeniem wątroby.

W tym samym czasie lub krótko wcześniej temperatura zaczyna rosnąć. Początkowo jest podgorączkowy – około 37,5°C, następnie rozwija się gorączka. Tętno jest paradoksalne (zmniejszone przy wdechu), ciśnienie krwi spada.

Objawy charakterystyczne dla większości pacjentów z ropnym zapaleniem osierdzia:

• Gorączka gorączkowa ze strasznymi dreszczami;
• poważne osłabienie, nagła utrata energii;
• obfite pocenie;
• utrata apetytu.

W przypadku dysfunkcji serca pojawia się sinienie kończyn, duszność, kołatanie serca, uczucie ciężkości i ból serca. Obraz często przypomina atak dusznicy bolesnej.

Uciskowi pobliskich struktur towarzyszy obrzęk naczyń żylnych szyjnych, kaszel, zaburzenia połykania.

W badaniu stwierdza się poszerzony obszar tępości serca ze wszystkich stron, powiększenie pęczka naczyniowego w II przestrzeni międzyżebrowej, zmiany w konfiguracji serca.

Podczas osłuchiwania tony serca są stłumione, możliwy jest rytm „galopowy” i arytmie, obserwuje się bronchofonię i tony oddechowe oskrzeli.

Perkusja ujawnia stępiony dźwięk, który zmniejsza się, jeśli pacjent pochyla się do przodu.

Jeśli nie zapewni się szybkiej opieki, ropne zapalenie osierdzia przekształca się w wariant zwłókniający lub adhezyjny, który wymaga osierdzia. [8]

Gradacja

Według współczesnej klasyfikacji medycznej zapalenie osierdzia przebiega przez następujące etapy:

• etap zwłóknienia (wysięk gromadzi się w stosunkowo niewielkiej ilości, zauważalne jest odkładanie fibryny pomiędzy płatkami osierdzia, a zdolność ssania osierdzia zostaje zachowana);
• faza surowicza (wysięk gromadzi się intensywniej, zawiera elementy międzybłonka, krwinki i płatki fibryny);
• etap ropny (w wysięku znajdują się czynniki zakaźne, mogą wystąpić procesy zwapnienia, bliznowacenia, co ogranicza funkcję skurczową serca).

Proces zapalny rozpoczyna się od części trzewnej w pobliżu podstawy narządu. Niewielka ilość wysięku wchłania się do układu krążenia, rozpoczyna się odkładanie fibryny na płatkach osierdzia. Stopniowo reakcja zapalna obejmuje całe osierdzie, wsteczne wchłanianie płynu jest trudne. Wysięk zaczyna się gromadzić. Dochodzi do infekcji, której towarzyszy gorączka i oznaki zatrucia organizmu. [9]

Formularze

• Wylewny, płynny i wysiękowy typ zapalenia osierdzia.

Podczas procesu zapalnego w jamie osierdzia gromadzi się wydzielina wysiękowa. Jeśli za normę uważa się od 15 do 50 ml tego płynu, wówczas w przypadku patologii objętość ta wzrasta do 0,5 litra i więcej. W rezultacie - płyn wywiera nacisk na struktury serca, pogarsza się jego funkcja, pojawiają się trudności z oddychaniem, ból za mostkiem, zwiększa się częstość akcji serca, spada ciśnienie krwi. Zwiększa się prawdopodobieństwo śmierci.

• Ostre zapalenie osierdzia.

Ostry wariant patologii występuje z powodu procesu zakaźnego, w tym posocznicy, reumatyzmu, gruźlicy. Reakcja zapalna rozprzestrzenia się na zewnętrzne i wewnętrzne arkusze osierdzia. Początkowo choroba przebiega w typie „suchym”, następnie przekształca się w wysiękowe zapalenie osierdzia.

• Forma przewlekła.

W przypadku braku szybkiego leczenia ostrej patologii osierdzia, proces przekształca się w przewlekły: arkusze osierdzia gęstnieją, a następnie - przylegają, sklejają się. Występuje wzrost temperatury, pacjenci skarżą się na silny ból w klatce piersiowej.

• Zawężająca forma.

Wariant zwężający działa jako powikłanie ostrej postaci wysiękowego zapalenia osierdzia. Patologia często występuje u pacjentów z chorobami nerek lub układu krwiotwórczego, gruźlicą, reumatyzmem lub po przebytych urazach. Problem polega na przyleganiu (sklejaniu) płatów kaletki sercowej, co negatywnie wpływa na funkcjonowanie ważnego narządu. Osierdzie gęstnieje, gromadzą się w nim sole wapnia, rozpoczynają się procesy zwapnienia: powstaje specyficzne „serce muszli”.

• Traumatyczna forma.

Urazy klatki piersiowej w okolicy serca (tępe, penetrujące, postrzałowe itp.) mogą prowadzić do rozwoju traumatycznej postaci zapalenia. Objawy są klasyczne: ból serca, duszność.

• Postać ropna.

Często ropne zapalenie osierdzia działa jako powikłanie operacji kardiochirurgicznej lub pourazowego zapalenia, ale w zdecydowanej większości przypadków „winowajcą” jest infekcja - w szczególności szczególnie rozpowszechniony gronkowiec złocisty. Patologii towarzyszy nagromadzenie wysiękowej ropy w kaletce osierdziowej. U pacjenta pojawiają się objawy zatrucia, pojawia się gorączka i duszność, dość silny ból serca.

• Niespecyficzna forma.

Proces patologiczny typu suchego rozwija się w wyniku reakcji alergicznej lub zakaźnej i przebiega w postaci naprzemiennych nawrotów i remisji. Podczas nawrotów u pacjenta występuje podwyższona temperatura, ból serca i szmery tarcia osierdziowego.

• Forma włóknista.

Włóknikowa lub sucha postać patologii jest bardziej charakterystyczna dla dzieciństwa i często rozwija się u pacjentów cierpiących na reumatyzm. Istotą choroby jest całkowity zanik wysięku z kaletki serca, co znacznie komplikuje jego pracę. Problemowi towarzyszy silny kłujący i bolesny ból, trudności w oddychaniu.

Ze względu na charakter wysięku zapalenie osierdzia może być surowicze, włóknikowe, ropne i mieszane - na przykład ropno-włókniste lub surowiczo-ropne.

Ropno-zwłóknieniowe zapalenie osierdzia objawia się kondensacją wysięku z utworzeniem ropnych kieszonek.

Z kolei surowicze ropne zapalenie osierdzia jest stanem przejściowym, w którym surowiczy wysięk stopniowo przekształca się w płyn ropny, a klarowny wysięk staje się bardziej mętny: rozwija się ropne zapalenie. [10]

Komplikacje i konsekwencje

Dzięki szybkiej interwencji można skutecznie wyleczyć ropne zapalenie osierdzia. Jeśli leczenie nie zostanie opóźnione, ropne zapalenie przebiega bez powikłań i nie wpływa negatywnie na funkcjonalność organizmu i jakość życia.

Nieodwracalne zmiany narządowe i różne powikłania występują, jeśli pacjent późno zwraca się o pomoc lekarską, a także w przypadku przewlekłych chorób wieńcowych i innych.

Do czego może prowadzić ropne zapalenie osierdzia:

• do tamponady serca (kaletka osierdziowa wypełnia się ropą, serce zostaje ściśnięte aż do całkowitego zatrzymania swojej czynności);
• do zapalenia innych warstw - wsierdzia, mięśnia sercowego;
• do zwłóknieniowego pogrubienia osierdzia i późniejszego upośledzenia funkcji wieńcowej;
• do niewydolności serca, której towarzyszy intensywna niewydolność krążenia obejmująca wszystkie narządy i układy;
• do powikłań septycznych.

Tamponada serca rozwija się w wyniku gromadzenia się dużej ilości ropy w przestrzeni osierdziowej i zwiększonego ciśnienia w kaletce. Prowadzi to do ucisku serca i zapaści krążeniowej na skutek zmniejszenia rzutu serca i ogólnoustrojowego zastoju żylnego. Tamponada rozwija się szybko lub stopniowo, w zależności od szybkości gromadzenia się wysięku. Obraz kliniczny powikłania jest zróżnicowany, od trudności w oddychaniu i pojawienia się obrzęków obwodowych po rozwój zapaści krążeniowej. Wczesne objawy obejmują kołatanie serca, poważne problemy z oddychaniem, obrzęki, zwiększone ciśnienie żylne i wybrzuszenia żył szyjnych oraz poszerzone granice względnej tępości serca. Ciśnienie krwi może spaść do stanu kolaptoidalnego.

Wraz ze stopniowym pojawianiem się tamponady zwraca się uwagę na objawy niedoboru prawej komory, powiększenia wątroby, wodobrzusza i wysięku opłucnowego, a także paradoksalność tętna (wyraźny spadek skurczowego ciśnienia krwi - o ponad 10 mm Hg. - przy wdechu). [11]

Diagnostyka ropne zapalenie osierdzia

Standardowa diagnostyka obejmuje badanie, wywiad z pacjentem, słuchanie i perkusję. Wśród metod laboratoryjnych wiodące są:

• ogólne badanie krwi w celu określenia poziomu białych krwinek i sedymentacji;
• wynik białka C-reaktywnego;
• ocena kinazy troponinowej i kreatynowej (białek i enzymów specyficznych dla serca).

Badania krwi wykazują zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów i leukocytozę, wzór leukocytów jest przesunięty w lewo, wzrasta poziom α-globuliny, fibrynogenu i haptoglobiny w osoczu.

Diagnostyka instrumentalna jest zwykle reprezentowana przez następujące procedury:

• elektrokardiografia;
• echokardiografia;
• przegląd radiografii narządów klatki piersiowej;
• czasami tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Zdjęcia rentgenowskie ujawniają takie nieprawidłowości:

• rozszerzenie konturów serca;
• przekształcenie ostrego kąta krążeniowo-oddechowego w rozwarty;
• utrata talii serca;
• gwałtowny spadek amplitudy pulsacji konturów serca (aż do całkowitej utraty na tle zachowania pulsacji dużych naczyń).

Elektrokardiogram pokazuje spadek napięcia zespołu QRS i zęba T.

Najbardziej pouczająca jest echokardiografia. Badanie pozwala ocenić charakter i objętość wysięku, wykryć złogi wapnia.

Płyn wewnątrzosierdziowy ma charakter ropny, białko występuje w dużych ilościach, poziom leukocytów w płynie przekracza 10000/ml (reprezentowanych głównie przez makrofagi i granulocyty). Poziom deaminazy adenozyny nie jest podwyższony.

Do określenia wielkości i zasięgu rozprzestrzeniania się wysięku stosuje się tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

W przypadku potwierdzonego ropnego zapalenia osierdzia wykonuje się perikardiocentezę.

Jeśli podejrzewa się gruźlicze pochodzenie ropnego zapalenia osierdzia, należy bezpośrednio zbadać wysięk osierdziowy. Mycobacterium tuberculosis można wykryć za pomocą rozmazów, hodowli i histologii. [12]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku różnych typów procesów zapalnych osierdzia, a także patologii o etiologii niezapalnej (hydroperikardium, hemoperikardium, chyloperikardium). Różnicowanie przeprowadza się poprzez wykluczenie na podstawie wyników ogólnych pomiarów diagnostycznych.

Zwraca się uwagę na prawdopodobieństwo wystąpienia innej kardiomegalii:

• Kardiomiopatie;
• izolowane zapalenie mięśnia sercowego;
• niektórych wrodzonych wad serca;
• Zespół żyły głównej górnej w procesach nowotworowych śródpiersia;
• wysięk opłucnowy lewostronny (objętość wysięku zmienia się wraz z oddychaniem, jest wykrywana z tyłu od lewej komory i jednocześnie nieobecna przed nią, nie gromadzi się z tyłu od lewego przedsionka);
• Kardiopatia z powodumarskość wątroby.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się z uwzględnieniem cech objawowych, wykorzystując diagnostykę laboratoryjną i badania obrazowe.

Rozpoczęcie tamponady wymaga dodatkowej diagnostyki.

Jeśli w kaletce osierdziowej gromadzi się niezapalny wysięk, może wystąpić wysiękowe zapalenie osierdzia. Należy to wziąć pod uwagę podczas stawiania diagnozy i przepisywania leczenia. W związku z tym monitoruje się prawdopodobieństwo wystąpienia takich warunków:

• Nawodnienie osierdzia- nagromadzenie dużej objętości wolnego od fibryny wysięku osierdziowego (tzw. przesięku) w kaletce sercowej. Problem może wystąpić w przypadku ciężkiej niewydolności prawej komory i towarzyszą mu obrzęki obwodowe, wodobrzusze i wysięk opłucnowy. Nie ma bólu w klatce piersiowej, szmeru tarcia osierdziowego ani zmian w EKG typowych dla zapalenia osierdzia.
• Krwotok osierdziowy - nagromadzenie krwi w przestrzeni osierdziowej, na przykład w przypadku zranienia lub urazu, po operacji kardiochirurgicznej. Zaburzenie wymaga pilnej perikardiocentezy.
• Chyloperikardium - występuje, gdy przestrzeń osierdziowa łączy się z piersiowym przewodem limfatycznym. Może wystąpić na skutek urazu, wady wrodzonej lub jako powikłanie naczyniaka chłonnego śródpiersia, hamartoma itp.

Leczenie ropne zapalenie osierdzia

Środki terapeutyczne w przypadku ropnego zapalenia osierdzia obejmują:

• przestrzeganie schematu i diety;
• terapia przeciwzapalna, objawowa i etiotropowa;
• zmniejszenie objętości wysiękowej ropy z dalszą kontrolą jej dynamiki;
• indywidualnie i, jeśli jest to wskazane, leczenie niewydolności serca.

Leżenie w łóżku zaleca się w zalecanej pozycji półleżącej – szczególnie na czas trwania gorączki, niewydolności krążenia i zespołów bólowych.

Zmiany w żywieniu zakładają dietę ułamkową z eliminacją soli i normalizacją picia.

Wskazany jest awaryjny drenaż jamy osierdzia, aby zapobiec tamponadzie serca. Antybiotyki podaje się pozajelitowo przez co najmniej 14-28 dni, a także doosierdziowo jednocześnie z intensywną detoksykacją, leczeniem immunotropowym i objawowym.

Kiedy rozwija się stan septyczny, dawki leków przeciwbakteryjnych są podobne do dawek przepisywanych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Jeśli grzybiczy charakter patologii zostanie potwierdzony, wykonuje się perikardiektomię.

Bakteryjne ropne zapalenie osierdzia leczy się chronionymi penicylinami w połączeniu z aminoglikozydami. Po ustaleniu dokładnej etiologii procesu zapalnego ropnego przepisuje się terapię etiotropową (w zależności od czynnika sprawczego).

Czas trwania antybiotykoterapii wynosi co najmniej 14-28 dni.

Dożylną antybiotykoterapię prowadzi się do całkowitego ustąpienia stanu gorączkowego i normalizacji poziomu leukocytów we krwi. Jeśli pacjent jest w stanie krytycznym lub wprowadzenie penicylin jest niemożliwe, wówczas przy braku potwierdzonego patogenu przepisuje się wankomycynę, fluorochinolony i cefalosporyny trzeciej generacji.

Leczenie antybiotykami kontynuuje się pod kontrolą obrazu diagnostyki bakteriologicznej i badania wydzieliny ropnej. [13]

Leczenie chirurgiczne

Najczęstszą procedurą chirurgiczną stosowaną w przypadku ropnego zapalenia osierdzia jest perikardiocenteza, czyli nakłucie osierdzia, które pozwala szybko zapobiec i wyeliminować tamponadę serca, a nawet wyjaśnić przyczynę procesu zapalnego.

Niemożliwe jest wykonanie zabiegu u pacjentów z koagulopatiami, a także u pacjentów poddawanych aktywnej terapii przeciwzakrzepowej. Względnym przeciwwskazaniem jest liczba płytek krwi mniejsza niż 50x109/l.

Perikardiocentezy nie można wykonać, jeśli pacjent jest obecny:

• tętniak aorty;
• pozawałowe pęknięcie mięśnia sercowego;
• urazowe hemoperikardium.

Przypadki te stanowią wskazanie do operacji kardiochirurgicznej.

Przed przystąpieniem do nakłucia kardiolog powinien zapoznać się z wynikami prześwietlenia klatki piersiowej i echokardiografii. Zabieg można wykonać w trybie standardowym lub pod kontrolą elektrokardiograficzną.

Aby zapewnić odpowiedni przepływ wysiękowej ropy w kaletce osierdziowej, pacjent powinien przyjąć pozycję półsiedzącą. Dodatkowo sprawdzane są wartości ciśnienia i saturacji krwi.

Instrumenty wymagane do wykonania perikardiocentezy:

• igły wewnątrzigłowe;
• narzędzie rozszerzające;
• przyrząd przewodzący;
• zakrzywiony cewnik nieprzepuszczający promieni rentgenowskich;
• wielokierunkowy adapter rurowy.

Punktem nakłucia osierdzia (w przypadku zastosowania metody Larreya) jest wierzchołek kąta łączącego łuk żebrowy po lewej stronie z podstawą rdzenia. Jeżeli ma być zastosowana metoda Marfana, nakłucie wykonuje się u nasady rdzenia po stronie lewej.

Perikardiocenteza jest dość złożoną operacją, która wiąże się z ryzykiem uszkodzenia tkanek wieńcowych i naczynia wieńcowego. Do najbardziej niekorzystnych powikłań należy perforacja lub pęknięcie tętnicy wieńcowej lub mięśnia sercowego, jednak problemy takie zdarzają się bardzo rzadko. Inne możliwe powikłania obejmują:

• odma płucna;
• powstawanie zatoru powietrznego;
• zaburzenia rytmu serca;
• perforacja narządów jamy brzusznej;
• obrzęk płuc;
• utworzenie przetoki w tętnicy sutkowej wewnętrznej.

Należy zdać sobie sprawę, że wykonanie perikardiocentezy u pacjentów z ropnym zapaleniem osierdzia jest zabiegiem niezbędnym, bez którego istnieje wszelkie ryzyko śmierci.

W niektórych przypadkach konieczna jest perikardiektomia – chirurgiczne usunięcie lub szeroka resekcja płatów ciemieniowych i trzewnych. Zabieg wskazany jest u chorych z dużą objętością ropnego wysięku, z częstymi nawrotami, opornością na leczenie farmakologiczne, a także przy braku efektu po wielokrotnej perikardiocentezie.

Zapobieganie

Zapobieganie ropnemu zapaleniu osierdzia składa się z zestawu środków o charakterze ogólnym, ponieważ nie opracowano konkretnych środków zapobiegawczych.

Przede wszystkim należy w odpowiednim czasie leczyć wszelkie procesy zakaźno-zapalne w organizmie, nie czekając na pogorszenie się problemu i rozprzestrzenianie się czynników zakaźnych w całym organizmie.

Zaleca się umiarkowaną aktywność fizyczną, prowadzenie aktywnego trybu życia, długie spacery na świeżym powietrzu, pływanie i jazdę na rowerze, wycieczki piesze. Mile widziana jest niemal każda aktywność fizyczna, która sprawia człowiekowi przyjemność i łagodzi napięcie nerwowe.

Należy przyzwyczaić się do procedur utwardzania: doskonały efekt regenerujący daje kontrastowy prysznic lub polewanie, chodzenie boso po trawie, wodzie lub śniegu, mokre pocieranie i owijanie.

Nie należy zapominać o odpowiednim odpoczynku. Odpowiedni czas snu zdrowego człowieka wynosi co najmniej 8 godzin (optymalnie 9 godzin) na dobę. Niektóre szczególnie aktywne osoby nie powinny zaniedbywać możliwości odpoczynku w ciągu dnia.

Odżywianie odgrywa ważną rolę w powstawaniu wielu chorób, w tym zapalenia osierdzia. Od dawna wiadomo, że regularne spożywanie tłustych, słonych, pikantnych potraw negatywnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy: u osoby rozwija się otyłość, pogarsza się elastyczność naczyń, upośledzone jest krążenie krwi, występują problemy z ciśnieniem krwi. Ponadto duża ilość soli w diecie niekorzystnie wpływa na pracę nerek, czego skutkiem są obrzęki, a serce doświadcza niepotrzebnego obciążenia. Niepożądane jest także regularne spożywanie mocnej herbaty i kawy oraz napojów alkoholowych.

Szczególną profilaktykę w przypadku procesów infekcyjno-zapalnych i immunosupresji należy omówić z lekarzem prowadzącym - kardiologiem, internistą, specjalistą chorób zakaźnych, reumatologiem, immunologiem. Ignorowanie środków zapobiegawczych nie powinno być ignorowane, ponieważ każdemu problemowi łatwiej jest zapobiec. W żadnym wypadku nie należy przyjmować antybiotyków „w ramach profilaktyki”. Wszelkie przepisanie antybiotykoterapii powinno być realizowane przez lekarza specjalistę na podstawie istniejących wskazań.

Prognoza

Ropne zapalenie osierdzia wymaga pilnej interwencji lekarskiej i stałego monitorowania pacjenta. Brak odpowiedniego leczenia w odpowiednim czasie może zakończyć się śmiercią. Jeśli patologia zostanie rozpoznana na czas i przeprowadzi wszystkie niezbędne manipulacje terapeutyczne, wówczas 85% pacjentów wyzdrowieje bez rozwoju niekorzystnych długoterminowych konsekwencji. Dożylną antybiotykoterapię należy rozpocząć empirycznie jeszcze przed uzyskaniem diagnostycznych informacji bakteriologicznych. Kolejnym szczególnie ważnym krokiem, obok antybiotykoterapii, jest zastosowanie drenażu. Wysiękowa ropa spływa i często szybko się gromadzi. Aby zapobiec odpływowi wysięku, stosuje się trombolizę doosierdziową: tę terapię lekową stosuje się do czasu podjęcia ostatecznej decyzji o interwencji chirurgicznej. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie perikardiostomii podobojczykowej i płukanie osierdzia. Procedury te umożliwiają pełniejszy drenaż ropy.

Brak właściwego leczenia gwarantuje śmiertelny wynik dla pacjenta z ropną postacią choroby: śmierć pacjenta następuje w wyniku narastającego zatrucia i rozwoju tamponady serca. Przy odpowiednim i terminowym leczeniu farmakologicznym szanse na korzystny wynik dramatycznie rosną. Kompleksowa terapia, prowadzona przez wykwalifikowanych specjalistów w specjalistycznym oddziale lub poradni kardiologicznej, pozwala zmniejszyć śmiertelność do 10-15%.

Przeniesione, a nawet skutecznie wyleczone ropne zapalenie osierdzia jest wskazaniem do dalszej rejestracji u specjalisty kardiologii lub kardiochirurgii.