Ropne zapalenie osierdzia

Procesy zapalne w osierdziu - kalecie osierdziowej - mogą mieć różne mechanizmy powstawania i rozwoju, różnią się podejściem do leczenia i rokowaniem. Jednak ropne zapalenie osierdzia ma najbardziej niekorzystny przebieg: wiele przypadków tej choroby kończy się śmiercią. Specjaliści uważają, że niezwykle ważne jest przeprowadzenie terminowych operacyjnych działań diagnostycznych z dalszą przemyślaną terapią. [ 1 ]

Epidemiologia

Ropne zapalenie osierdzia to rzadkie schorzenie, które występuje u mniej niż 1% pacjentów z problemami kardiologicznymi. Według szacunków zachodnioeuropejskich, patologię najczęściej wywołują gronkowce, paciorkowce i pneumokoki. Wśród towarzyszących zmian często występują ropniak i zapalenie płuc.

U pacjentów z niedoborem odporności lub po zabiegach chirurgicznych klatki piersiowej w większości przypadków izolowane są Staphylococcus aureus (30%) i zakażenie grzybicze (20%). Patogeny beztlenowe mogą być izolowane z okolicy gardła.

Czynniki zakaźne rozprzestrzeniają się drogą krwi, poprzez obszar zagardłowy, zastawki serca lub podprzeponę.

Neisseria meninghitidis może wpływać na osierdzie poprzez wywoływanie jałowego wysięku o podłożu immunologicznym lub poprzez bezpośrednie zakażenie i rozwój reakcji ropnej.

Mikroskopowy wzór u pacjentów z jatrogennym lub związanym z zakażeniem HIV osłabieniem odporności może być bardziej zróżnicowany i egzotyczny.

Ogólnie rzecz biorąc, ropne zapalenie osierdzia rozumiane jest jako zakaźne (częściej bakteryjne) wysiękowe zapalenie osierdzia, podczas którego rozwoju dochodzi do gromadzenia się wysiękowej ropy w kalecie osierdziowej. Ropne zapalenie osierdzia w większości przypadków jest chorobą wtórną, która działa jako powikłanie innych patologii sercowo-naczyniowych, oddechowych (pulmonologicznych), gastroenterologicznych i pourazowych.

Spośród innych typów zapalenia osierdzia, odmiana ropna występuje w około 8% przypadków.

Do chwili obecnej zaobserwowano pewien wzrost ogólnej liczby zapaleń osierdzia i jednocześnie spadek liczby ropnych zapaleń osierdzia.

Choroba charakteryzuje się złym rokowaniem w przypadku nieudzielenia w porę pomocy lekarskiej i dość dobrym rokowaniem w przypadku odpowiedniego, terminowego leczenia.

Zapalenie osierdzia ropne towarzyszy gromadzeniu się wysiękowej ropy, zarówno w oddzielnej zatoce, jak i w całej jamie osierdziowej. Jednocześnie objętość wysięku może być różna - od 100 do 1000 ml. Chorować mogą pacjenci w każdym wieku i płci. [ 2 ]

Przyczyny ropne zapalenie osierdzia

Ropne zapalenie osierdzia jest chorobą przeważnie wtórną, która rozwija się, gdy jakiś czynnik zakaźny - z innego ogniska zakażenia w organizmie - przedostanie się do jamy osierdziowej.

Liczne mikroorganizmy występujące w środowisku mogą działać jako czynniki zakaźne. Mogą to być bakterie, krętki, riketsje, grzyby chorobotwórcze, pierwotniaki i wirusy. Czynniki zakaźne mogą mieć bezpośredni szkodliwy wpływ na osierdzie lub powodować niekorzystne zmiany w układzie odpornościowym, co prowadzi do niewydolności układu obronnego organizmu.

Funkcjonalność układu odpornościowego regulowana jest przez mechanizmy endokrynologiczne i nerwowe. Liczne stresy i inne czynniki patogenetyczne wywołują zaburzenia odporności, osłabiając tym samym obronę przed wpływem infekcji. Dlatego bardzo często ropne zapalenie osierdzia rozwija się na tle przeciążenia psycho-emocjonalnego, silnego stresu.

Obrona organizmu przed patogenami i infekcjami odbywa się za pomocą dwóch typów odporności:

• Odporność wrodzona uwarunkowana jest czynnikiem genetycznym (dziedzicznym);
• Odporność nabyta kształtuje się w trakcie życia.

U większości pacjentów proces ropny w osierdziu występuje na tle zapalenia płuc, ropniaka opłucnej, zapalenia śródpiersia, ropnia płucnego lub podprzeponowego, zapalenia endo i mięśnia sercowego. W tej sytuacji patogen wnika do kaletki osierdziowej z pobliskich struktur anatomicznych.

Czasami infekcja rozprzestrzenia się z odległych ognisk z przepływem krwi lub limfy. Można to zaobserwować w zapaleniu otrzewnej lub osteomyelitis, żyto i sepsie, błonicy i zapaleniu migdałków, chorobie przyzębia i ropowicy zębopochodnej, ropniu okołomigdałkowym lub tkanek miękkich. W niektórych przypadkach infekcja bakteryjna łączy się na tle spadku odporności z powodu patologii wirusowych (ospa wietrzna, grypa, odra itp.): rozwija się ropne zapalenie osierdzia kokosowego. [ 3 ], [ 4 ]

Rozwój procesu ropnego może być powikłaniem nakłucia osierdzia, manipulacji chirurgicznych serca i klatki piersiowej, urazu mechanicznego serca. Znane są przypadki zapalenia bakteryjnego wywołanego obecnością tętniaka aorty, złośliwego guza przełyku, chorób grzybiczych. [ 5 ]

Patogeny zakaźne wywołujące większość przypadków ropnego zapalenia osierdzia:

• Flora kokowa, mikroorganizmy Gram (-) (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (u pacjentów z zapaleniem opon mózgowych);
• Flora grzybowa i pierwotniaki (znacznie rzadsze niż bakterie).

Czynniki wywołujące ropne zapalenie osierdzia są szczególnie rzadkie:

• Patogeny mikrobiologiczne (Legionellae, Actinobacilli, Haemophilus influenzae, patogeny histoplazmozy i tularemii);
• Niebakteryjne patogeny blastomykozy, amebozy, aspergilozy, nokardiozy, kokcydiozy, kandydozy i toksoplazmozy.

Czynniki ryzyka

Ropne zapalenie osierdzia to rzadka choroba, która dotyka głównie osoby, u których wystąpiły wcześniej patologie osierdzia lub u których osłabiona jest odporność, np. po przebytych cyklach chemioterapii.

Dodatkowe czynniki ryzyka mogą obejmować:

• Historia interwencji wieńcowych;
• Hemodializa;
• Znaczne osłabienie odporności organizmu;
• Przewlekły alkoholizm, narkomania, silny stres;
• Samoleczenie antybiotykami;
• Urazy klatki piersiowej, choroby pulmonologiczne.

Wcześniej, przed wprowadzeniem terapii antybiotykowej do medycyny, ropne zapalenie osierdzia często stanowiło powikłanie w takich chorobach jak zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowych i innych patologiach zakaźno-zapalnych, w tym zapaleniu kości i szpiku, zapaleniu skóry i zapaleniu ucha środkowego.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że czynniki same w sobie nie powodują ropnego zapalenia osierdzia, ale w znacznym stopniu się do niego przyczyniają. Ważne jest, aby być świadomym tych czynników, ponieważ wiele z nich prowadzi do rozwoju działań niepożądanych, które zagrażają zarówno zdrowiu, jak i życiu pacjenta.

Nasilenie zapalenia osierdzia, jego objawy i ostateczny wynik zależą od ogólnego stanu zdrowia, stanu obrony immunologicznej i osobliwości fizjologii konkretnej osoby. Osoby prowadzące zdrowy tryb życia, prawidłowo się odżywiające, przestrzegające norm higienicznych, są znacznie mniej narażone na taki problem jak ropne zapalenie osierdzia.

Nie jest tajemnicą, że częsty stres, spożywanie alkoholu i narkotyków, nieodpowiednie odżywianie i obecność przewlekłych chorób maksymalnie osłabiają odporność człowieka, uniemożliwiają organizmowi dostateczne przeciwstawienie się wprowadzeniu infekcji. Alkohol i narkotyki zakłócają normalną pracę układu nerwowego, zmniejszają jego aktywność, blokują przepływ podstawowych procesów życiowych. W rezultacie narządy wewnętrzne ulegają uszkodzeniu, wzrasta zatrucie, a organizm traci zdolność do obrony.

Innym wspólnym punktem jest niekontrolowane, nieuzasadnione i nieprawidłowe stosowanie antybiotyków, powodujące „przyzwyczajenie” patogennych mikroorganizmów i zniszczenie korzystnej flory. W wyniku samoleczenia lekami przeciwbakteryjnymi układ odpornościowy traci zdolność do samodzielnej i skutecznej walki z inwazją zakaźną, a ryzyko rozwoju procesów ropnych w organizmie wzrasta kilkakrotnie.

Aby zapobiec wystąpieniu patologii, należy ściśle przestrzegać zasad i norm higieny osobistej i ogólnej, zrezygnować ze złych nawyków, unikać sytuacji stresowych i urazów, terminowo leczyć wszelkie procesy zakaźne i zapalne w organizmie, nie stosować samoleczenia.

Typowe czynniki ryzyka, na które należy zwrócić uwagę:

• Wysoki poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi;
• Wysokie ciśnienie krwi;
• Palenie;
• Niska aktywność fizyczna;
• Nadwaga;
• Cukrzyca.

Dodatkowe ryzyko występuje zawsze u osób z chorobą niedokrwienną serca, zwłaszcza na tle palenia tytoniu, miażdżycy, nadciśnienia, hipodynamii, otyłości, ostrego lub trwałego osłabienia odporności. [ 6 ]

Patogeneza

Rozwój ropnego zapalenia osierdzia jest spowodowany wniknięciem czynnika zakaźnego do przestrzeni osierdziowej. Zakażenie aktywuje procesy produkcji wysięku ropnego - wysięku do kaletki osierdziowej. Patologia jest częściej wtórna - to znaczy, że rozwija się z powodu innych procesów zakaźnych w organizmie. Choroba pierwotna jest bardzo rzadka.

Specjaliści wskazują na obecność pięciu głównych mechanizmów patogenetycznych ropnego zapalenia osierdzia:

1. Patogeny zakaźne rozprzestrzeniają się z pobliskich obszarów - na przykład zlokalizowanych w obrębie klatki piersiowej.
2. Zakażenie rozprzestrzenia się drogą krwionośną - wraz z krwią przedostaje się do osierdzia.
3. Zakażenie rozprzestrzenia się z mięśnia sercowego – na przykład zapalenie mięśnia sercowego może doprowadzić do rozwoju ropnego zapalenia osierdzia.
4. Zabiegi chirurgiczne w obrębie serca i naczyń, urazy penetrujące (rany) przyczyniają się do przedostania się czynników zakaźnych bezpośrednio do osierdzia lub pobliskich struktur.
5. Zakażenie z przepony przenosi się do tkanki podprzeponowej i osierdzia.

Flora pneumokokowa rozprzestrzenia się zazwyczaj poprzez drogi oddechowe, jednak Staphylococcus aureus częściej migruje drogą krwi.

Patomorfologia ropnego zapalenia osierdzia obejmuje stadia włóknikowe, surowicze i ropno-zapalne. Umiarkowany wysięk nie wpływa na zdolność ssania warstw osierdzia, więc na tym etapie obserwuje się jedynie zaczerwienienie, obrzęk i złuszczanie się mezotelium, a także odkładanie się włóknika między warstwami osierdzia. Pomiędzy nasierdziem a osierdziem obecność pasm włóknika tworzy efekt tzw. „włochatego” serca.

Intensywne procesy wysiękowe w kalecie osierdziowej są najpierw połączone z gromadzeniem się wysięku, w którym znajdują się włókna włóknikowe, złuszczony mezotelium i komórki krwi. Wraz z wnikaniem zakażenia do kaletki osierdziowej wysięk staje się ropny: w składzie pojawiają się patogeny, pierwotniaki, zakażenie grzybicze itp.

Na etapie tworzenia się ropy i dalszego bliznowacenia może dojść do zwapnienia i kostnienia blizn, co znacznie upośledza funkcję serca. Procesy bliznowacenia mogą rozprzestrzeniać się nie tylko na warstwy nasierdzia i osierdzia, ale także obejmować wsierdzie. Siła i amplituda skurczów serca cierpią, a główny ciężar przejmuje przegroda międzykomorowa: rozwija się zaciskające zapalenie osierdzia. [ 7 ]

Objawy ropne zapalenie osierdzia

Ropne zapalenie osierdzia zaczyna się ostro, gorączką i dreszczami, dusznością. Chorobie często poprzedzają zapalenie migdałków, zapalenie płuc, a także zmiany destrukcyjne w płucach, posocznica i tak dalej. Często występują bóle serca, słychać szmery osierdziowe. Dość szybko rozwijają się powikłania (ważne, aby ich nie przegapić): ropne zapalenie śródpiersia, ropniak opłucnej. Przystąpienie powikłań drastycznie zwiększa prawdopodobieństwo zgonu, nawet przy antybiotykoterapii. Przyczyną zgonu pacjenta często staje się:

• Tamponada serca;
• Zmiany zwężające;
• Zatrucie organizmu.

Jeśli choroba podstawowa (przyczyna pierwotna) została wyleczona antybiotykami, ropne zapalenie osierdzia może na początku mieć niewyraźny, zamazany obraz, przez co znacznie trudniej je wykryć.

Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ogólnie silny ból wewnątrz klatki piersiowej i kaszel. Obraz nie jest specyficzny, dlatego należy zwrócić uwagę na inne możliwe objawy - na przykład pacjent staje się nieco lżejszy, jeśli pochyli tułów do przodu. Ponadto mogą występować:

• Duszność, także w spoczynku;
• Uczucie dyskomfortu w lewej kończynie, barku, łopatce, szyi;
• Nasilenie zespołu bólowego przy głębokim wdechu lub wydechu.

W miarę rozwoju ropnego procesu zapalnego wzrasta gorączka. Ważne: gorączka na tle innego, współistniejącego procesu zakaźnego, może odwracać uwagę i maskować ropne zapalenie osierdzia. Dlatego do diagnozy należy podchodzić tak ostrożnie, jak to możliwe.

Za podstawowe objawy kliniczne uznaje się:

• Wzrost gorączki;
• Utrudnione oddychanie;
• Ból wewnątrz klatki piersiowej z możliwym „odrzutem” do lewej strony tułowia (głównie do lewej kończyny górnej lub łopatki);
• Paradoksalność pulsu;
• Powiększona wątroba;
• Wzrost ciśnienia żylnego centralnego;
• Zwiększone gromadzenie się płynu w jamie brzusznej;
• Osłuchiwanie: szmery tarcia osierdziowego.

Przytłaczająca liczba pacjentów zgłasza gorączkę i stan gorączkowy, a wielu ma trudności z oddychaniem. Ból w klatce piersiowej występuje u około jednego na dwóch pacjentów, a paradoksalne tętno i zwiększone centralne ciśnienie żylne występują u trzech do czterech na dziesięciu pacjentów.

Obraz kliniczny choroby może być uzupełniony o obraz współistniejących patologii infekcyjnych, w szczególności:

• Zapalenie płuc (szczególnie zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki);
• Zapalenie ucha środkowego;
• Zakażenia dermatologiczne;
• Zapalenie opon mózgowych (głównie meningokokowe);
• Zapalenie kości i szpiku (gronkowce);
• Ropnie podprzeponowe.

Pierwsze znaki

Ropne zapalenie osierdzia ma najczęściej przebieg ostry, ciężki, któremu towarzyszą znaczne zatrucie, wysoka gorączka, objawy zagrażającej tamponady serca w postaci ostrej lub podostrej.

Ropna odmiana patologii często występuje w wyniku urazu serca, z wysiękową ropą gromadzącą się w kalecie osierdziowej. W takiej sytuacji pacjent może przeżyć tylko dzięki terminowej diagnozie i interwencji chirurgicznej. Im szybciej rozwija się ropne zapalenie, tym gorsze rokowanie dla pacjenta.

Ostra postać patologii zaczyna się od wzrostu temperatury i pojawienia się bólu w okolicy górnej części serca lub dolnej trzeciej części mostka. Czasami taki ból jest ostry, przypominający zawał mięśnia sercowego lub zapalenie opłucnej. Możliwe jest napromieniowanie lewej kończyny, barku lub szyi, a także okolicy nadbrzusza.

U niektórych pacjentów ból nie jest bardzo nasilony, ale objawia się w postaci silnego dyskomfortu, uczucia ciężkości i ucisku w klatce piersiowej. Oddychanie staje się bardzo trudne podczas chodzenia lub stania. Pewną ulgę w duszności odczuwa się, gdy pacjent siada i lekko pochyla się do przodu.

Gdy ropa naciska na górne drogi oddechowe, występuje suchy kaszel z powodu podrażnienia nerwu przeponowego. U niektórych pacjentów występują wymioty odruchowe.

Wraz ze wzrostem objętości wysięku ropnego gromadzącego się w kalecie osierdziowej rozwija się tamponada serca. Powikłaniu towarzyszy nieprawidłowe ukrwienie lewej komory i w konsekwencji niewydolność wielkiego koła krążenia. Problem objawia się rozwojem obrzęku, opuchlizną żył szyjnych, gromadzeniem się płynu w jamie brzusznej, powiększeniem wątroby.

W tym samym czasie lub krótko przed tym zaczyna wzrastać temperatura. Na początku jest podgorączkowo - około 37,5°C, potem rozwija się gorączka. Puls jest paradoksalny (obniża się przy wdechu), ciśnienie krwi spada.

Objawy charakterystyczne dla większości pacjentów z ropnym zapaleniem osierdzia:

• Gorączka gorączkowa z okropnymi dreszczami;
• Silne osłabienie, nagła utrata energii;
• Nadmierne pocenie się;
• Utrata apetytu.

Przy dysfunkcji serca pojawia się sinienie kończyn, duszność, kołatanie serca, uczucie ciężkości i ból serca. Obraz często przypomina atak dławicy piersiowej.

Uciskowi pobliskich struktur towarzyszy obrzęk naczyń żylnych szyjnych, kaszel, zaburzenia połykania.

Badanie ujawnia poszerzenie obszaru tępego serca ze wszystkich stron, poszerzenie pęczka naczyniowego w II przestrzeni międzyżebrowej, zmiany w konfiguracji serca.

Podczas osłuchiwania tony serca są stłumione, możliwy jest rytm galopowy i arytmia, stwierdza się bronchofonię oraz tony oddechowe oskrzeli.

Opukiwanie ujawnia stłumiony dźwięk, który staje się słabszy, gdy pacjent pochyla się do przodu.

Jeżeli nie zostanie zapewniona terminowa opieka, ropne zapalenie osierdzia przekształca się w odmianę włóknistą lub zrostową, co wymaga perikardektomii. [ 8 ]

Gradacja

Według współczesnej klasyfikacji medycznej zapalenie osierdzia przechodzi przez następujące stadia:

• Stadium włókniste (wysięk gromadzi się w stosunkowo niewielkiej ilości, pomiędzy warstwami osierdzia widoczne są odkłady włóknika, a zdolność ssania osierdzia jest zachowana);
• Stadium surowicze (wysięk gromadzi się intensywniej, zawiera elementy mezotelialne, komórki krwi i płatki fibryny);
• Stadium ropne (w wysięku znajdują się czynniki zakaźne, mogą zachodzić procesy wapnienia, bliznowacenia, co ogranicza czynność skurczową serca).

Proces zapalny rozpoczyna się od części trzewnej w pobliżu podstawy narządu. Niewielka ilość wysięku wchłania się do układu krążenia, na płatach osierdzia zaczyna się odkładanie fibryny. Stopniowo reakcja zapalna obejmuje całe osierdzie, cofanie się płynu jest utrudnione. Wysięk zaczyna się gromadzić. Dochodzi do zakażenia, któremu towarzyszy gorączka i objawy zatrucia organizmu. [ 9 ]

Formularze

• Wysiękowy, płynny, sączący się typ zapalenia osierdzia.

Podczas procesu zapalnego dochodzi do gromadzenia się wysiękowej wydzieliny w jamie osierdziowej. Jeśli za normę uznaje się od 15 do 50 ml tego płynu, to przy patologii objętość ta wzrasta do 0,5 litra i więcej. W rezultacie - płyn wywiera nacisk na struktury serca, pogarsza się jego funkcja, pojawiają się trudności z oddychaniem, ból za mostkiem, wzrasta częstość akcji serca, spada ciśnienie krwi. Prawdopodobieństwo zgonu wzrasta.

• Ostre zapalenie osierdzia.

Ostra odmiana patologii występuje w wyniku procesu zakaźnego, w tym sepsy, reumatyzmu, gruźlicy. Reakcja zapalna rozprzestrzenia się na zewnętrzne i wewnętrzne warstwy osierdzia. Początkowo choroba przebiega w typie „suchym”, następnie przechodzi w wysiękowe zapalenie osierdzia.

• Postać przewlekła.

W przypadku braku terminowego leczenia ostrej patologii osierdzia proces przekształca się w przewlekły: płaty osierdzia pogrubiają się, a następnie - przylegają, sklejają się. Występuje wzrost temperatury, pacjenci skarżą się na silny ból wewnątrz klatki piersiowej.

• Forma zwężająca.

Wariant zwężający działa jako powikłanie ostrej postaci wysiękowego zapalenia osierdzia. Patologia często występuje u pacjentów z chorobami nerek lub hematologicznymi, gruźlicą, reumatyzmem lub po wcześniejszych urazach. Problem tkwi w zrostach (sklejaniu) płatów kaletki maziowej, co negatywnie wpływa na funkcję ważnego narządu. Osierdzie pogrubia się, gromadzą się w nim sole wapnia, rozpoczynają się procesy wapnienia: powstaje swoiste „serce skorupkowe”.

• Postać traumatyczna.

Urazy klatki piersiowej w okolicy serca (tępe, penetrujące, postrzałowe itp.) mogą prowadzić do rozwoju pourazowej formy zapalenia. Objawy są klasyczne: ból serca, duszność.

• Postać ropna.

Często ropne zapalenie osierdzia działa jako powikłanie operacji kardiochirurgicznej lub stan zapalny pourazowy, ale w zdecydowanej większości przypadków „winowajcą” jest infekcja – w szczególności szczególnie szeroko rozpowszechniony gronkowiec złocisty. Patologii towarzyszy gromadzenie się wysiękowej ropy w kalecie osierdziowej. U pacjenta rozwijają się objawy zatrucia, pojawia się gorączka i duszność, dość silny ból serca.

• Forma niespecyficzna.

Proces patologiczny typu suchego rozwija się w wyniku reakcji alergicznej lub zakaźnej i przebiega w postaci naprzemiennych nawrotów i remisji. Podczas nawrotów pacjent ma podwyższoną temperaturę, ból serca i szmery tarcia osierdziowego.

• Postać włóknista.

Włóknista, czyli sucha postać patologii jest bardziej charakterystyczna dla wieku dziecięcego i często rozwija się u pacjentów cierpiących na reumatyzm. Istotą choroby jest całkowity zanik wysięku z kaletki serca, co znacznie komplikuje jego pracę. Problemowi towarzyszą silne kłujące i bolesne bóle, trudności w oddychaniu.

Ze względu na charakter wysięku zapalenie osierdzia może mieć charakter surowiczy, włóknikowy, ropny i mieszany - na przykład ropno-włóknikowy lub surowiczo-ropny.

Zapalenie osierdzia ropno-włókniste objawia się kondensacją wysięku z tworzeniem kieszonek ropnych.

Z kolei surowiczo-ropne zapalenie osierdzia jest stanem przejściowym, w którym wysięk surowiczy stopniowo przekształca się w płyn ropny, a przejrzysta wydzielina staje się bardziej mętna: rozwija się stan zapalny ropny. [ 10 ]

Komplikacje i konsekwencje

Przy wczesnej interwencji ropne zapalenie osierdzia można skutecznie leczyć. Jeśli leczenie nie jest opóźniane, ropne zapalenie mija bez powikłań i nie wpływa negatywnie na funkcjonalność organizmu i jakość życia.

Do nieodwracalnych zmian w narządzie i różnorodnych powikłań dochodzi, gdy pacjent zgłosi się po pomoc medyczną za późno, a także w przypadku przewlekłych chorób wieńcowych i innych patologii.

Do czego może doprowadzić ropne zapalenie osierdzia:

• Do tamponady serca (kaletka osierdziowa wypełnia się ropą, serce zostaje ściśnięte do momentu całkowitego zatrzymania jego czynności);
• Do zapalenia innych warstw – wsierdzia, mięśnia sercowego;
• Do włóknistego pogrubienia osierdzia i późniejszego upośledzenia funkcji wieńcowej;
• Do niewydolności serca, której towarzyszy intensywna niewydolność krążenia obejmująca wszystkie narządy i układy;
• Do powikłań septycznych.

Tamponada serca rozwija się w wyniku gromadzenia się dużych ilości ropy w przestrzeni osierdziowej i zwiększonego ciśnienia w kalecie. Powoduje to ucisk serca i zapaść krążeniową z powodu zmniejszonego rzutu serca i zastoju żylnego. Tamponada rozwija się szybko lub stopniowo, w zależności od szybkości gromadzenia się wysięku. Obraz kliniczny powikłania waha się od trudności w oddychaniu i pojawienia się obrzęku obwodowego do rozwoju zapaści krążeniowej. Wczesne objawy obejmują kołatanie serca, poważne problemy z oddychaniem, obrzęk, zwiększone ciśnienie żylne i wypukłe żyły szyjne oraz poszerzone granice względnej tępości serca. Ciśnienie krwi może spaść do stanu kolaptoidalnego.

Przy stopniowym narastaniu tamponady zwracają uwagę objawy niedoboru prawej komory, powiększenie wątroby, wodobrzusze i wysięk opłucnowy, a także paradoksalność tętna (znaczny spadek ciśnienia skurczowego - powyżej 10 mm Hg. - przy wdechu). [ 11 ]

Diagnostyka ropne zapalenie osierdzia

Standardowa diagnoza obejmuje badanie, wywiad z pacjentem, słuchanie i perkusję. Wśród metod laboratoryjnych wiodące są:

• Ogólne badanie krwi mające na celu określenie poziomu białych krwinek i sedymentacji;
• Wynik oznaczenia białka C-reaktywnego;
• Ocena troponiny i kinazy kreatynowej (specyficznych białek i enzymów sercowych).

Badania krwi wykazują zwiększoną szybkość opadania krwinek czerwonych i leukocytozę, przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo, zwiększenie stężenia α-globuliny, fibrynogenu i haptoglobiny w osoczu.

Diagnostyka instrumentalna zazwyczaj obejmuje następujące procedury:

• Elektrokardiografia;
• Echokardiografia;
• Przegląd zdjęć rentgenowskich narządów klatki piersiowej;
• Czasami tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Zdjęcia rentgenowskie ujawniają takie nieprawidłowości:

• Rozszerzenie konturów serca;
• Przekształcenie ostrego kąta sercowo-płucnego w kąt rozwarty;
• Utrata talii w okolicy serca;
• Gwałtowne zmniejszenie amplitudy tętnienia konturów serca (aż do ich całkowitego zaniku na tle zachowanego tętna dużych naczyń).

Elektrokardiogram wykazuje spadek napięcia zespołu QRS i zęba T.

Najbardziej pouczająca jest echokardiografia. Badanie pomaga ocenić charakter i objętość wysięku, wykryć złogi wapnia.

Płyn wewnątrzosierdziowy ma charakter ropny, białko występuje w dużych ilościach, poziom leukocytów w wysięku przekracza 10000/ml (głównie makrofagi i granulocyty). Poziom deaminazy adenozyny nie jest podwyższony.

Tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego służą do określania wielkości i zakresu rozprzestrzeniania się wysięku.

Perikardiocentezę wykonuje się w przypadku potwierdzenia ropnego zapalenia osierdzia.

W przypadku podejrzenia gruźliczego pochodzenia ropnego zapalenia osierdzia, bada się bezpośrednio wysięk osierdziowy. Mycobacterium tuberculosis można wykryć za pomocą rozmazów, hodowli, histologii. [ 12 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku różnych typów procesów zapalnych osierdzia, a także patologii o etiologii niezapalnej (hydropericardium, hemopericardium, chylopericardium). Różnicowanie przeprowadza się przez wykluczenie na podstawie wyników ogólnych środków diagnostycznych.

Zwraca się uwagę na prawdopodobieństwo występowania innych postaci kardiomegalii:

• Kardiomiopatie;
• Izolowane zapalenie mięśnia sercowego;
• O niektórych wrodzonych wadach serca;
• Zespół żyły głównej górnej w procesach nowotworowych śródpiersia;
• Wysięk opłucnowy lewostronny (objętość wysięku zmienia się w trakcie oddychania, jest wykrywany ku tyłowi od lewej komory, a jednocześnie nie występuje przed nią, nie gromadzi się ku tyłowi od lewego przedsionka);
• Kardiopatia spowodowana marskością wątroby.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się biorąc pod uwagę objawy kliniczne, z wykorzystaniem badań laboratoryjnych i obrazowych.

Początkowa tamponada wymaga dodatkowej diagnostyki.

Jeśli w kalecie osierdziowej gromadzi się wysięk niezapalny, może występować wysiękowe zapalenie osierdzia. Należy to wziąć pod uwagę przy stawianiu diagnozy i przepisywaniu leczenia. W związku z tym monitoruje się prawdopodobieństwo wystąpienia takich stanów:

• Hydropericardium - gromadzenie się dużej objętości bezwłóknikowego wysięku osierdziowego (tzw. transudat) w kalecie serca. Problem ten może wystąpić w przypadku ciężkiej niewydolności prawej komory i towarzyszy mu obrzęk obwodowy, wodobrzusze i wysięk opłucnowy. Nie występuje ból w klatce piersiowej, szmer tarcia osierdziowego ani zmiany w EKG typowe dla zapalenia osierdzia.
• Hemopericardium - gromadzenie się krwi w przestrzeni osierdziowej, np. w przypadku zranienia lub urazu, po operacji kardiochirurgicznej. Zaburzenie to wymaga pilnej perikardiocentezy.
• Chylopericardium - występuje, gdy przestrzeń osierdziowa jest połączona z przewodem limfatycznym piersiowym. Może wystąpić w wyniku urazu, wady wrodzonej lub jako powikłanie śródpiersia limfatycznego, hamartoma itp.

Leczenie ropne zapalenie osierdzia

Do środków leczniczych stosowanych w przypadku ropnego zapalenia osierdzia zalicza się:

• Przestrzeganie reżimu i diety;
• Terapia przeciwzapalna, objawowa i etiotropowa;
• Zmniejszenie objętości wysiękowej ropy i dalsza kontrola jej dynamiki;
• Leczenie indywidualne i, jeśli wskazane, leczenie niewydolności serca.

Zaleca się odpoczynek w łóżku i pozycję półleżącą - zwłaszcza w czasie gorączki, niewydolności krążenia i zespołu bólowego.

Zmiany w odżywianiu zakładają dietę frakcyjną z wyeliminowaniem soli i normalizacją picia.

Wskazany jest doraźny drenaż jamy osierdziowej w celu zapobiegania tamponadzie serca. Antybiotyki podaje się pozajelitowo przez co najmniej 14-28 dni, a także śródosierdziowo jednocześnie z intensywną detoksykacją, immunotropowymi i objawowymi środkami terapeutycznymi.

Gdy rozwinie się sepsa, dawki leków przeciwbakteryjnych są podobne do tych przepisywanych w leczeniu zapalenia opon mózgowych.

W przypadku potwierdzenia grzybiczego charakteru patologii wykonuje się perikardiektomię.

Bakteryjne ropne zapalenie osierdzia leczy się penicylinami chronionymi w połączeniu z aminoglikozydami. Po ustaleniu dokładnej etiologii procesu zapalno-ropnego przepisuje się terapię etiotropową (w zależności od czynnika wywołującego).

Czas trwania terapii antybiotykowej wynosi co najmniej 14–28 dni.

Terapię antybiotykową dożylną prowadzi się do całkowitego ustąpienia stanu gorączkowego i normalizacji poziomu leukocytów we krwi. Jeśli pacjent znajduje się w stanie krytycznym lub nie można wprowadzić leków penicylinowych, wówczas w przypadku braku potwierdzonego patogenu przepisuje się wankomycynę, fluorochinolony i cefalosporyny trzeciej generacji.

Leczenie antybiotykami kontynuuje się pod kontrolą obrazu diagnostyki bakteriologicznej i badania wydzieliny ropnej. [ 13 ]

Leczenie chirurgiczne

Najczęściej stosowanym zabiegiem chirurgicznym w przypadku ropnego zapalenia osierdzia jest perikardiocenteza, czyli nakłucie osierdzia, które może szybko zapobiec tamponadzie serca lub ją wyleczyć, a nawet wyjaśnić przyczynę procesu zapalnego.

Nie można wykonać zabiegu u pacjentów z koagulopatiami, a także u tych, którzy są poddawani aktywnej terapii przeciwzakrzepowej. Względnym przeciwwskazaniem jest liczba płytek krwi poniżej 50x109/l.

Zabiegu perikardiocentezy nie można wykonać, jeśli pacjent jest obecny:

• Tętniak aorty;
• Pęknięcie mięśnia sercowego po zawale;
• Urazowe krwawienie z osierdzia.

Przypadki te stanowią wskazanie do operacji kardiochirurgicznej.

Kardiolog powinien przejrzeć wyniki prześwietlenia klatki piersiowej i echokardiografii przed przystąpieniem do nakłucia. Zabieg można wykonać w trybie standardowym lub pod kontrolą elektrokardiograficzną.

Aby zapewnić odpowiedni ruch wysiękowej ropy w kalecie osierdziowej, pacjent powinien przyjąć pozycję półsiedzącą. Dodatkowo sprawdzane są wartości ciśnienia krwi i saturacji.

Narzędzia niezbędne do wykonania perikardiocentezy:

• Igły śródigłowe;
• Narzędzie rozszerzające się;
• Przyrząd przewodzący;
• Zakrzywiony cewnik radioprzepuszczalny;
• Wielokierunkowy adapter rurowy.

Miejsce nakłucia osierdzia (jeśli stosuje się metodę Larreya) to wierzchołek kąta od łuku żebrowego po lewej stronie do podstawy rdzenia przedłużonego. Jeśli stosuje się metodę Marfana, nakłucie wykonuje się u podstawy rdzenia przedłużonego po lewej stronie.

Perikardiocenteza jest dość skomplikowaną manipulacją, która wiąże się z ryzykiem uszkodzenia tkanek wieńcowych i naczyń tętniczych wieńcowych. Do najbardziej niekorzystnych powikłań należą perforacja lub pęknięcie tętnicy wieńcowej lub mięśnia sercowego, ale takie problemy zdarzają się bardzo rzadko. Inne możliwe powikłania obejmują:

• Odma płucna;
• Powstanie zatoru powietrznego;
• Zaburzenia rytmu serca;
• Perforacja narządów jamy brzusznej;
• Obrzęk płuc;
• Powstanie przetoki tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Należy zdać sobie sprawę, że wykonanie perikardiocentezy u chorych z ropnym zapaleniem osierdzia jest zabiegiem koniecznym, bez którego istnieje ryzyko zgonu.

W niektórych przypadkach zachodzi konieczność perikardiotomii - chirurgicznego usunięcia lub szerokiej resekcji płatów ściennych i trzewnych. Zabieg jest wskazany u pacjentów z dużą objętością wysięku ropnego, z częstymi nawrotami, opornością na leczenie farmakologiczne, a także w przypadku braku efektu po powtórnym perikardiocentezie.

Zapobieganie

Profilaktyka ropnego zapalenia osierdzia polega na stosowaniu zespołu środków o charakterze ogólnym, gdyż nie opracowano dotychczas szczegółowych środków zapobiegawczych.

Przede wszystkim należy w porę leczyć wszelkie procesy infekcyjno-zapalne w organizmie, nie czekając, aż problem się zaostrzy i czynniki zakaźne rozprzestrzenią się po całym organizmie.

Zaleca się umiarkowane ćwiczenia, prowadzenie aktywnego trybu życia, długie spacery na świeżym powietrzu, pływanie i jazdę na rowerze, piesze wycieczki. Mile widziana jest niemal każda aktywność fizyczna, która przynosi człowiekowi przyjemność i łagodzi napięcie nerwowe.

Warto przyzwyczaić się do zabiegów hartujących: doskonały efekt regenerujący daje kontrastowy prysznic lub polewanie, chodzenie boso po trawie, wodzie lub śniegu, nacieranie na mokro i owijanie.

Nie należy zapominać o odpowiednim odpoczynku. Odpowiednia długość snu dla zdrowej osoby to co najmniej 8 godzin (optymalnie 9 godzin) dziennie. Niektóre szczególnie aktywne osoby nie powinny zaniedbywać możliwości odpoczynku w ciągu dnia.

Odżywianie odgrywa ważną rolę w powstawaniu wielu chorób, w tym zapalenia osierdzia. Od dawna wiadomo, że regularne spożywanie tłustych, słonych, pikantnych potraw negatywnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy: u człowieka rozwija się otyłość, pogarsza się elastyczność naczyń, upośledzone jest krążenie krwi, pojawiają się problemy z ciśnieniem krwi. Ponadto duża ilość soli w diecie niekorzystnie wpływa na czynność nerek, powodując obrzęki, a serce doświadcza niepotrzebnego obciążenia. Niepożądane jest również regularne spożywanie mocnej herbaty i kawy, napojów alkoholowych.

Konkretne środki zapobiegawcze w przypadku występowania procesów infekcyjno-zapalnych i immunosupresji należy omówić z lekarzem prowadzącym – kardiologiem, internistą, specjalistą chorób zakaźnych, reumatologiem, immunologiem. Nie należy ignorować środków zapobiegawczych, ponieważ każdemu problemowi łatwiej zapobiec. W żadnym wypadku nie należy przyjmować antybiotyków „profilaktycznie”. Każde zalecenie terapii antybiotykowej powinno być realizowane przez lekarza specjalistę na podstawie istniejących wskazań.

Prognoza

Ropne zapalenie osierdzia wymaga pilnej interwencji medycznej i stałego monitorowania pacjenta. Bez terminowego odpowiedniego leczenia, istnieje śmiertelny wynik. Jeśli patologia zostanie rozpoznana na czas i przeprowadzone zostaną wszystkie niezbędne manipulacje terapeutyczne, wówczas 85% pacjentów wraca do zdrowia bez rozwoju niekorzystnych długoterminowych następstw. Dożylna antybiotykoterapia powinna zostać rozpoczęta empirycznie jeszcze przed momentem uzyskania diagnostycznych informacji bakteriologicznych. Innym szczególnie ważnym krokiem, oprócz antybiotykoterapii, jest zastosowanie drenażu. Wysiękowa ropa jest odprowadzana i często szybko się gromadzi. Tromboliza wewnątrzosierdziowa jest stosowana w celu zapobiegania odprowadzaniu wysięku: ta terapia lekowa jest stosowana do czasu podjęcia ostatecznej decyzji o interwencji chirurgicznej. W niektórych przypadkach wskazane są perikardiostomia podobojczykowa i płukanie jamy osierdzia. Procedury te umożliwiają pełniejszy drenaż ropy.

Brak kompetentnego leczenia jest gwarancją śmiertelnego wyniku dla pacjenta z ropną postacią choroby: śmierć pacjenta następuje w wyniku narastającego zatrucia i rozwoju tamponady serca. Przy odpowiednim i terminowym leczeniu farmakologicznym szanse na korzystny wynik dramatycznie wzrastają. Kompleksowa terapia, prowadzona przez wykwalifikowanych specjalistów w specjalistycznym oddziale kardiologicznym lub klinice, pomaga zmniejszyć śmiertelność do 10-15%.

Przebyte i nawet skutecznie wyleczone ropne zapalenie osierdzia jest wskazaniem do dalszej rejestracji u specjalisty kardiologa lub kardiochirurgii.