Blokada lewej gałęzi pęczka Hissa

Co to jest blok lewej odnogi pęczka Hisa? Jest to nieprawidłowość czynności elektrycznej serca wykrywana w EKG, wskazująca na zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych wzdłuż lewych włókien pęczka przedsionkowo-komorowego (przedsionkowo-komorowego). [1]

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych blok lewej odnogi przedsionkowo-komorowej wykrywany jest w diagnostycznym EKG u blisko 6% pacjentów w wieku 70+, a u osób w podeszłym wieku najczęściej wskazuje na chorobę niedokrwienną serca, która rozwija się na skutek miażdżycy.

U osób poniżej 50. roku życia LVAD stwierdza się w około 1% przypadków, a jego czynnikiem etiologicznym jest przewlekłe podwyższenie ciśnienia krwi. W populacji ogólnej częstość występowania bloku lewej odnogi pęczka Hisa szacuje się na 0,06–0,1%

Wiadomo również, że u niemal 90% osób wykrycie takiego zaburzenia układu przewodzącego serca staje się punktem wyjścia do rozpoznania poważnych chorób układu krążenia. A u prawie jednej trzeciej pacjentów z niewydolnością serca EKG wykazuje obecność blokady lewej gałęzi Hissa.

Przyczyny blok lewej odnogi pęczka Hisa

Za główne przyczyny blokady lewej odnogi pęczka Hisa (w literaturze medycznej używany jest skrót BLNPG) uważa się:

• zawał serca izawał mięśnia sercowego;
• ostra niewydolność lewej komory o różnej etiologii, w tym układowego nadciśnienia tętniczego ichoroba niedokrwienna serca;
• zwężenie zastawek serca;
• Zapalenie mięśnia sercowego –zapalenie mięśnia sercowego;
• Sztywność mięśnia sercowego związana ze zwłóknieniem mięśnia sercowego, które może być spowodowane uszkodzeniem jego tkanki na skutek niedotlenienia, stanu zapalnego lub nadmiernych efektów hemodynamicznych przepływu wieńcowego;
• Kardiomiopatia rozstrzeniowa, w którym mięsień sercowy jest rozciągany i zwiększa się;
• Kardiomiopatia przerostowa;
• kalcynoza układu przewodzącego serca.

W szczególności blok lewej odnogi pęczka Hisa u sportowców jest spowodowany przerostem lewej komory wynikającym z wysiłku fizycznego i określany jest jako serce sportowe.

Natomiast blok lewej odnogi pęczka Hisa w ciąży w większości przypadków jest wynikiem podwyższonego ciśnienia krwi lub ciążowego typu niewydolności serca – kardiomiopatii okołoporodowej.

Zgłaszano przypadki wrodzonego bloku lewej odnogi pęczka Hissa, bez lub z nieprawidłowym rytmem sercawrodzone wady serca. Ponadto eksperci twierdzą, że idiopatyczne wrodzone zaburzenia przewodzenia elektrycznego serca są powiązane z grupą rzadkich chorób genetycznych określanych jako kanałopatie jonowe. Są wynikiem zmian genetycznych wpływających na kanały jonowe w ścianach komórek mięśnia sercowego, które zapewniają chemiczną (jonową) ścieżkę sygnalizacji między komórkami. [2]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka blokady odnogi pęczka Hissa obejmują:

• zaawansowany wiek;
• przewlekłe podwyższenie BP i miażdżyca tętnic;
• Obecność patologii serca, w tym ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, niedrożności tętnic wieńcowych i całego spektrum zaburzeń metabolicznychzmiany w mięśniu sercowym pochodzenia zapalnego, endokrynnego i autoimmunologicznego.

Patogeneza

Kontrolowanie bicia sercaukład przewodzący serca obejmuje wiązkę włókien przewodzących impulsy elektryczne z węzła AV (węzeł przedsionkowo-komorowy przegrody międzyprzedsionkowej) do komórek mięśniowych dolnych komór serca (komór) - wiązki Hissa, a także jego nóg oraz ich przednich i przednich gałęzie tylne.

Pęczek Guisa (fasciculus atrioventrcularis) to zbiór wyspecjalizowanych komórek Purkinjego, kardiomiocytów przejściowych i wyspecjalizowanych kardiomiocytów, zwanych komórkami rozrusznika, które wytwarzają rytmiczne impulsy.

Odnóżami tego pakietu są podwsierdziowe włókna mięśniowe Purkiniego, pochodzące z przegrody międzykomorowej i biegnące wzdłuż niej w warstwie podśródbłonkowej bocznych ścian komór do ich mięśni brodawkowatych (m. brodawki). Komórki tych włókien są większe niż zwykłe kardiomiocyty i są połączone desmosomami i koneksonami (połączeniami szczelinowymi), a ich funkcją jest równomierne rozprowadzanie impulsów elektrycznych w celu skoordynowanego skurczu komór. Lewa szypułka (crus sinistrum) jest odpowiedzialna za przekazywanie wzbudzenia elektrycznego do lewej komory (ventriculus sinister).

Patogenezę całkowitej lub częściowej blokady przewodzenia impulsów elektrycznych generowanych przez węzeł zatokowo-przedsionkowy (zatokowy) przez ekspertów lewej nogi wyjaśnia się naruszeniem drogi ich przejścia, co prowadzi do desynchronizacji skurczu ścian mięśniowych komór.

Mechanizm takiego zakłócenia może wynikać z występowania w sieci światłowodowej Purkinjego tzw. pętli przewodzenia potencjałów czynnościowych na skutek propagacji impulsu w górę i w dół różnymi drogami. W ten sposób odpowiedź lewej komory jest opóźniona (z wolniejszą depolaryzacją i dłuższym okresem refrakcji), a prawa komora jest aktywowana i kurczy się przed lewą komorą w odstępie izoelektrycznym.

Objawy blok lewej odnogi pęczka Hisa

Dość często BLNPH nie powoduje żadnych objawów, jest wykrywany w EKG dość przypadkowo i nie powoduje szczególnych problemów klinicznych.

Jednak pierwsze objawy w postaci duszności i zmęczenia mogą świadczyć o zmniejszeniu wydolności funkcjonalnej lewej komory (intensywności jej skurczu) do zapewnienia wystarczającej pojemności minutowej serca, aby utrzymać przepływ krwi do innych narządów.

Najczęstsze objawy kliniczne blokady nasady lewej to:

• Epizody przedomdleniowe i omdlenia (omdlenia) spowodowane brakiem dopływu krwi do mózgu;
• zaburzenia rytmu serca;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• ból w klatce piersiowej, często ostry.

W zależności od stopnia naruszenia przewodnictwa elektrycznego serca, jego dynamiki i lokalizacji, wyróżnia się takie typy BLNPH jak:

• częściowa lub niepełna blokada lewej odnogi pęczka Hisa (jego głównego pnia, bez odgałęzień);
• całkowita blokada lewej gałęzi pęczka Hissa lub blokada podwójnego pęczka – ustanie przewodzenia impulsów wzdłuż pnia głównego i jego odgałęzień;
• przejściowa lub przejściowa blokada lewej odnogi pęczka Hisa;
• przerywana - przerywana blokada lewej nogi pęczka Hissa, w której impulsy nie są przewodzone jednocześnie z prawą nogą pęczka, co objawia się nieregularnym biciem serca. W takich przypadkach pacjenci mogą odczuwać ból w klatce piersiowej podczas wysiłku i w spoczynku;
• blokada gałęzi przedniej lewej gałęzi pęczka Hissa – z przekazywaniem impulsu przez jego gałąź tylną i prawą gałąź pęczka Hissa;
• blokada gałęzi tylnej lewej gałęzi pęczka Hisa.

Jeśli przewodzenie zostanie zablokowane przez jedną z tych gałęzi, blokadę nazywa się blokadą powięzi.

Blokada prawej i lewej nogi pęczka Hissa nie prowadzi do całkowitego „wyłączenia” układu przewodzącego serca, ale do zmiany kolejności i czasu depolaryzacji komór, która w dalszym ciągu jest kontrolowana przez węzeł zatokowy i impulsy elektryczne mogą przechodzić alternatywnymi drogami. Taka blokada może objawiać się zaburzeniami rytmu serca (częstoskurcz komorowy i nadkomorowy), dusznością i zmniejszoną częstością akcji serca (bradykardią).

Przeczytaj także -Zaburzenia rytmu i przewodzenia serca: objawy i diagnostyka

Komplikacje i konsekwencje

Czy blok lewej odnogi pęczka Hisa jest niebezpieczny? Prowadzi to do zaburzenia rytmu serca, a jeśli u pacjenta występuje niewydolność serca ze znacznym zmniejszeniem frakcji wyrzutowej lewej komory, wydolność serca ulega znacznemu zmniejszeniu, co może przyspieszyć postęp choroby i zaostrzyć jej objawy. Zwiększa także ryzyko śmiertelnego zawału serca u takich pacjentów.

Poważną konsekwencją BLNPH jest niewydolność lewokomorowa z uwalnianiem adrenaliny przez nadnercza (oraz zwiększone HR i BP), obrzęk płuc i rozwój nadciśnienia płucnego.

Należy pamiętać, że jakiekolwiek zaburzenie funkcji pęczka Hissa może prowadzić do bloku serca I stopnia (z opóźnieniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego),blok przedsionkowo-komorowy oraz blok serca III stopnia – z całkowitym przerwaniem przewodnictwa elektrycznego pomiędzy przedsionkami i komorami.

Diagnostyka blok lewej odnogi pęczka Hisa

Blokada lewej odnogi pęczka Hisa często wskazuje na obecność jakiejś formy choroby serca, dlategoaby to wykryć, konieczne jest badanie serca.

Sama blokada jest zwykle diagnozowana za pomocąelektrokardiografia (EKG) i dwuwymiarowa echokardiografia – echokardiografia (która ocenia pracę lewej komory poprzez określenie jej frakcji wyrzutowej).

Blokadę lewej odnogi pęczka Hisa w EKG potwierdza lewostronne odchylenie osi elektrycznej serca (EOS), a jej niepełna blokada charakteryzuje się ostrym odchyleniem EOS w lewo lub w prawo. W elektrokardiogramie widoczne są także szersze segmenty QRS (zespół komorowy) przekraczające normę i ich odchylenie w dół w odprowadzeniu V, przy dominujących zębach S; szerokie, jednofazowe zęby R są widoczne w odprowadzeniach bocznych, a zęby Q są nieobecne. Zmienia się normalny kierunek depolaryzacji komór (powodując depolaryzację sekwencyjną zamiast depolaryzacji jednoczesnej), co wyraża się w EKG odwrotną kierunkowością (niezgodnością) odcinka ST i blaszki T.

Przeczytaj także:Analiza i rozszyfrowanie EKG

Pacjenci poddawani są badaniom krwi: ogólnym klinicznym, elektrolitom, AST, ALT, LDH i troponinom sercowym.

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną, więcej informacji można znaleźć w artykule. -Instrumentalne metody badania serca

Diagnostyka różnicowa

Oczywiście konieczna jest także diagnostyka różnicowa obejmująca zaburzenia równowagi elektrolitowej krwi, blok prawej odnogi pęczka Hisa, blok AV, tętniak lewej komory, hipokinezję lewej komory, zespół osłabienia węzła zatokowego, chorobę Levy-Lenegre'a, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a, Adamsa-Stokesa -Zespół Morganiera i inne.

Leczenie blok lewej odnogi pęczka Hisa

BLNPH może być oznaką choroby serca, którą leczy kardiolog.

W zależności od etiologii i występujących objawów przepisywane są leki:

• Hipotensyjne -tabletki na nadciśnienie
• leki antyarytmiczne
• Leki zapobiegające i korygujące niewydolność serca

W przypadku całkowitego bloku lewej odnogi pęczka Hisa z ciężką niewydolnością serca należy zastosować terapię resynchronizującąoperacja rozrusznika serca może być rozważone.

Przeczytaj także -Blokada odnogi Hissa: przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Zapobieganie

Nie można zapobiec pojawieniu się tego elektrokardiograficznego znaku naruszenia układu przewodzącego serca, a lekarze zalecają wszystkie znane środki zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym.

Prognoza

Jeśli u osoby w średnim wieku po dokładnym badaniu kardiologicznym nie występują żadne objawy patologii serca, rokowanie jest całkiem dobre. W takich przypadkach blokadę lewej odnogi Hissa uważa się za łagodne, przypadkowe odkrycie w EKG, a wojsko, czyli obowiązkowa służba wojskowa, nie zostaje odwołana. Chociaż w BLNPH ze stanem przed omdleniem w USA i Wielkiej Brytanii zabrania się pracy jako piloci samolotów.