Ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku

Jednym z najbardziej zagrażających życiu wariantów zakażenia chirurgicznego jest ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku. Patologia ta występuje głównie u dzieci, chociaż dorośli mogą również zachorować w wyniku urazów (rany postrzałowe, powikłania pooperacyjne itp.). Patologia jest ropnym procesem śródkostnym spowodowanym przedostaniem się czynnika zakaźnego do krwioobiegu. [1]

Epidemiologia

W ropnym krwiakowym zapaleniu kości i szpiku występuje ropny proces zapalny w kości. Obejmuje struktury rdzeniowe, okostną i zwartą tkankę kostną. Czasami choroba staje się konsekwencją rozprzestrzeniania się ropnej reakcji na tkankę kostną z pobliskich narządów i tkanek. Taki rozwój jest charakterystyczny dla zębopochodnego zapalenia kości i szpiku spowodowanego próchnicą zębów, zapalenia kości i szpiku żeber związanego z ropniakiem opłucnej, zapalenia kości i szpiku paliczkowego spowodowanego panaricią itp.

W zdecydowanej większości przypadków czynnikiem sprawczym jest Staphylococcus aureus lub jego kombinacje z innymi patogenami - w szczególności z Proteus lub Pseudomonas Bacillus.

Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku jest uważane za patologię występującą głównie u dzieci. Główny odsetek chorych (ponad 95%) stanowią dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Powód tej selektywności jest prosty i związany ze związanymi z wiekiem cechami anatomicznymi dotyczącymi trofiki i struktury kości, a mianowicie:

• silny rozwój sieci naczyń krwionośnych;
• Krew dostarczająca autonomię nasadową, przynasadową i trzonową;
• duża liczba małych rozgałęzień naczyniowych biegnących wzdłuż drogi promieniowej przez chrząstkę nasadową do jądra kostnienia.

U dzieci powyżej 2. roku życia tworzy się sieć krążenia przynasadowego, do tego czasu dominuje sieć nasadowa. Sieci te istnieją oddzielnie od siebie, ale są połączone za pomocą zespoleń. Tworzenie wspólnego układu naczyniowego następuje w miarę kostnienia obszaru wzrostu nasadowego. U pacjentów w wieku 2-3 lat zajęte są okolice śródnasadowe, natomiast w starszym wieku problem dotyczy głównie trzonów kości.

Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku diagnozuje się częściej u dzieci w wieku 7-15 lat, u chłopców - trzy razy częściej niż u dziewcząt. Osoba dorosła również może zachorować, jednak zdarza się to znacznie rzadziej.

Rozwój patologii u noworodków jest często związany z infekcją rany pępowinowej. [2]

Przyczyny ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku.

Częstą przyczyną powstawania tak poważnej patologii, jak ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku, jest przenikanie patogenów do szpiku kostnego, co powoduje rozwój reakcji ropnej. Ogniska infekcji, z których patogeny rozprzestrzeniają się przez krwioobieg i dostają się do kości, mogą stać się zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem migdałków (ropne), czyracznością, ropnymi ranami. A patologia nie pojawia się natychmiast po pierwotnej infekcji: mogą minąć miesiące, a nawet lata.

Głównym czynnikiem sprawczym ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku jest Staphylococcus aureus: występuje u około ośmiu na dziesięciu pacjentów. W niektórych przypadkach jest to infekcja łączona, obejmująca bakterie Proteus i Synegnaeus Bacillus.

Intensywność procesu zapalnego jest w dużej mierze związana ze specyfiką struktury kości. Reakcja zapalna rozwija się w strukturze rdzeniowej otoczonej sztywnym środowiskiem gęstszych ścian korowych. W takich okolicznościach nie ma możliwości zmniejszenia ciśnienia tkankowego poprzez poszerzenie obszaru objętego stanem zapalnym, dlatego odczyn swobodnie rozprzestrzenia się poza granice strefy pierwotnej poprzez sieć naczyniową i kanały Haversa.

Od momentu powstania ogniska patologicznego zapalenie kości i szpiku można uznać za proces potencjalnie septyczny, obejmujący etapy preseptyki i sepsy. [3]

Czynniki ryzyka

Zdecydowana większość przypadków ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku występuje u dzieci i młodzieży oraz ogólnie u pacjentów ze słabą odpornością. Grupy ryzyka obejmują następujące kategorie:

• przedszkolaki i dzieci ze szkół podstawowych;
• Osoby w podeszłym wieku (powyżej sześćdziesiątego roku życia);
• pacjenci z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności;
• pacjenci z chorobami septycznymi;
• pacjenci z nowotworem;
• pacjenci cierpiący na przewlekłe patologie zakaźno-zapalne.

Wszelkie wewnętrzne źródła inwazji bakteryjnej można zaliczyć do czynników prowokujących. Może to być próchnica zębów, zapalenie migdałków (szczególnie ropne), niedrenowane ogniska zapalne, a także różne stany przedchorobowe. Ważną rolę odgrywa alergiczna skłonność organizmu, spadek odporności w wyniku jednoczesnego wprowadzenia kilku szczepionek profilaktycznych, a także urazy, hipotermia, sytuacje stresowe. [4]

Patogeneza

Mechanizm patogenetyczny powstawania ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku nie został dotychczas dostatecznie poznany. Przypuszczalnie podstawowymi czynnikami patogenezy są:

• obecność czynnika zakaźnego w organizmie;
• indywidualna anatomia kości;
• poważne upośledzenie odporności.

Cechą odpowiedzi zapalnej w ostrym krwiopochodnym zapaleniu kości i szpiku jest jego zamknięcie w twardej rurce kości, co pociąga za sobą silny ucisk sieci naczyniowej. Zespół bólowy powstaje na skutek zwiększonego ciśnienia w przestrzeni szpikowej. Wskaźnik nadciśnienia może wynosić do 300-500 mm Hg (norma dla zdrowego dziecka wynosi od 60 do 100 mm Hg).

Jeśli patologia nie zostanie wykryta na etapie procesu zapalnego w kanale szpiku kostnego, to czwartego lub piątego dnia od początku zapalenia kości i szpiku ropne masy zaczynają rozprzestrzeniać się przez układ Haversa i Volkmanna do okostnej, w wyniku z których stopniowo ulega rozwarstwieniu.

Do ósmego lub dziesiątego dnia ropne masy wraz z produktami rozpadu nadal rozwarstwiają okostną, po czym następuje przedostanie się ropy do struktur tkanek miękkich. Prowadzi to do powstawania flegmy śródmięśniowej i podskórnej. Uważa się, że taka sytuacja jest chorobą zaniedbaną: leczenie późno zdiagnozowanego ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku jest złożone i długotrwałe.

Zespół bólowy w większości przypadków ustępuje na tle samoistnego przedostania się ropnia podokostnowego do pobliskich struktur, czemu towarzyszy gwałtowny spadek ciśnienia wewnątrz przestrzeni szpikowej. [5]

Objawy ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku.

Symptomatologia zależy w pewnym stopniu od postaci procesu patologicznego, który może być zlokalizowany i uogólniony.

W postaci zlokalizowanej ból jest silny, nabrzmiewający i koncentruje się w obszarze dotkniętej kości. Dotykanie lub opukiwanie kończyny powoduje niezwykle nieprzyjemne doznania, aktywność ruchowa jest znacznie ograniczona, skóra w miejscu objętym stanem zapalnym jest gorąca, czerwonawa, często obrzęknięta.

W uogólnionej formie lokalne objawy są łączone z ogólnymi. Występują objawy nasilenia zatrucia, wzrost temperatury, dreszcze i nadmierne pocenie się. Wraz z dalszym rozprzestrzenianiem się ognisk ropnych sytuacja znacznie się pogarsza. Możliwe są liczne zmiany kostne, rozwój ropnego zapalenia osierdzia lub ropnego niszczącego zapalenia płuc.

W miejscowym przebiegu ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku dominują objawy miejscowe, ale nie jedyne: w każdym przypadku występują objawy zatrucia. W trakcie wywiadu z pacjentem koniecznie pojawiają się skargi na niezadowalający stan ogólny, dreszcze, gorączkę. Zewnętrznie zwraca uwagę obrzęk skóry, jej bladość lub zaczerwienienie, widoczne unaczynienie. Palpacyjnie wykrywa się rosnący bolesny obszar, podczas próby perkusji ból staje się szczególnie jasny. [6]

Pierwsze znaki

Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku rozpoczyna się nagle, często - po urazie (nawet niewielkim) lub innym czynniku prowokującym (np. Hipotermii).

Główną i uporczywą oznaką patologii jest ból kości, rozprzestrzeniający się, od bólu do szczególnie intensywnego. Ból nie pozwala spać, powoduje drażliwość, nerwowość. Z reguły wyjątkowo nieprzyjemne odczucia rozprzestrzeniają się na całą dotkniętą kończynę, ale często można bezbłędnie zidentyfikować ognisko bólu. Taki zespół bólowy wynika ze wzrostu ciśnienia śródkostnego na tle narastającego procesu zapalnego w kości. Warto zauważyć, że ból kości charakteryzuje się stałością.

Kolejnym głównym objawem ostrego zapalenia kości i szpiku jest wysoka temperatura. W początkowej fazie patologicznej wskaźniki mogą mieścić się w zakresie 37–38 ° C, ale wraz z rozwojem uogólnionego zapalenia kości i szpiku temperatura gwałtownie i równomiernie wzrasta do 39–41 ° C, czemu czasem towarzyszy gorączka. Równocześnie z uogólnioną hipertermią dochodzi do miejscowego wzrostu temperatury w obszarze zmiany chorobowej.

Trzecim początkowym objawem choroby jest zaburzenie czynnościowe zajętej kończyny. Pacjent zaczyna utykać, aktywność ruchowa jest znacznie ograniczona do punktu całkowitej niemożliwości. Nawet niewielki ruch dotkniętej kończyny powoduje silny ból, który zmusza osobę do przyjęcia wymuszonej pozycji przy maksymalnym możliwym rozluźnieniu mięśni. W szczególności, gdy biodro jest dotknięte, pacjent woli zginać nogę zarówno w stawie biodrowym, jak i kolanowym: kończyna jest lekko zwrócona na zewnątrz. Jeżeli ta pozycja utrzymuje się przez dłuższy czas, może dojść do przykurczu stawu zgięciowego.

Następnie, około 48-96 godzin od wystąpienia ostrego zapalenia kości i szpiku, dotknięta kończyna puchnie. Z biegiem czasu obrzęk rozprzestrzenia się na inne tkanki. Skóra nad ogniskiem patologicznym staje się napięta, gęsta. Poważnie wpływa na ogólne samopoczucie. Ciężkiemu przebiegowi patologii może towarzyszyć rozprzestrzenianie się procesu chorobowego na inne kości.

Miejscowe objawy ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku

Ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku zaczyna się od gwałtownego wzrostu temperatury. Jednocześnie w obszarze ogniska patologicznego pojawia się ból. Chora kończyna traci zdolność poruszania się, pacjent stara się nadać jej wymuszoną pozycję. Ograniczony obszar puchnie, skóra nabiera pastowatości, podczas dotykania obserwuje się lokalny wzrost temperatury. W krótkim czasie obrzęk obszaru zmienia kolor na czerwony, zauważa się wahania.

Mikroosteoperforacja potwierdza obecność podwyższonego ciśnienia śródkostnego, co pozwala na ustalenie rozpoznania nawet przy braku zmian ropnych w jamie szpiku kostnego lub pod okostną. W niektórych sytuacjach wskazane jest wykonanie diagnostycznej punkcji kości wraz z dalszą cytologią uzyskanego materiału.

Badania krwi wykazują leukocytozę i przesunięcie formuły w lewo, a także toksyczną ziarnistość neutrofilów. Szybkość sedymentacji erytrocytów jest znacznie zwiększona i wzrost ten jest stabilny. Zmienia się również spektrum białek krwi: występuje dysproteinemia, zwiększone frakcje globulin, hipoalbuminemia. Długotrwałemu zapaleniu kości i szpiku towarzyszy niedokrwistość związana z toksyczną depresją mózgowo-rdzeniową.

Charakter bólu w ostrym krwiopochodnym zapaleniu kości i szpiku

Ból w ostrym krwiopochodnym zapaleniu kości i szpiku:

• mocny;
• obrzmiały;
• nasilone przez palpację i opukiwanie obszaru patologicznego;
• po chwili stają się niezwykle ostre, nie do zniesienia, z natychmiastowym pogorszeniem przy najmniejszym ruchu.

Z powodu silnego zespołu bólowego pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję, nie może jeść ani spać, staje się drażliwy. W przypadku braku pomocy istnieje ryzyko wystąpienia splątania psychicznego, delirium i halucynacji.

Klasyfikacja

W zależności od przebiegu wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie kości i szpiku.

Mechanizm rozwoju patologii znajduje również odzwierciedlenie w klasyfikacji:

• Endogenne zapalenie kości i szpiku (hematogenne);
• egzogenny (w wyniku urazu, interwencji chirurgicznej, rany postrzałowej itp.);
• neurogenny (kompresja kontaktowa).

W zależności od stadium klinicznego rozróżnia się:

• Ostre zapalenie kości i szpiku (trwa do 14-21 dni);
• Podostry (do 22-28 dni);
• Przewlekłe (ponad 28 dni).

Nietypowe formy choroby są reprezentowane przez ropień Brody'ego, albuminowe zapalenie kości i szpiku Olliera, stwardniające zapalenie kości i szpiku Garre.

Zgodnie z obrazem klinicznym ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku przechodzi przez następujące etapy:

1. Pogarsza się samopoczucie pacjenta, utrata apetytu, niewyjaśniona apatia.
2. Występuje bezsenność, gorączka, możliwe objawy niestrawności.
3. Po około 24 godzinach temperatura osiąga wysoki poziom (około 39°C).
4. Zwiększa się zatrucie, skóra staje się blada do niebieskawej. Ból jest wyraźny, ostry, nie ma aktywnych ruchów, ruchy pasywne są poważnie ograniczone.

Kiedy patologiczne ognisko się przełamie, skóra staje się przekrwiona, stan pacjenta nieco się poprawia. Możliwe jest powstawanie wielu ognisk kostnych - około 1-2 tygodni po pojawieniu się ogniska pierwotnego.

Formularze

Zgodnie z obszarem lokalizacji patologicznego ogniska ostrego ropnego krwiotwórczego zapalenia kości i szpiku jest nasadowe, przynasadowe, trzonowe, ze zmianami kości gąbczastych, płaskich i krótkich. Symptomatologia i specyfika terapii procesu patologicznego zależą zarówno od wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, jak i od lokalizacji strefy zapalnej. Przynasady i trzony kości rurkowatych długich ulegają zmianom głównie w wieku przedszkolnym i młodszym. Obraz patologii jest wieloaspektowy i ściśle powiązany z takimi czynnikami, jak stan odporności i zjadliwość drobnoustroju chorobotwórczego.

Miejscowa postać ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku nie jest „czysta”, ponieważ łączy w sobie zarówno objawy lokalne, jak i ogólne, chociaż objawy lokalne są nieco dominujące. W okolicy kości pojawia się jasny, drapający ból, zwraca uwagę intensywny obrzęk (skóra jest opuchnięta, napięta). Podczas opukiwania pacjent wykazuje wyraźną reakcję bólową. W postaci lokalnej zdolność motoryczna może zostać zachowana przez pewien czas.

Patologia dotyczy głównie długich kości rurkowych. Kości płaskie i krótkie są dotknięte znacznie rzadziej. W większości przypadków kości są dotknięte:

• kość udowa (do 40% przypadków);
• Tibia (około 30% przypadków);
• kość ramienna (około 10%).

Znacznie rzadziej problem dotyczy kości stopy, miednicy i górnej szczęki.

Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku długich kości rurkowych ma inny rozkład. Zatem możemy mówić o następujących wariantach choroby:

• Ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku śródnasadowe - wpływa na przynasadę i ponad 50% trzonu;
• ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku śródnasadowego - atakuje przynasadę i większość nasady;
• Zapalenie kości i szpiku przynasadowego - rozciąga się do krawędzi nasady lub trzonu;
• Całkowite zapalenie kości i szpiku - dotyczy trzonu i obu przynasad.

Szczególnie częstym wariantem choroby, objawiającym się ostrym rozwojem sepsy, jest septykopemiczna postać ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku. U niektórych pacjentów obserwuje się niewielki odstęp prodromalny, charakteryzujący się uczuciem zmęczenia, osłabienia, bólu głowy. Temperatura wzrasta do 39°C, ze znacznymi wahaniami dobowymi rzędu 1,5-2°C. Ból w obszarze zmiany pojawia się kilka godzin po rozpoczęciu procesu patologicznego. Zespół bólowy ma charakter chrapliwy, charakteryzuje się dużą intensywnością, pacjent nie może jeść ani spać, stale znajduje się w wymuszonej pozycji, unikając w każdy możliwy sposób kontaktu z dotkniętą kończyną. Ogólne samopoczucie jest bardzo złe, istnieją wyraźne oznaki ciężkiego zatrucia. Lokalne objawy są wykrywane stopniowo, ból jest zlokalizowany dopiero drugiego dnia, ale reakcja na dotyk występuje niemal natychmiast. Obrzęk i obraz miejscowy stają się wyraźne dopiero trzeciego lub czwartego dnia. Jeśli nie udzielono pomocy lekarskiej, obszar obrzęku uzupełnia się zaczerwienieniem i fluktuacją. Tej formie często towarzyszą przerzuty procesu ropno-zakaźnego, z tworzeniem się ropnych ognisk w innych tkankach i narządach (struktury kostne, płuca, nerki, wątroba).

Toksyczna postać ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku (inne nazwy - błyskawica, adynamiczna) charakteryzuje się najcięższym przebiegiem, z dominującymi ogólnymi objawami toksycznymi. Patologia rozwija się szybko, hipertermia jest ostra, szybko osiągając wysokie wartości 40-41 ° C. Występuje szczególne nasilenie stanu, możliwe zaburzenia świadomości, epizody urojeniowo-halucynacyjne. Wpływa to na czynność serca: występuje tachykardia, słabe wypełnienie tętna, stłumione tony serca. Ze względu na nietypowość symptomatologii postać ta jest często trudna do zdiagnozowania. Stan pacjenta jest bardzo ciężki, co w wielu przypadkach uniemożliwia określenie pierwotnego ogniska zapalnego.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku są miejscowe i ogólne.

Wśród lokalnych najczęstsze to:

• deformacje, wady kości;
• złamania patologiczne;
• tworzenie fałszywych stawów;
• zesztywnienie;
• ropne zapalenie stawów, ropowice;
• wrzody kostno-szpikowe;
• nowotwór ściany przetoki.

Możliwe częste powikłania:

• warunki septyczne;
• amyloidoza nerek;
• dystrofia narządów wewnętrznych.

Najczęstszym powikłaniem jest sepsa: jej rozwój obserwuje się w przypadku opóźnionego lub nieprawidłowego leczenia.

Występowanie ropnego zapalenia stawów wynika z rozprzestrzeniania się czynnika zakaźnego z dotkniętej kości przez układ limfatyczny lub z ropnym przełomem do jamy stawowej.

Patologiczne złamanie kości następuje w wyniku zniszczenia dotkniętej kości. W tym przypadku czasami powstaje fałszywy staw - patologia charakteryzująca się stabilnym zaburzeniem ciągłości i ruchomości elementu kostnego, która nie jest specyficzna dla konkretnego oddziału.

Patologia krwiopochodna nasad i przynasad może powodować zaburzenia wzrostu i poważne zniekształcenie (skrócenie) kości, co wynika z bezpośredniego umiejscowienia ogniska w pobliżu strefy wzrostu. [7]

Diagnostyka ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku.

Środki diagnostyczne rozpoczynają się od zebrania skarg i wywiadu.

Pacjent skarży się na gorączkę, ból w dotkniętej kości, zaburzenia funkcji motorycznych. W wywiadzie może wskazywać na uraz, interwencje chirurgiczne, a także obecność innych ognisk zakaźnych w organizmie.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się wzmożone dolegliwości bólowe przy palpacji i opukiwaniu, podwyższoną temperaturę, przekrwienie i obrzęk w okolicy rzutu ogniska patologicznego.

Badania wykazują obecność procesu zapalnego w organizmie: we krwi występuje leukocytoza z przesunięciem w lewo, a także wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów. W moczu obecne są białka, erytrocyty i cylindry.

Diagnostyka instrumentalna jest reprezentowana przez następujące badania:

• Radiografia - określa obraz typowy dla ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku. Obejmuje to: zamazany obraz kości, migotanie poprzeczek kostnych, a w konsekwencji naprzemienne strefy ścieńczenia i pogrubienia kości, pogrubienie okostnej. Radiologiczne objawy ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku wykrywane są stopniowo, w ciągu 2-3 tygodni od wystąpienia choroby. Najpierw wykrywa się odwarstwienie okostnej z objawami zapalenia okostnej. Następnie w strefie przynasady tworzą się obszary rzadkiej tkanki. Po 8-16 tygodniach tworzą się sekwestracje i ubytki.
• Diagnostykę radiologiczną ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku można uzupełnić przetoką z kontrastem. Dzięki badaniu można określić stopień wypełnienia jam kostnych i otaczających je struktur tkanek miękkich środkiem kontrastowym.
• Ultradźwięki pomagają ocenić stopień rozprzestrzenienia się reakcji zapalnej w tkankach miękkich, wykryć sekwestracje i okołokostne ogniska ropne.
• Angiografię stosuje się w celu identyfikacji jałowych segmentów kości i wykluczenia zakrzepicy żył.

W celu zidentyfikowania czynnika sprawczego przeprowadza się oddzielne badanie bakteriologiczne. Większość chorych izolowana jest ze Staphylococcus aureus, nieco rzadziej z Pseudomonas Bacillus lub Proteus, jeszcze rzadziej z Enterobacteriaceae lub beztlenowców. [8]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej rozróżnia się krwiopochodne i pourazowe zapalenie kości i szpiku.

	Hematogenne zapalenie	Zapalenie pourazowe
Częściej chorują	Pacjenci pediatryczni i młodzież	Głównie dorośli pacjenci
Rodzaj infekcji	Endogenno-hematogenny	Egzogenny
Czynnik etiologiczny	Infekcja krwiopochodna	Uraz połączony z infekcją
Dominujący patogen	Staphylococcus aureus	Cocci, Escherichia coli lub Pseudomonas, Proteus, infekcja mieszana
Stan reaktywny	Gwałtowny wzrost reaktywności organizmu	Normalna reakcja organizmu
Czynnik morfologiczny	Pierwotne zapalenie kości i szpiku	Wtórne ropne zapalenie ucha
Sekwestr	Prawdziwe sekwestracje zachodzą w całym procesie patologicznym	Najpierw pojawiają się pseudosekwestrowie, później prawdziwi
Pęknięcie	To rzadkie	Występuje jako podstawowa patologia
Infekcja stawu	To dość częste zjawisko	Rzadko, tylko w przypadku złamania śródstawowego
Powikłania septyczne	Często	Rzadko

Leczenie ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku.

Postępowanie terapeutyczne jest pilne i złożone, obejmuje możliwie najwcześniejszy wpływ na czynnik sprawczy, pozwala uniknąć powikłań septycznych i ogranicza lokalne ognisko zakażenia. Ważne jest, aby jak najszybciej złagodzić zatrucie, zminimalizować obciążenie ważnych narządów, zoptymalizować potencjał ochronny pacjenta i przygotować go na nadchodzącą interwencję chirurgiczną. [9]

Przede wszystkim należy normalizować temperaturę ciała i zapobiegać rozwojowi zatrucia, co jest szczególnie ważne u dzieci. Stosować fizyczne metody schładzania, medycznie rozszerzać naczynia obwodowe (Drotaweryna, Papaweryna) i obniżać temperaturę (podawać 4% amidopirynę w ilości 0,1 ml/kg, 50% analgin w ilości 0,1 ml na rok życia dziecka) . Homeostazę koryguje się poprzez wlew dożylny w celu wyeliminowania hipowolemii i ustabilizowania równowagi wodno-solnej i kwasowo-zasadowej.

Terapię infuzyjną rozpoczyna się od podania roztworu glukozy oraz polimerów średnio- i niskocząsteczkowych o zdolnościach detoksykacyjnych (Reopolyglukin, Hemodez i in.), a także roztworów białek (osocze natywne, albumina, krew). Objętość płynu uzupełnia się roztworami elektrolitów. Korektę stanu kwasicowego przeprowadza się poprzez podanie 4% wodorowęglanu sodu lub trizaminy. W przypadku ciężkiego zatrucia z niestrawnością i hipokaliemią podaje się chlorek potasu. Jeżeli konieczne jest zastosowanie specjalnych technik, przeprowadza się hemosorpcję – pozaustrojowe oczyszczanie krwi.

Najbardziej skomplikowani pacjenci poddawani są transfuzji wymiennej, polegającej na wymianie 1,5-2 objętości krwi krążącej. Diurezę wymuszoną stosuje się także przy zwiększaniu obciążenia wodą 5% roztworem glukozy, roztworem Ringera-Locke'a i dalszym podawaniu Mannitolu i Lasixu.

Niektórzy pacjenci z powodzeniem ćwiczą plazmaferezę, stosują inhibitory proteolizy (Trasylol, Contrical). W celu wyeliminowania rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego podaje się dożylnie heparynę w ilości 1-=150 jednostek na kg masy ciała w ciągu 6 godzin (nie wcześniej niż 12 godzin po zabiegu). W celu zmniejszenia przepuszczalności naczyń włosowatych stosuje się witaminę C, rutynę i leki zawierające wapń.

Pentoksol, metylouracyl, orotan potasu są przepisywane w celu aktywacji metabolizmu. Środki immunoterapeutyczne obejmują wlew hiperimmunizowanego osocza przeciw gronkowcom, szczepionki przeciw gronkowcom i hiperimmunizowanej γ-globuliny przeciw gronkowcom.

Obowiązkowe jest prowadzenie żywienia pozajelitowego, obliczonego z uwzględnieniem zalecanej kaloryczności i bilansu białek, tłuszczów, węglowodanów. Jeśli to możliwe, pacjent stopniowo przechodzi na normalną dietę.

Antybiotykoterapię prowadzi się jednocześnie z wlewami (dożylnymi, domięśniowymi) i śródkostnymi (do dotkniętej kości). Przed identyfikacją czynnika sprawczego, bez straty czasu, sól sodową penicyliny podaje się dożylnie w dużych dawkach. Podanie doszpikowe wiąże się ze stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Po 48 godzinach od oceny wyników badań bakteryjnych podaje się wstrzyknięcie dokostne, w zależności od oporności: preparaty cefalosporyny, gentamycynę, Claforan itp. Możliwe jest dodatkowe wstrzyknięcie 5–10 milionów jednostek penicyliny z 20 ml 0,25% nowokainy do tętnicy udowej.

Preparaty do iniekcji śródkostnej schładza się wstępnie do temperatury +20°C.

Miejscowe leczenie ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku

Głównym celem leczenia miejscowego jest zmniejszenie wysokiego ciśnienia śródkostnego i zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się procesu patologicznego. Uzupełnieniem periostomii są specyficzne mikroskopowe trepanacje, które pozwalają na drenaż jamy bez naruszania struktury kości.

Technika obejmuje następujące manipulacje:

• nacięcie skóry i PJC w miejscu największego bólu;
• separacja mięśni wzdłuż włókien;
• otwarcie flegmy okostnej, a przy jej braku - rozwarstwienie okostnej;
• wykonanie otworów perforacyjnych za pomocą specjalnych frezów, z umieszczoną w środku igłą do antybiotykoterapii śródkostnej;
• szynowanie gipsowe.

W całkowitych zmianach kostnych powyższe zabiegi wykonuje się w dwóch obszarach przynasadowych. W okresie pooperacyjnym pacjent jest codziennie ubierany i badany, a w razie potrzeby przeprowadzana jest rewizja rany. Badany jest także cały układ kostny w celu szybkiego określenia prawdopodobnych ognisk wtórnie zakażonych. W przypadku stwierdzenia takich ognisk wykonuje się nakłucie kości z pomiarem temperatury i ciśnienia.

Po ustąpieniu ostrego procesu zapalnego można zastosować fizjoterapię. Zalecana jest elektroforeza leków przeciwbakteryjnych, UVA, terapia ultrawysokiej częstotliwości.

Po około miesiącu wykonuje się kontrolne zdjęcie RTG i ocenia dynamikę leczenia.

Chirurgiczne leczenie ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku

Interwencja chirurgiczna w krwiopochodnym zapaleniu kości i szpiku jest zalecana w obecności:

• sekwestr;
• jama kostna osteomyelityczna;
• przetoki lub wrzody;
• zmiany w narządach miąższowych (z powodu zapalenia kości i szpiku);
• zlokalizowanego nowotworu złośliwego.

Operacja ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku może być radykalna, konwencjonalnie radykalna i rekonstrukcyjna.

Radykalne interwencje obejmują:

• marginalna resekcja zajętego odcinka kości;
• Końcowa resekcja części kości długiej w powikłanym pourazowym zapaleniu kości i szpiku;
• resekcja segmentowa części kości długiej;
• rozczłonkowanie lub usunięcie segmentu z dotkniętą kością.

Warunkowo radykalne interwencje obejmują:

• Fistulosequestrektomia – polega na wycięciu kanałów przetoki w połączeniu z sekwestracją kości;
• Sekwestrnekrektomia - polega na wycięciu sekwestracji z zagęszczonej skrzyni po trepanacji kości lub usunięciu jamy kostnej w postaci spłaszczenia trzeszczki;
• Fistulosequestrnekrektomia (inna nazwa: nekrektomia rozszerzona) - polega na wycięciu fragmentu martwicy, sekwestrum, ziarniny, przetoki lub tkanki bliznowatej w obrębie zdrowych struktur;
• Trepanację kości rurkowej długiej z sekwestrektomią wykonuje się w celu uzyskania dostępu do zagęszczonej skrzyni w kanale szpiku kostnego i dalszego przywrócenia jej drożności;
• usunięcie ogniska kostno-szpikowego, a następnie dwumiejscowa przezskórna osteosynteza uciskowo-dystrakcyjna w celu zastąpienia ubytku kości.

Interwencje odtwórcze obejmują wymianę wyraźnych defektów tkanek i mogą być następujące:

• Tworzywa sztuczne z tkanek miękkich (transfery płatkowe);
• zastąpienie plastiku unaczynioną tkanką;
• techniki łączone;
• resztkowe wypełnienie ubytku;
• Plastyka ubytków kostnych tkankami krwiopochodnymi (np. myoplastyka);
• chirurgia zastępcza metodą Ilizarowa, osteosynteza pozaosiowa.

Zapobieganie

Zapobieganie polega na wczesnej diagnostyce, terminowej hospitalizacji, zapewnieniu pełnej opieki terapeutycznej i chirurgicznej pacjentom z wszelkimi procesami infekcyjno-zapalnymi. Jeśli to konieczne, przepisz kursy antybiotykoterapii, osocze przeciw gronkowcom i immunizację anatoksyną gronkowcową, autoszczepienie, stymulację funkcji układu siateczkowo-śródbłonkowego. Obowiązkowe jest wykluczenie możliwości agresywnego oddziaływania czynników prowokujących, takich jak gwałtowna zmiana temperatury otoczenia (hipotermia, przegrzanie), uraz itp.

Można uniknąć rozwoju ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku, unikając wpływu potencjalnie niekorzystnych czynników. Mówimy na przykład o współistniejących procesach zakaźnych, sytuacjach stresowych, nadmiernej aktywności fizycznej, czynnikach nadmiernego zimna lub ciepła.

Typowe interwencje terapeutyczne obejmują:

• prowadzenie zdrowego trybu życia;
• pełna, zróżnicowana i wysokiej jakości dieta;
• unikanie sytuacji stresowych;
• regularne wsparcie immunologiczne;
• terminowa sanitacja ognisk zakaźnych;
• terminowe szukanie pomocy medycznej w przypadku urazów, urazów, ran.

Ważną rolę odgrywa i unikanie samoleczenia: w rozwoju procesów patologicznych z urazami (zarówno zamkniętymi, jak i otwartymi) obowiązkowe są konsultacje z lekarzami.

Prognoza

Wszyscy pacjenci, którzy przeszli ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku, koniecznie wpisani do rejestru ambulatoryjnego. Jest to konieczne do szybkiego wykrycia nawrotu choroby (zaostrzenia), oceny wyników terapii, profilaktycznej antybiotykoterapii (na przykład w najbardziej „niebezpiecznych” okresach - wiosną i jesienią). Osoba, która zachorowała, powinna odwiedzać lekarza pierwszego kontaktu przynajmniej dwa razy w roku.

Od pierwszego dnia po zabiegu chirurgicznym z powodu krwionośnego zapalenia kości i szpiku pacjent stopniowo zwiększa aktywność ruchową:

• umożliwiać skręty w obrębie łóżka;
• wykonywać ćwiczenia oddechowe (ćwiczenia statyczne i dynamiczne);
• zalecamy uniesienie tułowia, trzymając się urządzenia zawieszającego nad łóżkiem.

Aby przyspieszyć rehabilitację, poprawić procesy troficzne i metaboliczne, zaleca się zabiegi fizykalne - w szczególności magnetoterapię i UVB. Terapeutyczny przebieg fizjoterapii może obejmować od pięciu do dziesięciu zabiegów.

Ogólnie ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku ma warunkowo korzystne rokowanie. Szanse pacjenta na wyzdrowienie i pełne przywrócenie funkcjonalności narządów ruchu zależą od stopnia zaawansowania procesu patologicznego i powodzenia wybranej terapii, a także od terminowości i radykalności leczenia operacyjnego.

Lista autorytatywnych książek i badań związanych z badaniem ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku

1. „Zakażenia kości i stawów: od mikrobiologii do diagnostyki i leczenia” - autorzy: W. Zimmerli, M. E. Corti (Rok: 2015)
2. „Zapalenie kości i szpiku: diagnoza, leczenie i rokowanie” - Mahmut Nedim Doral (rok: 2012)
3. „Zakażenia kostno-stawowe u dzieci” - Pierre Lascombes, Antoine G. S. Lascombes (rok: 2017)
4. „Zapalenie kości i szpiku: czynniki ryzyka, diagnostyka i możliwości leczenia” - autorstwa Thore'a Zantopa (rok: 2016)
5. „Zapalenie kości i szpiku – słownik medyczny, bibliografia i przewodnik badawczy z komentarzami po źródłach internetowych” — przez Icon Health Publications (rok: 2004)
6. „Zapalenie kości i szpiku: objawy, przyczyny i leczenie” - autor: Alton Carr (rok: 2012)
7. „Postępy w badaniach nad zapaleniem kości i szpiku” - Carlos A. Leonard (rok: 2007)
8. „Zakażenia kości i stawów: od bakteriologii po diagnostykę i leczenie” - Andreas F. Mavrogenis (Rok: 2018)
9. „Podręcznik procedur mikrobiologii klinicznej, tom 1” autor: Amy L. Leber (rok: 2016)
10. „Zapalenie kości i szpiku: nowe spojrzenie na pracownika służby zdrowia: wydanie 2012” - autorstwa Q. Ashtona Actona (rok: 2012)

Literatura

Kotelnikov, G. P. Traumatologia / pod red. Kotelnikov G. P.., Mironov S. P. – Moskwa: GEOTAR-Media, 2018.