Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku u dzieci

Zakaźne zapalenie kości, wywołane przez bakterie, które przedostały się do tkanki kostnej wraz z krwią, definiuje się jako krwionośne zapalenie kości i szpiku. W praktyce pediatrycznej ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku u dzieci uważane jest za stosunkowo częstą chorobę.

Epidemiologia

Krwiopochodne zapalenie kości i szpiku jest przyczyną większości zapaleń kości w dzieciństwie, a dane epidemiologiczne wskazują, że choroba ta występuje u jednego na pięć tysięcy dzieci poniżej 13 roku życia. Chłopcy są dwukrotnie bardziej narażeni na tę chorobę niż dziewczęta, a dzieci w wieku poniżej 5 lat stanowią ponad 50% przypadków. Ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku występuje szczególnie często u dzieci w wieku poniżej 5 lat i zwykle atakuje przynasady ze względu na obfity, ale powolny przepływ krwi w rosnącej kości. [1], [2]Średni wiek pacjentów to 7-10 lat; aż do 90% przypadków ma związek ze Staphylococcus aureus.

Najczęściej zajęta jest kończyna dolna, przy czym kość udowa i piszczelowa stanowią około 80% przypadków.

Rzadziej dotknięte są kończyny górne, przy czym zapalenie kości i szpiku kości ramiennej występuje w 12% przypadków, a zapalenie kości i szpiku kości promieniowej lub łokciowej u 5% pacjentów.

Przyczyny ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku u dzieci.

Przyczyną tej choroby jest inwazja bakteryjna, a dominującym patogenem jest Staphylococcus aureus, będący częścią mikroflory oportunistycznej człowieka, a jego stałe, bezobjawowe nosicielstwo (na skórze, błonach śluzowych jamy ustnej i górnych drogach oddechowych) szacuje się na 30% całkowita populacja. [3]Aby uzyskać więcej informacji, zobacz. -Przyczyny i patogeneza zakażenia gronkowcem

Ostre gametogenne zapalenie kości i szpiku wywołane przez pozaszpitalne szczepy S. aureus oporne na metycylinę (CA-MRSA) stało się powszechne w wielu krajach. [4], [5]Badanie przeprowadzone w 2016 roku przez dużą instytucję w USA wykazało, że częstość występowania ostrych infekcji układu mięśniowo-szkieletowego wywołanych przez MRSA wzrosła z 11,8% w latach 2001-2002 do 34,8% w latach 2009-2010. [6]

W niektórych krajach (np. Hiszpanii, Francji, Wielkiej Brytanii, Izraelu i Szwajcarii) coraz częściej uznaje się, że Kingella kingae jest częstą etiologią infekcji kości i stawów u dzieci, szczególnie u dzieci w wieku poniżej 5 lat. [7]Dane dotyczące epidemiologii zakażenia K. kingae w Stanach Zjednoczonych są ograniczone. W jednym badaniu przeprowadzonym w USA z udziałem 99 dzieci z septycznym zapaleniem stawów zakażenie K. kingae zdiagnozowano u 10 dzieci w wieku ≤4 lat; Sama reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) pozwoliła zidentyfikować czynnik sprawczy w 8 przypadkach. [8]

Przejściowa bakteriemia (tj. obecność bakterii we krwi), a takżeposocznica stwarzają warunki do krwiopochodnego rozprzestrzeniania się infekcji i powstawania wtórnych ognisk zapalnych w różnych narządach i tkankach - w tym w kościach.

Naczynia tętnicze dostarczające krew do tkanki kostnej wnikają w substancję szpikową i łączą się z mniejszymi tętnicami okostnowymi, zapewniając perfuzję warstwy korowej kości i wymianę jonową (wapnia). Gałęzie tętnic wpływające do zatok tętniczo-żylnych substancji mózgowej przenoszą krew do komórek krwiotwórczych i zrębowych. A rozwój ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku u dzieci eksperci wyjaśniają zwiększone ukrwienie rosnących kości, co ułatwia przedostawanie się bakterii do tkanki kostnej.

Ostry krwionośnyzapalenie kości i szpikuetiologicznie może być powiązany zzakażenie paciorkowcami, zwłaszcza Streptococcus pyogenes (paciorkowce beta-hemolizujące grupy A) i Streptococcus pneumoniae (pneumokoki).

Zapalenie kości może być również spowodowane:

• Zakażenie Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, członek mikroflory bezwzględnej nosogardła, zaangażowany w rozwój ostrego zapalenia kości mostka i pięt u małych dzieci;
• Bacillus Bartonelli (Bartonella henselae), która może powodować zapalenie kości i szpiku szkieletu osiowego jako powikłaniechoroba kociego pazura u osłabionych dzieci;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), która zwykle atakuje przewód pokarmowy, ale przy problemach z odpornością może powodować uogólnioną postać bakteriemii, przenikać przez krwioobieg do innych narządów i tkanek wraz z rozwojem ogniskowej infekcji.

Jak pokazuje praktyka kliniczna, ostre krwiopochodne zapalenie kości i szpiku noworodków jest najczęściej spowodowane zakażeniem tkanki kostnej przez Streptococcus agalactiae (paciorkowce z grupy B kolonizujące błony śluzowe pochwy), Staphylococcus aureus i Escherichia coli (Escherichia coli).

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka przedostania się bakterii do krwioobiegu mogą być: uszkodzenie dziąseł podczas szczotkowania lub zabiegów stomatologicznych, ropień zęba – wraz z rozwojemkrwiotwórcze zapalenie kości i szpiku szczęki; infekcje ucha i zatok przynosowych; choroby krostkowe skóry i tkanki podskórnej (liszajec, czyrak, ropne zapalenie skóry gronkowcowej, streptodermia); bakteryjne zapalenie migdałków, zapalenie gardła i zapalenie płuc, a także leczenie złamań kości poprzez instalację zewnętrznych struktur uciskowo-rozpraszających. Czytaj więcej -Zakażenie gronkowcem u dzieci

Do czynników ryzyka ostrego zapalenia kości u dzieci zalicza się osłabienie układu odpornościowego o różnej etiologii, cukrzycę, dializę, anemię sierpowatokrwinkową i młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów.

Do czynników predysponujących do krwionośnego zapalenia kości i szpiku u noworodków zalicza się wcześniactwo, poród przez cesarskie cięcie i zabiegi inwazyjne (cewnikowanie pępowiny lub żyły).

Patogeneza

Zapalenie kości i szpiku może wynikać z bezpośredniego zaszczepienia w wyniku urazu penetrującego lub może rozprzestrzenić się z sąsiedniego miejsca zakażenia, ale najczęstszym mechanizmem zakażenia u dzieci jest krwiopochodne zaszczepienie kości podczas epizodu bakteriemii.

Po wniknięciu bakterii do intensywnie ukrwionej tkanki kostnej tworzą się w niej ogniska skażenia bakteryjnego i rozpoczyna się namnażanie mikroorganizmów w kości. Na przykład w przypadku zmian wywołanych przez S. aureus patogeneza krwionośnego zapalenia kości i szpiku, które prawie zawsze rozpoczyna się w przynasadach kości długich sąsiadujących ze strefą wzrostu nasad kości, jest spowodowana czynnikami zjadliwości tej bakterii.

W szczególności pod wpływem enzymu koagulazy wytwarzanego przez mikroorganizm fibrynogen we krwi przekształca się w fibrynę z utworzeniem skrzepliny w zatokach tętniczo-żylnych substancji mózgowej kości. Tym samym po odcięciu swojej „przestrzeni życiowej” od układu dopełniacza (działanie ochronnych komórek krwi) S. aureus zaczyna się namnażać, wytwarzając enzymy, wydzielając egzotoksyny (antygeny) i wydzielając produkty uboczne, co prowadzi do uszkodzenia błon komórek tkanki kostnej i ich śmierć.

Do lizy kości dochodzi również w wyniku działania enzymów lizosomalnych leukocytów, które dostają się do dotkniętego obszaru, aby wchłonąć organizmy zakaźne. Powstały w tym procesie ropny wysięk przedostaje się do naczyń krwionośnych kości, zakłócając przepływ krwi, przedostaje się pod okostną i do tkanki kostnej wraz z uniesieniem okostnej i utworzeniem ropnia podkostnego. W efekcie dochodzi do zmian zapalnych w kościach: sekwestracji – obszarów martwej zakażonej kości.

Zapalenie kości i szpiku można podzielić na ostre (czas trwania objawów 9]

Objawy ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku u dzieci.

Pierwsze objawy ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku u dzieci mogą być nagłe lub pojawiać się stopniowo w postaci zaczerwienienia skóry nad dotkniętą kością, miejscowego obrzęku i hipertermii.

Najczęstsze objawy kliniczne hcmetogennego zapalenia kości i szpiku u dzieci, zgłoszone w przeglądzie systematycznym z 2012 r., to: ból (81%), miejscowe oznaki/objawy (70%), gorączka (62%), zmniejszony zakres ruchu (50%) i zmniejszenie masy ciała łożysko (49%). [10]Ogólnoustrojowe objawy przedmiotowe i podmiotowe, takie jak wysoka gorączka, tachykardia i chromanie bolesne, są częściej zgłaszane u dzieci chorych na zapalenie kości i szpiku wywołane przez MRSA niż u dzieci z zapaleniem kości i szpiku wywołanym przez bakterie S. aureus wrażliwe na metycylinę (MSSA), chociaż wyniki te nie są specyficzne dla MRSA sam . [11]Natomiast dzieci w wieku 12]

Czytaj więcej w publikacji -Zapalenie kości i szpiku kości rurkowych długich u dzieci

Dzieci z zapaleniem kości i szpiku miednicy często nie są w stanie przenieść ciężaru ciała z dotkniętego obszaru, ale gdy próbują to zrobić, pojawia się pochylony chód.

Gradacja

Etapy zapalenia kości i szpiku dzielą się na śródszpikowe i zewnątrzszpikowe, a typy definiuje się jako powierzchowne zapalenie kości i szpiku (wpływające na warstwę korową kości); rdzeń (zapalenie zlokalizowane jest w jamie rdzeniowej - jamie rdzeniowej); ogniskowe lub zlokalizowane (ograniczone do obszaru warstwy korowej i kanału szpikowego) oraz rozsiane (zapalenie kości obejmuje całą jej średnicę).

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania i konsekwencje, które mogą wystąpić w ostrym zapaleniu kości i szpiku u dzieci, obejmują:

• deformacja kości i zaburzenia podłużnego wzrostu kości, co prowadzi do poważnych problemów ortopedycznych;
• tworzenie przetoki kostnej;
• złamania patologiczne;
• rozwój septycznego zapalenia stawów;
• rozwój przewlekłego zapalenia kości i szpiku;
• zakaźne zapalenie sąsiadujących tkanek miękkich.

Diagnostyka ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku u dzieci.

Czytaj więcej w publikacji -Rozpoznanie zapalenia kości i szpiku

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku u dzieci obejmuje infekcję (np. septyczne zapalenie stawów, zapalenie tkanki łącznej), uraz, nowotwór złośliwy (np. kostniak osteoidowy, ostra białaczka limfoblastyczna, mięsak Ewinga, kostniakomięsak), zawał kości (u dzieci z anemią sierpowatokrwinkową lub inną hemoglobinopatie), choroby metaboliczne (np. choroba Gauchera), niedobór witaminy A, jałowa martwica naczyń lub przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku. [13]

Leczenie ostrego krwionośnego zapalenia kości i szpiku u dzieci.

Leczenie ma charakter wielodyscyplinarny i obejmuje pediatrów, specjalistów chorób zakaźnych u dzieci, chirurgów ortopedów i radiologów. [14]

Wszystkie szczegóły w artykułach:

• Leczenie zapalenia kości i szpiku
• Antybiotyki na gronkowca złocistego.
• Leczenie infekcji paciorkowcami
• Leczenie zakażenia Haemophilus influenzae

Badania wykazały, że odpowiednia antybiotykoterapia bez operacji może być wystarczająca w 90% przypadków ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku. [15], [16]W niektórych przypadkach powikłanego zapalenia kości i szpiku wywołanego przez CA-MRSA może być wskazane nacięcie chirurgiczne i drenaż (w tym wielokrotne zabiegi). [17]Interwencję chirurgiczną - w postaci drenażu nagromadzeń ropnych w kości lub usunięcia zakażonej tkanki kostnej - przeprowadza się w przypadku obecności ropni podskórnych, śródkostnych lub przylegających do tkanek miękkich lub w przypadku braku poprawy po leczeniu farmakologicznym.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku są utrzymujące się objawy (gorączka, miejscowy stan zapalny), które nie odpowiadają na empiryczną antybiotykoterapię, obecność ropnia okostnowego lub innego głębokiego ropnia tkanek miękkich (częściej w przypadku MRSA lub szczepów wykazujących ekspresję genów zjadliwości takich jak PVL), współistniejące septyczne zapalenie stawów, zwłaszcza stawów biodrowych i barkowych, obecność martwicy kości i powstawanie przetok. [18]

Zapobieganie

Aby zapobiec ostremu zakaźnemu zapaleniu kości, konieczne jest:

• Zapobieganie zakażeniom gronkowcowym
• Zapobieganie zakażeniom paciorkowcami
• Szczepienie na Haemophilus influenzae

Prognoza

W przypadku większości dzieci rokowanie w przypadku ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku – jeśli zostanie wcześnie leczone agresywnie – jest korzystne. Chociaż istnieje możliwość nawrotu infekcji kilka lat później, nawet po skutecznym leczeniu.

Lista autorytatywnych książek i badań związanych z badaniem ostrego krwiopochodnego zapalenia kości i szpiku u dzieci

1. „Kość pediatryczna: biologia i choroby” (2003) – Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Zakażenia kości i stawów: od mikrobiologii do diagnostyki i leczenia” (2015) – Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Badania i artykuły:

1. „Ostre krwionośne zapalenie kości i szpiku u dzieci: obraz kliniczny i postępowanie” (2018) – autorzy: L.Y. Novikova i in. Artykuł został opublikowany w Journal of Pediatric Orthopaedics.”
2. „Krwotwórcze zapalenie kości i szpiku u dzieci: kompleksowy przegląd” (2017) – autorzy: S.M. Morozow i in. Artykuł został opublikowany w czasopiśmie Journal of Bone and Joint Infection.”