Cardiotocography

Obecnie kardiotokografia (CTG) jest wiodącą metodą oceny stanu funkcjonalnego płodu. Istnieją kardiotokografia pośrednia (zewnętrzna) i bezpośrednia (wewnętrzna). W czasie ciąży stosowana jest jedynie kardiotokografia pośrednia. Klasyczny kardiotokogram przedstawia 2 krzywe połączone w czasie. Jeden z nich wyświetla częstość akcji serca płodu, a druga - aktywność macicy. Krzywa aktywności macicy, oprócz skurczów macicy, również poprawia aktywność ruchową płodu.

Informacje na temat czynności serca płodu uzyskuje się za pomocą specjalnego czujnika ultradźwiękowego, którego działanie opiera się na efekcie Dopplera.

Przy porodzie stosuje się metodę bezpośredniej kardiotokografii. Badanie opiera się na rejestracji płodowego EKG. W metodzie tej, po wypłynięciu płynu owodniowego i otwarciu szyjki macicy przez 3 cm lub więcej, elektrodę EKG typu spiralnego umieszcza się na głowie płodu, inna elektroda jest przymocowana do kości udowej kości udowej. Należy zauważyć, że ta metoda pozwala uzyskać lepszą krzywą jakości dla tętna płodu.

Nowoczesne monitory kardiologiczne są również wyposażone w tensometry. Za pomocą takiego czujnika oprócz czynności skurczowej macicy rejestruje się aktywność ruchową płodu.

Podczas badania przetwornika ultradźwiękowego umieszcza się kobietę na przedniej ścianie jamy brzusznej w najlepszej pozycji słuchowej serca płodu i mocuje specjalnym paskiem. Czujnik jest instalowany, gdy wskaźniki dźwiękowe, świetlne lub graficzne dostępne w przyrządzie zaczynają wykazywać stabilną aktywność serca płodu. Zewnętrzny czujnik odkształcenia zamontowany jest na przedniej ścianie brzucha kobiety i zabezpieczony paskiem.

Istnieją również przedporodowe monitory sercowe, w których dwie krzywe są rejestrowane jednocześnie za pomocą jednego czujnika ultradźwiękowego: częstości akcji serca płodu i jego aktywności motorycznej. Celowość tworzenia takich urządzeń wynika z faktu, że przy użyciu czujnika ultradźwiękowego rejestruje się znacznie więcej ruchów płodu niż przy użyciu miernika naprężenia.

Rejestracja kardiotokografii odbywa się w pozycji kobiety na plecach, boku lub siedzeniu.

Wiarygodne informacje na temat stanu płodu za pomocą tej metody można uzyskać tylko w III trymestrze ciąży (od 32-33 tygodni). Wynika to z faktu, że do tego czasu ciąży odruch mięśniowy i wszystkie inne rodzaje aktywności życiowej płodu, które wywierają znaczący wpływ na charakter jego czynności serca, osiągają dojrzałość. Wraz z tym, właśnie w tym okresie rozwija się cykl odpoczynku spoczynkowego płodu. Średni czas trwania stanu aktywnego płodu wynosi 50-60 minut, spokój - 15-40 minut. Prowadzenie do oceny stanu płodowego za pomocą kardiotokografii jest okresem aktywnym, ponieważ zmiany aktywności serca podczas odpoczynku są prawie takie same jak obserwowane w przypadku naruszenia płodu. Dlatego, biorąc pod uwagę synowaty stan płodu, aby uniknąć błędów, czas nagrywania powinien wynosić co najmniej 60 minut.

Podczas dekodowania kardiotokogramów, analizuj amplitudę chwilowych oscylacji, amplitudę wolnych przyrostów, oszacuj podstawową częstość akcji serca, weź pod uwagę wielkość opóźnień.

Dekodowanie kardiotokogramu rozpoczyna się zwykle od analizy podstawowej częstości akcji serca. Podstawowy rytm oznacza średnią częstość akcji serca płodu, która pozostaje niezmieniona przez 10 minut lub dłużej. W takim przypadku nie uwzględnia się przyspieszeń i de-połączeń. W stanie fizjologicznym płodu tętno ulega ciągłym niewielkim zmianom, co wynika z reaktywności autonomicznego układu płodowego.

Zmienność częstości pracy serca ocenia się na podstawie chwilowych wahań. Reprezentują szybki, krótki czas trwania odchylenia częstości akcji serca od poziomu podstawowego. Obliczanie oscylacji przeprowadza się w ciągu 10 minut badania w obszarach, w których nie występują powolne przyspieszenia. Chociaż określenie częstotliwości oscylacji może mieć pewne praktyczne znaczenie, to obliczenie ich liczby wraz z wizualną oceną kardiotokogramu jest praktycznie niemożliwe. Dlatego przy analizie kardiotokogramów zwykle ogranicza się je tylko do zliczania amplitud chwilowych oscylacji. Występują niskie oscylacje (mniej niż 3 uderzenia serca na minutę), średnie (3-6 na minutę) i wysokie (ponad 6 na minutę). Obecność wysokich oscylacji zwykle wskazuje na dobry stan płodu, a niski - na jego naruszenie.

Szczególną uwagę zwraca się na analizę kardiotokogramów pod kątem obecności wolnych przyspieszeń. Policz ich liczbę, amplitudę i czas trwania. W zależności od amplitudy powolnego przyspieszania rozróżnia się następujące warianty kardiotokogramów:

• wyciszony lub monotonny z niską amplitudą przyspieszeń (0-5 cięć na minutę);
• lekko pofałdowany (6-10 cięć na minutę);
• indukowanie (11-25 cięć na minutę);
• Saltatory or skipping (więcej niż 25 cięć na minutę).

Obecność dwóch pierwszych wariantów rytmu zwykle wskazuje na naruszenie płodu, dwa ostatnie - na temat jego dobrego stanu.

Oprócz oscylacji lub przyspieszeń, przy dekodowaniu kardiotokogramów zwraca się również uwagę na spowolnienie (spowolnienie akcji serca). Przez spowolnienie rozumie się epizody spowolnienia rytmu serca o 30 skurczów i dłużej niż 30 sekund lub więcej. Hamowanie zwykle występuje przy skurczach macicy, ale w niektórych przypadkach mogą być sporadyczne, co zwykle wskazuje na wyraźne naruszenie płodu. Istnieją 3 główne typy deklasyfikacji.

• Typ I - pojawienie się opóźnienia wraz z początkiem ataku, ma gładki start i koniec. Czas trwania tego spowolnienia w czasie albo pokrywa się z czasem trwania walki, albo jest nieco krótszy. Często występuje z kompresją pępowinową.
• Typ II - opóźnione opóźnienie występuje po 30 sekundach lub więcej po wystąpieniu skurczów macicy. Zwolnienie ma często stromy początek i bardziej płaskie ustawienie. Czas jego trwania jest często dłuższy niż czas trwania walki. Występuje głównie w niewydolności płodowo-łożyskowej.
• Typ III - zmienne odgałęzienia, charakteryzujące się różnym wyglądem w czasie w stosunku do początku ataku i mają inną postać (V, U, W). Na szczycie zwalniania określane są dodatkowe wahania tętna. Na podstawie licznych badań ustalono, że dla prawidłowego kardiogramu podczas ciąży występują następujące objawy: amplituda chwilowych oscylacji wynosi 5 cięć na minutę lub więcej; amplituda powolnych przyspieszeń przekracza 16 cięć na minutę, a ich liczba powinna wynosić co najmniej 5 na 1 godzinę badań; deklacje są nieobecne lub są jedynymi, których amplituda spowolnienia jest mniejsza niż 50 cięć na minutę.

Na spotkaniu w Zurychu (Szwajcaria) w 1985 r. Komitet perinatalny FIGO zasugerował, by oceniać kardiotokogramy przedporodowe jako normalne, podejrzane i patologiczne.

Kryteria dla prawidłowego kardiogramu są następujące:

• podstawowy rytm nie mniejszy niż 110-115 na minutę;
• amplituda zmienności podstawowego rytmu 5-25 na minutę;
• opóźnienia są nieobecne lub sporadyczne, płytkie i bardzo krótkie;
• rejestrowane są dwa przyspieszenia i więcej przez 10 minut nagrywania.

Jeśli ten typ kardiotokogramu zostanie wykryty nawet w krótkim okresie badania, rekord nie może być kontynuowany. Podobny charakter ma podejrzany kardiotokogram:

• podstawowy rytm w zakresie 100-110 i 150-170 na minutę;
• amplituda zmienności rytmu podstawowego od 5 do 10 na minutę lub więcej niż 25 na minutę w więcej niż 40 minutach badania;
• nie więcej niż 40 minut nagrania;
• sporadyczne deklasyfikacje dowolnego typu z wyjątkiem ciężkich.

W przypadku wykrycia tego rodzaju kardiotokogramu należy zastosować inne metody badań w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat stanu płodowego.

Patologiczne kardiotokogramy charakteryzują się:

• podstawowy rytm jest mniejszy niż 100 lub więcej niż 170 na minutę;
• zmienność podstawowego rytmu poniżej 5 na minutę obserwuje się w ponad 40 minutach rejestracji;
• wyraźne opóźnienia zmiennych lub wyraźne nawracające wcześniejsze odladzanie;
• późne rozwarstwienie dowolnego typu;
• przedłużone spowolnienia;
• rytm sinusoidalny trwający 20 minut lub dłużej.

Dokładność ustalenia zdrowego płodu lub naruszenia jego stanu przy takiej wizualnej ocenie kardiotokogramu wynosi 68%.

W celu poprawy dokładności kardiotokogramów zaproponowano systemy oceny stanu płodu. Najbardziej rozpowszechnionym wśród nich był system opracowany przez Fishera w modyfikacji Krebsa.

Wynik 8-10 punktów wskazuje na normalny stan płodu, 5-7 punktów - o początkowych naruszeniach, 4 punkty lub mniej - na temat wyrażonego wewnątrzmacicznego cierpienia płodu.

Dokładność prawidłowej oceny stanu płodu przy użyciu tego równania wynosiła 84%. Jednak znaczna subiektywność w ręcznym przetwarzaniu krzywej monitora i niemożność obliczenia wszystkich wymaganych parametrów kardiotokogramu w pewnym stopniu zmniejszyły wartość tej metody.

W związku z tym powstał całkowicie zautomatyzowany monitor ("Analizator stanu płodu"). Podczas badania na ekranie wyświetlane są dwie krzywe: tętno i aktywność motoryczna płodu. Rejestracja wskazanych parametrów życia płodowego, a także w innych urządzeniach odbywa się za pomocą czujnika opartego na efekcie Dopplera. Po zakończeniu badania na ekranie wyświetlane są wszystkie podstawowe niezbędne wskaźniki, a także wskaźnik płodu.

Główne zalety automatycznego monitora są porównywane z innymi podobnymi urządzeniami.

• Wyższa (o 15-20%) informacja w porównaniu z tradycyjnymi metodami analizy kardiotokogramowej.
• Pełna automatyzacja otrzymywanych informacji.
• Ujednolicenie wyników i brak subiektywności w analizie kardiotokogramów.
• Praktycznie całkowite wyeliminowanie efektu snu płodu na końcowy wynik.
• W wątpliwych przypadkach automatyczne przedłużenie czasu nauki.
• Zasiłek na aktywność ruchową płodu.
• Nieograniczone przechowywanie informacji i ich powielanie w dowolnym momencie.
• Znaczne oszczędności dzięki nieobecności kosztownego papieru termicznego.
• Możliwość korzystania z dowolnego szpitala położniczego, a także w domu bez bezpośredniego zaangażowania personelu medycznego.

Dokładność prawidłowej oceny stanu płodu podczas korzystania z tego urządzenia była najwyższa i wyniosła 89%.

Analiza wpływu zastosowania automatycznego monitora na śmiertelność okołoporodową wykazała, że w tych instytucjach, w których użyto tego urządzenia, był on o 15-30% niższy w porównaniu z pierwszym urządzeniem.

Tak więc przedstawione dane wskazują, że kardiotokografia jest cenną metodą, której zastosowanie może przyczynić się do znacznego zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej.

[1], [2], [3],