Rozpoznanie pęknięcia tętniaka

Rozpoznanie pęknięcia tętniaka wykonuje się na podstawie opisanego powyżej obrazu klinicznego i danych dodatkowych metod badawczych. Jednocześnie należy uwzględnić informacje o współistniejących chorobach (zapalenie naczyń, cukrzycę, choroby krwi, nadciśnienie nerkowe, nadciśnienie tętnicze).

Częściej tętniaki pękają u osób młodych i w średnim wieku, u których nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego, chociaż obecność tego ostatniego nie wyklucza możliwości pęknięcia tętniaka. Jeśli w przeszłości wystąpiły podobne ataki nagłego bólu głowy z zaburzoną świadomością i ogniskowymi objawami neurologicznymi, możliwe jest przyjęcie z dużym prawdopodobieństwem krwotoku z tętniaka. W tym samym czasie, jeśli było więcej niż trzy takie napady padaczkowe, a pacjent jest funkcjonalnie zachowany, warto rozważyć przerwanie malformacji tętniczo-żylnej, ponieważ ich przebieg jest mniej poważny.

Ważną metodą jest pomiar ciśnienia krwi na obu tętnicach ramiennych. Nadciśnienie tętnicze u osób, które nie miały go wcześniej, potwierdza hipotezę o możliwym krwotoku z tętniaka.

Prostą, niedrogą i cenną diagnostycznie metodą weryfikacji krwotoku podpajęczynówkowego jest nakłucie lędźwiowe. Może być wytwarzany w ciągu kilku godzin po pęknięciu i jest absolutnie wskazany w obecności zespołu oponowego.

Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego to:

• zespół dyslokacji;
• okluzja szlaków prowadzących alkohol;
• wymawiane naruszenia funkcji życiowych: niepokój oddechowy Cheyne-Stokes, Biota, terminal; niestabilne ciśnienie krwi ze skłonnością do obniżania (ciśnienie skurczowe 100 mm i poniżej);
• obecność krwiaka wewnątrzczaszkowego w odcinku tylnym
• czaszkowy dołeczek. 

Nie należy wycofywać dużej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ może to powodować powtarzające się krwawienie. Konieczne jest jedynie, aby mierzyć ciśnienie w CSF i podjęcia badań 2-3 ml, w celu zapewnienia, że krew w płynie mózgowo-rdzeniowego nie jest spowodowany przez technicznie błędnych manipulacji. Jak wiadomo, patognomoniczną cechą wylewu jest znaczna domieszka krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Często trudno jest zrozumieć, czy jest to czysta krew lub alkohol intensywnie zabarwiony krwią. Dowodem tego ostatniego jest wysokie ciśnienie CSF mierzy się za pomocą manometru i przeprowadzić prosty test, który polega na nałożeniu kropli na gazy (kropla krwi monochromatyczne kolor czerwony, podczas gdy płyn mózgowo barwiono krwi, pozostawiając spadek dwóch tonów w środku - intensywnie kolorowy spot Jest otoczony halo w kolorze pomarańczowym lub różowym). Jeśli to krew pochodzą od mózgowych przestrzeń podpajęczynówkowa, a następnie przez odwirowanie osadu będzie wiele hemolizie czerwonych krwinek i supernatant - wolnej hemoglobiny, dzięki czemu ma kolor różowy lub czerwone. Podczas przeprowadzania badania w okresie opóźnionym, gdy proces sanityzacji CSF jest już w toku, ten ostatni będzie miał kolor ksantochromowy. Nawet w przypadku późniejszego przyjęcia w stanie określić obecność krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą analizy spektrofotometrycznej płynie mózgowo-rdzeniowym, które umożliwia wykrywanie produktów wytwarzać rozpad hemoglobiny po 4 tygodniach.

Ważne nowoczesna metoda diagnozowania i monitorowania pęknięcia tętniaka constrictive - zwężenia naczyniowego jest ultradźwiękowy Doppler przezczaszkowa, co jest ważne w strategii diagnozowania i leczenia się znacząco. Metoda ta opiera się na znanym efektem Dopplera: sygnału ultradźwiękowego odbitego od ruchu krwinek zmienia ich stopy, który jest określony przez stopień przepływu krwi prędkości liniowej. Przyspieszenie swoich pokazach (prawo Bernoulliego) od zwężenia światła naczynia badanych - zwężenie naczyń lub naczyniowego. Multisegmentarnaya i rozproszone charakterystyczne arteriopatia do pęknięcia tętniaka i zwężenie jest bardziej widoczne, im wyższe skurczowej prędkości przepływu krwi i zwiększenie wskaźnika pulsacji (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred którym „= LSKsist LSKdiast + / 2).

W zależności od tego wyizolowano umiarkowaną, wyraźną i krytyczną arteriopatię. Dane te pozwalają wybrać właściwą taktykę terapeutyczną. Jeśli u pacjenta występuje arteriopatia krytyczna, leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane. Przeprowadzanie przezczaszkowej Doppler dynamiki pozwala ocenić stan mózgowego przepływu krwi, wypływającą z których do wyboru optymalnego czasu dla operacji z minimalną indywidualnie dotyczące stopnia pogorszenia prognoz. Jak już wskazano, okres ten najczęściej występuje 12-14 dni po zerwaniu tętniaka. Zastosowanie Nimotopu od pierwszego dnia krwotoku pozwala na wykonanie operacji we wcześniejszym czasie. Dynamiczny zwężenie światła naczyń koreluje z kliniki: a niedokrwienie wgłębienie towarzyszy pogorszenie stanu pacjenta, wzrost o ogniskowych objawów neurologicznych, postępującym zaburzeniem świadomości.

Podobną korelację obserwuje się z danymi osiowej tomografii komputerowej (ACT). Ta ostatnia ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale także prognostyczną, co pozwala wybrać właściwą taktykę leczenia i przewidzieć wynik. Zgodnie z ACT, SAK można wykryć, w niektórych przypadkach lokalne gromadzenie się krwi w podstawowych cysternach może dostarczyć informacji o lokalizacji pękniętego tętniaka. U 15-18% pacjentów ACT ujawnia krwiaki śródmózgowe o różnej objętości, krwotoki śródkomorowe. Ogromne znaczenie ma ciężkość zespołu dyslokacji: deformacja i przemieszczenie komór mózgu, wizualizacja i stan mostkowej obudowy mostu. Przy tymczasowym klinowaniu, ten zbiornik jest zdeformowany lub w ogóle nie jest wizualizowany, co ma słabą wartość prognostyczną. Wraz z tym, ACT umożliwia wizualizację strefy niedokrwiennego obrzęku mózgu ze szczegółami jego wielkości i lokalizacji.

W zależności od ciężkości stanu klinicznego danych, TCD, ACP, elektroencefalografii (EEG), istnieją trzy stopnie nasilenia niedokrwienia mózgu ze względu na zwężenie naczyń - naczyniowego: płatne i niewyrównaną subcompensated.

1. Skompensowane niedokrwienie charakteryzuje się: stanem pacjentów odpowiadającym I-II stopniom w H-H; łagodna ogniskowa symptomatologia; CSA obejmująca 2-3 segmenty tętnic podstawy mózgu; niedokrwienie według osiowej tomografii komputerowej, obejmujące 1-2 części mózgu; EEG typu II (według VV Lebiediewa 1988 r. - Naruszenie umiarkowaną aktywność bioelektrycznej mózgowej, zmiany strefy są przechowywane w rejestrach potylicznej polimorficzne rytmu alfa w perednetsentralnyh Prowadzi - wyrażonego jako nonroughness - 0 aktywności).
2. Niedostarczone niedokrwienie: stan pacjentów odpowiadający stopniowi III w H-H; wyraźny kompleks objawów odpowiadający obszarowi skurczu tętniczego i niedokrwienia; rozprzestrzenianie się CSA na 4-5 odcinków tętnic; rozprzestrzenianie się procesu niedokrwiennego według ACT o 2-3 części; EEG typu III (w przeliczeniu na zaburzenia aktywności elektrycznej, zaburzenia oraz - polimorfu rytm aktywności tła oraz - w zakresie od 0 do rejestracji rac wysokiej amplitudzie dwustronnej - synchroniczny aktywności wolnofalowego dłużej niż 1 ms).
3. Dekompensowane niedokrwienie: ciężkość stanu według stopnia H-H IV-V; ogniskowe ogniskowe objawy neurologiczne, do całkowitej utraty funkcji; CSA jest dystrybuowany do 7 segmentów tętnic podstawy i więcej; częstość występowania niedokrwienia przez ACT wynosi 4 lub więcej; IV rodzaj zmian EEG (rażące naruszenie aktywności bioelektrycznej mózgu, aktywność dwustronnie synchronicznego charakteru pasma A dominuje nad wszystkimi odprowadzeniami).

Nasilenie pacjentów w pierwszym dniu od momentu pęknięcia tętniaka nie zależy tak bardzo na naczyniowego (co nie jest jeszcze czas, aby rozwijać i zwężenie tętnic spowodowanych przez mechanizmy miogenicznych i mogą być zakwalifikowane jako arteriospazm) jako ogromny przełom SAH krwi w komorach mózgu, obecności i lokalizacji wewnątrzmózgowego krwiak, podczas gdy 4-7-tym dniu, a zwłaszcza w 2 tygodniu od ciężkości stanu zależy głównie od stopnia ciężkości naczyniowego. Biorąc to pod uwagę wzór powyższy stopniowanie nie jest do zaakceptowania przez wszystkich krwawienia podczas okresów, i sprawia, że możliwe jest określenie ryzyka operacyjnego, które powstały w wyniku niedokrwienia w koniec przyjmowania pacjentów za pomocą analizy wielowymiarowej. Tak więc, w przypadku odszkodowania Cerebrolysin 50 Tral chirurgii niedokrwienia mogą być podjęte natychmiast, natomiast subcompensated pytanie stan interwencji decyduje indywidualnie. Niewyrównana niedokrwienie jest przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego, a pacjenci podlegają podobnym aktywnej terapii zachowawczej, aby poprawić ich stan (zazwyczaj staje się możliwe do 3-4 tygodni u pacjentów, którzy przeżyli).

"Złotym standardem" w diagnostyce tętniaków tętnic naczyń mózgowych jest angiografia mózgowa. To pozwala na identyfikację niosącego worek tętniaka tętnicy jego nasilenia szyjki torebki, a czasem podrzędnych (rozerwanie lokalizacji) obecność skrzepliny w tętniaku, ciężkości i występowania naczyniowego. Wartość informacyjna angiografii zależy od metody badania i zdolności diagnostycznej aparatu angiograficznego. Nowoczesnych systemów komputerowych wyposażone angiographs matematyczny przetwarzanie angiograficznych obrazów, umożliwia zwiększenie kontrastu pożądana część tętnicy w celu zwiększenia rozmiaru, w celu wyeliminowania obraz struktury kości i wtórnego reaktora, nałożony na badanej części (cyfrowy angiografii subtrakcyjnej). Ta technika ma swoje zalety w stosunku do konwencjonalnego serialu ze względu na możliwości kontrastowych wszystkich pulach dla badań jeden z co najmniej środka kontrastowego, pokazując stały środek postęp kontrastowe do łożyska naczyniowego (monitorowanie wideo) w celu obliczenia prędkości przepływu krwi; prowadzenie wieloosiowego, pod dowolnym kątem, angiografii.

Dokładność diagnozy za pomocą tej techniki sięga 95%. Jednak badanie angiograficzne przeprowadzone w ostrym okresie może być fałszywie ujemne. W niektórych przypadkach (2%), jest możliwe ze względu na wykonanie worka tętniakowego lub zakrzepowe masy wyrażony skurcz półleżącym segmentu tętnicy brak struktur kontrastu. Powtórne badania są przeprowadzane po 10-14 dniach i pozwalają na ujawnienie tętniaka. Według literatury światowej te patologiczne struktury występują u 49-61% pacjentów z SAK. Pozostałą krwawienie spowodowane innymi przyczynami (mikrotętniaki nie uwidoczniono angiografii, nadciśnienie tętnicze, nowotwory, amyloidowej angiopatii, koagulopatii miażdżycowych w ścianie naczyń, zapalenie naczyń, dziedzicznej telangiektazji krwotocznej).

Przeciwwskazania do badania to:

• poważne zaburzenia ośrodkowego układu oddechowego (tachypnea, patologiczne oddychanie, zatrzymanie spontanicznego oddychania), ciężka tachyarytmia;
• niestabilny układowego ciśnienia tętniczego ze skłonnością do niedociśnienia, w tym leków, utrzymywano w 100 mm (pod ciśnieniem poniżej 60 mm, podczas angiografii zaobserwować zjawisko „” Stop - kontrastu „lub psevdokarotidotromboz w wyniku nadciśnienia w komorze ciśnienia czaszki w tętnicy szyjnej w którym krew z kontrastem nie przenika do naczyń wewnątrzczaszkowych i niemożliwe jest zdiagnozowanie tętniaka);
• zaburzenia oddychania z powodu niedrożności dróg oddechowych (przed ich eliminacją).

W przypadku pacjenta IV-V według NN badanie można przeprowadzić tylko w przypadku pilnej operacji; w przeciwnych przypadkach wskazane jest odroczenie go do czasu poprawy stanu pacjenta.

Metody angiografii są różne, ale wszystkie można podzielić na dwie grupy: przebicie i cewnikowanie. Techniki nakłucia są wykonywane zgodnie z Seldingerem i różnią się tylko tym, które z tętnic są nakłute, aby wprowadzić do niego środek kontrastowy. Angiografię tętnicy szyjnej (wprowadzenie kontrastu do tętnicy szyjnej wspólnej) i koronarografię (wprowadzenie kontrastu do tętnicy pachowej) wykonuje się najczęściej. Ta ostatnia pozwala na kontrastowanie tętnicy kręgowej, a jeśli wykonuje się ją po prawej stronie, wówczas baseny prawej tętnicy kręgowej i prawej tętnicy szyjnej kontrastują.

Metoda nakłuwania pozwala uzyskać dobry kontrast tętnic, jest łatwiejsza do tolerowania przez pacjentów i daje mniej komplikacji, ponieważ wymaga wprowadzenia mniejszej ilości środka kontrastowego. Jego wadą jest niezdolność jednego badania do uzyskania informacji na temat wszystkich tętniczych basenów mózgu. Dlatego w diagnostyce tętniaków często stosuje się cewnikowanie lub selektywną angiografię. Zwykle cewnik wprowadza się przez tętnicę udową do łuku aorty, a stamtąd jest konsekwentnie przenoszony do wszystkich tętnic, które dostarczają krew do mózgu. Tak więc, w jednym badaniu można uzyskać informacje na temat wszystkich tętniczych basenów mózgu. Jest to szczególnie ważne, gdy klinika i dane z dodatkowych metod badawczych nie ustalają lokalizacji tętniaka. Ponadto potrzebne są informacje o wszystkich basenach, ponieważ, jak już wspomniano, 10-15% ma kilka tętniaków różnych tętnic. Wadą tej metody jest jej pracowitość. Czas trwania badania i potrzeba użycia dużej ilości środka kontrastowego, który w wielu przypadkach może powodować komplikacje w postaci pogłębienia angiospasmu i wzrostu niedokrwienia mózgu. Z reguły zjawiska te są odwracalne i skutecznie zlikwidowane z medycznego punktu widzenia.

[1], [2], [3]