Okres pooperacyjny po transplantacji wątroby

Okres pooperacyjny po transplantacji wątroby nie jest łatwy, szczególnie u dorosłych pacjentów. Możesz potrzebować dalszego leczenia chirurgicznego, na przykład drenażu ropnia, rekonstrukcji dróg żółciowych lub zatrzymania krwawienia.

U 20-25% pacjentów konieczne jest przeszczepienie wątroby. Głównymi wskazaniami są przede wszystkim nieczynne przeszczepy, zakrzepica tętnicy wątrobowej i przewlekłe odrzucenie, często w tle zakażenia CMV. Może być wymagana hemodializa. Wyniki są gorsze niż w przypadku pierwotnej transplantacji.

Szkodliwe czynniki prognostyczne to wyczerpanie i ciężkie warunki ogólne przed zabiegiem chirurgicznym pacjentów należących do grupy C marskość potomne, wzrost stężenia kreatyniny w surowicy i ciężkich zaburzeń coagulologic. Na wyniki wpływa również ilość przetoczonej krwi i jej składników podczas operacji, zapotrzebowanie na hemodializę w okresie po transplantacji i reakcja silnego odrzucenia. Operacja jest łatwiejsza do wykonania u pacjentów bez marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego; Śmiertelność okołooperacyjna u tych pacjentów jest znacznie niższa.

Przyczyny śmierci wiążą się z samą operacją: powikłaniami związanymi z techniką chirurgiczną (wczesną lub późną), wygaśnięciem żółci i odrzuceniem wątroby, któremu może towarzyszyć zakażenie często związane z użyciem dużych dawek leków immunosupresyjnych.

Pacjent zwykle spędza około 10 dni na oddziale intensywnej terapii, 2 miesiące leczy się w szpitalu lub ambulatorium; pełny okres zwrotu kończy się po 6 miesiącach. Jakość życia i dobre samopoczucie pacjentów znacznie się poprawiły, jednak 9-miesięczna obserwacja pacjentów, którzy przeżyli, wykazała, że tylko 43% mogło rozpocząć pracę. Na zdolność do pracy po transplantacji wątroby istotny wpływ ma wiek, czas trwania niezdolności do pracy przed transplantacją oraz rodzaj aktywności zawodowej.

Ponad 87% dzieci przeżywających transplantację wątroby całkowicie powraca do normy, jednocześnie zachowując prawidłowy wzrost, rozwój fizyczny i psychospołeczny.

Powikłania po transplantacji

Komplikacje po operacji można podzielić na 3 główne grupy:

1. 1) niepowodzenie pierwotnego przeszczepu (dzień I-2);
2. 2) infekcje (3-14 dni lub więcej);
3. 3) odrzucenie (od 5-10 dni).

Wszystkie 3 grupy powikłań charakteryzują podobne objawy: duża, gęsta bolesna wątroba, postępująca żółtaczka, gorączka i leukocytoza. Należy przeprowadzić specjalne badania. Należą do nich skan CT, USG Doppler i radia izotopów lidofeninom skanowania, angiografii, przezskórną cholangiografii chrespechonochnaya (CHCHHG) i endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW).

Biopsję wątroby dawcy przeprowadza się przed przeszczepem, a następnie - 5 dni, 3 tygodnie i 1 rok po operacji. Nie ma wyraźnych oznak, które pozwoliłyby nam przewidzieć funkcjonowanie narządu dawcy po jego transplantacji. Jednak obecność strefowej lub ciężkiej martwicy ogniskowej i infiltracji przez neutrofile wskazuje na wysokie ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań.

Powikłania transplantacji wątroby

	Komplikacje
Tygodnie 1	Przede wszystkim niefunkcjonalny przeszczep Wygaśnięcie żółci Powikłania nerek Powikłania płucne Komplikacje z ośrodkowego układu nerwowego
1-4	Reakcja odrzucania komórek Cholestasis Zakrzepica tętnicy wątrobowej
5-12	Wirusowe zapalenie wątroby z powodu CMV Reakcja odrzucania komórek Powikłania żółciowe Zakrzepica tętnicy wątrobowej Wirusowe zapalenie wątroby C
12-26	Reakcja odrzucania komórek Powikłania żółciowe Wirusowe zapalenie wątroby typu B Wirusowe zapalenie wątroby z powodu EBV Medyczne zapalenie wątroby
Ponad 26	Przewlekłe odrzucenie (rzadko) Wirusowe zapalenie wątroby z powodu CMV Wirusowe zapalenie wątroby z powodu EBV Zakrzep żyły wrotnej Nawrót początkowej choroby (zakażenie HBV i HCV, nowotwory)

Przede wszystkim niefunkcjonalny przeszczep

Powikłanie to rozwija się u mniej niż 5% pacjentów po 24-48 godzinach od operacji. Związane jest to z niedostatecznym zachowaniem wątroby dawcy, w szczególności przedłużonym (ponad 30 godzin) okresem zimnej konserwacji, a zwłaszcza czasem niedokrwienia termicznego, jak również podostrą reakcją odrzucenia lub wstrząsu. Głównymi objawami są pogorszenie stanu ogólnego, niestabilna hemodynamika, zaburzenia czynności nerek, kwasica mleczanowa z podwyższonym ciśnieniem krwi, podwyższony poziom bilirubiny, potasu i aktywność transaminaz w surowicy. Poziom glukozy we krwi zmniejsza się.

Jedyną metodą leczenia jest ponowna transplantacja, której nie można odłożyć w nadziei na spontaniczną poprawę.

Powikłania chirurgiczne

Powikłania chirurgiczne występują u około połowy pacjentów, co znacznie zwiększa ryzyko zgonu w ciągu 6 miesięcy (32% w porównaniu do 11%). Najczęściej występują u dzieci o małej średnicy naczyń krwionośnych i dróg żółciowych.

Aby wykryć stenozę lub zakrzepicę tętnicy wątrobowej, stosuje się w tym przypadku wątrobę, portal lub żyłę dolną, ultrasonografię dopplerowską lub, jeśli to konieczne, angiografię.

Aby zidentyfikować uszkodzenia miąższu wątroby, gromadzenie się płynu w pobliżu wątroby i poszerzenie dróg żółciowych, należy zastosować standardowe USG lub CT.

Cholangiografia poprzez drenaż w kształcie litery T jest wykonywana w celu wykrycia zmian w drogach żółciowych. W celu wykrycia dróg żółciowych można zastosować skanowanie radioizotopowe z lidofeniną.

Ukierunkowane przebicie pozwala zasysać nagromadzony płyn.

Podtorebkowa martwica wątroby jest spowodowana niedopasowaniem masy ciała dawcy do biorcy. Martwicę tę można zwizualizować za pomocą CT. Zwykle jest rozwiązywany spontanicznie.

Krwawienie obserwuje się częściej, jeśli po usunięciu dotkniętej wątroby pozostanie nieperytyzowana część przepony lub jeśli wystąpią zrosty w wyniku wcześniejszych interwencji chirurgicznych lub powikłań zakaźnych. Leczenie polega na transfuzji i, jeśli to konieczne, na relaparotomii.

Komplikacje naczyniowe

Zakrzepica tętnicy wątrobowej występuje najczęściej u dzieci. Może to być spowodowane nadkrzepliwością, która rozwija się w ciągu pierwszych kilku dni po operacji. Zakrzepica może być ostra i objawiać się pogorszeniem klinicznym, gorączką i bakteriemią. Może również występować przebieg bezobjawowy z pojawieniem się żółci w ciągu kilku dni lub tygodni. Zakończenie przepływu krwi przez tętnicę wątrobową może powodować martwicę wspólnego przewodu żółciowego wątroby dawcy. Następnie może wystąpić zawał wątroby, ropień i wewnątrzwątrobowa kumulacja żółci. Rozpoznanie można ustalić za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej. Angiografia pozwala potwierdzić diagnozę. Zwykle jedyną metodą leczenia tego powikłania jest przeszczepienie wątroby, chociaż opisano zniesienie zwężenia zespoleń naczyniowych za pomocą angioplastyki balonowej.

Zakrzepica żyły wrotnej często przebiega bezobjawowo i objawia się krwawieniem z żylaków po tygodniach i miesiącach po transplantacji. W niektórych przypadkach skutecznymi metodami leczenia są zastosowanie przetoki śledzionowej i angioplastyki balonowej. Często istnieje potrzeba ponownej transplantacji.

Okluzja żyły wątrobowej często występuje u pacjentów, u których przeprowadzono transplantację wątroby na temat zespołu Budd Chiari.

Czasami występuje zwężenie zespolenia nadtwardówkowego żyły pustej. W takim przypadku można wykonać dylatację balonową.

Powikłania z dróg żółciowych

Wydzielanie się żółci zostaje przywrócone niezależnie 10-12 dni lub dłużej po operacji i jest w dużej mierze zależne od wydzielania kwasów żółciowych. Komplikacje obejmują przepływ żółci, niewłaściwe rozmieszczenie drenażu i przeszkody w kształcie litery T, zwykle spowodowane zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego.

żółć ważności może mieć miejsce we wczesnym okresie pooperacyjnym (przez pierwsze 30 dni po przeszczepie wątroby) i jest związana z niewydolnością zespolenia w przewodzie żółciowym albo później (po około 4 miesięcy po zabiegu) po usunięciu w kształcie litery T drenażu. Ból w jamie brzusznej i objawy otrzewnej mogą nie być wyraźne na tle leczenia immunosupresyjnego.

Wczesne krwawienie rozpoznaje się na podstawie rutynowej cholangiografii przez odwadnianie w kształcie litery T w dniu 3 lub po usunięciu drenażu przez ERCPH. Przydatne może być skanowanie za pomocą lidofeniny.

Powikłania żółciowe po przeszczepieniu wątroby

Przepływ żółci

• Wczesny (3-4 tygodnie)
• Związany z zespoleniem
• Związany z drenażem w kształcie litery T.
• Później (po 4 miesiącach), po usunięciu drenażu w kształcie litery T.

Struktury

• Anastomoses (6-12 miesięcy)
• Kanały śródwątrobowe (3 miesiące)

Odpływ żółciowy jest zazwyczaj leczony przez wprowadzenie cewnika nosowo-wargowego w połączeniu ze stentem lub bez niego. Po wygaśnięciu żółci z zespolenia, szczególnie z powodu choroby zwyrodnieniowej przewodu pokarmowego z wątrobą jelita czczego wyłączonej przez Roux, zwykle konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Zwężenia zespoleń pozawątrobowych rozwijają się około 5 miesięcy po operacji i towarzyszy im przerywana gorączka i wahania parametrów biochemicznych w surowicy. Przeprowadzić CCHHG lub ERPHG z późniejszym rozszerzeniem i instalacją stentu.

Nieelastomiczne ("niedokrwienne") zwężenia rozwijają się u 2-19% pacjentów. Są one spowodowane uszkodzeniem splotu tętniczego wokół dróg żółciowych. Przyczyniając się czynniki obejmują długą zimnemu niedokrwieniu, zakrzepica tętnicy wątrobowej, odrzucenie krwiobiegu niezgodność AB0, arteriopatii z komórek pianki oraz pozytywną lymphocytotoxic testu zgodności. Pokonaniu śródbłonka okoloprotokovyh tętniczki odcinkowym prowadzące do zakrzepicy naczyń mikrokrążenia i niedokrwiennego wygląd odcinkowym wielu zwężeń dróg żółciowych.

Niedokrwienne zwężenia zwykle rozwijają się kilka miesięcy po operacji. Eliminuje się je poprzez rozszerzenie balonikiem i umieszczenie stentu. Retransplantacja wątroby może być konieczna, jeśli środki konserwatywne są nieskuteczne. Wczesne zwężenia zwykle wymagają ponownej transplantacji.

Niewydolność nerek

Po transplantacji wątroby prawie zawsze obserwuje się skąpomocz, ale w niektórych przypadkach rozwija się bardziej wyraźna niewydolność nerek. Może to być spowodowane wcześniejszą chorobą nerek, niedociśnieniem tętniczym i wstrząsem, sepsą, stosowaniem nefrotoksycznych antybiotyków i cyklosporyną lub takrolimusem. Wszystkie te czynniki mają miejsce w przypadku ciężkiego odrzucenia przeszczepu lub powikłań infekcyjnych. Prowadzenie hemodializy nie wpływa na przeżycie.

Powikłania płucne

W genezie powikłań płucnych rolę odgrywają czynniki mechaniczne. Powietrze, przechodząc przez nieprawidłowy kanał naczyń płucnych, może prowadzić do zatorowości powietrznej mózgu.

U niemowląt śmierć podczas przeszczepienia wątroby może być spowodowana tworzeniem się agregatów płytek krwi w małych naczyniach płucnych. Cewniki wewnątrznaczyniowe, infuzja płytkowa i wnikanie fragmentów tkanki wątrobowej do łożyska naczyniowego może również prowadzić do śmierci pacjenta podczas operacji.

Prawa kopuła przepony znajduje się w stanie relaksu, w związku z którym często występuje niedowład dolnego płata prawego płuca. W jednym z badań 20% pacjentów miało bronchoskopię. Zespół zaburzeń oddechowych u osób dorosłych z małopłytkowością może być spowodowany endotoksemią i wymaga intubacji.

Niemal we wszystkich przypadkach obserwuje się wysięk w jamie opłucnej; podczas gdy około 18% pacjentów wymaga ewakuacji wolnego płynu z jamy opłucnej. Około 20% pacjentów rozwija zakaźne powikłania płucne, w tym zapalenie płuc, ropniak opłucnowy i ropnie płuca. Często są powodowane przez mikroorganizmy oportunistyczne.

Zespół hiperdynamiczny po przeszczepie zostaje rozwiązany z czasem.

Zespół wątrobowo-płucny jest zwykle korygowany przez transplantację wątroby, ale przebieg okresu po przeszczepie jest ciężki, z przedłużoną hipoksemią, potrzebą wentylacji mechanicznej i intensywnej terapii.

Podczas operacji oraz w okresie pooperacyjnym przeciążenie łożyska naczyniowego może prowadzić do obrzęku płuc, zwłaszcza u pacjentów z wcześniejszym nadciśnieniem płucnym.

Nieswoiste cholestaza

Nieoperacyjna cholestaza występuje często w ciągu pierwszych kilku dni po operacji, poziom bilirubiny w surowicy osiąga maksymalne wartości po 14-21 dniach. Biopsja wątroby sugeruje pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych, ale z cholangiografią nie wykryto zmian patologicznych. Możliwe przyczyny tego powikłania to łagodne uszkodzenie wątroby z powodu konserwacji, sepsa, krwawienie i niewydolność nerek. Jeśli możliwe jest poradzenie sobie z powikłaniami infekcyjnymi, funkcja wątroby i nerek jest zwykle przywracana, ale często wymaga długiego pobytu na oddziale intensywnej terapii.

Reakcja odrzucenia

Z immunologicznego punktu widzenia wątroba w transplantologii zajmuje uprzywilejowaną pozycję. Jest bardziej odporny niż inne narządy na atakowanie układu odpornościowego. Na powierzchni hepatocytów może być mniej antygenów powierzchniowych. Niemniej jednak prawie wszyscy pacjenci mają epizody reakcji odrzucenia o różnym nasileniu.

Reakcja odrzucania komórek rozpoczyna się, gdy określone komórki przekazują informacje o antygenach systemu HLA dawcy do pomocnika T gospodarza w przeszczepie. Te komórki pomocnicze T wydzielają IL-2, która z kolei aktywuje inne limfocyty T. Nagromadzenie aktywowanych komórek T w przeszczepie prowadzi do efektu cytotoksycznego pośredniczonego przez limfocyty T i uogólnionej odpowiedzi zapalnej.

Nadmierne odrzucenie jest rzadkie i jest spowodowane wstępnym uczuleniem na antygeny dawcy. Odrzucenie ostre (komórkowe) jest całkowicie odwracalne, ale przewlekłe (duuktopeniczne) odrzucenie jest nieodwracalne. Oba rodzaje odrzucania mogą wystąpić jednocześnie. Rozpoznanie odrzucenia wywołanego oportunistycznymi infekcjami jest trudne i wymaga wielu biopsji wątroby. Terapia immunosupresyjna prowadzona w celu zapobiegania odrzuceniu sprzyja rozwojowi powikłań zakaźnych.

Reakcja ostrego odrzucenia komórkowego

Reakcja ostrego odrzucenia komórkowego występuje 5-30 dni po transplantacji. Pacjent skarży się na zły stan zdrowia, niską gorączkę i tachykardię. Wątroba jest powiększona i bolesna. Poziom bilirubiny w surowicy i aktywność aminotransferaz w surowicy są zwiększone, PV zwiększa się. Zmiany aktywności enzymów wątrobowych są niespecyficzne i konieczna jest biopsja wątroby.

Głównym celem infiltracji immunocytów są nabłonkowe komórki dróg żółciowych i śródbłonek tętnic i żył wątrobowych. Odrzucenie objawia się klasyczną triadą, w tym zapalną infiltracją dróg portalowych, zmian dróg żółciowych i podśródbłonkowego zapalenia żyły wrotnej i końcowych odcinków żył wątrobowych. Możliwe wykrycie eozynofilów i martwica hepatocytów.

Reakcja odrzucenia może być łagodna, umiarkowana i ciężka. Kiedy biopsja w dynamice może identyfikować eozynofile, które przypominają reakcję alergiczną na lek, jak również strefy martwicy podobne do zawału, prawdopodobnie z powodu niedrożności limfocytów żyły wrotnej. W arteriografii wątrobowej ujawniono dysocjację i zwężenie tętnic wątrobowych. W bardzo rzadkich przypadkach ostre odrzucenie może trafić do BTWR. Niskiemu stężeniu cyklosporyny lub takrolimusu w tkance wątroby towarzyszy odrzucenie komórkowe. Wzmocnienie terapii immunosupresyjnej jest skuteczne u 85% pacjentów. Terapia pulsowa metyloprednizolonem (3000 mg) jest wykonywana co drugi dzień. W przypadkach odrzucenia opornego na steroidy przeciwciała monoklonalne OKT3 są przepisywane przez 10-14 dni. Możesz spróbować takrolimusu. W przypadku nieskuteczności terapii immunosupresyjnej proces postępuje wraz z rozwojem odrzucenia duktopenowego. Przy nieodpornym odrzuceniu może być konieczne przeszczepienie.

Przewlekłe odrzucenie duoptopenem

Przy tej formie odrzucenia odnotowuje się oznaki postępującego uszkodzenia i zniknięcia dróg żółciowych. Proces ten opiera się na mechanizmie odpornościowym z anomalną ekspresją antygenów układu HLA klasy II na nabłonku dróg żółciowych. Istotna jest również niezgodność dawcy i biorcy z antygenami HLA klasy I z ekspresją antygenów klasy I na nabłonku dróg żółciowych.

Odrzucanie kanałowe definiowane jest jako utrata międzyzakrzepowych i przegrody dróg żółciowych w 50% odcinków portalu. Wielkość utraty przewodów oblicza się jako stosunek liczby odgałęzień tętnic wątrobowych do dróg żółciowych w przewodzie portalowym (zwykle ten stosunek przekracza 0,7). Zalecane jest zbadanie 20 traktów portalu. Zatarcie arteriopatii komórkami piankowymi wzmacnia uszkodzenia dróg żółciowych. Odrzucenie duktopeniczne według stopnia zmian histologicznych może być łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Jednojądrzaste komórki infiltrują nabłonek dróg żółciowych, powodując ich ogniskową martwicę i pęknięcie. Następnie drogi żółciowe znikają, a stan zapalny w portalu zostaje rozwiązany. W większych tętnicach ujawniają się komórki piankowate pod wpływem intimy i zmian stwardniałych i rozrostowych w błonie wewnętrznej. Następuje martwica centrowobrązowa i cholestaza, a następnie marskość żółciowa.

W wyniku wczesnej odrzucenia komórkowego zwykle następuje odrzucenie (około duktopenicheskoe dzień 8), z degeneracji około przewodów żółciowych (dzień 10) i duktopeniey (około 60 godzin). Odrzucanie kanałowe zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 3 miesięcy, ale może wystąpić wcześniej. Postęp cholestazy.

W arteriografii wątrobowej wykrywa się znacznie zwężone tętnice wątrobowe, nie wypełnione materiałem kontrastowym wzdłuż obwodu i często z niedrożnością gałęzi. Zamknięcie dużych gałęzi tętnicy wątrobowej prowadzi do zwężeń przewodu żółciowego, ujawnionych na cholangiogramach. W przypadku Holangte spowodowanego zakażeniem CMV można również zaobserwować obraz stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.

Odrzucenie ductopenic zwykle nie może zostać zatrzymane przez zwiększenie dawki leków immunosupresyjnych, chociaż niektórzy pacjenci we wczesnych stadiach rozwoju procesu mają pozytywny wpływ na takrolimus i kortykosteroidy. Zwykle jedyną skuteczną metodą leczenia jest ponowne przeszczepienie. Nieodwracalne odrzucenie duktopenicheskoe spowalnia z wykorzystaniem lepszych metod immunodepresji.

Infekcyjne powikłania

U ponad 50% pacjentów w okresie po transplantacji rozwijają się powikłania infekcyjne. Zakażenie może być pierwotne ze względu na reaktywację zakażenia, które już zostało przeniesione lub związane z zakażeniem mikroorganizmami oportunistycznymi. Ważne jest ustalenie stopnia immunodepresji i uzyskanie informacji o wcześniejszych zakażeniach.

Infekcje bakteryjne

Infekcje bakteryjne rozwijają się w ciągu pierwszych 2 tygodni po transplantacji i zwykle wiążą się z powikłaniami chirurgicznymi. Należą do nich zapalenie płuc, zakażenie rany, ropień wątroby i infekcje dróg żółciowych. Powikłania te mogą być spowodowane inwazyjnymi interwencjami (na przykład cewnikowaniem naczyń krwionośnych). Infekcje bakteryjne są zwykle powodowane przez endogenne mikroorganizmy, dlatego selektywne odkażanie żółci jest stosowane w celach profilaktycznych w niektórych ośrodkach.

Zakażenie CMV

Ta infekcja prawie zawsze komplikuje transplantację wątroby i objawia się poważnymi objawami u 30% pacjentów. Może to być pierwotne (źródłem są przetoczone składniki krwi lub wątroba dawcy) lub wtórne, spowodowane przez reaktywację wirusa. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest obecność przeciwciał anty-CMV w dawcy [48]. Głównym środkiem zapobiegania jest stosowanie wątroby od seronegatywnych dawców.

Przypadki zakażenia stają się częstsze w przypadku leczenia globuliną antylimfocytarną, z ponownym przeszczepieniem lub zakrzepicą tętnicy wątrobowej.

Infekcja objawia się w ciągu 90 dni po transplantacji, szczyt przypada na 28-38 dzień. U pacjentów z upośledzoną funkcją przeszczepu, wymagających intensywnej terapii immunosupresyjnej, czas trwania zakażenia CMV szacuje się na miesiące, a nawet lata. Najczęstszą przyczyną zapalenia wątroby w przeszczepionej wątrobie jest zakażenie wirusem cytomegalii.

Obraz kliniczny choroby przypomina syndrom mononukleozy z gorączką i zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy. W ciężkich postaciach choroby dotyczy to płuc. Przewlekłej infekcji towarzyszy cholestatyczne zapalenie wątroby i zespół zaniku dróg żółciowych.

Inne objawy obejmują zapalenie siatkówki przypominające pizzę i zapalenie żołądka i jelit.

W wyniku biopsji wątroby wykrywa się skupiska leukocytów wielojądrzastych i limfocytów z wewnątrzjądrowymi wtrąceniami CMV. Nie występuje typ przewodów żółciowych i śródbłonka. Barwienie przeciwciałami monoklonalnymi wczesnego antygenu SMU przyczynia się do szybkiej diagnozy tego zakaźnego powikłania. Metody hodowli w zamkniętych fiolkach dają pozytywne wyniki w ciągu 16 godzin.

Długoterminowy (do 100 dni) gancyklowir, zaczynając od 1 dnia po operacji, prawie całkowicie eliminuje zakażenie CMV. Niestety, jest to droga metoda leczenia, a ponadto lek podaje się dożylnie.

Jeśli to możliwe, dawki leków immunosupresyjnych należy zmniejszyć. Przewlekłe zakażenie CMV jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby.

Herpes simplex

Ta infekcja jest zwykle spowodowana reaktywacją wirusa na tle terapii immunosupresyjnej. W biopsji wątroby widoczne są zrośnięte obszary martwicy, otoczone wirusowymi wtrąceniami. Infekcja herpetyczna prawie nie występuje po prewencyjnym stosowaniu acyklowiru.

Zakażenie EBV

Jest to najczęstsza pierwotna infekcja u dzieci. Powoduje obraz mononukleozy i zapalenia wątroby. Często choroba przebiega bezobjawowo. Rozpoznanie ustala się serologicznie. Zespół limfoproliferacyjny jest powikłaniem objawiającym się rozlaną limfadenopatią lub szeroką limfoproliferacją poliklonalną w narządach wewnętrznych. Leczenie polega na zmniejszeniu dawek leków immunosupresyjnych i podaniu dużych dawek acyklowiru.

Możliwy rozwój monoklonalnego chłoniaka z komórek B o niekorzystnym rokowaniu.

Infekcja adenowirusem

Ta infekcja występuje u dzieci. Zazwyczaj ma łagodny przebieg, ale może rozwinąć się śmiertelne zapalenie wątroby. Specyficzne leczenie nie jest.

Ospa wietrzna

Varicella może skomplikować okres po przeszczepieniu u dzieci. Leczenie polega na dożylnym podaniu gancyklowiru.

Infekcja nocardialna

Ta infekcja zwykle znajduje się w płucach, ale mogą również występować zmiany skórne i mózgowe.

Infekcje grzybicze

Kandydoza jest najczęstszym powikłaniem grzybiczym obserwowanym w pierwszych 2 miesiącach po transplantacji, która zwykle rozwija się 16 dnia. Infekcje grzybicze zmniejszają przeżycie. Lekiem z wyboru jest amfoterycyna B.

Pneumocystis pneumonia

Pneumocystis zapalenie płuc rozwija się w ciągu pierwszych 6 miesięcy po transplantacji. Rozpoznanie wykonuje się na podstawie bronchoskopii i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Zapobieganie polega na mianowaniu Bactrim (septrim) 1 tabletki dziennie przez pierwsze 6 miesięcy po transplantacji.

Nowotwory złośliwe

U 6% biorców rozwijają się nowotwory złośliwe, zwykle w ciągu 5 lat po transplantacji. Pojawienie się wielu z nich związanych z terapią immunosupresyjną. Należą do nich choroby limfoproliferacyjne, nowotwory skóry i mięsak Kaposiego. Wszyscy pacjenci po przeszczepieniu wątroby powinni poddawać się corocznym badaniom onkologicznym.

Toksyczność leku

Jakiekolwiek znaki żółci i wątroby może być spowodowane przez toksyczne skutki leków, w szczególności, azatiopryna, cyklosporyna, takrolimus, antybiotyki, leki przeciw nadciśnieniu oraz środki przeciwdepresyjne.

Nawrót choroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu B powtarza się w okresie od 2 do 12 miesięcy, aw ciągu 1 do 3 lat może prowadzić do marskości wątroby i niewydolności wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C może wystąpić w dowolnym momencie po pierwszych 4 tygodniach. Złośliwe guzy wątrobowokomórkowe powracają w przeszczepach lub przerzutach zwykle w ciągu pierwszych 2 lat po operacji.

Zespół Badda-Chiariego może pojawić się ponownie wkrótce po przeszczepieniu po przerwaniu leczenia antykoagulantem.

Toksyczne powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Po transplantacji wątroby mogą wystąpić ciężkie zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. U połowy pacjentów obserwuje się drgawki, au dzieci rozwijają się częściej niż u dorosłych. Skurcze spowodowane cyklosporyną są podatne na terapię fenytoiną, ale lek ten przyspiesza metabolizm cyklosporyny.

Centralna mielinoliza centralna jest spowodowana nagłymi zaburzeniami elektrolitowymi, prawdopodobnie w połączeniu z toksycznym działaniem cyklosporyny. TK ujawnia ogniska oświecenia w istocie białej mózgu.

Cyklosporyna wiąże się z frakcjami lipoprotein we krwi. U pacjentów z niskim poziomem cholesterolu w surowicy ryzyko rozwoju reakcji toksycznych z ośrodkowego układu nerwowego po transplantacji wątroby jest szczególnie wysokie.

Zawał mózgu jest spowodowany niedociśnieniem tętniczym podczas operacji lub zatorowością spowodowaną przez pęcherzyki powietrza lub mikroukłady.

Stosowanie dużych dawek kortykosteroidów w leczeniu odrzucenia może powodować psychozę.

Ropień mózgu jest lokalną manifestacją uogólnionej infekcji.

Bóle głowy mogą wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni po operacji. U niektórych pacjentów jego przyczyną jest leczenie cyklosporyną, ale w większości przypadków jego pochodzenie pozostaje nieznane.

Częstym działaniem ubocznym terapii immunosupresyjnej jest drżenie. Może powodować w szczególności kortykosterydy, takrolimus, cyklosporynę i OKT3. Drżenie jest zwykle słabo wyrażone, ale w niektórych przypadkach wymagane jest zmniejszenie dawki leków lub ich całkowita eliminacja.

Retransplantacji towarzyszą bardziej wyraźne zaburzenia psychiczne, napady padaczkowe i ogniskowe zaburzenia czynności motorycznych.

Pokonanie kości

U biorców wątroby dawcy, zwykle początkowo oznakowanych zmiennym stopniem osteodystrofii wątrobowej. W okresie po transplantacji zmiany w tkance kostnej ulegają nasileniu. U 38% pacjentów w okresie od 4 do 6 miesiąca po operacji obserwuje się kompresję złamań kręgów. Przyczyną powikłań układu kostnego jest wiele. Obejmują one cholestazę, leczenie kortykosteroidami i leżenie w łóżku. Z czasem następuje odbudowa tkanki kostnej.

Ektopowe zwapnienie tkanek miękkich

To powikłanie może mieć charakter dyfuzyjny i towarzyszy mu niewydolność oddechowa i złamania kości. Jest to spowodowane hipokalcemią powodowaną przez cytrynian w transfuzji świeżo mrożonego osocza, jak również przez niewydolność nerek i wtórną nadczynność przytarczyc. Uszkodzenie tkanek i powołanie egzogennego wapnia prowadzą do jego odkładania się w tkankach miękkich.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]