Jak leczy się reaktywne zapalenie stawów?

Zasady leczenia reaktywnego zapalenia stawów:

• opracowanie zróżnicowanej terapii z uwzględnieniem wykrytych zakażeń, czasu trwania i stopnia aktywności reaktywnego zapalenia stawów;
• monoterapia antybiotykami (makrolidy, tetracykliny u dzieci w wieku powyżej 10 lat) z ostrym reaktywnym zapaleniem stawów związanym z zakażeniem chlamydiami;
• powołanie terapii skojarzonej z immunomodulatorami i antybiotykami (makrolidy, tetracykliny u dzieci w wieku powyżej 10 lat) z przewlekłym przebiegiem reaktywnego zapalenia stawów przeciwko przetrwałemu zakażeniu chlamydiami;
• podawanie antybiotyków (aminoglikozydów) pacjentom z ostrym i przewlekłym przebiegiem reaktywnego zapalenia stawów po zapaleniu oskrzeli i markerów serologicznych zakażeń jelitowych;
• prowadzenie antybiotykoterapii przed powołaniem leków immunosupresyjnych. Jeśli dziecko już otrzymuje leczenie immunosupresyjne, w czasie antybiotykoterapii przeprowadza się tymczasowe anulowanie podstawowego leczenia;
• Leczenie NLPZ i śródstawowe wstrzyknięcie HA są stosowane u pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów jako leczenie objawowe w razie potrzeby.

Trzy rodzaje leczenia reaktywnego zapalenia stawów.

• Etiotropowy.
• Patogenetyczne.
• Objawowe.

Leczenie etiotropowe reaktywnego zapalenia stawów

Ze względu na fakt, że Chlamydia jest pasożytem wewnątrzkomórkowym, wybór leków przeciwbakteryjnych jest ograniczony przez ich zdolność do akumulacji wewnątrzkomórkowej. Leki z wyboru: makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony.

Jednak tetracykliny i fluorochinolony są toksyczne, powodują działania niepożądane, które ograniczają ich stosowanie w praktyce dziecięcej. W związku z tym najczęściej w leczeniu chlamydii u dzieci stosuje się makrolidy (azytromycynę, roksytromycynę, spiramycynę, josamycynę). Nastolatki mogą stosować doksycyklinę (dzieci powyżej 12 lat).

Leczenie antybiotykami jest bardziej skuteczne w ostrym stadium zespołu Reitera (chlamydia aktywnie się namnaża, a metabolicznie aktywne ciało siatkowate jest wrażliwe na leki przeciwbakteryjne).

W przypadku chlamydii antybiotyki z serii penicylin nie są przepisywane ze względu na możliwość przechodzenia chlamydii do postaci L-podobnych i rozwój przewlekłego uporczywego zakażenia chlamydiami.

Leczenie etiotropowe reaktywnego zapalenia stawów związanego z infekcją jelitową

W przypadku reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem jelitowym nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących antybiotykoterapii. Przyjmuje się, że na początku manifestacji artretyzmu infekcja została już zatrzymana i nie ma potrzeby leczenia środkami przeciwbakteryjnymi. Według niektórych reumatologów rokowanie reaktywnego zapalenia stawów i możliwość jej przetwarzania do postaci przewlekłej, młodzieńcze zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów związane z predyspozycją genetyczną pacjenta i etiologii choroby, ale nie jest zależna od prowadzone przez terapię antybiotykową. Wszystkie dzieci z reaktywnym zapaleniem stawów wykrywania przeciwciał przeciwko bakterii jelitowych lub diagnostycznych do miana bakterii z grupy coli w kale badania bakteriologicznego jest celowe antybiotykoterapii. Lekami z wyboru są aminoglikozydy (amikacyna).

Terapia antybakteryjna pozwala osiągnąć serokonwersję, remisję kliniczną u większości pacjentów i umożliwia w razie potrzeby przepisanie leków immunosupresyjnych.

Leczenie patogenetyczne

Monoterapia antybiotykami nie wystarcza w długim i przewlekłym przebiegu reaktywnego zapalenia stawów związanego z przetrwałym zakażeniem chlamydiami.

W tym okresie z reguły pojawia się tylko zespół stawowy, a nie cała triada objawów. Biorąc pod uwagę osobliwości interakcji mikro- i makroorganizmu, celowe jest stosowanie różnych środków immunomodulujących w leczeniu przewlekłego chlamydiowego zapalenia stawów.

U pacjentów z przewlekłą uporczywą infekcją chlamydiową układ odpornościowy nie funkcjonuje właściwie, a pełnopostaciowa odpowiedź immunologiczna nie jest tworzona lub tworzona zbyt wolno. Reakcje ochronne są zdominowane przez immunopatologiczne. Biorąc pod uwagę te cechy, pokazano zastosowanie różnych środków immunomodulujących wpływających na odpowiedź immunologiczną makroorganizmu. Immunomodulatory aktywują odpowiedź immunologiczną i pośrednio indukują aktywność drobnoustroju, co czyni go dostępnym dla antybiotyków.

Należy zauważyć, że preparaty o absolutnej swoistości działania nie istnieją. Gdyby jednak istniały, to ze względu na wieloskładnikowe i wzajemne powiązanie różnych elementów układu odpornościowego, każdy wysoce specyficzny lek nieuchronnie powodowałby w tym systemie złożony zespół złożonych kolejnych zmian.

Grupy leków w zależności od wpływu na system nadzoru immunobiologicznego:

• preparaty, głównie stymulujące niespecyficzne czynniki ochronne: (adaptogeny i preparaty pochodzenia roślinnego, witaminy);
• preparaty, głównie stymulujące monocyty / makrofagi: (preparaty pochodzenia mikrobiologicznego i ich syntetyczne analogi);
• preparaty, głównie stymulujące limfocyty T: (syntetyczne immunostymulanty, preparaty grasicy i ich syntetyczne analogi, IL-2, IL-1b);
• leki, które w przeważającej mierze stymulują limfocyty B.

W leczeniu reaktywnego zapalenia stawów związanego z etiologią chlamydii u dzieci opracowano schematy leczenia i testowano je z użyciem ekstraktu z grasicy, azoksymu.

Schemat skojarzonego leczenia z ekstraktem z grasicy (taktyiviną) i antybiotykiem u pacjentów z przewlekłym przebiegiem reaktywnego zapalenia stawów związanym z zakażeniem chlamydiami

Ekstrakt grasicy podskórnie do 1,0 ml co drugi dzień, całkowita liczba iniekcji - 10.

Antybiotyk przepisuje się w 5. Dniu leczenia, tj. Po drugim wstrzyknięciu ekstraktu z grasicy. Możliwe jest użycie dowolnego antybiotyku o działaniu przeciw chlamydii: makrolidy (azytromycyna, roksytromycyna, josamycyna) w dawkach wieku. Dzieci w wieku poniżej 12 lat mogą stosować doksycyklinę. Przebieg leczenia antybiotykami wynosi 7-10 dni w przypadku blokady 2-3 cyklów życia chlamydii.

Ekstrakt grasicy (do 10 zastrzyków) po zakończeniu kuracji przeciwbakteryjnej.

Całkowity czas trwania leczenia skojarzonego z antychlamydią wynosi 20 dni.

Kontrola ogólnego badania krwi jest wskazana do przeprowadzenia raz na 7 dni, wskaźniki biochemiczne do monitorowania przed i po rozpoczęciu leczenia.

Schemat skojarzonego leczenia dipeptydem glukozaminylosilamylowym i antybiotykami u pacjentów z przewlekłym przebiegiem reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem chlamydiami

Dipeptyd glukozaminylodamamylu w postaci tabletek podjęzykowych. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny być przepisywane 1 mg 3 razy dziennie, dzieci starsze niż 5 lat - 2 mg 3 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 24 dni.

Antybiotyk w siódmym dniu stosowania dipeptydu glukozaminylo-muramylu. Możliwe jest stosowanie dowolnego antybiotyku o działaniu przeciw chlamydii: makrolidy (azytromycyna, roksytromycyna, josamycyna) w dawkach wieku. U dzieci w wieku powyżej 8 lat możliwe jest stosowanie doksycykliny. Przebieg leczenia antybiotykiem 7-10 dni na pokrycie 2-3 cyklów życia chlamydii.

Dipeptyd glukozoaminyl muramylowy do 24 dnia po zakończeniu przebiegu leczenia przeciwbakteryjnego.

Kontrola ogólnego badania krwi raz na 7 dni, kontrola parametrów biochemicznych przed i po leczeniu.

Schemat leczenia skojarzonego z azoksymem (polioksydoniowym) i antybiotykami u pacjentów z przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów związanym z zakażeniem chlamydiami

Azoksyman domięśniowo w ilości 0,03 mg na podanie. Lek podaje się co drugi dzień, całkowita liczba iniekcji wynosi 10.

Antybiotyk po drugim wstrzyknięciu azoksymu, czyli w 4. Dniu leczenia. Możliwe jest stosowanie dowolnego antybiotyku o działaniu anty-chlamydialnym: makrolidy (azytromycyna, roksytromycyna, josamycyna itp.) W dawkach (podanych powyżej). U dzieci w wieku powyżej 8 lat możliwe jest stosowanie doksycykliny. Przebieg leczenia antybiotykiem przez co najmniej 7-10 dni w celu pokrycia 2-3 cyklami życia chlamydii.

Azoximer (do 10 wstrzyknięć) po zakończeniu antybiotykoterapii.

Kontrola ogólnego badania krwi raz na 7 dni, kontrola parametrów biochemicznych przed i po leczeniu.

5-7 dni od rozpoczęcia leczenia immunologicznego modulatora u pacjentów z przewlekłą reaktywne zapalenie stawów może zwiększać zespół stawu, przejawiającą się wzrostem wysiękiem w spoiny, wzrost bólu i zaburzenia funkcjonowania stawów. Wielu pacjentów może również odczuwać wzrost temperatury.

Zaostrzenie zespołu stawów można uważać za przejście nieaktywnej fazy cyklu życiowego chlamydii do fazy aktywnej z powodu stymulacji odpowiedzi immunologicznej na tle leczenia immunomodulatorem. Aktywacja wewnątrzkomórkowo zlokalizowanych chlamydii prowadzi do ich intensywnego podziału, zniszczenia makrofagów z późniejszym zaostrzeniem zespołu stawów. Zjawisko to jest pozytywnym efektem leczenia immunomodulatorem, ponieważ w tym okresie mikroorganizm staje się wrażliwy na działanie leków przeciwbakteryjnych.

W celu złagodzenia ostrych zmian zapalnych w stawach zaleca się podawanie dostawowe rjhnbrjcnthjbljd, stosowanie NLPZ w dawkach zależnych od wieku.

Kontrola skuteczności leczenia patogenetycznego i etiotropowego jest przeprowadzana nie wcześniej niż 1 miesiąc później, optymalnie - 3 miesiące po leczeniu.

Jeśli przebieg leczenia skojarzonego jest nieskuteczny, zaleca się powtarzane cykle leczenia z zastąpieniem immunomodulatorów i antybiotyków.

W niektórych przypadkach po skutecznym leczeniu możliwa jest ponowna infekcja, która wymaga ponownego umówienia się na leczenie antychlamydią.

Ważnym czynnikiem w skutecznym leczeniu dziecka z reaktywnym zapaleniem stawów związanym z zakażeniem chlamydiami jest diagnoza i leczenie członków rodziny pacjenta.

Objawowe leczenie

W leczeniu zespołu stawowego z reaktywnym zapaleniem stawów stosuje się NLPZ.

W ramach leczenia wybiera się najskuteczniejszy lek o najlepszej tolerancji. Podczas stosowania NLPZ w reumatologii należy pamiętać, że rozwój działania przeciwzapalnego pozostaje w tyle za lekiem przeciwbólowym. Znieczulenie występuje w pierwszych godzinach po przyjęciu, natomiast działanie przeciwzapalne pojawia się dopiero w 10-14 dniu regularnego, regularnego przyjmowania NLPZ.

Leczenie rozpoczyna się od minimalnej dawki, zwiększając ją po 2-3 dniach z dobrą tolerancją. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do wzrostu pojedynczych i dziennych dawek leków o dobrej tolerancji, przy jednoczesnym zachowaniu ograniczeń co do maksymalnej dawki kwasu acetylosalicylowego, indometacyny, piroksykamu.

W przypadku długotrwałego leczenia NSAID przyjmuje się po posiłkach (w reumatologii). Aby uzyskać szybkie działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, NLPZ przepisuje się 30 minut przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku, popijając 0,5-1 szklanką wody. Po przyjęciu NLPZ przez 15 minut wskazane jest, aby nie kłaść się, aby zapobiec zapaleniu przełyku. Czas przyjmowania leku zależy od czasu najbardziej wyraźnej symptomatologii, biorąc pod uwagę chronofarmakologię leków, co pozwala osiągnąć większy efekt w niższej dawce dziennej. Rano sztywność, wskazane jest najwcześniejsze możliwe przyjmowanie szybko przyjmowanych NLPZ lub leków długodziałających na noc.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w praktyce pediatrycznej i zalecanych dawkach

Lek	Dawka, mg / kg na dzień	Maksymalna dawka	Liczba przyjęć
Diklofenak sodowy	2-3	100	2-3
Indometacyna	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksykam	0,3-0,5	15	1
Badania	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortykoidy

Kortykosteroidy - najpotężniejsze leki przeciwzapalne stosowane w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów w ostrym okresie i okresie zaostrzenia zespołu stawów. Jednak ich stosowanie jest ograniczone głównie do dostawowej drogi podawania.

Dostarczanie śródstawowe kortykosteroidów o przedłużonym uwalnianiu jest ważnym elementem złożonego leczenia reaktywnego zapalenia stawów. Metyloprednizolon i betametazon mają wyraźne miejscowe działanie przeciwzapalne.

Obecnie zsyntetyzowano kortykosteroidy do podawania dostawowego; ich stosowanie znacząco zwiększyło skuteczność i bezpieczeństwo lokalnej terapii. Preparaty o przedłużonym uwalnianiu: octan metyloprednisolonu - średni czas trwania działania leku, octan betametazonu + fosforan betametazonu sodu i propionian betametazonu + fosforan betametazonu sodu - środki długo działających.

Kortykosteroidy wstrzyknięte do jamy stawowej mają szybkie miejscowe i ogólnoustrojowe działanie przeciwzapalne. Wskazuje na to statystycznie istotny spadek zmian zapalnych w przebitych i niesparowanych stawach, liczba i ciężkość objawów pozastawowych u wszystkich pacjentów już w ciągu pierwszych 12-24 godzin po podaniu leku. Ogólny efekt przeciwzapalny miejscowej terapii glikokortykosteroidami jest konsekwencją systemowej absorpcji hormonów wprowadzanych do stawu, która wynosi 30-90%. Szybki efekt terapeutyczny miejscowego podawania przedłużonych glikokortykosteroidów pozwala kontrolować ostre zmiany zapalne w reaktywnym zapaleniu stawów.

Glukokortykosteroidy wstrzykuje się do jamy stawowej lub wokół niej tylko przy objawach wysięku. Korzystny jest metyloprednizolon. Gdy jest niewystarczająca skuteczność lub krótki czas działania, w celu osiągnięcia bardziej wyraźny i trwały efekt optymalnego wykorzystania betametazon zawierający szybkość i powoli wchłoniętej frakcji betametazonu (natychmiastowy efekt wzrostu i przedłużenia odpowiednio).

Dzięki wysokiej skuteczności terapeutycznej miejscowa terapia kortykosteroidami nie powoduje żadnych istotnych skutków ubocznych.

Skutki uboczne wynikające z naruszenia zasad aplikacji miejscowej terapii glikokortykosteroidami:

• atrofia skóry, tkanki podskórnej, mięśni, gdy lek wstrzykuje się podskórnie;
• Zespół Cushinga;
• zależność hormonalna, odporność na hormony;
• powikłania infekcyjne z naruszeniem zasad aseptyki i antyseptyków w trakcie artrouzecji;
• reakcje proliferacyjne.

Działania niepożądane, tradycyjne dla wszystkich glikokortykosteroidów, rozwijają się wraz z częstymi, niekontrolowanymi wstrzyknięciami leków do stawów. Są najbardziej widoczne przy stosowaniu betametazonu, który odnosi się do silnie działającego glikokortykosteroidu.

Częstość podawania glikokortykosteroidów determinuje aktywność zespołu stawów, ale nie częściej niż 1 raz na miesiąc.

Terapia immunosupresyjna

Terapia immunosupresyjna jest stosowana w przewlekłym przebiegu zapalenia stawów, pojawienia się zapalenia stawów kręgosłupa, szczególnie u pacjentów z dodatnim HLA-B27 z wysokim ESR w laboratorium, stężeniami białka C-reaktywnego w surowicy, IgG. Lekiem z wyboru jest sulfasalazyna, rzadziej metotreksat.

Sulfasalazyna jest stosowany u pacjentów z ostrym i przewlekłym reaktywnego zapalenia stawów, zagrożone rozwojem spondyloartretyzm pozytywnych pacjentów z HLA-B27 z klinicznymi objawami zainteresowania krzyżowo-biodrowych stawów i kręgosłupa. Główne działania farmakologiczne leku są przeciwzapalne i przeciwbakteryjne (bakteriostatyczne). U dzieci z ryzykiem rozwoju młodzieńczego zapalenia stawów kręgosłupa, sulfasalazyna jest stosowana jako lek modyfikujący przebieg choroby (terapia podstawowa). Sulfasalazyna jest lekiem z wyboru w spondyloartropatiach związanych z przewlekłym procesem zapalnym w jelicie (wrzodziejące zapalenie okrężnicy i choroba Crohna). Lek jest zalecany do stosowania w postaciach wielolistkowych i wielostawowych w postaci stawowej młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów.

Jeśli istnieją wskazania i aby zapobiec występowaniu działań niepożądanych, konieczne jest rozpoczęcie leczenia małymi dawkami - 250 mg na dobę (125 mg dwa razy na dobę). Dawka była stopniowo podwyższana pod kontrolą klinicznych parametrów laboratoryjnych (liczba leukocytów, płytek krwi i krwinek, mocznika, kreatyniny w surowicy, poziomy aminotransferaz, bilirubiny w surowicy), 125 mg w ciągu 5-7 dni, aż do osiągnięcia dawki terapeutycznej. Zalecane dawki 30-40 mg / kg ciała 1 raz dziennie do 60 mg / kg 2 razy dziennie podczas posiłków lub po posiłku, popijając mlekiem. Efekt kliniczny pojawia się w 4.-8. Tygodniu leczenia.

Aktualne i prognozy

U większości dzieci reaktywne zapalenie stawów powoduje całkowite wyleczenie. Ten wynik jest typowy w przypadku rozwoju reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem iersiniozą i kampylobakterią. U niektórych pacjentów nawracają epizody reaktywnego zapalenia stawów, pojawiają się oznaki zapalenia stawów kręgosłupa, szczególnie u pacjentów z dodatnim HLA-B27. W literaturze istnieją dane, że u 3 z 5 pacjentów dodatni wynik HLA-B27 po reaktywnym zapaleniu stawów spowodowanym salmonelozą, rozwija się łuszczyca. Według naszych danych, u niektórych pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów, w trakcie obserwacji dochodzi do przekształcenia się w typowe młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, ze wszystkimi istotnymi zmianami klinicznymi i radiologicznymi.

[1], [2], [3]