Jak leczy się neuroblastomę?

Obecnie program leczenia nerwiaka niedojrzałego przeprowadza się zgodnie z grupą ryzyka. Niezależne czynniki ryzyka obejmują wiek pacjenta starszego niż rok oraz obecność amplifikacji genu N-MUC. Wiele grup badawczych wprowadza różne dodatkowe czynniki ryzyka.

Skuteczność leczenia ocenia się według kryteriów odpowiedzi na leczenie:

• całkowita remisja (CR) - guz nie został wykryty;
• bardzo dobra częściowa remisja (VGPR) - zmniejszenie objętości guza o 90-99%;
• częściowa remisja (PR) - zmniejszenie objętości guza o ponad 50%;
• remisja mieszana (MR) - brak nowych ognisk, zmniejszenie starych ognisk o więcej niż 50%, wzrost niektórych ognisk o nie więcej niż 25%;
• nie ma remisji (NR) - zmniejszenie ognisk o mniej niż 50%, wzrost niektórych ognisk o nie więcej niż 25%;
• Progresja (PROG) - nowe ogniska lub wzrost o ponad 25% w starym, lub de novo zajęcie szpiku kostnego .

Leczenie nerwiaka niedojrzałego powinno być złożone. Chirurgiczne usunięcie guza opiera się na zasadzie możliwie dokładniejszego wycięcia w zdrowych tkankach. Przeszkodą w przestrzeganiu tej zasady może być lokalizacja guza w trudno dostępnych miejscach. Wyniki większości badań pokazują, że całkowite usunięcie guza pierwotnego poprawia przeżycie.

Taktyka leczenia zależy od etapu procesu i grupy ryzyka.

Na etapie I-II zidentyfikowano grupę "inwigilacyjną", dla której nie przewidziano chemioterapii. Grupa ta obejmuje pacjentów młodszych niż rok bez amplifikacji genu N MUS i bez objawów zagrożenia życia (ciężki stan ogólny, ciężka niewydolność oddechowa, niewydolność nerek itp.). Niektórzy badacze obejmują również dzieci w wieku powyżej jednego roku z nerwiakiem niedojrzałym w stadium 1-IIa bez amplifikacji genu N MYC i bez objawów zagrażających życiu.

Wskaźnik wyleczeń pacjentów niskiego ryzyka przekracza 90%. Większość badaczy odnosi się do tej grupy jako stadium I-II choroby przy braku amplifikacji N-MNC i stadium IVS w obecności korzystnych czynników biologicznych (korzystny typ histologiczny, hiperploidalność i brak amplifikacji genu N-MUC ). W pierwszym etapie leczenie ogranicza się do chirurgicznego wycięcia guza i obserwacji. Jeśli pozostały nowotwór zostanie zachowany, wykonywana jest chemioterapia. Obecność ciężkich powikłań zagrażających życiu jest wskazaniem do chemioterapii. Najczęściej stosowany karboplatyna, cyklofosfamid, doksorubicyna i etopozyd. Jeśli nie ma efektu, możliwa jest radioterapia. Etap IVS w zarządzaniu w wielu przypadkach (brak poważnych powikłań i zawodu guza) jest ograniczony tylko obserwacją. W badaniu obejmującym 80 dzieci z neuroblastomą IVS. Wskaźnik przeżycia przy stosowaniu tej taktyki wynosił 100%; Wraz z rozwojem objawów chemioterapia niskimi dawkami umożliwiła przeżycie w 81% przypadków. Według wielu badań, wycięcie guza w tych przypadkach nie prowadzi do zwiększenia przeżycia.

Do grupy średniego ryzyka obejmuje pacjentów w wieku lat z neuroblastoma etapu III-IV i nieobecności NMyC amplifikacji, jak również u pacjentów w wieku jednego roku z etapu neuroblastoma III brak N ICC amplifikacji i korzystnym wykonaniu histologiczne nowotworu. Uzdrowienie pacjentów z grupy średniego ryzyka jest możliwe w 70% przypadków. Jednocześnie najwyższe wskaźniki wyleczenia obserwuje się u dzieci w wieku poniżej jednego roku. Chemioterapia obejmuje te same leki, co w przypadku grupy niskiego ryzyka, ale zwiększa się jej czas trwania i skumulowane dawki cytostatyków.

Najtrudniejszym zadaniem jest leczenie pacjentów wysokiego ryzyka, w tym przypadków z niewydolnością NM i / lub niekorzystnym wariantem histologicznym guza i stopnia IV u dzieci starszych niż rok. Przetrwanie w tej grupie jest niskie i wynosi 10-40%. Nawet przy agresywnych taktykach leczenia często obserwuje się nawrót.

Standardowe postępowanie - stosowanie reżimów chemioterapii o wysokiej dawce zawierać cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatyna, karboplatyna, doksorubicyna, winkrystyna i etopozyd, dakarbazynę. Lokalizacja guza pierwotnego podlega późniejszemu napromieniowaniu. 

Pewną rolę w polepszaniu wyników leczenia odgrywa autologiczna transplantacja hematopoetycznych komórek macierzystych. W dużym randomizowanym badaniu w grupie dzieci otrzymujących wysokie dawki chemioterapii z autologicznym przeszczepem oczyszczonych komórek macierzystych układu krwiotwórczego, 3-lat zdarzenia przeżywalności wynosił 34% (w grupie dzieci, które otrzymały tylko konsolidacji chemioterapii, - tylko 18%). To samo badanie wykazało przewagę stosowania izotretynoiny (kwasu 13-cis-retinowego) przez 6 miesięcy po zakończeniu chemioterapii. Bezobsługowe przeżycie przez 3 lata z różnicowaniem terapii tym lekiem było znacznie wyższe.

Obecnie badane są nowe podejścia terapeutyczne do leczenia neuroblastoma wysokiego ryzyka. Pewne sukcesy osiągnięto dzięki zastosowaniu przeciwciał monoklonalnych przeciwko antygenom komórek nerwiaka zarodkowego. Doświadczenie stosowania chimerycznych immunoglobulin do gangliozydu 2, ulegających ekspresji w komórkach nerwiaka niedojrzałego, jest akumulowane. Po związaniu przeciwciała z komórką nowotworową, w wyniku aktywacji dopełniacza lub cytotoksyczności zależnej od przeciwciała, następuje jego liza. Metodę stosuje się u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka jako terapię adjuwantową w obecności guza o minimalnej objętości. Kierowana radioterapia z dewengungiem (I ¹³¹ ) była skuteczna u wielu pacjentów z resztkowym guzem. Na etapie badań klinicznych są nowe metody przeszczepiania hematopoetycznych komórek macierzystych (schematy mieloablacyjne z dengue-1 ¹³¹, przeszczep tandemowy itp.).

Radioterapia

Wyniki przeprowadzonych badań nie wykazały żadnych korzyści w odniesieniu do przeżycia pacjentów z neuroblastomem otrzymującym radioterapię. Obecnie napromieniowanie stosuje się w obecności resztkowego guza po chemioterapii lub w celu paliatywnym. Dawka napromieniowania wynosi 36-40 Gy. Małe dzieci powinny dokładnie obliczyć maksymalne dopuszczalne obciążenie promieniowaniem w różnych narządach i tkankach oraz możliwe negatywne skutki dla rosnącego organizmu.

Neuroblastoma jest jednym z najbardziej wyjątkowych ludzkich guzów, zdolnym zarówno do regresji, jak i szybkiego wzrostu. Prognozy dotyczące tej choroby zależą od wieku pacjenta i szeregu objawów biologicznych. Następujące problemy są obecnie najbardziej istotne dla nerwiaka niedojrzałego:

• celowość masowego skriningu;
• definicja grupy dzieci, które nie potrzebują terapii (grupa obserwacyjna);
• leczenie nawrotów i opornych postaci guza;
• poszukiwanie ukierunkowanych leków na komórki nerwiaka niedojrzałego;
• możliwość szczepienia przeciwnowotworowego.

Rozwiązanie tych problemów może radykalnie zmienić rokowanie jednej z najczęstszych chorób nowotworowych u dzieci.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]