Demencja naczyniowa: leczenie

Z punktu widzenia zdrowia publicznego w otępieniu naczyniowym najskuteczniejsze są środki prewencji pierwotnej otępienia naczyniowego.

Programy edukacyjne, które wyjaśniają znaczenie kontrolowania czynników ryzyka, mogą zmniejszyć częstość występowania udaru i częstotliwość jego powikłań, w tym otępienie naczyniowe. Kiedy otępienie naczyniowe już się rozwinęło, narażenie na naczyniowe czynniki ryzyka i współistniejące choroby somatyczne może zmniejszyć tempo progresji otępienia. W niektórych przypadkach niektóre leki przeciwpłytkowe (aspiryna, tiklopidyna, klopidogrel) lub pośrednie antykoagulanty (warfaryna) mogą mieć pewne znaczenie.

Narażenie na czynniki ryzyka. Zmniejszenie czynników ryzyka udaru może zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu zawału mózgu. Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych do zmniejszania nadciśnienie musi być dokładnie kontrolowany, ponieważ nadmierny spadek ciśnienia krwi może prowadzić do względnego perfuzji, co może być przyczyną pogorszenia mózgowej występowania niedokrwienie ogólne osłabienie, splątanie i upośledzenie funkcji poznawczych. Zator mózgowy jest kolejnym możliwym do leczenia czynnikiem w rozwoju udaru mózgu. W związku z tym, dokładny wyszukiwania w celu zidentyfikowania epizodyczne arytmii serca poprzez monitorowanie Holter, a także w celu określenia charakteru zator mózgowy MP-CT za pomocą angiografii i echokardiografii i dopplerowskiego. W przypadku braku leczenia migotanie przedsionków może prowadzić do zmniejszenia pojemności minutowej serca, hipoperfuzji mózgowej i rozwoju niedokrwienia, a nawet zawału mózgu.

Obecnie udowodniono, że zdolność kwasu acetylosalicylowego (w dawce 325 mg / dobę) i warfaryny (w dawce utrzymującej międzynarodowy współczynnik znormalizowany 2-4,5) zmniejsza ryzyko wystąpienia drugiego udaru. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu (a zatem, otępienie naczyniowe) pacjentów z nie-reumatoidalne mertsalnoy przedsionków w nieobecności przeciwwskazań powinien być stosowany warfarynę lub aspiryna (udar prewencji na migotanie przedsionków badaczy, 1991). Leki przeciwzakrzepowe zmniejszają ryzyko udaru po zawale mięśnia sercowego. Najpoważniejszym potencjalnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego jest krwotok śródczaszkowy, którego prawdopodobieństwo można zmniejszyć, jeśli międzynarodowy współczynnik znormalizowany zostanie utrzymany na poziomie nie większym niż 4.

U mężczyzn, u których rozwinął się zawał mięśnia sercowego lub udar niedokrwienny, podniesiono poziom markera układu zapalenia, białka C-reaktywnego. Obniżenia poziomu białka C-reaktywnego w leczeniu aspiryną towarzyszyło zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu i mięśnia sercowego, co świadczy o potencjalnej skuteczności leków przeciwzapalnych w profilaktyce tych chorób. Udrożnienia tętnic szyjnych zaleca się u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej istotna hemodynamicznie (North American objawowe szyjnej Endarterektomia Trial Współpracownicy, 1991) i owrzodzenie blaszek miażdżycowych. Słabo kontrolowane cukrzyca i podwyższone poziomy lipidów we krwi może zmniejszać przepływ krwi w mózgu, powodując mikroangiopatii, co może prowadzić do zawałów kasetonów i ostatecznie - demencji naczyniowej. Pod tym względem niższe poziomy triglicerydów i kontrola poziomu cukru we krwi mogą zwiększać przepływ krwi w mózgu i zmniejszać ryzyko kolejnego zawału mózgu.

Zaprzestanie palenia poprawia mózgowy przepływ krwi i stan funkcji poznawczych. Wszystkim palaczom należy zalecić rzucenie palenia, niezależnie od tego, czy rozwinęli oni demencję naczyniową, czy nie. W niektórych przypadkach może pomóc stopniowa detoksyfikacja z użyciem opatrunków zawierających nikotynę.

Dane na temat zdolności estrogenowej terapii zastępczej do zmniejszenia ryzyka rozwoju demencji naczyniowej są sprzeczne. Obecnie stosuje się zastępczą terapię estrogenową w leczeniu osteoporozy, objawów menopauzy naczynioruchowej, atroficznego zapalenia pochwy i hipoestrogenizmu. Wydajność estrogenów w chorobach sercowo-naczyniowych, udaru niedokrwiennego i demencji naczyniowych może być ze względu na ich zdolność do zmniejszania adhezji płytek, zmniejszenia poziomu lipidów we krwi, łagodzenie środka zwężającego naczynia i działanie trombolityczne tromboksanu A2. Istnieją jednak dowody na negatywny wpływ estrogenów.

Aspiryna. Aspiryna w małych dawkach może zmniejszać tworzenie się agregatów płytek krwi, a zatem hamować tworzenie zakrzepów. Aspiryna blokuje również działanie tosfoksanu A2 na naczynia krwionośne. Aspiryna zmniejsza prawdopodobieństwo powracającego udaru i powikłań sercowo-naczyniowych. W jednym z badań, kwas acetylosalicylowy w dawce 325 mg / dzień w połączeniu z działaniem na czynniki ryzyka wystąpienia udaru lub ulepszonych stabilizowanych perfuzji mózgowej i funkcji poznawczych u pacjentów z łagodną do umiarkowanej demencji wielozawałowej. Chociaż dane te są potrzebne podverdit większych badaniach pacjentów z demencją naczyniową zachęca do wyznaczenia małej dawki aspiryny (50-325 mg / dzień) bez przeciwwskazań (na przykład, oznaczenia historii wrzodów żołądka lub dwunastnicy lub krwawienia żołądka).

Tiklopidyna. Tiklopidyna hamuje agregację płytek krwi poprzez hamowanie indukowanego difosforanem adenozyny płytek krwi do fibrynogenu. Badanie Tiklopidyna ASPIRINE skoku Badanie (TASS) zauważył, że tiklopidynę (250 mg, 2 razy dziennie) jest bardziej skuteczna niż aspiryna (650 mg, 2 razy dziennie), podczas zapobiegania udarowi jak krytyczny i bez niego. Podczas stosowania tyklopidyny występują działania niepożądane, takie jak biegunka, wysypka, krwawienie, ciężka neutropenia. Skórne i żołądkowo-jelitowe skutki uboczne tiklopidyny są zwykle ustępowane samoistnie. Możliwość neutropenii wymaga regularnego monitorowania poziomu leukocytów we krwi.

Kloppdogrel hamuje agregację płytek krwi przez bezpośrednie hamowanie adenozyny (ADP) - wiążące receptor i hamowanie pośredniczy ADP aktywacji kompleksu glikoproteina Ilb / IIIa. Liczne badania wykazały zdolność klopidogrelu (75 mg jeden raz dziennie) w celu zmniejszenia u wcześniej udaru, zawału mięśnia sercowego lub cierpiących na miażdżycę tętnic obwodowych, częstotliwość udaru, zawału serca i śmierci związanej z chorobą sercowo-naczyniową. Według jednego z badań, u pacjentów otrzymujących ryzyko klopidogrelu z nawracającymi epizodami naczyniowych zmniejszyło się o 8,7% wyższe niż u pacjentów przyjmujących aspirynę. Tolerancja klopidogrelu była dobra. W odróżnieniu od tiklopidyny, nie powodują neutropenię i częstość krwawienia z przewodu pokarmowego, dyspepsja, była mniejsza niż w przypadku kwasu acetylosalicylowego. Jednocześnie, wskaźnik biegunka, wysypka i świąd u pacjentów przyjmujących klopidogrel był wyższy niż aspiryna.

Pentoksyfilina. W badaniu kontrolowanym placebo, podwójnie ślepym 9 miesięcy wykazały, że powoduje pentoksyfilina demencja poudarowa pacjentów rozpoznano, zgodnie z kryteriami DSM-III, niewielka poprawa funkcji poznawczych, oceniane przy użyciu standardowych wagi, w porównaniu z placebo. Dawka pentoksyfiliny wynosiła 400 mg 3 razy na dobę (European Pentoxifylline Multi-Infarct Study, 1996).

Inhibitory cholinoesterazy. W podwójnie ślepych badaniach kontrolowanych placebo wykazano, że u pacjentów z demencją naczyniową i mieszaną galantamina i donepezil są zdolne do poprawy funkcji poznawczych, codziennej aktywności i zmniejszenia nasilenia zaburzeń zachowania.

Memantyna. Według badań kontrolowanych, memantyna w dawce 20 mg / dobę, zmniejszała nasilenie zaburzeń poznawczych u pacjentów z łagodną i umiarkowaną demencją naczyniową, szczególnie związaną ze zmianą małych naczyń mózgowych.

Zaburzenia niegeologiczne. Większość badań tego problemu przeprowadzono na pacjentach z efektami udarów. Jednak ogólne zasady farmakologiczne i niefarmakologiczne przedstawione w niniejszym dokumencie mają zastosowanie do innych postaci otępienia naczyniowego.

Depresja poposiłkowa. Duża depresja występuje u 10% pacjentów po udarze. Zgodnie z innym badaniem, u 25% pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru, warunek spełnia kryteria poważnej depresji. Jeśli weźmiesz pod uwagę objawy depresji, niezależnie od tego, czy spełniają kryteria depresji głównej, czy nie, ich częstość występowania u pacjentów, którzy doznali udaru mózgu nie więcej niż 2 lata temu, wzrasta do 40%.

Poważna depresja u pacjentów z udarem częściej rozwija się w uszkodzeniu kory czołowej lewej półkuli i zwojach podstawy, a im bliżej zmiany bieguna płata czołowego, tym objawy bardziej depresyjne są wyrażone.

Nierozpoznana i nieleczona depresja ma negatywny wpływ na aktywność pacjenta w procesie rehabilitacji, skuteczność środków rehabilitacyjnych i, w końcu, stopień odzyskania utraconych funkcji. Ta sytuacja pozostaje prawdą nawet po regresie depresji. W przypadku zmiany lewej półkuli depresji częściej towarzyszy upośledzenie funkcji poznawczych niż uszkodzenie prawej półkuli.

Podczas badania ważne jest, aby wykluczyć inne choroby, które oprócz udaru mogą powodować zaburzenia afektywne. Udowodniono, że depresję po udarze można leczyć za pomocą leków przeciwdepresyjnych. Tak więc nortryptylina była skuteczniejsza niż placebo w 6-tygodniowym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu. Jednak ten lek należy stosować ostrożnie ze względu na dużą częstość występowania działań niepożądanych, w tym majaczenia, omdlenia, zawroty głowy, zwiększoną senność. W sześciotygodniowym, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu wykazano również skuteczność selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny, citalopramu. Różnice między citalopramem i placebo były szczególnie wyraźne u pacjentów z późnym początkiem depresji (7 tygodni po udarze). Wielu pacjentów z wczesnym początkiem depresji doświadczyło spontanicznego powrotu do zdrowia. Ponadto, w kontrolowanych badaniach z depresją po udarze fluoksetyna okazała się skuteczna.

Lęk po udarze mózgu. Niepokój u pacjentów z udarem jest ściśle związany z depresją. W jednym badaniu u 27% pacjentów po udarze rozpoznano uogólnione zaburzenie lękowe, przy czym 75% z nich miało współistniejące objawy depresji. Wskazuje to na potrzebę poszukiwania i odpowiedniego leczenia depresji u pacjentów z lękiem po udarze. Należy również wziąć pod uwagę, że lęk może być przejawem współistniejącej choroby lub skutkiem ubocznym przyjmowanych leków.

Nie przeprowadzono systematycznych badań kontrolowanych nad skutecznością środków farmakologicznych do leczenia lęku u pacjentów po udarze. Aby leczyć lęk u pacjentów bez organicznego uszkodzenia mózgu, często stosuje się benzodiazepiny. Leki te można stosować ostrożnie u pacjentów po udarze. Zaleca się, aby przypisać krótko działających leków, które nie tworzą aktywne metabolity (np lorazepam lub Oxazepam) - w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych, takich jak senność, ataksja, splątanie lub odhamowanie. Buspiron może być również skuteczny w przypadku lęku po udarze, ale jego działanie jest widoczne dopiero po kilku tygodniach. W tym samym czasie, gdy używany jest buspiron, nie ma uzależnienia, senności, a ryzyko upadków nie jest znacząco zwiększone. W przypadku uogólnionego lęku efekt można również uzyskać stosując trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Wymaga to starannego miareczkowania dawki, uważnego monitorowania w celu wykrycia możliwych efektów cholinolitycznych. W chwili obecnej nie dysponujemy danymi z badań kontrolowanych, które pomogłyby wybrać lek i wybrać jego dawkę. Podczas stosowania SSRI nie ma ryzyka tolerancji, niskie prawdopodobieństwo rozwinięcia się nadużyć. Leki są szczególnie przydatne w leczeniu współistniejącej depresji, która często towarzyszy lękowi po udarze.

Psychoza po udarze mózgu. Psychoza u pacjenta z udarem może być wywołana przez lek lub współistniejącą chorobę. Halucynacje występują u mniej niż 1% pacjentów z udarem. Psychoza po udarze jest częściej obserwowana w przypadku zmian w prawej półkuli, w których występuje kora ciemieniowa i skroniowa, jak również u pacjentów z atrofią mózgu i napadami padaczkowymi.

Pacjent z delirium powinien przede wszystkim spróbować ustalić jego przyczynę i wybrać właściwe leczenie. Po pierwsze, klinicysta musi wykluczyć chorobę somatyczną lub połączenie psychozy z podawaniem substancji. Zgodnie z tym leczenie może być uzupełnienie choroby podstawowej, usuwanie toksycznych leków i terapii objawowej leków przeciwpsychotycznych (jeśli objawy psychotyczne zagrożenie życia pacjentów lub zapobiega zachowaniami badania i leczenia).

Neuroleptyki. Tylko niewielka liczba kontrolowanych badań oceniających skuteczność leków przeciwpsychotycznych w psychozach u pacjentów z udarem mózgu. Ogólne zasady wyboru leków przeciwpsychotycznych, określania dawki skutecznej i jej miareczkowania są takie same jak w przypadku leczenia zaburzeń psychotycznych u pacjentów z chorobą Alzheimera. Neuroleptyki należy przepisać po dokładnym poszukiwaniu przyczyny psychozy. Jeśli psychoza stwarza zagrożenie dla życia pacjenta lub reżimu leczenia, pozytywny wpływ neuroleptyków przewyższa ryzyko związane z ich stosowaniem. Wybór leku przeciwpsychotycznego opiera się bardziej na profilu działań niepożądanych niż na ich skuteczności. Jeśli pacjent wykazały oznaki parkinsonizmu, należy przypisać lek ze skromnej aktywności (np Perfenazyna lub loksitan) czy nowej generacji leków (risperidon, olanzapina, Seroquel), które są mniej prawdopodobne, aby powodować objawów pozapiramidowych. Należy zachować ostrożność podczas podawania leków przeciwpsychotycznych z wyraźnymi skutkami antycholinergiczne, szczególnie u pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, niedociśnienia ortostatycznego lub tendencją do zatrzymania moczu. Wpływ Holinoliticheskoe tych leków może nasilać defekt poznawczy u takich pacjentów. Po podnieceniu i zaburzeniu przez połknięcie może być konieczne pozajelitowe podanie leku przeciwpsychotycznego. Wiele tradycyjnych neuroleptyków jest dostępnych w postaci wstrzyknięć domięśniowych, a niektóre leki o wysokim potencjale można podawać dożylnie. W przypadku stosowania dożylnego haloperydolu ze względu na ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego z piruetem. W tym samym czasie wiele neuroleptyków nowej generacji nie jest dostępnych w postaci do podawania pozajelitowego. Przypisując neuroleptykom pacjentów po udarze, należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia późnych dyskinez lub rzadszej późnej akatyzji. W związku z tym należy od czasu do czasu podejmować próby obniżenia dawki lub anulowania leków przeciwpsychotycznych.

Maniak po udarze mózgu. Mania występuje bardzo rzadko u pacjentów po udarze. W jednym badaniu jego rozpowszechnienie w tej kategorii pacjentów było mniejsze niż 1%. Podobnie jak w przypadku innych nie-poznawczych zaburzeń związanych z otępieniem, konieczne jest dokładne zbadanie, aby wykluczyć chorobę fizyczną lub związek z użyciem konkretnego leku, ponieważ czynniki te mogą indukować lub nasilać manię. Farmakoterapia manii obejmuje stosowanie kwasu walproinowego, karbamazepiny, gabapentyny i litu.

Lit. Nie badano skuteczności litu w manii po udarze w kontrolowanych badaniach. Kilka raportów wskazuje na niską skuteczność litu w manii wtórnej. Konieczna jest ostrożność w leczeniu manii po udarze preparatami litu ze względu na niski wskaźnik terapeutyczny. Pacjenci z organicznym uszkodzeniem mózgu są szczególnie wrażliwi na skutki uboczne litu. Zatrucie litem może powodować objawy neurologiczne, takie jak drżenie, ataksja, dyzartria, objawy pozapiramidowe i móżdżkowe, oczopląs, majaczenie, a nawet manię. Przed wyznaczeniem litu konieczne jest wykonanie elektrokardiogramu, oznaczenie TSH, poziomu elektrolitu, klinicznego badania krwi, w celu zbadania funkcji nerek. Konieczne jest również wzięcie pod uwagę możliwość interakcji lekowych - poziom litu we krwi zwiększa niektóre leki moczopędne i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Podczas odbioru litu konieczne jest regularne monitorowanie poziomu leku we krwi, EKG, jednoczesne leczenie. Chociaż nie ma potwierdzonych naukowo danych dotyczących terapeutycznego stężenia leku w manii po udarze mózgu, doświadczenie kliniczne pokazuje, że stężenie terapeutyczne może wynosić od 0,5 do 0,7 meq / L.

Karbamazepina. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań skuteczności karbamazepiny w manii po udarze mózgu. Według niektórych doniesień pacjenci z zaburzeniem dwubiegunowym powstającym na tle organicznego uszkodzenia mózgu reagują lepiej na karbamazepinę niż na lit. Przed rozpoczęciem stosowania karbamazepiny należy wykonać badanie krwi w celu określenia liczby płytek krwi, EKG, w celu zbadania czynności wątroby, zawartości sodu we krwi, poziomu TSH. Należy również zmierzyć stężenie we krwi innych leków metabolizowanych przez enzym CYP3A4. Karbamazepina może indukować własny metabolizm, a więc konieczne jest określenie zawartości karbamazepiny we krwi częściej niż co 6 miesięcy, a za każdym razem zmieniać dawki lub dodawanie leków, które mogą wchodzić w interakcje z karbamazepiny. Nie ma naukowo opracowanych zaleceń dotyczących terapeutycznego poziomu karbamazepiny w manii po udarze mózgu. W związku z tym dawkę leku należy wybrać empirycznie, koncentrując się na efekcie klinicznym. Wśród skutków ubocznych karbamazepiny obejmują hiponatremii, bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, leukopenia, trombocytopenia, ataksja, oczopląs, dezorientacja, senność. W oparciu o rozważania teoretyczne, przyjmowanie karbamazepiny można kontynuować, jeśli liczba białych krwinek we krwi zmniejszyła się do nie więcej niż 3000 / μl. U osób wrażliwych na działania niepożądane karbamazepiny jego początkowa dawka powinna być mniejsza niż 100 mg, podczas gdy wskazane jest stosowanie płynnej postaci dawkowania leku. Miareczkowanie dawki jest powolne, ponieważ pacjenci, którzy mieli udar, są zwykle osobami starszymi, u których zmniejszył się klirens wątrobowy i zdolność białek osocza do wiązania leku, a zatem stężenie substancji czynnej jest wyższe.

Kwas walproinowy jest kolejnym środkiem przeciwdrgawkowym stosowanym w leczeniu manii po udarze mózgu. Jednak nie ma dowodów na kontrolowane badania, które potwierdziłyby skuteczność leku w tym stanie. Przed rozpoczęciem leczenia i podczas jego trwania należy ocenić stan krwi i czynność wątroby. Działania niepożądane obejmują senność, ataksję, zaburzenia poznawcze, małopłytkowość, zwiększone stężenie aminotransferaz wątrobowych, drżenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, utratę włosów. Możliwe interakcje lekowe z innymi lekami, które wiążą się z białkami osocza. Łysienie można korygować za pomocą multiwitamin zawierających cynk i selen. Przyjmowanie leku można kontynuować, jeśli liczba białych krwinek we krwi nie spadnie poniżej 3000 / μl, a poziom enzymów wątrobowych nie wzrośnie ponad trzykrotnie w stosunku do górnej granicy normy. Kwas walproinowy może hamować własny metabolizm, a przyjmując stabilną dawkę leku, jego poziom we krwi może wzrosnąć. Poziom terapeutyczny leku w surowicy z manią po udarze nie został dotychczas ustalony. Leczenie, szczególnie u osób wrażliwych na działania niepożądane, może rozpocząć się od dawki mniejszej niż 100 mg, stosując ciekłe formy dawkowania. Wraz ze stopniowym zwiększaniem dawki zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu żołądkowo-jelitowego.

Gabapeptyna. Gabapentyna, która poprawia transmisję GABA-ergiczną, jest stosowana w celu wzmocnienia działania innych leków przeciwdrgawkowych. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań nad gabapentyną w manii po udarze mózgu. Jest to stosunkowo bezpieczny lek, którego głównym skutkiem ubocznym jest senność. Gabapentyna nie wchodzi w interakcje z lekami i nie tworzy aktywnych metabolitów.

Inne leki. W leczeniu manii po udarze można również stosować benzodiazepiny i leki przeciwpsychotyczne. Leki te są szczegółowo omówione w sekcjach dotyczących lęków po udarze i psychoz po udarze.