Niewydolność łożyska: leczenie

Cele leczenia niewydolności łożyska i zespołu opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego

Leczenie powinno być ukierunkowane na poprawę macicę i łożysko i przepływu owoców-łożyskowy krwi, intensyfikuje Korektę wymiana gazowa reologicznych i krzepnięcia właściwości krwi, eliminacja hipowolemii i hipoproteinemii, normalizacja napięcia naczyń i aktywności macicy, zwiększona antyoksydacyjne metaboliczne obrony i optymalizację procesów metabolicznych.

Wskazania do hospitalizacji z powodu niewydolności łożyska i opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego

Skompensowana i zdekompensowana niewydolność łożyska, połączenie niewydolności łożyska i FGRS z patologią pozagałkową, gestozą, zagrażającą przedwczesnym porodem.

Leczenie farmakologiczne niewydolności łożyska i opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego

Biorąc pod uwagę, że wśród przyczyn niewydolności łożyska są ważnymi uszkadzające działanie czynników chemicznych, niesymetryczne diety, extragenital i chorób zakaźnych, stanu przedrzucawkowego, długi zagrożonej poronieniem i innych powikłań ciążowych, metodycznie prawidłowo rozpocząć leczenie eliminacji negatywnych skutków tych czynników etiologicznych. Normalizacja diety w grupie kobiet ciężarnych z niskim poziomem jakości życia poprzez zwiększenie zawartości białka i zasadnicze minerały zmniejsza ilość tłuszczu i zawartość węglowodanów umożliwia symetryczne do zmniejszenia częstości występowania o 19% FGR.

Ogromne znaczenie w leczeniu niewydolności łożyska płatnej normalizacji tonu macicy, ponieważ pomaga zwiększyć krążenie krwi w intervillous przestrzeni ze względu na zmniejszenie odpływu żylnego. W tym celu stosuje się leki przeciwskurczowe i tokolityczne (fenoterol i heksoprenalina). Jak pokazują nasze badania, przy odpowiednim leczeniu niewydolności łożyska na tle zagrożenia przerwaniem ciąży w 90% obserwacji można uzyskać pozytywny efekt. Skuteczność kompensowanych i podkonkurencyjnych form leczenia niewydolności łożyska przeciw niedokrwistości kobiet w ciąży jest bliska 100%. Skuteczne jest również leczenie niewydolności łożyska za pomocą leków przeciwbakteryjnych do zakażenia wewnątrzmacicznego (pozytywny efekt w 71,4% obserwacji). Jednak u pacjentek z leczenia stanu przedrzucawkowego niewydolności łożyska skutecznie jedynie 28,1% w początkowych zaburzeń krążeniowych w matki i płodu przez łożysko, że prawdopodobnie z powodu zaburzeń morfologicznych powstawania łożyska.

Do najczęściej stosowanych leków stosowanych w leczeniu niewydolności łożyska należą leki przeciwpłytkowe i antykoagulanty. W tej grupie leków najczęściej stosuje się kwas acetylosalicylowy, dipirydamol (Curantylum) pentoksyfiliny (Trental) nikoshpan, Ksantynol nikotynian, sól sodową heparyny. Zmniejszanie objawów niewydolności łożyska w leczeniu przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe ze względu na zwiększoną aktywność cytotrofoblastu obwodowej zmniejszenie objętości intervillous zwyrodnienie włóknikopodobne przyklejony kosmków intervillous krwotok łożyskową sercowego. Stosowanie leków przeciwpłytkowych jest najskuteczniejsze, gdy nadmierna aktywacja połączenia naczyniowo-płytkowego układu hemostazy; w przypadku cięższych zaburzeń, w tym również patologicznego wzrostu związku plazmowego, wskazane jest uzupełnienie leczenia heparyną. Ten lek ma działanie przeciw niedotlenienie, bierze udział w regulacji hemostazy tkankowej i procesów enzymatycznych. Heparyna nie przenika przez barierę łożyskową i nie działa szkodliwie na płód. W ostatnich latach w leczeniu niewydolności łożyskowego stosowanego heparyny o niskiej masie cząsteczkowej ma wyraźne działanie przeciwzakrzepowe i dają mniej skutków ubocznych (nadroparyna, dalteparyna).

Biorąc pod uwagę, że połączenie parametrów łożysko- przepływ krwi i aktywność enzymu we krwi u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka okołoporodowego patologii, wskazane jest przeprowadzenie terapii metabolicznej przy użyciu ATP, lek inozynę, Cocarboxy-, witamin i przeciwutleniaczy, a także hiperbarycznej natlenienia w profilaktyce i leczeniu niedotlenienie płodu. Terapia metaboliczna jest uważana za element obowiązkowy w leczeniu niewydolności łożyska. W celu zmniejszenia natężenia peroksydacji lipidów, stabilizujące właściwości strukturalnych i funkcjonalnych błon komórkowych, poprawa trofizmu płodu Zastosowaną membraną - Witamina E i fosfolipidy + witamin (Essentiale). Obecnie leczenie niewydolności metabolicznej łożyska zarówno szpitalnych i ambulatoryjnych obejmuje zastosowanie aktovegina (gemoderivat wysoce oczyszczonego z krwi bydlęcej z peptydów o niskiej masie cząsteczkowej oraz pochodnych kwasów nukleinowych). Podstawą działania farmakologicznego aktovegina jest wpływ na procesy wewnątrzkomórkowe, transportu i metabolizmu glukozy zwiększenie wychwytu tlenu w tkankach. Włączenie komórki dużej ilości tlenu prowadzi do procesu aktywacyjnego tlenowej glikolizy zwiększenia wydajności energii komórkowej. Po zaprzestaniu leczenia Mo aktovegin aktywuje komórkowej przemiany materii poprzez zwiększenie transportu, magazynowania i wydłużają wewnątrzkomórkowy wykorzystania glukozy i tlenu. Procesy te prowadzą do przyspieszenia metabolizmu ATP i zwiększenia zasobów energetycznych komórki. Również actovegin zwiększa dopływ krwi. Podstawą działania przeciwko niedokrwieniu aktovegina uznać za działanie przeciwutleniające (zadziałanie dysmutazy enzymu). Aktovegin podawano we wlewie dożylnym 80-200 mg (2-5 ml) w 200 ml 5% roztworu dekstrozy (№ 10) lub w osadzie (1 tabletkę 3 razy dziennie przez 3 tygodnie). Wykazano działanie neuroprotekcyjne działania leku na mózg płodu w warunkach niedotlenienia. Ma również działanie anaboliczne, które odgrywa pozytywną rolę w FGR.

Gdy Subcompensated i niewyrównaną niewydolność formy łożyskowa również połączony aktovegina aplikacji i hexobendine + etamivin etofillina (instenona) Preparat kombinowany łącząc nootropowe naczyniowe i neyrotonichesky składników.

Wystarczająca podaż tlenu płodowego odgrywa ważną rolę w jego podtrzymywaniu życia. W związku z tym przy niewydolności łożyska wskazana jest terapia tlenowa.

Jednakże należy uwzględnić rozwój reakcji ochronnych podczas wdychania nadmiaru 100% tlenu. Dlatego stosuje się 30-60-minutowe inhalacje mieszaniny gazów o stężeniu tlenu nie większym niż 50%.

Ważnym elementem leczenia niewydolności łożyska na tle patologii pozagenerkowej i powikłań ciąży jest terapia infuzyjna. Jednym z najważniejszych składników kompleksu środków terapeutycznych dla niewydolności łożyska jest zapewnienie potrzeb energetycznych płodu przez wprowadzenie dekstrozy w postaci wlewów dożylnych w połączeniu z odpowiednią ilością insuliny.

Wlew mieszanki glukoza-nokakoina jako środek zmniejszający skurcz naczyń, poprawiający mikrokrążenie i przepływ krwi w naczyniach tętniczych łożyska nie utracił swojej wartości terapeutycznej. Dożylne wprowadzenie ozonowanego izotonicznego roztworu chlorku sodu promuje normalizację stanu płodowego w obecności laboratoryjno-instrumentalnych objawów hipoksji.

Aby skorygować hipowolemię, poprawić reologiczne właściwości krwi i mikrokrążenie w łożysku, skuteczne jest podawanie dekstranu [por. Mol. Waga 30 000-40 000] i roztworów na bazie skrobi hydroksyetylowej. Napar z 10% roztworu HES w leczeniu niewydolności łożyska w stanie przedrzucawkowym tle można osiągnąć znaczne zmniejszenie odporności naczyń w tętnicach macicy śmiertelności okołoporodowej i spada z 14 do 4 promili. Przy określaniu hipoproteinemii u kobiet w ciąży, a także obecność zaburzeń w homeostazie osocza świeżo mrożonego osocza infuzję przeprowadza się w ilości 100-200 ml 2-3 razy na tydzień. Gdy brak białka, poważne straty lub zwiększone zapotrzebowanie na białko, a zwłaszcza w FGR stosowanie preparatów terapeutycznych infuzji mogą zawierać grupę aminową roztworu kwasu (Aminosol, Aminosteril KE 10% glycoprivous, infezol 40). Należy jednak pamiętać, że zwiększenie stężenia aminokwasów we krwi matki nie zawsze prowadzi do zwiększenia ich zawartości u płodu.

Niefarmakologiczne leczenie niewydolności łożyska i opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego

W leczeniu niewydolności łożyska bardzo ważne są fizyczne metody działania (elektrretne- tracja macicy, elektroforeza magnezu, wyznaczenie procedur termicznych w okolicy krocza), rozluźniające mięśnie mejrium i prowadzące do rozszerzenia naczyń krwionośnych.

Nowym sposobem leczenia kobiet w ciąży z niewydolnością łożyska są sesje terapeutycznej plazmaferezy. Stosowanie dyskretnych plazmaferezy bez efektu w leczeniu niewydolności łożyska leków leczenia poprawia funkcję metaboliczną hormonu łożyska i promuje normalizację feto-łożyskową krwi macicy.

Leczenie niewydolności łożyska jest skuteczne, jeśli pierwsze danie rozpoczyna się przed 26 tygodniem ciąży i powtórzone w ciągu 32-34 tygodni. Leczenie w późniejszym terminie poprawia płód i zwiększa odporność na niedotlenienie, ale nie pozwala normalizować jego stanu i zapewniać odpowiedniego wzrostu. Wysoka częstość występowania niekorzystnych wyników okołoporodowych w FWR wynika w dużej mierze z konieczności wczesnego porodu w czasie, gdy noworodek jest słabo przystosowany do środowiska zewnętrznego (średnio 31-33 tygodnie). Poruszając problem porodu przedwczesnego w przygotowaniu do porodu, należy uwzględnić glikokortykosteroidy zapobiegające powikłaniom w okresie noworodkowym [44]. Leki te nie tylko przyspieszają proces dojrzewania płodowych płuc, ale także zmniejszają częstość występowania niektórych powikłań. Według American National Institutes of Health (1995), częstość występowania krwotoku śródkomorowego i zapalenia jelit u noworodków z NWFP jest mniejsza w obserwacjach prenatalnego stosowania glukokortykoidów. Deksametazon podaje się wewnętrznie w dawce 8-12-16 mg przez 3 dni lub domięśniowo w dawce 4 mg co 12 godzin 4 razy.

Edukacja pacjenta

Pamiętaj, aby wyjaśnić kobiecie potrzebę racjonalnej diety, snu i odpoczynku podczas ciąży. Pacjent powinien zostać przeszkolony w zakresie kontroli masy ciała, ciśnienia tętniczego. Aby zdiagnozować niedotlenienie, powinieneś nauczyć kobietę, jak poruszać płód przez cały dzień i omawiać sytuacje, w których powinna natychmiast szukać pomocy medycznej.

Dalsze leczenie niewydolności łożyska i opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego

W przypadku wyrównanej niewydolności łożyska korzystne są korzystne wyniki okołoporodowe. W tym przypadku występuje samoistny poród drogą pochwową w 75.82% przypadków bez komplikacji - do 69.57%. Najczęściej podczas porodu, kiedy kompensowane niewydolności łożyska skomplikowane patologiczny wstępnego okresu progresji przewlekłego niedotlenienia płodu, przedwczesny amniorrhea, osłabienie i discoordination porodu. Występowanie tych powikłań ciąży - wskazanie na dostawę chirurgicznie awaryjnego w 38,1% przypadków. Wskazania do planowego cięcia cesarskiego w większości przypadków: obciążone położnicze i ginekologiczne chorób (w tym blizny na macicę, po uprzednim cesarskiego cięcia, niepłodność, zespół utraty ciąży) w połączeniu z wyrównaną łożyska niewydolności, a także skomplikowanego ciąży i dostępność objawy stanu płodu (poziom FGR i, zaburzeń hemodynamicznych u matki-łożysko-płód IA lub Istrong stopniu początkowe oznaki niedotlenienia płodu) u starszych kobiet grupa, jeśli występuje poronienie ciąży. Jak ciężkość zaostrzeń łożyskową częstotliwość niewydolność korzystny wynik spontanicznej pracy jest ograniczona, a zatem w subcompensated niewydolności łożyska jest uważana za metodę z wyboru planowanej dostawy przez cesarskie cięcie przy taktowaniu blisko pełną kadencję.

Podskompensowana niewydolność łożyska

Wskazania do planowanej dostawy przez cesarskie cięcie:

• umiarkowanie ciężkie niedotlenienie płodu (zmniejszenie zmienności podstawowego rytmu serca, liczba przyspieszeń, ich amplituda i czas trwania);
• zaburzenia hemodynamiczne w układzie matka-łożysko-płód drugiego stopnia w obecności zmian obustronnych i dikrotycznych wykopów w tętnicach macicznych;
• połączenie z innymi patologiami położniczymi;
• FGRS w połączeniu z gestozą lub retencją ciążową. Kryteria przedłużania ciąży:
  • IZD I-II stopień z odpowiednim wzrostem parametrów fetometrycznych w ultrasonografii kontrolnej w odstępach 7 dniowych;
  • stopni FGR III bez wzrostu LGD wskaźników fetometricheskih na tle zaburzeń krążenia non-progressive owoców łożyska i / lub wczesnych objawów centralizacji przepływu krwi płodowej aorty (LMS większy niż 8,0, gdy wartość w DLS AGR 2,8-9,0 w czasie 33-37 tygodni );
  • brak wyraźnych zaburzeń maciczno-łożyskowego przepływu krwi (jednostronny, bez zaburzeń spektrum przepływu krwi w tętnicach macicznych, SDO więcej niż 2,4) z gestozą o umiarkowanym nasileniu;
  • brak postępu klinicznego połączonej gestozy;
  • Początkowe objawy niedotlenienia według CTG w nieobecności lub początkowego przepływu centralizacją owoce krwi normalnych poziomów narządów (nerek) płodowej przepływu krwi (LMS nie więcej niż 5,2 aż do 32 tygodni, i nie więcej niż 4,5, w okresie 33-37 tygodni);
  • eukinetyczny i hiperkinetyczny typ centralnej hemodynamiki płodu w przypadku braku zaburzeń hemodynamicznych wewnątrzsercowych. Kompleksowe badanie hemodynamiki płodowej i analiza wyników okołoporodowych w niewydolności łożyska umożliwiły opracowanie wskazań do pilnej porodu poprzez cięcie cesarskie w tej patologii. Obejmują one:
• kardiotokograficzne objawy ciężkiej niedotlenienie płodu (spontaniczne dekleracje na tle monotonnego rytmu i mała zmienność, późne spowolnienia w teście oksytocyny);
• krytyczny stan przepływu krwi przez łożysko w czasie ciąży ponad 34 tygodnie;
• wyraźne zaburzenia przepływu krwi w przewodzie żylnym i żyle dolnej dolnej.

Wskazania do porodu awaryjnego - początek porodu u kobiet w ciąży z niewystarczającą kompensacją niedoczynności łożyska, a także przedwczesne wypłynięcie płynu owodniowego. Wskazaniami do przeniesienia noworodka na oddział intensywnej terapii są przedwczesne, niedotlenione niedokrwienne zmiany ośrodkowego układu nerwowego o różnym nasileniu.

Zdekompensowana niewydolność łożyska

Wskazania do pilnej porodu przez cesarskie cięcie:

• FGRS o znacznym stopniu nasilenia z objawami wyraźnej centralizacji tętniczego przepływu krwi płodowej z zaburzeniami przepływu krwi wewnątrzsercowej oraz z objawami umiarkowanego niedotlenienia płodu według danych CTG;
• progresję gestozy na tle złożonej terapii z wyraźnymi zaburzeniami maciczno-łożyskowego przepływu krwi (obustronne zaburzenia z dikrotycznym wykopaliskiem w widmie);
• okres ciąży w obecności objawów niewyrównanej niewydolności łożyska trwającej ponad 36 tygodni.

Wskazania do natychmiastowej dostawy:

• zaburzenia przepływu krwi żylnej płodu (wsteczny przepływ krwi w przewodzie żylnym, wzrost wstecznego przepływu krwi w dolnej żyle płodu), obecność pulsacji w żyle pępowiny;
• stan przedrzucawkowy i rzucawka.

Podczas ciąży wcześniaków (32-36 tygodni), a brak zera do wartości wsteczny przepływ krwi w przewodzie żylnym w czasie skurczu i wskaźnik pulsacji do 0,74, gdy odsetek odwrotnego przepływu w dolnej żyle głównej i 43,2% do 32 tygodni i do 34,1% w okresie 32-37 tygodni) należy przedłużyć ciążę. Równolegle przeprowadzono kompleksowe leczenie niewydolności łożyska wymagającej do infuzji hexobendine + etamivin etofillin w dziennej i kontroli Dopplera kardiotokograficznie. Kompleksowe leczenie obejmuje glukokortykoidy, aby przyspieszyć dojrzewanie płodu.

Poród odbywa się przez cesarskie cięcie, jeśli istnieją dowody na progresję zaburzeń przepływu krwi żylnej lub pojawienie się spontanicznego spowolnienia, hipokinetyczny typ hemodynamiki i rodzaj "osierdzonego" przepływu krwi płodu. Czas trwania przedłużenia ciąży wynosił od 4 (w okresie 35-36 tygodni) do 16 dni (w okresie 32-34 tygodni).

Prognoza

Terminowe rozpoznanie niewydolności łożyska i FGRS, prawidłowe i właściwe postępowanie u kobiet w ciąży pozwala na wydłużenie ciąży przed okresem żywotności płodu z korzystnym wynikiem okołoporodowym. Wybór terminu dostawy powinien opierać się na zestawie testów diagnostycznych. W przypadku wczesnej porodu należy wziąć pod uwagę dostępność warunków intensywnej opieki i intensywnej opieki nad noworodkiem.

Dzieci z niską masą urodzeniową w przyszłości mają wysokie ryzyko chorób fizycznych, neuropsychologicznych i wysokich. Najczęściej zauważa się noworodka:

• zaburzenia adaptacji krążeniowo-oddechowej z asynchią okołoporodową, aspiracją mionową lub uporczywym nadciśnieniem płucnym;
• gdy FVRP jest połączone z wcześniactwem - wysokie ryzyko śmierci noworodków, martwicze zapalenie jelit, zespół zaburzeń oddechowych, krwotoki dokomorowe;
• zaburzenia termoregulacji spowodowane zwiększonym przenoszeniem ciepła (ze względu na spadek podskórnej warstwy tłuszczu) lub zmniejszenie produkcji ciepła (wyczerpanie katecholamin i zmniejszenie dostarczania składników odżywczych);
• hipoglikemia (u 19,1% noworodków);
• czerwienica i nadkrzepliwość (zdiagnozowano w 9,5% na I stopniu FGR i 41,5% na III);
• zmniejszenie immunoreaktywności (u 50% noworodków z neutropenią FGRS stopnia III wykryto 55% - zakażenia szpitalne).

Zaburzenia rozwoju fizycznego

Noworodki z niską masą urodzeniową mają różne możliwości rozwoju fizycznego, w zależności od etiologii i nasilenia opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego. Przy umiarkowanym nasileniu FEV, w ciągu 6-12 miesięcy po urodzeniu, obserwuje się wysokie tempo wzrostu, podczas którego dzieci osiągają normalne relacje wzrostu masy. Jednak według niektórych doniesień noworodki osiągają prawidłową masę ciała przez 6 miesięcy po urodzeniu, ale utrzymują deficyt wzrostu wynoszący 0,75 odchylenia standardowego podczas pierwszych 47 miesięcy życia w porównaniu z dziećmi o normalnej masie urodzeniowej. W przypadku ciężkiego FGR opóźnienie masy i wzrost jest poniżej 10 percentyla nie tylko w dzieciństwie, ale także w okresie młodzieńczym. Zatem średni wzrost w wieku 17 lat z ciężkim opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego wynosi 169 cm u chłopców i 159 cm u dziewcząt w porównaniu z 175 cm i 163 cm przy prawidłowej masie urodzeniowej.

Naruszenie rozwoju neuropsychologicznego

Wielu badaczy z ciężkim stopniem FGRS (masa urodzeniowa poniżej 3 procent), szczególnie z przedwczesną ciążą, zauważa spadek IQ i znaczne trudności w nauce. Tak więc, w wieku do 5 lat, 2,4 razy częściej niż przy prawidłowej masie ciała przy urodzeniu, dzieci mają małe dysfunkcje mózgu, zaburzenia motoryczne, porażenie mózgowe i słabe zdolności poznawcze; 16% dzieci w wieku 9 lat wymaga szkolenia korekcyjnego; 32% nastolatków z ciężkim zespołem niewydolności oddechowej ma znaczne trudności w uczeniu się, które uniemożliwiają im ukończenie pełnego kursu szkoły średniej. W badaniu przeprowadzonym przez LM McCowan (2002), 44% noworodków z FHNP z powodu nadciśnienia u kobiet w ciąży ma niski wskaźnik rozwoju umysłowego. Zaburzenia rozwoju psychoruchowego częściej obserwuje się u noworodków, które nie były karmione piersią przez co najmniej 3 pierwsze miesiące życia, które przebywały w szpitalu przez długi czas i wymagały sztucznej wentylacji.

Dorośli urodzeni z niską masą ciała mają wyższe ryzyko choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń krążenia mózgowego, cukrzycy, hipercholesterolemii. Na przykład, u mężczyzn śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia wyniósł 119 promili na ciężar 2495 g przy urodzeniu na 74 promili w masie 3856 g Badania na zwierzętach wykazały, że naruszanie troficznego funkcję łożyska prowadzi do adaptacji strukturalnym i funkcjonalnym, zapewniając przetrwanie noworodka. W przyszłości przeniesiony stres adaptacyjny prowadzi do rozwoju powyższych chorób.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]