Odwarstwienie siatkówki: patogeneza

Patogeneza reumatogennego oderwania siatkówki

Regmatogenne oderwanie siatkówki występuje corocznie w około 1 przypadku na 10000 mieszkańców, w 10% przypadków jest obustronne. W wyniku interakcji mogą pojawić się pęknięcia siatkówki, które są przyczyną odwarstwienia siatkówki: dynamiczna trakcja pęcherzowo-nerwowa, dystrofia predysponująca na obrzeżach siatkówki. Krótkowzroczność również odgrywa znaczącą rolę.

Dynamiczna trakcja witreoretinalna

Patogeneza

Synchisis to rozcieńczenie ciała szklistego. W przypadku synchronizacji w niektórych przypadkach otwory pojawiają się w przerzedzonej części korowej ciała szklistego, która znajduje się powyżej dołka. Skroplona substancja ze środka jamy szklistej przechodzi przez tę wadę do świeżo utworzonej przestrzeni retrogialoidalnej. Prowadzi to do hydrodyssekcji tylnej powierzchni hialoidalnej z wewnętrznej granicy błony siatkówki czuciowej do tylnej granicy podstawy szklistej. Pozostałe nienaruszone ciało szkliste zstępuje poniżej, a przestrzeń retrogialoidalna pozostaje całkowicie zajęta przez rozcieńczoną substancję. Proces ten nazywa się ostrym, rumieniowym odrodzeniem tylno-witymicznym z pominięciem. Prawdopodobieństwo ostrego oderwania ciał niebieskich zwiększa się wraz z wiekiem i obecnością krótkowzroczności.

Powikłania związane z ostrym tylnym szkodliwym rozdzieleniem

Zależą one od siły i wielkości obecnej fuzji witreoretinalnej.

• Brak powikłań jest typowy dla większości przypadków słabej fuzji witreoretinalnej.
• Łzy siatkówki pojawiają się w około 10% przypadków w wyniku trakcji silnych zrostów witreoretinalnych. Nieciągłości w połączeniu z ostrym zerwaniem cery tylnej są zwykle w kształcie litery U, zlokalizowane w górnej części dna żołądka i często towarzyszą im krwotoki do ciała szklistego w wyniku złamania obwodowych naczyń krwionośnych. Z powstałego pęknięcia upłynniony płyn retroglikoidalny może swobodnie przenikać do przestrzeni podsiatkówkowej, dzięki czemu profilaktyczna koagulacja laserowa lub krioterapia z przerwaniem zmniejsza ryzyko oderwania siatkówki.
• Oddzielenie obwodowych naczyń krwionośnych prowadzące do krwotoków w miejscu wstrząsu bez powstawania pęknięć siatkówki.

Objawy dystrofii obwodowej siatkówki

Około 60% pęknięć pojawia się na obrzeżach siatkówki i powoduje określone zmiany. Zmiany te mogą być związane ze spontanicznym pęknięciem patologicznie pocienionej siatkówki, a następnie tworzeniem się dziur lub mogą powodować pęknięcie siatkówki w oczach z ostrym tylnym szkodliwym oderwaniem. Otwory siatkówki są zwykle mniejsze niż rany, a rzadziej prowadzą do oderwania siatkówki.

Dystrofie

Występuje u 8% populacji świata iw 40% przypadków z odwarstwieniem siatkówki. Jest to główna przyczyna odwarstwienia siatkówki w krótkowzroczności u młodych ludzi. Zmiany w rodzaju "kratownicy" często występują u pacjentów z zespołami Marfana, Sticklera i Ehlersa-Danlosa, które wiążą się z wysokim ryzykiem odwarstwienia siatkówki.

Objawy

• typowa "krata" składa się ze ściśle ograniczonych, obwodowych, wrzecionowatych obszarów przerzedzania siatkówki, z których większość znajduje się między równikiem a tylną granicą podstawy ciała szklistego. "Krata" charakteryzuje się naruszeniem integralności błony wewnętrznej granicy i różnego zaniku podstawowej zmysłowej siatkówki. Zmiany są zwykle obustronne, częściej zlokalizowane w skroniowej części siatkówki, głównie od góry, rzadko - w nosie, od dołu. Charakterystyczną cechą jest rozgałęziona sieć cienkich białych pasków w wysepkach powstałych w wyniku zakłóceń PES. Niektóre dystrofie "latticularne" mogą przypominać "płatki śniegu" (pozostałości zmian zwyrodnieniowych w komórkach Mullera). Ciało szkliste w "kratownicy" jest rozcieńczone, a wzdłuż krawędzi dystrofii tworzy gęste zrosty;
• Nietypowa "krata" charakteryzuje się promieniowo zorientowanymi zmianami, które rozciągają się do naczyń obwodowych i mogą być kontynuowane z powrotem do równika. Ten typ dystrofii zwykle występuje z zespołem Sticklera.

Komplikacje

Brak powikłań obserwuje się u większości pacjentów, nawet w obecności małych "dziurkowatych" pęknięć, które często znajdują się w wysepkach "dystrofii" latticularnej.

Odwarstwienie siatkówki związane z zanikami "perforowanymi" zanikami, występuje głównie w krótkowzroczności u młodych pacjentów. Mogą nie mieć żadnych objawów - prekursorów ostrego tylnego szkodliwego oderwania (fotopsja lub nieprzezroczyste zmętnienie), a wyciek płynu podsiatkówkowego zwykle występuje wolniej.

Oderwanie siatkówki, spowodowane przez zerwanie trakcji, można wykryć w oczach za pomocą ostrego oderwania tylno-cielesnego. Zerwania trakcyjne zwykle rozwijają się wzdłuż tylnej krawędzi dystrofii "łokciowej" w wyniku dynamicznej trakcji w obszarze silnej fuzji witreoretinalnej. Czasami można określić niewielki obszar "kraty" na zastawce zerwania siatkówki.

Dystrofia według typu "Ślimak Śladu"

Objawy: wyraźnie określone kręgi dystrofii w postaci gęsto upakowanych "płatków śniegu", nadające peryferii siatkówki wygląd przypominający biały lód. Zwykle przekraczają długość wysepek z "latticular" dystrofii. Mimo, że degeneracja „ślimak” typu szlak związany z upłynniania obejmujące jej ciała szklistego, szklistą znaczący trakcję na granicy tylnej są rzadkie, więc trakcja w kształcie litery U łzy prawie nigdy nie występuje.

Komplikacje obejmują tworzenie "dziurawych" pęknięć, które mogą prowadzić do oderwania siatkówki.

Zwyrodnienie siatkówki

Retinoschisis to oddzielenie czuciowej siatkówki na dwie warstwy: warstwę zewnętrzną (naczyniówkową) i wewnętrzną (warstwę szklistą). Istnieją 2 główne typy: zwyrodnieniowe, wrodzone. Zwyrodnienie siatkówki występuje u około 5% światowej populacji w wieku powyżej 20 lat, głównie z powodu hipermetropii (70% pacjentów jest hipermetropicznych) i prawie zawsze bezobjawowe.

Klasyfikacja

• typowe, rozszczepienie występuje w zewnętrznej warstwie splotu;
• siatkowaty, występuje rzadziej, rozszczepienie zachodzi na poziomie warstwy włókien nerwowych.

Objawy

• Wczesne zmiany zwykle obejmują skrajnie dolne obrzeże skroniowe w obu oczach, przejawiające się w postaci rozległych odcinków dystrofii o łagodnym torbiele z pewnym wzniesieniem siatkówki.
• Progresja może pojawić się na całym obwodzie, aż do pełnego pokrycia peryferii siatkówki. Typowa retyzoza jest zwykle przednia od równika, podczas gdy retikioza może się przed nią rozciągać.
• Na powierzchni wewnętrznej warstwy może wykrywać zmiany w formie „śniegu” naczyń zmienia charakterystyczny objaw typu „srebrnego drutu” lub „powłoka”, oraz komorę rozłupującego ( „shizisa”) może przechodzić poszarpaną szarawobiałej klapki.
• Warstwa zewnętrzna wygląda jak "złamany metal" i objawia się zjawiskiem "bieli z presją".

W przypadku retinoschisis, w przeciwieństwie do odwarstwienia siatkówki, stabilność jest charakterystyczna.

Komplikacje

• Brak powikłań jest typowy dla większości przypadków z korzystnym przebiegiem.
• Nieciągłości mogą pojawić się w postaci siatkowatej. Zerwania wewnętrznej warstwy są małe, zaokrąglone, a rzadsze pęknięcia zewnętrznej warstwy są duże, z zawiniętymi krawędziami i znajdują się za równikiem.
• Odwarstwienie siatkówki jest bardzo rzadkie, ale może pojawić się, jeśli istnieją przerwy w obu warstwach. W przypadku pęknięć w warstwie zewnętrznej oderwanie siatkówki z reguły nie występuje, ponieważ ciecz wewnątrz "schizis" ma lepką konsystencję i nie może szybko przeniknąć do przestrzeni podsiatkówkowej. Czasami jednak ciecz może rozrzedzać i przenikać przez szczelinę do przestrzeni podsiatkówkowej, podnosząc ograniczony obszar oderwania zewnętrznej warstwy siatkówki, który zwykle mieści się w granicach retinosazy.
• Krwawienia witalne są nietypowe.

"Biały bez ciśnienia"

Objawy

A) "biały z naciskiem" - półprzezroczysta szara zmiana siatkówki spowodowana sklerocrypcją. Każda strona ma określoną konfigurację, która nie zmienia się, gdy sclerocompressor przenosi się do sąsiedniego obszaru. Zjawisko to obserwuje się często zarówno w normalnej, jak i wzdłuż tylnej granicy wysepek dystrofii "latticularnej", dystrofii jako "śladu ślimaka" i zewnętrznej warstwy nabytej sinicy;

B) "biały bez ciśnienia" ma podobny wzór, ale manifestuje się bez sklerocompresji. Podczas ogólnej lub wspólnej inspekcji normalne miejsce siatkówki otoczonej "białą bez ciśnienia" można pomylić z płaską "dziurawą" siatką siatkówki.

Komplikacje. Gigantyczne łzy rozwijają się czasem wzdłuż tylnej granicy miejsca z "białymi bez presji".

Znaczenie krótkowzroczność

Chociaż krótkowzroczność dotyka około 10% populacji świata, ponad 40% wszystkich przypadków odwarstwienia siatkówki występuje w oczach krótkowzrocznych. Im wyższe załamanie, tym większe ryzyko oderwania siatkówki. Następujące powiązane czynniki predysponują do odwarstwienia siatkówki w oczach krótkowzrocznych:

• Dystrofia "krtani" występuje częściej w krótkowzroczności średniego stopnia i może prowadzić do pęknięć normalnych i "dziurych".
• Dystrofia typu "Ślimak Śladu" występuje w oczach krótkowzrocznych i mogą jej towarzyszyć pęknięcia "dziurawe".
• Rozproszona atrofia kosmówki może prowadzić do małych "dziurawych" pęknięć w krótkowzroczności.
• Pęknięcie plamki może spowodować oderwanie siatkówki w krótkowzroczności o wysokim stopniu.
• Często dochodzi do dystrofii ciała szklistego i tylnego oderwania ciał niebieskich.
• Utrata witreu podczas operacji zaćmy, szczególnie jeśli błędy popełniono podczas operacji, wiąże się z późniejszym oderwaniem siatkówki w około 15% przypadków krótkowzroczności powyżej 6 dptr; Ryzyko jest znacznie wyższe, gdy krótkowzroczność przekracza 10 punktów.
• Kapsułotomia tylna wiąże się z wysokim ryzykiem odwarstwienia siatkówki w oczach krótkowzrocznych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]