Odwarstwienie siatkówki (odwarstwienie)

Odwarstwienie siatkówki to oddzielenie warstwy pręcików i czopków (neuroepithelium) od nabłonka barwnikowego siatkówki, które jest spowodowane gromadzeniem się płynu podsiatkówkowego między nimi. Odwarstwieniu siatkówki towarzyszy zaburzenie odżywiania zewnętrznych warstw siatkówki, co prowadzi do szybkiej utraty wzroku.

Odwarstwienie siatkówki jest spowodowane cechami strukturalnymi tej struktury. Procesy dystroficzne w siatkówce i działania trakcyjne ciała szklistego odgrywają ważną rolę w odwarstwieniu siatkówki.

Objawy odwarstwienia siatkówki obejmują utratę widzenia obwodowego i centralnego, często opisywanego jako „ślepota oczu”. Powiązane objawy obejmują bezbolesne zaburzenia widzenia, w tym fotopsje i liczne męty. Diagnozę stawia się za pomocą pośredniej oftalmoskopii; ultrasonografia może określić zakres odwarstwienia siatkówki. Natychmiastowe leczenie jest wskazane, gdy istnieje ryzyko utraty widzenia centralnego w celu przywrócenia integralności warstw siatkówki. Leczenie odwarstwienia siatkówki obejmuje ogólnoustrojowe glikokortykoidy, fotokoagulację laserową wokół pęknięć siatkówki, diatermię lub krioterapię pęknięć siatkówki; zapięcie twardówki, kriopeksję przezspojówkową; fotokoagulację, retinopeksję pneumatyczną; operację wewnątrzszklistkową i enukleację, w zależności od przyczyny i lokalizacji zmiany. Utrata wzroku jest odwracalna we wczesnych stadiach choroby; leczenie jest mniej skuteczne w przypadku odwarstwienia plamki i pogorszenia widzenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co jest przyczyną odwarstwienia siatkówki?

Rozróżnia się następujące rodzaje odwarstwienia siatkówki: dystroficzne, pourazowe i wtórne.

Odwarstwienie dystroficzne siatkówki, zwane także pierwotnym, idiopatycznym, przedarciowym (od greckiego rhegma - pęknięcie, złamanie), powstaje wskutek pęknięcia siatkówki, w wyniku czego pod nią wnika płyn podsiatkówkowy z ciała szklistego. Przedarciowe odwarstwienie siatkówki występuje wtórnie w odpowiedzi na głęboki defekt siatkówki czuciowej, który zwiększa dostęp płynu podsiatkówkowego z upłynnionego ciała szklistego do przestrzeni podregionalnej.

Odwarstwienie siatkówki pourazowe powstaje wskutek bezpośredniego urazu gałki ocznej – stłuczenia lub urazu penetrującego.

Wtórne odwarstwienie siatkówki jest następstwem różnych chorób oczu: nowotworów naczyniówki i siatkówki, zapalenia błony naczyniowej oka i siatkówki, wągrzycy, zmian naczyniowych, krwotoków, retinopatii cukrzycowej i nerkowej, zakrzepicy żyły środkowej siatkówki i jej odgałęzień, retinopatii wcześniaczej i niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, naczyniakowatości von Hippla-Lindaua, zapalenia siatkówki Coatsa itp.

Odwarstwienie siatkówki nierozerwalne (odwarstwienie bez pęknięcia) może być spowodowane trakcją witreoretinalną (jak w proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej lub niedokrwistości sierpowatokrwinkowej) lub przesiąkaniem płynu do przestrzeni podsiatkówkowej (np. ciężkie zapalenie błony naczyniowej, szczególnie w zespole Vogta-Koyanagiego-Harady lub w pierwotnych lub przerzutowych guzach naczyniówki).

Odwarstwienie siatkówki nierozerwalne może być:

• trakcja, gdy siatkówka czuciowa zostaje oderwana od nabłonka barwnikowego wskutek napięcia błon witreoretinalnych; źródło płynu podsiatkówkowego jest nieznane. Do głównych przyczyn należą proliferacyjna retinopatia cukrzycowa, retinopatia wcześniaków, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, penetrujący uraz tylnego odcinka oka;
• wysiękowy (surowiczy, wtórny), w którym płyn podsiatkówkowy z naczyń włosowatych zwiększa dostęp do przestrzeni podsiatkówkowej przez uszkodzony nabłonek barwnikowy. Główne przyczyny obejmują guzy naczyniówki, siatkówczaka egzofitycznego, chorobę Harady, zapalenie twardówki tylnej, neowaskularyzację podsiatkówkową i ciężkie nadciśnienie tętnicze.

Głównym czynnikiem patogenetycznym w rozwoju dystroficznego i pourazowego odwarstwienia siatkówki jest pęknięcie siatkówki.

Przyczyny pęknięć siatkówki nie zostały w pełni ustalone. Jednakże zmiany dystroficzne w siatkówce i naczyniówce, skutki trakcji ciała szklistego i osłabienie połączeń między warstwą fotoreceptorów siatkówki a nabłonkiem barwnikowym niewątpliwie odgrywają rolę w patogenezie pęknięć i odwarstwień siatkówki.

Wśród obwodowych dystrofii witreochorioretinalnych najczęstsze formy można rozpoznać warunkowo.

Według lokalizacji należy rozróżniać formy równikowe, paraoralne (na linii zębatej) i mieszane obwodowych dystrofii witreochorioretinalnych, które są wykrywane u 4-12% oczu w populacji ogólnej. Dystrofia kratowa jest uważana za najniebezpieczniejszą pod względem występowania rozdarć i odwarstwień siatkówki.

Dystrofia kratowa siatkówki jest zwykle zlokalizowana równikowo lub przed równikiem gałki ocznej. Jej charakterystyczną cechą jest sieć przeplatających się białych linii (zatartych naczyń siatkówki), pomiędzy którymi wykrywa się obszary ścieńczenia, rozdarcia siatkówki i zrosty witreoretinalne. W miarę postępu dystrofii kratowej na całej długości dotkniętego obszaru mogą tworzyć się nie tylko pęknięcia perforowane, ale także zastawkowe i duże atypowe pęknięcia („olbrzymie” pęknięcia). Ulubioną lokalizacją jest górny zewnętrzny kwadrant dna oka, ale spotyka się również okrężne odmiany dystrofii kratowej.

Odwarstwienie siatkówki przedarciowe odnosi się do obecności rozdarcia siatkówki. Najczęściej występuje w krótkowzroczności, po operacji zaćmy lub po urazie oka.

Objawy odwarstwienia siatkówki

Odwarstwienie siatkówki jest bezbolesne. Wczesne objawy odwarstwienia siatkówki mogą obejmować ciemne lub nieregularne męty w ciele szklistym, fotopsję i niewyraźne widzenie. W miarę postępu odwarstwienia pacjent zauważa „zasłonę” lub „welon” przed polem widzenia. Jeśli zaangażowana jest plamka, widzenie centralne jest znacznie ograniczone.

Diagnostyka odwarstwienia siatkówki

Bezpośrednia oftalmoskopia może wykazać nieregularną powierzchnię siatkówki i wyniosłość przypominającą pęcherzyk z zaciemnionymi naczyniami siatkówki. Odwarstwienie siatkówki jest sugerowane przez objawy i wyniki oftalmoskopii. Pośrednia oftalmoskopia z wgłębieniem twardówki jest stosowana w celu wykrycia obwodowych pęknięć i odwarstwienia.

Jeśli krwotok do ciała szklistego spowodowany pęknięciem siatkówki uniemożliwia uwidocznienie siatkówki, należy podejrzewać odwarstwienie siatkówki i wykonać badanie ultrasonograficzne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie odwarstwienia siatkówki

W przypadku rozdarć siatkówki, odwarstwienia siatkówki mogą się rozprzestrzeniać bez leczenia, obejmując całą siatkówkę. Każdy pacjent z podejrzeniem lub potwierdzeniem odwarstwienia siatkówki powinien zostać niezwłocznie zbadany przez okulistę.

Odwarstwienie siatkówki przedarciowe leczy się laserem, kriokoagulacją lub diatermokoagulacją rozdarcia. Można wykonać zagięcie twardówki, podczas którego płyn jest odprowadzany z przestrzeni podsiatkówkowej. Przednie rozdarcia siatkówki bez odwarstwienia można zablokować przezspojówkową kriopeksją; tylne rozdarcia fotokoagulacją. Ponad 90% odwarstwień przedarciowych można leczyć chirurgicznie, uzyskując ich przyleganie. Jeśli rozdarcia występują w górnych 2/3 oka, proste odwarstwienia można leczyć za pomocą pneumatycznej retinopeksji (zabieg ambulatoryjny).

Nierozpływne odwarstwienia siatkówki spowodowane trakcją witreoretinalną można leczyć za pomocą witrektomii; przesiękowe odwarstwienia w zapaleniu błony naczyniowej mogą reagować na ogólnoustrojowe glikokortykoidy. Pierwotne guzy naczyniówki (czerniaki złośliwe) mogą wymagać enukleacji, chociaż czasami stosuje się radioterapię i miejscową resekcję; naczyniaki naczyniówki mogą reagować na miejscową fotokoagulację. Przerzutowe guzy naczyniówki, najczęściej z piersi, płuc lub przewodu pokarmowego, mogą dobrze reagować na radioterapię.