Zamknięcie tętnicy siatkówki

Zamknięcie tętnicy siatkówki można podzielić na następujące typy:

1. Zamknięcie gałęzi tętnicy środkowej siatkówki.
2. Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki.
3. Zamknięcie tętnicy rzęskowo-siatkówkowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny zamknięcia tętnicy siatkówki

1. Zakrzepica miażdżycowa na poziomie blaszki sitowej pozostaje najczęstszą przyczyną niedrożności tętnicy środkowej siatkówki (około 80% przypadków).
2. Zator tętnicy szyjnej ma swoje źródło w obszarze rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Jest to najbardziej podatna część na zmiany miażdżycowe i zwężenie. Zator siatkówki z tętnicy szyjnej może mieć następujące typy:
   • zatory cholesterolowe (blaszki Hollenhorsta) – okresowe skupiska małych, jasnozłotych i żółto-pomarańczowych kryształów, które zwykle znajdują się w obszarze rozwidleń tętniczek. Rzadko powodują znaczną niedrożność tętniczek siatkówki i często pozostają bezobjawowe;
   • Zatory włóknikowe to szarawe, wydłużone cząsteczki, zwykle liczne, czasami wypełniające cały światło. Mogą powodować przejściowe ataki niedokrwienne, po których następuje amaurosis fugax, a rzadziej całkowita niedrożność. Amaurosis fugax charakteryzuje się
     bezbolesną, przejściową, jednostronną utratą wzroku, opisywaną jako „zasłona przed okiem”, najczęściej w kierunku w dół, rzadziej odwrotnie. Utrata wzroku, która może być całkowita, trwa zwykle kilka minut. Powrót do zdrowia jest również dość szybki, ale czasami stopniowy. Częstotliwość ataków jest różna: od kilku razy dziennie do jednego raz na kilka miesięcy. Ataki mogą być związane z ipsilateralnym mózgowym TIA z objawami po stronie przeciwnej;
   • Zwapnione zatory mogą pochodzić z blaszek miażdżycowych w aorcie wstępującej lub tętnicach szyjnych, lub zwapnionych zastawek serca. Są one zazwyczaj pojedyncze, białe, matowe i często zlokalizowane w pobliżu tarczy nerwu wzrokowego. Gdy znajdują się na samej tarczy, zlewają się z nią i mogą nie zostać zauważone podczas badania. Zwapnione zatory są bardziej niebezpieczne niż poprzednie dwa, ponieważ mogą powodować trwałe zamknięcie centralnych tętnic siatkówki lub jednej z jej głównych gałęzi.
3. Zatorowość sercowa stanowi około 20% niedrożności tętniczek siatkówki i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem choroby naczyń mózgowych. Jako pierwsza gałąź tętnicy szyjnej wewnętrznej, tętnica oczna jest łatwo penetrowana przez materiał zatorowy z serca i tętnic szyjnych. Zatory pochodzące z serca i jego zastawek mogą być 4 typów:
   • zwapnione zastawki aorty i mitralnej;
   • wegetacje (proliferacja) zastawek serca w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia;
   • zakrzepy z lewej komory serca, które powstają po zawale mięśnia sercowego (skrzepliny przyścienne), zwężeniu zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków lub wypadaniem płatka zastawki mitralnej;
   • materiał śluzakowy pochodzący z śluzaka przedsionka.
4. Zapalenie okołotętnicze towarzyszące zapaleniu skórno-mięśniowemu, toczniowi rumieniowatemu układowemu, guzkowemu zapaleniu tętnic, chorobie Wegenera i chorobie Behçeta może czasami powodować zamknięcie gałęzi tętnic centralnych siatkówki, w tym kilku.
5. U młodych osób niedrożności tętnicy środkowej siatkówki mogą czasami towarzyszyć trombofilie, takie jak hiperhomocysteinemia, zespół antyfosfolipidowy i dziedziczne defekty naturalnych środków przeciwzakrzepowych.
6. Migrena siatkówkowa może bardzo rzadko być przyczyną zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki u młodych ludzi. Jednak diagnozę można postawić dopiero po wykluczeniu innych, bardziej powszechnych przyczyn.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zamknięcie tętnicy siatkówki

Do zamknięcia odgałęzień tętnicy środkowej siatkówki dochodzi najczęściej w wyniku zatoru, rzadziej zapalenia okołotętniczego.

Zamknięcie gałęzi tętnic centralnych siatkówki objawia się nagłym i znacznym upośledzeniem połowy pola widzenia lub odpowiadającego mu sektora. Pogorszenie widzenia jest różne.

Dno oka

• Bladość siatkówki w obszarze niedokrwienia spowodowana obrzękiem.
• Zwężenie tętnic i żył, powodujące spowolnienie i przerywanie przepływu krwi.
• Obecność jednego lub więcej zatorów.

Angiografia dołkowa ujawnia opóźnione napełnianie tętnic i rozmytą fluorescencję tła z powodu obrzęku siatkówki w zajętym sektorze.

Rokowanie jest złe, chociaż niedrożność ustępuje w ciągu kilku godzin. Ubytki pola widzenia i ścieńczenie dotkniętej tętnicy utrzymują się. Jednak czasami po rekanalizacji zamkniętej tętnicy objawy oftalmoskopowe mogą być ledwo zauważalne lub całkowicie zniknąć.

Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki

Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki jest najczęściej konsekwencją miażdżycy, ale może być również spowodowane zatorami wapniowymi.

Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki charakteryzuje się nagłą, znaczną utratą wzroku. Upośledzenie wzroku jest znaczące, z wyjątkiem przypadków, gdy część pęczka brodawkowatego jest zaopatrywana przez tętnicę rzęskowo-siatkówkową, a widzenie centralne jest zachowane. Wada źrenicy doprowadzającej jest poważna lub całkowita (źrenica amaurotyczna),

Dno oka

• Ścieńczenie tętnic i żył, spowolniony i przerywany przepływ krwi.
• Znaczna bladość siatkówki.
• Wokół ścieńczonego dołka widoczny jest pomarańczowy refleks nienaruszonej naczyniówki, kontrastujący z otaczającą jasną siatkówką, co uwydatnia charakterystyczny objaw „pestki wiśniowej”.
• W oczach z dopływem krwi do obszaru plamki żółtej drogą rzęskowo-siatkówkową kolor siatkówki nie ulega zmianie.

Angiografia dołkowa ujawnia opóźnione wypełnianie tętnicze i zmniejszoną fluorescencję tła naczyniówki z powodu obrzęku siatkówki. Jednak wypełnienie drożnej tętnicy rzęskowo-siatkówkowej jest możliwe we wczesnej fazie.

Rokowanie jest niekorzystne i spowodowane jest zawałem siatkówki. Po kilku tygodniach bladość siatkówki i objaw „pestki wiśniowej” znikają, ale ścieńczenie tętnic pozostaje. Wewnętrzne warstwy siatkówki zanikają, następuje stopniowy zanik nerwu wzrokowego, co prowadzi do ostatecznej utraty resztkowego widzenia. W niektórych przypadkach może rozwinąć się rubeoza tęczówki, wymagająca panretinalnej koagulacji laserowej; w 2% przypadków w okolicy tarczy pojawia się neowaskularyzacja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zamknięcie tętnicy rzęskowo-siatkówkowej

Tętnica rzęskowo-siatkówkowa występuje u 20% ludzi, bierze swój początek z tętnic rzęskowych tylnych i zaopatruje siatkówkę głównie w okolicy plamki i pęczka plamkowo-brodawkowego.

Klasyfikacja

• występuje często u osób młodych z towarzyszącym układowym zapaleniem naczyń;
• w połączeniu z niedrożnością tętnicy środkowej siatkówki daje podobne rokowanie jak nieniedokrwienna niedrożność żyły środkowej siatkówki;
• w połączeniu z przednią neuropatią niedokrwienną występuje częściej u pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic i wiąże się z wyjątkowo niepomyślnym rokowaniem.

Zamknięcie tętnicy rzęskowo-siatkówkowej objawia się nagłą, znaczną utratą widzenia centralnego.

• Dno oka. Bladość siatkówki jest zlokalizowana w zależności od obszaru perfuzji tętniczej.
• Angiografia dołka środkowego ujawnia odpowiadający jej ubytek wypełnienia.

Leczenie ostrego zamknięcia tętnicy siatkówki

Leczenie ostrego zamknięcia tętnicy siatkówki musi być szybkie, ponieważ powoduje nieodwracalną utratę wzroku pomimo przywrócenia przepływu krwi przez siatkówkę przed rozwinięciem się zawału siatkówki. Uważa się, że rokowanie dotyczące wzroku jest gorsze w przypadku zamknięć spowodowanych zatorami zwapniałymi niż zatorami cholesterolowymi lub płytkowymi. Teoretycznie, jeśli te dwa ostatnie zatory rozpadają się z czasem, można uniknąć utraty wzroku.

W tym zakresie zaproponowano różne metody mechaniczne i farmakologiczne, a konsekwentne, energiczne i systematyczne podejście w ciągu 48 godzin od ostrej niedrożności tętnicy siatkówki daje pacjentom dużą szansę na przywrócenie wzroku.

Opieka doraźna

1. Masuj gałkę oczną za pomocą soczewki kontaktowej z trzema lustrami przez 10 sekund, aby przywrócić pulsowanie w tętnicy środkowej siatkówki, a następnie zrób 5-sekundową przerwę z osłabieniem przepływu krwi (w przypadku niedrożności gałęzi tętnicy środkowej siatkówki). Celem jest mechaniczne spowolnienie, a następnie szybka zmiana przepływu krwi tętniczej.
2. Podjęzykowy diazotan izosorbidu 10 mg (lek rozszerzający naczynia krwionośne i zmniejszający oporność).
3. Obniżenie ciśnienia śródgałkowego uzyskuje się poprzez dożylne podanie acetazolamidu w dawce 500 mg, a następnie dożylne podanie 20% mannitolu (1 g/kg) lub doustne podanie 50% glicerolu (1 g/kg).

Leczenie uzupełniające

Jeżeli metody doraźne okażą się nieskuteczne i w ciągu 20 minut nie uda się przywrócić przepływu krwi, stosuje się kolejne leczenie uzupełniające.

• Paracenteza komory przedniej.
• Streptokinaza dożylnie 750 000 IU w celu zniszczenia zatorów włóknikowych w połączeniu z metyloprednizolonem 500 mg, również dożylnie, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia alergii i krwawienia w odpowiedzi na podanie streptokinazy.
• Wstrzyknięcie tolazoliny 50 mg do przestrzeni pozabulbarnej w celu zmniejszenia oporu przepływu krwi w przestrzeni pozabulbarnej.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]