Wziewne środki znieczulające

Znieczulenie ogólne definiuje się jako odwracalną depresję ośrodkowego układu nerwowego wywołaną lekiem, skutkującą brakiem reakcji organizmu na bodźce zewnętrzne.

Historia stosowania środków znieczulających wziewnych jako środków znieczulających ogólnych rozpoczęła się od publicznej demonstracji pierwszego znieczulenia eterowego w 1846 r. W latach 40. XX wieku wprowadzono do praktyki podtlenek azotu (Wells, 1844) i chloroform (Simpson, 1847). Te środki znieczulające wziewne były stosowane do połowy lat 50. XX wieku.

W 1951 roku zsyntetyzowano halotan, który zaczął być stosowany w praktyce anestezjologicznej w wielu krajach, w tym w Rosji. W tym samym czasie otrzymano metoksyfluran, ale ze względu na zbyt dużą rozpuszczalność we krwi i tkankach, powolną indukcję, przedłużoną eliminację i nefrotoksyczność lek ten ma obecnie znaczenie historyczne. Hepatotoksyczność halotanu wymusiła dalsze poszukiwania nowych środków znieczulających zawierających halogeny, co w latach 70. doprowadziło do stworzenia trzech leków: enfluranu, izofluranu i sewofluranu. Ten ostatni, mimo wysokich kosztów, był szeroko stosowany ze względu na niską rozpuszczalność w tkankach i przyjemny zapach, dobrą tolerancję i szybką indukcję. I wreszcie ostatni lek z tej grupy - desfluran, został wprowadzony do praktyki klinicznej w 1993 roku. Desfluran ma jeszcze niższą rozpuszczalność w tkankach niż sewofluran, a tym samym zapewnia doskonałą kontrolę nad utrzymaniem znieczulenia. W porównaniu z innymi środkami znieczulającymi z tej grupy, desfluran charakteryzuje się najszybszym wyjściem ze znieczulenia.

Całkiem niedawno, bo już pod koniec XX wieku, do praktyki anestezjologicznej wszedł nowy gazowy środek znieczulający – ksenon. Ten gaz obojętny jest naturalnym składnikiem ciężkiej frakcji powietrza (na każde 1000 m3 powietrza przypada 86 cm3 ksenonu). Do niedawna stosowanie ksenonu w medycynie ograniczało się do dziedziny fizjologii klinicznej. Radioaktywne izotopy 127Xe i 111Xe były stosowane do diagnostyki chorób układu oddechowego, układu krążenia i przepływu krwi w narządach. Narkotyczne właściwości ksenonu przewidział (1941) i potwierdził (1946) N. V. Lazarev. Pierwsze zastosowanie ksenonu w klinice datuje się na 1951 r. (S. Cullen i E. Gross). W Rosji stosowanie ksenonu i jego dalsze badania jako środka znieczulającego kojarzone są z nazwiskami LA Buachidze, VP Smolnikova (1962), a później NE Burova. Monografia NE Burova (wspólnie z VN Potapovem i GA Makeevem) „Ksenon w anestezjologii” (badanie kliniczne i eksperymentalne), opublikowana w 2000 r., jest pierwszą w światowej praktyce anestezjologicznej.

Obecnie środki znieczulające wziewne są stosowane głównie w okresie podtrzymywania znieczulenia. W celu indukcji znieczulenia środki znieczulające wziewne są stosowane wyłącznie u dzieci. Obecnie anestezjolog ma w swoim arsenale dwa gazowe środki znieczulające wziewne - podtlenek azotu i ksenon oraz pięć substancji płynnych - halotan, izofluran, enfluran, sewofluran i desfluran. Cyklopropan, trichloroetylen, metoksyfluran i eter nie są stosowane w praktyce klinicznej w większości krajów. Eter dietylowy jest nadal stosowany w niektórych małych szpitalach Federacji Rosyjskiej. Udział różnych metod znieczulenia ogólnego we współczesnej anestezjologii wynosi do 75% ogólnej liczby znieczuleń, pozostałe 25% to różne rodzaje znieczulenia miejscowego. Dominują metody wziewne znieczulenia ogólnego. Metody dożylne znieczulenia ogólnego stanowią około 20-25%.

Środki znieczulające wziewne w nowoczesnej anestezjologii są stosowane nie tylko jako leki na mononarkozę, ale także jako składniki ogólnej zrównoważonej anestezji. Sama idea - stosowanie małych dawek leków, które będą się wzajemnie wzmacniać i dawać optymalny efekt kliniczny, była dość rewolucyjna w epoce mononarkozy. W rzeczywistości to właśnie w tym czasie wprowadzono zasadę wieloskładnikowej nowoczesnej anestezji. Zrównoważona anestezja rozwiązała główny problem tamtego okresu - przedawkowanie substancji narkotycznej z powodu braku precyzyjnych parowników.

Podtlenek azotu był stosowany jako główny środek znieczulający, barbiturany i skopolamina zapewniały sedację, belladonna i opiaty hamowały aktywność odruchową, a opioidy powodowały analgezję.

Dzisiaj do znieczulenia zrównoważonego, obok podtlenku azotu, ksenonu lub innych nowoczesnych środków znieczulających wziewnych, benzodiazepiny zastąpiono barbituranami i skopolaminą, stare środki przeciwbólowe ustąpiły miejsca nowoczesnym (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl), pojawiły się nowe środki zwiotczające mięśnie, które mają minimalny wpływ na narządy witalne. Hamowanie neurowegetatywne zaczęto realizować za pomocą neuroleptyków i klonidyny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Środki znieczulające wziewne: miejsce w terapii

Era mononarkozy z zastosowaniem jednego lub drugiego środka znieczulającego wziewnego odchodzi w zapomnienie. Chociaż technika ta jest nadal stosowana w praktyce pediatrycznej i w małych operacjach u dorosłych. Wieloskładnikowe znieczulenie ogólne dominuje w praktyce anestezjologicznej od lat 60. Rola środków znieczulających wziewnych ogranicza się do osiągnięcia i utrzymania pierwszego składnika - wyłączenia świadomości i utrzymania stanu narkotycznego podczas operacji. Głębokość znieczulenia powinna odpowiadać 1,3 MAC wybranego leku, biorąc pod uwagę wszystkie dodatkowe środki wspomagające, które wpływają na MAC. Anestezjolog powinien pamiętać, że składnik wziewny ma zależny od dawki wpływ na inne składniki znieczulenia ogólnego, takie jak analgezja, rozluźnienie mięśni, hamowanie neurowegetatywne itp.

Wprowadzenie do znieczulenia

Kwestia indukcji znieczulenia dzisiaj, można by rzec, została rozstrzygnięta na korzyść znieczuleń dożylnych z późniejszym przejściem na składnik wziewny w celu podtrzymania znieczulenia. Podstawą takiej decyzji jest oczywiście komfort pacjenta i szybkość indukcji. Należy jednak pamiętać, że na etapie przejścia od indukcji znieczulenia do okresu podtrzymywania występuje kilka pułapek związanych z niewystarczalnością znieczulenia i w rezultacie reakcją organizmu na rurkę intubacyjną lub nacięcie skóry. Często obserwuje się to, gdy anestezjolog stosuje ultrakrótko działające barbiturany lub leki nasenne pozbawione właściwości przeciwbólowych do indukcji znieczulenia i nie ma czasu na nasycenie organizmu środkiem znieczulającym wziewnym lub silnym lekiem przeciwbólowym (fentanylem). Hiperdynamiczna reakcja krążenia krwi towarzysząca temu stanowi może być niezwykle niebezpieczna u pacjentów w podeszłym wieku. Wstępne podanie środków zwiotczających mięśnie sprawia, że gwałtowna reakcja pacjenta staje się niewidoczna. Monitory pokazują jednak „burzę wegetatywną” w układzie sercowo-naczyniowym. To właśnie w tym okresie pacjenci często budzą się ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami tego stanu, zwłaszcza jeśli operacja już się rozpoczęła.

Istnieje kilka opcji zapobiegania aktywacji świadomości i płynnemu osiągnięciu okresu podtrzymywania. Jest to terminowe nasycenie organizmu środkami znieczulającymi wziewnymi, pozwalające na osiągnięcie MAC lub lepszego EDC5 do końca działania dożylnego środka wprowadzającego. Inną opcją może być połączenie środków znieczulających wziewnych (podtlenek azotu + izofluran, sewofluran lub ksenon).

Dobry efekt obserwuje się przy połączeniu benzodiazepin z ketaminą, podtlenku azotu z ketaminą. Pewność anestezjologa daje dodatkowe podawanie fentanylu i środków zwiotczających mięśnie. Szeroko stosowane są metody łączone, gdy środki wziewne łączy się z dożylnymi. Wreszcie, stosowanie silnych środków znieczulających wziewnych sewofluranu i desfluranu, które mają niską rozpuszczalność we krwi, pozwala na szybkie osiągnięcie stężeń narkotycznych, nawet zanim znieczulenie indukcyjne przestanie działać.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Mimo że minęło około 150 lat od podania pierwszego znieczulenia eterowego, mechanizmy działania narkotycznego środków znieczulających wziewnych nie są do końca jasne. Istniejące teorie (koagulacji, lipoidu, napięcia powierzchniowego, adsorpcji), zaproponowane pod koniec XIX i na początku XX wieku, nie mogły ujawnić złożonego mechanizmu znieczulenia ogólnego. Podobnie teoria mikrokryształów wody dwukrotnego laureata Nagrody Nobla L. Paulinga nie odpowiedziała na wszystkie pytania. Według tego ostatniego, rozwój stanu narkotycznego jest tłumaczony właściwością środków znieczulających ogólnych do tworzenia specyficznych kryształów w fazie wodnej tkanek, które tworzą przeszkodę dla ruchu kationów przez błonę komórkową i tym samym blokują proces depolaryzacji i powstawania potencjału czynnościowego. W kolejnych latach pojawiły się badania, które wykazały, że nie wszystkie środki znieczulające mają właściwość tworzenia kryształów, a te, które ją mają, tworzą kryształy w stężeniach przekraczających stężenia kliniczne. W 1906 roku angielski fizjolog C. Sherrington zasugerował, że środki znieczulające ogólnie wywierają swoje specyficzne działanie głównie poprzez synapsy, wywierając hamujący wpływ na przekazywanie pobudzenia synaptycznego. Jednak mechanizm tłumienia pobudliwości neuronów i hamowania przekazywania pobudzenia synaptycznego pod wpływem środków znieczulających nie został w pełni wyjaśniony. Według niektórych naukowców cząsteczki środków znieczulających tworzą na błonie neuronu rodzaj płaszcza, który utrudnia przechodzenie jonów przez nią i tym samym zapobiega procesowi depolaryzacji błony. Według innych badaczy środki znieczulające zmieniają funkcje „kanałów” kationowych błon komórkowych. Oczywiste jest, że różne środki znieczulające mają różny wpływ na główne połączenia funkcjonalne synaps. Niektóre z nich hamują przekazywanie pobudzenia głównie na poziomie zakończeń włókien nerwowych, podczas gdy inne zmniejszają wrażliwość receptorów błonowych na mediator lub hamują jego powstawanie. Przeważający wpływ środków znieczulających ogólnie na strefę kontaktów międzyneuronalnych można potwierdzić działaniem układu antybólowego organizmu, który we współczesnym rozumieniu jest zespołem mechanizmów regulujących wrażliwość na ból i wywierających hamujący wpływ na bodźce nocyceptywne w ogólności.

Koncepcja zmian w fizjologicznej labilności neuronów, a zwłaszcza synaps pod wpływem środków narkotycznych pozwoliła nam zbliżyć się do zrozumienia, że w dowolnym momencie znieczulenia ogólnego stopień zahamowania funkcji różnych części mózgu nie jest taki sam. Rozumienie to zostało potwierdzone faktem, że wraz z korą mózgową, funkcja tworu siatkowatego była najbardziej podatna na hamujące działanie środków narkotycznych, co było warunkiem wstępnym do opracowania „siatkowej teorii znieczulenia”. Teorię tę potwierdziły dane, że zniszczenie pewnych obszarów tworu siatkowatego powodowało stan zbliżony do snu lub znieczulenia wywołanego lekami. Obecnie ukształtowała się idea, że działanie środków znieczulających ogólnych jest wynikiem zahamowania procesów odruchowych na poziomie substancji siatkowatej mózgu. W tym przypadku jej wstępujący wpływ aktywujący zostaje wyeliminowany, co prowadzi do deaferentacji wyższych części ośrodkowego układu nerwowego. Pomimo popularności „siatkowej teorii znieczulenia” nie można jej uznać za uniwersalną.

Trzeba przyznać, że wiele zrobiono w tej dziedzinie. Nadal jednak istnieją pytania, na które nie ma wiarygodnych odpowiedzi.

Minimalne stężenie pęcherzykowe

Termin „minimalne stężenie pęcherzykowe” (MAC) został wprowadzony w 1965 r. przez Egera i in. jako standard dla mocy (siły, mocy) środków znieczulających. Jest to MAC środków znieczulających wziewnych, które zapobiega aktywności ruchowej u 50% osób, którym podano bodziec bólowy. MAC dla każdego środka znieczulającego nie jest wartością statyczną i może się różnić w zależności od wieku pacjenta, temperatury otoczenia, interakcji z innymi lekami, obecności alkoholu itp.

Na przykład wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych i uspokajających zmniejsza MAC. Konceptualnie można przeprowadzić paralelę między MAC a średnią skuteczną dawką (ED50), tak jak ED95 (brak ruchu w odpowiedzi na bodziec bólowy u 95% pacjentów) jest równoważne 1,3 MAC.

Minimalne stężenie pęcherzykowe środków znieczulających wziewnych

• Podtlenek azotu - 105
• Ksenon - 71
• Hapotan - 0,75
• Enfluran - 1,7
• Izofluran - 1,2
• Sewofluran - 2
• Desfluran - 6

Aby osiągnąć MAC = 1, konieczne są warunki hiperbaryczne.

Dodanie 70% tlenku diazotu, czyli podtlenku azotu (N20), do enfluranu obniża MAC tego ostatniego z 1,7 do 0,6, do halotanu – z 0,77 do 0,29, do izofluranu – z 1,15 do 0,50, do sewofluranu – z 1,71 do 0,66, do desfluranu – z 6,0 do 2,83. Oprócz przyczyn wymienionych powyżej, MAC obniża się w wyniku kwasicy metabolicznej, niedotlenienia, niedociśnienia, agonistów receptorów a2, hipotermii, hiponatremii, hipoosmolarności, ciąży, alkoholu, ketaminy, opioidów, środków zwiotczających mięśnie, barbituranów, benzodiazepin, anemii itp.

Na MAC nie wpływają następujące czynniki: czas trwania znieczulenia, hipo- i hiperkarbia w zakresie PaCO2 = 21-95 mm Hg, zasadowica metaboliczna, hiperoksja, nadciśnienie tętnicze, hiperkaliemia, hiperosmolarność, propranolol, izoproterenol, nalokson, aminofilina itp.

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

Środki znieczulające wziewne wywołują bardzo istotne zmiany na poziomie ośrodkowego układu nerwowego: utratę przytomności, zaburzenia elektrofizjologiczne, zmiany hemodynamiki mózgowej (przepływ krwi przez mózg, zużycie tlenu przez mózg, ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego itp.).

Podczas wdychania środków znieczulających wziewnych, związek między przepływem krwi mózgowej a zużyciem tlenu przez mózg ulega zaburzeniu wraz ze wzrostem dawek. Ważne jest, aby pamiętać, że efekt ten obserwuje się, gdy autoregulacja naczyń mózgowych jest nienaruszona na tle normalnego ciśnienia tętniczego wewnątrzczaszkowego (BP) (50-150 mm Hg). Zwiększone rozszerzenie naczyń mózgowych z późniejszym wzrostem przepływu krwi przez mózg prowadzi do zmniejszenia zużycia tlenu przez mózg. Efekt ten zmniejsza się lub zanika wraz ze spadkiem BP.

Każdy silny środek znieczulający wziewny zmniejsza metabolizm tkanki mózgowej, powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, zwiększa ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i objętość krwi mózgowej. Podtlenek azotu umiarkowanie zwiększa ogólny i regionalny przepływ krwi mózgowej, więc nie występuje znaczący wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Ksenon również nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego, ale w porównaniu do 70% podtlenku azotu niemal podwaja prędkość przepływu krwi mózgowej. Przywrócenie poprzednich parametrów następuje natychmiast po zatrzymaniu dopływu gazu.

W stanie czuwania przepływ krwi mózgowej jest wyraźnie skorelowany z poborem tlenu przez mózg. Jeśli pobór spada, przepływ krwi mózgowej również spada. Izofluran może utrzymać tę korelację lepiej niż inne środki znieczulające. Wzrost przepływu krwi mózgowej pod wpływem środków znieczulających ma tendencję do stopniowego normalizowania się do poziomu początkowego. W szczególności po znieczuleniu indukcyjnym halotanem przepływ krwi mózgowej normalizuje się w ciągu 2 godzin.

Środki znieczulające wziewne mają znaczący wpływ na objętość płynu mózgowo-rdzeniowego, wpływając zarówno na jego produkcję, jak i wchłanianie zwrotne. Tak więc, podczas gdy enfluran zwiększa produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego, izofluran praktycznie nie ma wpływu ani na produkcję, ani na wchłanianie zwrotne. Halotan zmniejsza tempo produkcji płynu mózgowo-rdzeniowego, ale zwiększa odporność na wchłanianie zwrotne. W przypadku umiarkowanej hipokapnii izofluran rzadziej powoduje niebezpieczny wzrost ciśnienia rdzeniowego w porównaniu z halotanem i enfluranem.

Środki znieczulające wziewne mają istotny wpływ na elektroencefalogram (EEG). Wraz ze wzrostem stężenia środków znieczulających częstotliwość fal bioelektrycznych maleje, a ich napięcie wzrasta. Przy bardzo wysokich stężeniach środków znieczulających można zaobserwować strefy ciszy elektrycznej. Ksenon, podobnie jak inne środki znieczulające, w stężeniu 70-75% powoduje depresję aktywności alfa i beta, zmniejsza częstotliwość oscylacji EEG do 8-10 Hz. Wdychanie 33% ksenonu przez 5 minut w celu zdiagnozowania stanu przepływu krwi w mózgu powoduje szereg zaburzeń neurologicznych: euforię, zawroty głowy, zatrzymanie oddechu, nudności, drętwienie, drętwienie, uczucie ciężkości w głowie. Obserwowany w tym czasie spadek amplitudy fal alfa i beta jest przejściowy, a EEG powraca po zaprzestaniu podawania ksenonu. Według NE Burova i in. (2000) nie zaobserwowano negatywnego wpływu ksenonu na struktury mózgu ani metabolizm. W przeciwieństwie do innych środków znieczulających wziewnych, enfluran może powodować powtarzalną aktywność falową o wysokiej amplitudzie i ostrych krawędziach. Aktywność tę można zneutralizować, zmniejszając dawkę enfluranu lub zwiększając PaCOa.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Wszystkie silne środki znieczulające wziewne działają depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy, ale ich działanie hemodynamiczne jest różne. Klinicznym objawem depresji sercowo-naczyniowej jest niedociśnienie. W szczególności w przypadku halotanu działanie to jest spowodowane głównie zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego i częstości jego skurczów przy minimalnym zmniejszeniu całkowitego oporu naczyniowego. Enfluran powoduje zarówno depresję kurczliwości mięśnia sercowego, jak i zmniejsza całkowity opór obwodowy. W przeciwieństwie do halotanu i enfluranu, działanie izofluranu i desfluranu jest spowodowane głównie zmniejszeniem oporu naczyniowego i jest zależne od dawki. Wraz ze wzrostem stężenia środków znieczulających do 2 MAC, ciśnienie krwi może spaść o 50%.

Halotan wykazuje ujemne działanie chronotropowe, natomiast enfluran częściej powoduje tachykardię.

Dane badań eksperymentalnych Skovstera i in., 1977, wykazały, że izofluran tłumi zarówno funkcje nerwu błędnego, jak i układu współczulnego, ale ze względu na to, że struktury nerwu błędnego są tłumione w większym stopniu, obserwuje się wzrost częstości akcji serca. Należy zauważyć, że dodatni efekt chronotropowy częściej obserwuje się u osób młodych, a u pacjentów powyżej 40. roku życia jego nasilenie zmniejsza się.

Obniżenie wydajności serca następuje przede wszystkim na skutek zmniejszenia objętości wyrzutowej serca podczas stosowania halotanu i enfluranu, a w mniejszym stopniu podczas stosowania izofluranu.

Halotana ma najmniejszy wpływ na rytm serca. Desfluran powoduje najbardziej wyraźną tachykardię. Ponieważ ciśnienie krwi i rzut serca albo spadają, albo pozostają stabilne, praca serca i zużycie tlenu przez mięsień sercowy zmniejszają się o 10-15%.

Tlenek azotu ma zmienny wpływ na hemodynamikę. U pacjentów z chorobą serca tlenek azotu, zwłaszcza w połączeniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi, powoduje niedociśnienie i spadek rzutu serca. Nie występuje to u młodych osób z prawidłowo funkcjonującym układem sercowo-naczyniowym, gdzie aktywacja układu sympatyko-nadnerczowego neutralizuje depresyjny wpływ tlenku azotu na mięsień sercowy.

Wpływ podtlenku azotu na krążenie płucne jest również zmienny. U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej dodanie podtlenku azotu może je dodatkowo zwiększyć. Interesujące jest to, że spadek oporu naczyniowego płucnego w przypadku izofluranu jest mniejszy niż spadek oporu naczyniowego systemowego. Sewofluran wpływa na hemodynamikę w mniejszym stopniu niż izofluran i desfluran. Zgodnie z literaturą ksenon ma korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Odnotowuje się tendencję do bradykardii i pewnego wzrostu ciśnienia krwi.

Środki znieczulające mają bezpośredni wpływ na krążenie wątrobowe i opór naczyniowy w wątrobie. W szczególności, podczas gdy izofluran powoduje rozszerzenie naczyń wątrobowych, halotan nie. Oba zmniejszają całkowity przepływ krwi przez wątrobę, ale zapotrzebowanie na tlen jest niższe w przypadku znieczulenia izofluranem.

Dodanie tlenku azotu do halotanu dodatkowo zmniejsza przepływ krwi przez trzewny, a izofluran może zapobiegać zwężeniu naczyń krwionośnych nerek i trzewnych związanemu ze stymulacją nerwów somatycznych lub trzewnych.

Wpływ na rytm serca

Arytmie serca mogą być obserwowane u ponad 60% pacjentów poddanych znieczuleniu wziewnemu i zabiegowi chirurgicznemu. Enfluran, izofluran, desfluran, sewofluran, podtlenek azotu i ksenon rzadziej powodują zaburzenia rytmu niż halotan. Arytmie związane z hiperadrenalinemią są bardziej widoczne u dorosłych poddanych znieczuleniu halotanowemu niż u dzieci. Hiperkarbia przyczynia się do arytmii.

Rytm węzła przedsionkowo-komorowego często obserwuje się podczas wdychania niemal wszystkich środków znieczulających, być może z wyjątkiem ksenonu. Jest to szczególnie wyraźne podczas znieczulenia enfluranem i podtlenkiem azotu.

Autoregulacja wieńcowa zapewnia równowagę między przepływem krwi wieńcowej a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (IHD) przepływ krwi wieńcowej nie zmniejsza się pod wpływem znieczulenia izofluranem, pomimo spadku ciśnienia krwi systemowej. Jeśli niedociśnienie jest spowodowane izofluranem, to w przypadku doświadczalnego zwężenia tętnicy wieńcowej u psów występuje ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego. Jeśli niedociśnieniu można zapobiec, izofluran nie powoduje zespołu podkradania.

Jednocześnie podtlenek azotu dodany do silnego środka znieczulającego wziewnego może zakłócić dystrybucję przepływu krwi wieńcowej.

Przepływ krwi przez nerki nie zmienia się pod wpływem znieczulenia ogólnego wziewnego. Ułatwia to autoregulacja, która zmniejsza całkowity opór obwodowy naczyń nerkowych, jeśli obniża się ciśnienie krwi systemowej. Szybkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się z powodu obniżenia ciśnienia krwi, a w rezultacie produkcja moczu spada. Gdy ciśnienie krwi zostanie przywrócone, wszystko wraca do pierwotnego poziomu.

Wpływ na układ oddechowy

Wszystkie środki znieczulające wziewne działają depresyjnie na oddychanie. Wraz ze wzrostem dawki oddech staje się płytki i częstszy, objętość wdychanego powietrza zmniejsza się, a napięcie dwutlenku węgla we krwi wzrasta. Jednak nie wszystkie środki znieczulające zwiększają częstość oddechów. Tak więc izofluran może zwiększyć częstość oddechów tylko w obecności tlenku azotu. Ksenon również spowalnia oddychanie. Po osiągnięciu stężenia 70-80% oddychanie zwalnia do 12-14 na minutę. Należy pamiętać, że ksenon jest najcięższym gazem ze wszystkich środków znieczulających wziewnych i ma współczynnik gęstości 5,86 g/l. W związku z tym dodawanie narkotycznych środków przeciwbólowych podczas znieczulenia ksenonowego, gdy pacjent oddycha samodzielnie, nie jest wskazane. Według Tusiewicz i in., 1977, wydajność oddychania wynosi 40% zapewnianych przez mięśnie międzyżebrowe i 60% przez przeponę. Środki znieczulające wziewne mają zależny od dawki efekt depresyjny na wymienione mięśnie, który znacznie wzrasta w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi lub lekami o ośrodkowym działaniu zwiotczającym mięśnie. Przy znieczuleniu wziewnym, zwłaszcza gdy stężenie środka znieczulającego jest wystarczająco wysokie, może wystąpić bezdech. Ponadto różnica między MAC a dawką powodującą bezdech jest różna w zależności od środka znieczulającego. Najmniejsza jest w przypadku enfluranu. Środki znieczulające wziewne mają jednokierunkowy wpływ na napięcie dróg oddechowych - zmniejszają opór dróg oddechowych dzięki rozszerzeniu oskrzeli. Efekt ten jest wyrażany w większym stopniu w przypadku halotanu niż izofluranu, enfluranu i sewofluranu. Dlatego można wnioskować, że wszystkie środki znieczulające wziewne są skuteczne u pacjentów z astmą oskrzelową. Jednak ich działanie nie wynika z blokowania uwalniania histaminy, ale z zapobiegania efektowi zwężającemu oskrzela tej ostatniej. Należy również pamiętać, że środki znieczulające wziewne w pewnym stopniu hamują aktywność śluzowo-rzęskową, co w połączeniu z takimi negatywnymi czynnikami jak obecność rurki intubacyjnej i wdychanie suchych gazów stwarza warunki do rozwoju pooperacyjnych powikłań oskrzelowo-płucnych.

Wpływ na funkcję wątroby

Ze względu na stosunkowo wysoki (15-20%) metabolizm halotanu w wątrobie, opinia o możliwości hepatotoksycznego działania tego ostatniego zawsze istniała. I chociaż w literaturze opisano pojedyncze przypadki uszkodzenia wątroby, to niebezpieczeństwo to istniało. Dlatego synteza kolejnych anestetyków wziewnych miała na celu przede wszystkim zmniejszenie metabolizmu wątrobowego nowych anestetyków wziewnych zawierających halogeny i ograniczenie do minimum hepatotoksycznych i nefrotoksycznych efektów. A jeśli procent metabolizowania metoksyfluranu wynosi 40-50%, a halotanu 15-20%, to dla sewofluranu wynosi on 3%, enfluranu - 2%, izofluranu - 0,2%, a desfluranu - 0,02%. Przedstawione dane wskazują, że desfluran nie ma działania hepatotoksycznego, w przypadku izofluranu jest to możliwe jedynie teoretycznie, a w przypadku enfluranu i sewofluranu jest to niezwykle niskie. Spośród miliona znieczuleń sewofluranem przeprowadzonych w Japonii, zgłoszono tylko dwa przypadki uszkodzenia wątroby.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wpływ na krew

Środki znieczulające wziewne wpływają na hematopoezę, elementy komórkowe i krzepnięcie. W szczególności dobrze znane są teratogenne i mielosupresyjne działanie tlenku azotu. Długotrwała ekspozycja na tlenek azotu powoduje anemię z powodu zahamowania enzymu syntetazy metioniny, który bierze udział w metabolizmie witaminy B12. Zmiany megaloblastyczne w szpiku kostnym wykryto nawet po 105 minutach inhalacji klinicznych stężeń tlenku azotu u ciężko chorych pacjentów.

Istnieją przesłanki, że środki znieczulające wziewne wpływają na płytki krwi i tym samym promują krwawienie, albo poprzez wpływ na mięśnie gładkie naczyń, albo poprzez wpływ na funkcję płytek krwi. Istnieją dowody, że halotan zmniejsza ich zdolność do agregacji. Umiarkowane zwiększenie krwawienia odnotowano w przypadku znieczulenia halotanowego. Zjawisko to nie występowało w przypadku wdychania izofluranu i enfluranu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

Od dawna wiadomo, że środki znieczulające wziewne potęgują działanie środków zwiotczających mięśnie, chociaż mechanizm tego efektu jest niejasny. W szczególności stwierdzono, że izofluran potęguje blok sukcynylocholiny w większym stopniu niż halotan. Jednocześnie zauważono, że środki znieczulające wziewne powodują większy stopień potęgowania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Obserwuje się pewną różnicę między efektami środków znieczulających wziewnych. Na przykład izofluran i enfluran potęgują blokadę nerwowo-mięśniową o dłuższym czasie trwania niż halotan i sewofluran.

Wpływ na układ hormonalny

Podczas znieczulenia poziom glukozy wzrasta na skutek zmniejszonego wydzielania insuliny lub na skutek zmniejszenia zdolności tkanek obwodowych do wykorzystywania glukozy.

Spośród wszystkich środków znieczulających wziewnych sewofluran utrzymuje stężenie glukozy na poziomie początkowym, dlatego zaleca się jego stosowanie u pacjentów chorych na cukrzycę.

Założenie, że wziewne środki znieczulające i opioidy powodują wydzielanie hormonu antydiuretycznego, nie zostało potwierdzone przez dokładniejsze metody badawcze. Stwierdzono, że znaczące uwalnianie hormonu antydiuretycznego jest częścią odpowiedzi stresowej na stymulację chirurgiczną. Wziewne środki znieczulające mają również niewielki wpływ na poziom reniny i serotoniny. Jednocześnie stwierdzono, że halotan znacząco obniża poziom testosteronu we krwi.

Zauważono, że środki znieczulające wziewne stosowane podczas indukcji mają większy wpływ na uwalnianie hormonów (adrenokortykotropowych, kortyzolu, katecholamin) niż leki stosowane w znieczuleniu dożylnym.

Halotan zwiększa poziom katecholamin w większym stopniu niż enfluran. Ponieważ halotan zwiększa wrażliwość serca na adrenalinę i sprzyja arytmii, stosowanie enfluranu, izofluranu i sewofluranu jest bardziej wskazane w celu usunięcia guza chromochłonnego.

Wpływ na macicę i płód

Środki znieczulające wziewne powodują rozluźnienie mięśnia macicy, a tym samym zwiększają utratę krwi okołoporodowej. W porównaniu ze znieczuleniem podtlenkiem azotu w połączeniu z opioidami, utrata krwi po znieczuleniu halotanem, enfluranem i izofluranem jest znacznie wyższa. Jednak stosowanie małych dawek 0,5% halotanu, 1% enfluranu i 0,75% izofluranu jako dodatku do znieczulenia podtlenkiem azotu i tlenem z jednej strony zapobiega wybudzeniu na stole operacyjnym, z drugiej strony nie wpływa znacząco na utratę krwi.

Środki znieczulające wziewne przenikają przez łożysko i oddziałują na płód. W szczególności 1 MAC halotanu powoduje niedociśnienie płodu nawet przy minimalnym niedociśnieniu matki i tachykardii. Jednakże niedociśnieniu płodu towarzyszy spadek oporu obwodowego, a w rezultacie przepływ krwi obwodowej pozostaje na wystarczającym poziomie. Jednak izofluran jest bezpieczniejszy dla płodu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Farmakokinetyka

Bezpośrednie podanie znieczulenia gazowego lub parowego do płuc pacjenta sprzyja szybkiej dyfuzji leku z pęcherzyków płucnych do krwi tętniczej i jego dalszej dystrybucji w najważniejszych narządach, tworząc w nich określone stężenie leku. Nasilenie efektu ostatecznie zależy od osiągnięcia terapeutycznego stężenia znieczulenia wziewnego w mózgu. Ponieważ ten ostatni jest wyjątkowo dobrze ukrwionym narządem, ciśnienie parcjalne środka wziewnego we krwi i mózgu wyrównuje się dość szybko. Wymiana środka wziewnego przez błonę pęcherzykową jest bardzo skuteczna, więc ciśnienie parcjalne środka wziewnego we krwi krążącej w krążeniu płucnym jest bardzo zbliżone do ciśnienia występującego w gazie pęcherzykowym. Tak więc ciśnienie parcjalne środka wziewnego w tkankach mózgu niewiele różni się od ciśnienia parcjalnego tego samego środka w pęcherzykach. Powodem, dla którego pacjent nie zasypia od razu po rozpoczęciu inhalacji i nie budzi się od razu po jej zakończeniu, jest głównie rozpuszczalność środka znieczulającego wziewnego we krwi. Penetrację leku do miejsca jego działania można przedstawić w postaci następujących etapów:

• parowanie i przedostanie się do dróg oddechowych;
• przekroczenie błony pęcherzykowej i dostanie się do krwi;
• przejście z krwi przez błonę tkankową do komórek mózgu oraz innych organów i tkanek.

Szybkość przedostawania się środka znieczulającego wziewnego z pęcherzyków płucnych do krwi zależy nie tylko od rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi, ale także od przepływu krwi przez pęcherzyki płucne i różnicy ciśnień parcjalnych gazu pęcherzykowego i krwi żylnej. Przed osiągnięciem stężenia narkotycznego środek wziewny przemieszcza się w następujący sposób: gaz pęcherzykowy -> krew -> mózg -> mięśnie -> tłuszcz, tj. z dobrze unaczynionych narządów i tkanek do słabo unaczynionych tkanek.

Im wyższy stosunek krwi do gazu, tym wyższa rozpuszczalność wziewnego środka znieczulającego (Tabela 2.2). W szczególności oczywiste jest, że jeśli halotan ma stosunek rozpuszczalności krwi do gazu wynoszący 2,54, a desfluran ma stosunek wynoszący 0,42, to szybkość rozpoczęcia indukcji znieczulenia dla desfluranu jest 6 razy wyższa niż dla halotanu. Jeśli porównamy ten ostatni z metoksyfluranem, który ma stosunek krwi do gazu wynoszący 12, staje się jasne, dlaczego metoksyfluran nie nadaje się do indukcji znieczulenia.

Ilość środka znieczulającego, która ulega metabolizmowi wątrobowemu jest znacznie mniejsza niż ta wydychana przez płuca. Procent zmetabolizowanego metoksyfluranu wynosi 40-50%, halotan - 15-20%, sewofluran - 3%, enfluran - 2%, izofluran - 0,2%, a desfluran - 0,02%. Dyfuzja środków znieczulających przez skórę jest minimalna.

Gdy dopływ środka znieczulającego zostaje zatrzymany, jego eliminacja rozpoczyna się zgodnie z zasadą odwrotną do indukcji. Im niższy współczynnik rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi i tkankach, tym szybsze jest wybudzenie. Szybka eliminacja środka znieczulającego jest ułatwiona przez wysoki przepływ tlenu i odpowiednio wysoką wentylację pęcherzykową. Eliminacja podtlenku azotu i ksenonu następuje tak szybko, że może wystąpić niedotlenienie dyfuzyjne. Temu ostatniemu można zapobiec, wdychając 100% tlenu przez 8-10 minut pod kontrolą procentowej zawartości środka znieczulającego w wdmuchiwanym powietrzu. Oczywiście szybkość wybudzania zależy od czasu stosowania środka znieczulającego.

Okres karencji

Wybudzanie ze znieczulenia w nowoczesnej anestezjologii jest dość przewidywalne, jeśli anestezjolog ma wystarczającą wiedzę na temat farmakologii klinicznej stosowanych leków. Szybkość wybudzania zależy od wielu czynników: dawki leku, jego farmakokinetyki, wieku pacjenta, czasu trwania znieczulenia, utraty krwi, ilości przetoczonych roztworów onkotycznych i osmotycznych, temperatury pacjenta i otoczenia itp. W szczególności różnica w szybkości wybudzania przy stosowaniu desfluranu i sewofluranu jest 2 razy szybsza niż przy stosowaniu izofluranu i halotanu. Te ostatnie leki mają również przewagę nad eterem i metoksyfluranem. A jednak najbardziej kontrolowane środki znieczulające wziewne działają dłużej niż niektóre środki znieczulające dożylne, takie jak propofol, a pacjenci budzą się w ciągu 10-20 minut po zaprzestaniu podawania środka znieczulającego wziewnego. Oczywiście należy wziąć pod uwagę wszystkie leki, które podano w trakcie znieczulenia.

Utrzymanie znieczulenia

Znieczulenie można utrzymać stosując wyłącznie znieczulenie wziewne. Jednak wielu anestezjologów nadal woli dodawać do środka wziewnego środki wspomagające, w szczególności środki przeciwbólowe, środki zwiotczające mięśnie, środki hipotensyjne, kardiotoniczne itp. Mając w swoim arsenale środki znieczulające wziewne o różnych właściwościach, anestezjolog może wybrać środek o pożądanych właściwościach i wykorzystać nie tylko jego właściwości narkotyczne, ale także na przykład działanie hipotensyjne lub rozszerzające oskrzela środka znieczulającego. W neurochirurgii na przykład preferowany jest izofluran, który utrzymuje zależność kalibru naczyń mózgowych od napięcia dwutlenku węgla, zmniejsza zużycie tlenu przez mózg i korzystnie wpływa na dynamikę płynu mózgowo-rdzeniowego, zmniejszając jego ciśnienie. Należy pamiętać, że w okresie podtrzymywania znieczulenia środki znieczulające wziewne są w stanie przedłużyć działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. W szczególności w przypadku znieczulenia enfluranem, potencjalizacja działania zwiotczającego mięśnie wekuronium jest znacznie silniejsza niż w przypadku izofluranu i halotanu. Dlatego dawki środków zwiotczających mięśnie należy wcześniej zmniejszyć, jeśli stosuje się silne środki znieczulające wziewne.

Przeciwwskazania

Częstym przeciwwskazaniem do wszystkich środków znieczulających wziewnych jest brak konkretnych środków technicznych do precyzyjnego dawkowania odpowiedniego środka znieczulającego (dozymetry, parowniki). Względnym przeciwwskazaniem do wielu środków znieczulających jest ciężka hipowolemia, możliwość wystąpienia złośliwej hipertermii i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. W przeciwnym razie przeciwwskazania zależą od właściwości środków znieczulających wziewnych i gazowych.

Podtlenek azotu i ksenon mają wysoką zdolność dyfuzyjną. Ryzyko wypełnienia zamkniętych jam gazami ogranicza ich stosowanie u pacjentów z zamkniętą odmą opłucnową, zatorem powietrznym, ostrą niedrożnością jelit, podczas operacji neurochirurgicznych (pneumocephalus), operacji plastycznych błony bębenkowej itp. Dyfuzja tych środków znieczulających do mankietu rurki intubacyjnej zwiększa w nim ciśnienie i może powodować niedokrwienie błony śluzowej tchawicy. Nie zaleca się stosowania podtlenku azotu w okresie poperfuzyjnym i podczas operacji u pacjentów z wadami serca o zaburzonej hemodynamice ze względu na działanie kardiodepresyjne u tej kategorii pacjentów.

Tlenek azotu nie jest również wskazany u pacjentów z nadciśnieniem płucnym, ponieważ zwiększa opór naczyniowy płuc. Tlenek azotu nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży, aby uniknąć działania teratogennego.

Przeciwwskazaniem do stosowania ksenonu jest konieczność stosowania mieszanek hiperoksycznych (chirurgia kardiochirurgiczna i płucna).

W przypadku wszystkich innych środków znieczulających (oprócz izofluranu) stany związane ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym są przeciwwskazaniami. Ciężka hipowolemia jest przeciwwskazaniem do stosowania izofluranu, sewofluranu, desfluranu i enfluranu ze względu na ich działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Halotan, sewofluran, desfluran i enfluran są przeciwwskazane, jeśli istnieje ryzyko wystąpienia złośliwej hipertermii.

Halotan powoduje depresję mięśnia sercowego, co ogranicza jego stosowanie u pacjentów z ciężką chorobą serca. Halotanu nie należy stosować u pacjentów z niewyjaśnioną dysfunkcją wątroby.

Choroby nerek i padaczka stanowią dodatkowe przeciwwskazania do stosowania enfluranu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tolerancja i skutki uboczne

Tlenek azotu, nieodwracalnie utleniając atom kobaltu w witaminie Bi2, hamuje aktywność enzymów zależnych od witaminy B12, takich jak syntaza metioniny, niezbędna do tworzenia mieliny, i syntaza tymidyny, niezbędna do syntezy DNA. Ponadto, długotrwała ekspozycja na tlenek azotu powoduje depresję szpiku kostnego (niedokrwistość megaloblastyczna), a nawet deficyt neurologiczny (neuropatia obwodowa i mieloza nerwów szyjnych).

Ponieważ halotan jest utleniany w wątrobie do głównych metabolitów, kwasu trifluorooctowego i bromku, możliwe są pooperacyjne zaburzenia czynności wątroby. Chociaż zapalenie wątroby wywołane halotanem jest rzadkie (1 przypadek na 35 000 znieczuleń halotanem), anestezjolog powinien być tego świadomy.

Ustalono, że mechanizmy immunologiczne odgrywają ważną rolę w hepatotoksycznym działaniu halotanu (eozynofilia, wysypka). Pod wpływem kwasu trifluorooctowego białka mikrosomalne wątroby odgrywają rolę antygenu wyzwalającego, który inicjuje reakcję autoimmunologiczną.

Efekty uboczne izofluranu obejmują umiarkowaną stymulację beta-adrenergiczną, zwiększony przepływ krwi w mięśniach szkieletowych, zmniejszony całkowity obwodowy opór naczyniowy (TPVR) i ciśnienie krwi (DE Morgan i MS Mikhail, 1998). Izofluran ma również działanie depresyjne na oddychanie, w nieco większym stopniu niż inne środki znieczulające wziewne. Izofluran zmniejsza przepływ krwi przez wątrobę i diurezę.

Sewofluran ulega degradacji pod wpływem wapna sodowanego, które jest używane do wypełnienia absorbera aparatu anestezjologiczno-oddechowego. Stężenie produktu końcowego „A” wzrasta, jeśli sewofluran wchodzi w kontakt z suchym wapnem sodowanym w obiegu zamkniętym przy niskim przepływie gazu. Ryzyko wystąpienia martwicy kanalikowej nerek znacznie wzrasta.

Toksyczne działanie konkretnego środka znieczulającego wziewnego zależy od stopnia jego metabolizmu: im jest on wyższy, tym lek jest gorszy i bardziej toksyczny.

Efekty uboczne enfluranu obejmują hamowanie kurczliwości mięśnia sercowego, obniżenie ciśnienia krwi i zużycia tlenu, zwiększenie częstości akcji serca (HR) i całkowitego obwodowego oporu naczyniowego (TPVR). Ponadto enfluran uwrażliwia mięsień sercowy na katecholaminy, o czym należy pamiętać i nie należy stosować epinefryny w dawce 4,5 mcg/kg. Inne efekty uboczne obejmują depresję oddechową przy podaniu 1 MAC leku - pCO2 podczas spontanicznego oddychania wzrasta do 60 mm Hg. Hiperwentylacji nie należy stosować w celu wyeliminowania nadciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego enfluranem, zwłaszcza jeśli podaje się wysokie stężenie leku, ponieważ może rozwinąć się napad padaczkowy.

Skutki uboczne znieczulenia ksenonowego obserwuje się u osób uzależnionych od alkoholu. W początkowym okresie znieczulenia występuje u nich wyraźna aktywność psychomotoryczna, która jest niwelowana przez wprowadzenie środków uspokajających. Ponadto, możliwe jest wystąpienie zespołu niedotlenienia dyfuzyjnego ze względu na szybką eliminację ksenonu i wypełnienie nim przestrzeni pęcherzykowej. Aby zapobiec temu zjawisku, konieczne jest wentylowanie płuc pacjenta tlenem przez 4-5 minut po wyłączeniu ksenonu.

W dawkach klinicznych halotan może powodować depresję mięśnia sercowego, zwłaszcza u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Wzajemne oddziaływanie

W okresie podtrzymywania znieczulenia, środki znieczulające wziewne są w stanie przedłużyć działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, znacznie zmniejszając ich zużycie.

Ze względu na słabe właściwości znieczulające, podtlenek azotu jest zwykle stosowany w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi wziewnymi. Takie połączenie pozwala na zmniejszenie stężenia drugiego środka znieczulającego w mieszaninie oddechowej. Połączenia podtlenku azotu z halotanem, izofluranem, eterem i cyklopropanem są szeroko znane i popularne. Aby wzmocnić działanie przeciwbólowe, podtlenek azotu jest łączony z fentanylem i innymi środkami znieczulającymi. Anestezjolog powinien być świadomy innego zjawiska, gdy zastosowanie wysokiego stężenia jednego gazu (na przykład podtlenku azotu) ułatwia wzrost stężenia pęcherzykowego innego środka znieczulającego (na przykład halotanu). Zjawisko to nazywa się wtórnym efektem gazowym. W tym przypadku wentylacja (zwłaszcza przepływ gazu w tchawicy) i stężenie środka znieczulającego na poziomie pęcherzykowym wzrastają.

Ponieważ wielu anestezjologów stosuje łączone metody znieczulenia wziewnego, polegające na łączeniu leków wziewnych z podtlenkiem azotu, istotna jest znajomość skutków hemodynamicznych takich połączeń.

W szczególności, gdy do halotanu dodaje się tlenek azotu, zmniejsza się rzut serca, a w odpowiedzi układ sympatyczno-nadnerczowy jest aktywowany, co prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego i wzrostu ciśnienia krwi. Gdy do enfluranu dodaje się tlenek azotu, następuje niewielki lub nieistotny spadek ciśnienia krwi i rzutu serca. Tlenek azotu w połączeniu z izofluranem lub desfluranem na poziomie MAC środków znieczulających prowadzi do niewielkiego wzrostu ciśnienia krwi, związanego głównie ze wzrostem całkowitego obwodowego oporu naczyniowego.

Tlenek azotu w połączeniu z izofluranem znacząco zwiększa przepływ wieńcowy na tle znacznego spadku zużycia tlenu. Wskazuje to na naruszenie mechanizmu autoregulacji przepływu wieńcowego. Podobny obraz obserwuje się, gdy do enfluranu dodaje się tlenek azotu.

Halotan, w połączeniu z beta-blokerami i antagonistami wapnia, zwiększa depresję mięśnia sercowego. Należy zachować ostrożność podczas łączenia inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z halotanem ze względu na rozwój niestabilnego ciśnienia krwi i arytmii. Łączenie halotanu z aminofiliną jest niebezpieczne ze względu na rozwój poważnych arytmii komorowych.

Izofluran dobrze łączy się z podtlenkiem azotu i lekami przeciwbólowymi (fentanyl, remifentanil). Sewofluran dobrze łączy się z lekami przeciwbólowymi. Nie uwrażliwia mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin. Wchodząc w interakcję z wapnem sodowanym (absorberem CO2), sewofluran rozkłada się, tworząc nefrotoksyczny metabolit (związek A-olefinowy). Związek ten gromadzi się w wysokich temperaturach gazów oddechowych (znieczulenie niskoprzepływowe), dlatego nie zaleca się stosowania świeżego przepływu gazu mniejszego niż 2 litry na minutę.

W przeciwieństwie do niektórych innych leków desfluran nie powoduje uwrażliwienia mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin (epinefrynę można stosować w dawce do 4,5 µg/kg).

Ksenon dobrze współdziała również z lekami przeciwbólowymi, zwiotczającymi mięśnie, neuroleptykami, środkami uspokajającymi i wziewnymi środkami znieczulającymi. Powyższe środki potęgują działanie tych ostatnich.