Anestetyki wziewne

Znieczulenie ogólne definiuje się jako odwracalną depresję ośrodkowego układu nerwowego wywołaną przez lek, prowadzącą do braku reakcji ciała na bodźce zewnętrzne.

Historia stosowania znieczulenia wziewnego jako środka znieczulenia ogólnego rozpoczęła się publiczną demonstracją w 1846 roku pierwszego znieczulenia eterycznego. W latach czterdziestych XX wieku wprowadzono w praktyce tlenek diazotu (Wells, 1844) i chloroform (Simpson, 1847). Te znieczulenia wziewne były stosowane do połowy lat 50. XX wieku.

W 1951 roku zsyntetyzowano halotan, który zaczął być stosowany w praktyce znieczulenia wielu krajów, w tym. I w domu. Mniej więcej w tym samym okresie uzyskano metoksyfluran, ale ze względu na zbyt wysoką rozpuszczalność w krwi i tkankach, powodując powolną, ciągłą eliminacją PM i nefrotoksyczne aktualnie ma wartość historyczną. Hepatotoksyczność z halotanem zmuszony kontynuować poszukiwania nowych środków znieczulających zawierających halogeny, które od 70 lat doprowadziło do powstania trzech leków: enfluran, izofluranu i sewofluranu. Ten ostatni, pomimo wysokich kosztów, rozprzestrzenił się z powodu niskiej rozpuszczalności w tkankach i przyjemnego zapachu, dobrej tolerancji i szybkiej indukcji. I wreszcie, ostatni z tej grupy leków - desfluranem została wprowadzona do praktyki klinicznej w 1993 roku, desfluranu ma jeszcze mniejszą rozpuszczalność w tkankach niż sewofluranu, a tym samym zapewnia doskonałą kontrolę nad podtrzymania znieczulenia. W porównaniu z innymi środkami znieczulającymi w tej grupie, desfluran ma najszybsze wyjście ze znieczulenia.

Całkiem niedawno, już pod koniec XX wieku, praktyka anestezjologiczna obejmowała nowy gazowy środek znieczulający - ksenon. Ten obojętny gaz jest naturalnym składnikiem frakcji ciężkiego powietrza (na każde 1000 m3 powietrza znajduje się 86 cm3 ksenonu). Stosowanie ksenonu w medycynie do niedawna było ograniczone do dziedziny fizjologii klinicznej. Radioaktywne izotopy 127Xe i 111Xe zostały wykorzystane do diagnozy chorób narządów oddechowych, krążenia krwi i krążenia narządów. Narkotyczne właściwości ksenonu zostały przewidziane (1941) i potwierdzone (1946) przez N.V. Lazarev. Pierwsze użycie ksenonu w klinice datuje się na rok 1951 (S. Cullen i E. Gross). W Rosji użycie ksenonu i jego dalsze badania jako środka do znieczulenia wiąże się z nazwami L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), a następnie N.E. Burov. Monografia autorstwa N.E. Burov (wraz z VN Potapov i GA Makeev) "Ksenon w anestezjologii" (badania kliniczne i eksperymentalne), opublikowany w 2000 r., Jest pierwszą w świecie praktyką anestezjologiczną.

Obecnie anestetyki wziewne stosuje się głównie w okresie podtrzymywania znieczulenia. W celu znieczulenia wstępnego anestetyki wziewne stosuje się wyłącznie u dzieci. Obecnie w arsenale anestezjologa ma dwa gazowego inhalacyjnego znieczulający - tlenek azotu i ksenon i pięć - ciekłe substancje halotan, izofluran, enfluran sewofluran i desfluran. Cyklopropan, trichloroetylen, metoksyfluran i eter nie są stosowane w praktyce klinicznej większości krajów. Eter dietylowy jest nadal używany w wybranych małych szpitalach w Federacji Rosyjskiej. Proporcja różnych metod typowych w nowoczesnych znieczulenia anestezjologii do 75% całkowitej ilości znieczulenia, pozostałe 25% to różne postacie znieczulenia miejscowego. Dominują metody inhalacyjne znieczulenia ogólnego. W / w metodach ogólnego znieczulenia wynosi około 20-25%.

Wziewne anestetyki w nowoczesnej anestezjologii są stosowane nie tylko jako leki na mononarozę, ale także jako składniki ogólnego zbilansowanego znieczulenia. Sam pomysł - użycie niewielkich dawek leków, które będą wzmacniać się nawzajem i dawać optymalny efekt kliniczny, był dość rewolucyjny w erze mononarkozy. W rzeczywistości w tym czasie wdrożono zasadę wieloskładnikowego nowoczesnego znieczulenia. Zrównoważone znieczulenie rozwiązało główny problem tego okresu - przedawkowanie substancji narkotycznej z powodu braku precyzyjnych wyparek.

Jako główny środek znieczulający stosowano ditlenek azotu, barbiturany i skopolaminy pod warunkiem, że uspokojenie polekowe, belladona i opiaty hamowały aktywność odruchową, opioidy powodowały analgezję.

Dziś dla zrównoważonego znieczulenia wraz z tlenkiem dinitrogenom użyciem ksenonu lub innych nowoczesnych środków znieczulających wziewnych, benzodiazepiny, barbiturany i skopolamina wymienić, stare ustąpiły nowoczesnych leków przeciwbólowych (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl), nowe środki zwiotczające mięśnie, minimalnie wpływając żywotnych organów. Hamowanie neuro-wegetatywne rozpoczęto od neuroleptyków i klonidyny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalacja wziewna: miejsce w terapii

Era mononarozy znika za pomocą tego lub innego znieczulenia wziewnego. Chociaż w praktyce pediatrycznej i przy operacjach chirurgicznych na małą skalę u dorosłych, technika ta jest nadal praktykowana. Wieloskładnikowe znieczulenie ogólne dominuje w praktyce anestezjologicznej od lat 60. Ubiegłego wieku. Rola anestetyków wziewnych ogranicza się do osiągnięcia i utrzymania pierwszego składnika - wyłączenia świadomości i utrzymania stanu narkotycznego podczas interwencji chirurgicznej. Głębokość znieczulenia powinna odpowiadać 1,3 MAC wybranego leku, biorąc pod uwagę wszystkie dodatkowe zastosowane adiuwanty, które wpływają na MAC. Anestezjolog powinien pamiętać, że składnik inhalacyjny ma zależny od dawki wpływ na inne składniki znieczulenia ogólnego, takie jak analgezja, rozluźnienie mięśni, neurowegetatywne hamowanie itp.

Wprowadzenie do znieczulenia

Kwestię wprowadzenia do znieczulenia dzisiaj można powiedzieć, że rozwiązano na korzyść anestetyków dożylnych z późniejszym przejściem do składnika inhalacyjnego w celu utrzymania znieczulenia. Istotą tej decyzji jest oczywiście komfort pacjenta i szybkość indukcji. Jednakże, należy mieć na uwadze, że przejście od indukcji znieczulenia, okres utrzymywania, istnieje wiele pułapek związanych z niedostatecznym znieczulenia, w wyniku czego odpowiedź organizmu na rurkę dotchawiczą lub nacięcia skóry. Ma to często miejsce, gdy stosuje anestezjologa w celu wywołania znieczulenia działające barbiturany lub nasenne, pozbawiona właściwości przeciwbólowe i nie ma czasu nasycania korpus z narkozy inhalacji lub silne środki przeciwbólowe (fentanyl). Hiperdynamiczna reakcja krążenia krwi towarzysząca tej chorobie może być bardzo niebezpieczna u starszych pacjentów. Wstępne wprowadzenie środków zwiotczających mięśnie powoduje, że gwałtowna reakcja pacjenta jest niewidoczna. Jednak wskaźniki monitorują "wegetatywną burzę" z układu sercowo-naczyniowego. Właśnie w tym okresie często obserwuje się przebudzenie pacjentów ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami tego stanu, zwłaszcza gdy operacja już się rozpoczęła.

Istnieje kilka opcji, które zapobiegają włączeniu świadomości i płynnemu osiąganiu okresu utrzymywania. Jest to terminowe nasycenie organizmu anestetykami wziewnymi, które pozwalają osiągnąć MAC lub lepiej niż UHF5 pod koniec czynności IV środka wstrzykującego. Inną opcją może być połączenie anestetyków wziewnych (ditlenek azotu + izofluran, sewofluran lub ksenon).

Dobry efekt obserwuje się, gdy benzodiazepiny łączy się z ketaminą, ditlenkiem azotu z ketaminą. Zaufanie do anestezjologa zapewnia dodatkowe podawanie fentanylu i środków zwiotczających mięśnie. Metody łączone są powszechne, gdy środki do inhalacji są łączone z IV. Wreszcie, zastosowanie silnych anestetyków wziewnych sewofluranu i desfluranu, które mają niską rozpuszczalność we krwi, pozwala na osiągnięcie szybkiego stężenia leku, zanim znieczulenie wstępne przestanie działać.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Pomimo upływu około 150 lat od pierwszego znieczulenia ogólnego, mechanizmy narkotycznego działania anestetyków wziewnych nie są całkowicie jasne. Istniejące teorie (koagulacja, lipid, napięcie powierzchniowe, adsorpcja), zaproponowane na przełomie XIX i XX wieku, nie mogły ujawnić złożonego mechanizmu znieczulenia ogólnego. Podobnie teoria mikrokryształów wody podwójnie laureata Nagrody Nobla L. Paulinga nie odpowiedziała na wszystkie pytania. Zgodnie z tą ostatnią, stan rozwoju narkotyk wyjaśnione właściwości ogólne środki znieczulające specyficzne tworzą się kryształy w fazie wodnej z tkanek, które stanowią przeszkodę dla przemieszczenia kationów przez błonę komórkową, a tym samym blokuje proces tworzenia i depolaryzacji potencjału czynnościowego. W kolejnych latach pojawiły się badania pokazujące, że nie wszystkie środki znieczulające mają właściwość tworzenia kryształów, a te, które mają tę właściwość, tworzą kryształy w stężeniach przekraczających wartości kliniczne. W 1906 r. Angielski fizjolog C. Sherrington zasugerował, że anestezjolodzy realizują swoje specyficzne działanie głównie poprzez synapsy, wywierając opóźniający wpływ na synaptyczną transmisję pobudzenia. Jednak mechanizm hamowania pobudliwości neuronalnej i hamowania synaptycznej transmisji pobudzenia pod wpływem anestetyków nie został w pełni ujawniony. Według niektórych naukowców, cząsteczki postaci znieczulającej na membranie neuronu są rodzajem płaszcza, który hamuje przechodzenie jonów przez niego, a tym samym zapobiega procesowi depolaryzacji błony. Według innych badaczy anestetyki zmieniają funkcję kationów "kanałów" błon komórkowych. Jest oczywiste, że różne środki znieczulające mają nierównomierny wpływ na główne połączenia funkcjonalne synaps. Niektóre z nich hamują przenoszenie wzbudzeń głównie na poziomie końców włókien nerwowych, inne - zmniejszają wrażliwość receptorów błonowych na mediator lub hamują jego powstawanie. Potwierdzenie zapobiegawczego działania znieczulenia ogólnego w międzyneuronalnych strefie kontaktowej może służyć antynocyceptywne układu korpusu, które w nowoczesnych zrozumienia jest agregat mechanizmów regulujących wrażliwość na ból i dają efekt hamujący na nocyceptywnych impulsów w ogóle.

Koncepcja zmiany pod wpływem narkotyków i labilność fizjologicznego szczególnie neuronów Synapse pozwolił zbliżyć się do zrozumienia, że w danym momencie funkcji znieczulenia ogólnego stopnia hamowania różnych częściach mózgu jest nierówny. To zrozumienie została potwierdzona przez fakt, że wraz z kory mózgowej najbardziej wpływ hamujący wpływ leków była funkcją siatkowego, która była potrzebna do rozwoju „siatkowego teorii znieczulenia”. Potwierdzenie tej teorii było dowodem na to, że zniszczenie pewnych stref formacji siatkowej spowodowało stan zbliżony do wywołanego lekiem snu lub znieczulenia. Do tej pory powstał pomysł, że efekt znieczulenia ogólnego jest wynikiem zahamowania procesów odruchowych na poziomie siatkowatej substancji mózgu. Eliminuje to jego działanie aktywujące w górę, co prowadzi do deaferentacji zachodzących na siebie odcinków centralnego układu nerwowego. Przy całej popularności "siatkowej teorii znieczulenia" nie można jej uznać za uniwersalną.

Prawdą jest, że wiele zrobiono w tej dziedzinie. Jednak wciąż istnieją pytania, na które nie ma wiarygodnych odpowiedzi.

Minimalne stężenie pęcherzyków płucnych

Termin "minimalne stężenie pęcherzyków płucnych" (MAK) został wprowadzony w 1965 roku przez Eger i in. Jako standard siły (siły, siły) środków znieczulających. To anestetyki wziewne MAK, zapobiegające aktywności ruchowej u 50% osób, którym podano bodziec bólowy. MAC dla każdego znieczulenia nie ma wartości statycznej i może się różnić w zależności od wieku pacjenta, temperatury otoczenia, interakcji z innymi lekami, obecności alkoholu itp.

Na przykład wprowadzenie narkotycznych leków przeciwbólowych i uspokajających zmniejsza MAC. Koncepcyjnie, pomiędzy MAK a średnią skuteczną dawką (ED50), równoległość może być narysowana podobnie jak ED95 (brak ruchu do bodźca bólowego u 95% pacjentów) jest równoważna 1,3 MAK.

Minimalne stężenie pęcherzyków w znieczuleniu wziewnym

• Ditlenek azotu - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isoflurane - 1.2
• Sevoflurane - 2
• Desflurane - 6

Aby osiągnąć MAC = 1, konieczne są warunki hiperbaryczne.

Dodanie 70% tlenku azotu lub podtlenku azotu (N20), aby zmniejszyć enfluran MAC ostatniego z 1,7 do 0,6, w halotanem - od 0,77 do 0,29, z izofluranem - od 1,15 do 0,50 do sewofluranu - od 1,71 do 0,66, do desfluranu - od 6,0 do 2,83. Zmniejszyć IAC wyjątkiem powodów wskazanych powyżej, kwasica metaboliczna, niedotlenienie, niedociśnienie, A2 agonistów, hipotermia, hiponatremii, gipoosmolyarnost, ciąża, alkohol, ketaminy, opioidy, środki zwiotczające mięśnie, barbiturany, benzodiazepiny, niedokrwistość i inne.

Następujące czynniki nie mają wpływu na MAC: czas trwania znieczulenia, hipo- i hiperbarii w PaC02 = 21-95 mm Hg. Zasadowica metaboliczna, hiperoksja, nadciśnienie tętnicze, hiperkaliemia, hiperosmolarność, propranolol, izoproterenol, nalokson, aminofilina itp.

Wpływ na centralny układ nerwowy

Wziewne środki znieczulające powodują bardzo znaczne zmiany w poziomie ośrodkowego układu nerwowego: odcinanie świadomości, zaburzeń elektrofizjologicznych zmiany mózgowego przepływu krwi (CBF, zużycie tlenu w mózgu, ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, itd.).

W przypadku wziewnego wdychania środki znieczulające wraz ze zwiększającymi się dawkami naruszyły związek między mózgowym przepływem krwi a zużyciem tlenu w mózgu. Ważne jest, aby pamiętać, że ten efekt obserwuje się, gdy mózgowa autoregulacja naczyń jest nienaruszona na tle normalnego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (BP) (50-150 mm Hg). Zwiększone rozszerzenie naczyń mózgowych z późniejszym wzrostem przepływu krwi w mózgu prowadzi do zmniejszenia zużycia tlenu w mózgu. Efekt ten zmniejsza się lub znika wraz ze spadkiem ciśnienia krwi.

Każdy silny anestetyk wziewny zmniejsza metabolizm tkanki mózgowej, powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, zwiększa ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i objętość krwi w mózgu. Tlen ditlenku umiarkowanie zwiększa całkowity i regionalny mózgowy przepływ krwi, więc nie ma znaczącego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ksenon nie zwiększa również ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ale w porównaniu z 70% tlenkiem azotu niemal podwaja tempo przepływu krwi w mózgu. Przywrócenie starych parametrów następuje natychmiast po zakończeniu dostawy gazu.

W stanie przebudzenia mózgowy przepływ krwi jest wyraźnie skorelowany z konsumpcją tlenu w mózgu. Jeśli spożycie zmniejsza się, przepływ krwi w mózgu również spada. Isoflurane może utrzymać tę zależność korelacji lepiej niż inne środki znieczulające. Wzrost przepływu krwi w mózgu z anestetykami ma tendencję do stopniowego normalizowania się do poziomu początkowego. W szczególności, po początkowym znieczuleniu halotanem, mózgowy przepływ krwi normalizuje się w ciągu 2 godzin.

Inhalacyjne środki znieczulające mają znaczący wpływ na objętość płynu mózgowo-rdzeniowego, wpływając zarówno na jego produkcję, jak i na wchłanianie zwrotne. Tak więc, jeśli enfluran zwiększa wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego, wówczas izofluran nie wpływa prawie na produkt ani na wchłanianie zwrotne. Halotan zmniejsza również szybkość wytwarzania płynu mózgowo-rdzeniowego, ale zwiększa odporność na reabsorpcję. W przypadku umiarkowanej hipokapnii jest mniej prawdopodobne, że izofluran spowoduje niebezpieczny wzrost ciśnienia mózgowo-rdzeniowego w porównaniu z halotanem i enfluranem.

Inhalacyjne środki znieczulające mają znaczący wpływ na elektroencefalogram (EEG). Wraz ze wzrostem stężenia anestetyków częstotliwość fal bioelektrycznych spada, a ich napięcie wzrasta. Przy bardzo wysokich stężeniach środków znieczulających mogą występować strefy ciszy elektrycznej. Ksenon, podobnie jak inne środki znieczulające, w stężeniu 70-75% powoduje obniżenie aktywności alfa i beta, zmniejsza częstotliwość oscylacji EEG do 8-10 Hz. Inhalacji ksenonu 33% w ciągu 5 minut do diagnozowania stanu mózgowego przepływu krwi powoduje różne zaburzenia neurologiczne: euforia, zawroty głowy, oddech zawieszone, nudności, drętwienie, drętwienie, ciężkości głowicy. Spadek amplitudy fal alfa i beta zanotowany w tym czasie ma charakter przejściowy, a EEG jest przywracany po zatrzymaniu podawania ksenonu. Według N.E. Burov i in. (2000), nie odnotowano negatywnego wpływu ksenonu na struktury mózgu i jego metabolizm. W przeciwieństwie do innych anestetyków wziewnych, enfluran może powodować powtarzające się ostre fale o wysokiej amplitudzie. Aktywność tę można zrównoważyć zmniejszeniem dawki enfluranu lub wzrostem PaCOa.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Wszystkie silne anestetyki wziewne hamują układ sercowo-naczyniowy, ale ich efekt hemodynamiczny jest inny. Klinicznym objawem depresji sercowo-naczyniowej jest niedociśnienie. W szczególności, w halotanie, działanie to wynika głównie ze zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego i częstotliwości jego skurczów przy minimalnym spadku całkowitego oporu naczyniowego. Enfluran powoduje również depresję kurczliwości mięśnia sercowego i zmniejsza ogólny opór obwodowy. W przeciwieństwie do halotanu i enfluranu, działanie izofluranu i desfluranu wynika głównie ze zmniejszenia oporu naczyniowego i jest zależne od dawki. Wraz ze wzrostem stężenia anestetyków do 2 MAK ciśnienie krwi można zmniejszyć o 50%.

Negatywny efekt chronotropowy jest charakterystyczny dla halotanu, podczas gdy enfluran często powoduje tachykardię.

Badania doświadczalne Skovster wsp. 1977 pokazały, że hamuje izofluranem i funkcje układu błędnego i współczulnego, ale ze względu na to, że konstrukcje nerwu błędnego hamowane w większym stopniu, obserwuje przyspieszenia rytmu serca. Należy podkreślić, że pozytywny efekt chronotropowy częściej obserwuje się u młodych osób, a u pacjentów po 40 latach jego nasilenie zmniejsza się.

Pojemność minutowa serca zmniejsza się głównie przez zmniejszenie objętości wyrzutowej za pomocą halotanu i enfluranu oraz w mniejszym stopniu izofluranu.

Halothane ma najmniejszy wpływ na rytm serca. Desfluran powoduje najbardziej wyraźny tachykardię. Z uwagi na to, że ciśnienie krwi i pojemność minutowa serca zmniejszają się lub pozostają stabilne, praca serca i zużycie tlenu przez tlen spada o 10-15%.

Ditlenek azotu wpływa na zmienną hemodynamiczną. U pacjentów z chorobami serca tlenek diazotu, szczególnie w połączeniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi, powoduje niedociśnienie i zmniejszenie pojemności minutowej serca. Nie występuje to u młodych osób z prawidłowo funkcjonującym układem sercowo-naczyniowym, gdzie aktywacja układu współczulno-nadnerczowego neutralizuje działanie depresyjne dwutlenku azotu na mięśniu sercowym.

Wpływ tlenku diazotu na małe koło jest również zmienny. U pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem w tętnicy płucnej dodanie tlenku diazotu może dodatkowo go zwiększyć. Interesujące jest to, że spadek oporu naczyniowego płuc z izofluranem jest mniejszy niż spadek systemowego oporu naczyniowego. Sevofluran w mniejszym stopniu wpływa na hemodynamikę niż izofluran i desfluran. Według literatury ksenon korzystnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy. Istnieje tendencja do bradykardii i niewielkiego wzrostu ciśnienia krwi.

Środki znieczulające mają bezpośredni wpływ na krążenie wątrobowe i oporność naczyń w wątrobie. W szczególności, jeśli izofluran powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych wątroby, halotan nie wywołuje takiego działania. Oba zmniejszają całkowity wątrobowy przepływ krwi, ale zapotrzebowanie na tlen jest niższe przy znieczulaniu izofluranem.

Dodatek tlenku azotu do halotan dodatkowo zmniejsza trzewnych przepływu krwi, izofluran może zapobiegać zwężeniu naczyń nerek i trzewnego związane ścienny lub trzewny stymulacji nerwów.

Wpływ na rytm serca

Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić u ponad 60% pacjentów w warunkach znieczulenia wziewnego i zabiegu chirurgicznego. Enfluran, izofluran, desfluran, sewofluran, tlenek diazotu i ksenon w mniejszym stopniu stwarzają warunki do występowania zaburzeń rytmu niż halotan. Zaburzenia rytmu związane z hiperadrenalinią, w warunkach znieczulenia halotanami, są bardziej widoczne u dorosłych niż u dzieci. Arytmie są promowane przez hypercarbia.

Rytm węzłowy przedsionkowo-komorowy jest często obserwowany przy inhalacji prawie wszystkich znieczulenia, z wyjątkiem ksenonu. Jest to szczególnie widoczne w znieczuleniu z enfluranem i ditlenkiem azotu.

Autoregulacja tętnic wieńcowych zapewnia równowagę między przepływem wieńcowym krwi a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (IHD) w warunkach znieczulenia izofluranem, przepływ krwi wieńcowej nie zmniejsza się, pomimo obniżenia ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Jeśli niedociśnienie jest spowodowane przez izofluran, wówczas w obecności eksperymentalnego zwężenia tętnicy wieńcowej u psów występuje znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego. Jeśli można zapobiec hipotensji, to izofluran nie powoduje zespołu kradzieży.

Jednocześnie tlenek diazotu, dodany do silnego anestetyku wziewnego, może zaburzyć dystrybucję wieńcowego przepływu krwi.

Przepływ krwi nerkowej w warunkach ogólnego znieczulenia wziewnego nie zmienia się. Jest to ułatwione dzięki autoregulacji, która zmniejsza całkowitą oporność naczyń nerkowych na obwodową, jeśli zmniejsza się ogólnoustrojowe ciśnienie krwi. Szybkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się z powodu spadku ciśnienia krwi, w wyniku czego zmniejsza się wytwarzanie moczu. Podczas przywracania ciśnienia krwi wszystko wraca do pierwotnego poziomu.

Wpływ na układ oddechowy

Wszystkie anestetyki wziewne mają działanie depresyjne na oddychanie. Wraz ze wzrostem dawki oddychanie staje się powierzchowne i częste, objętość wdechu maleje, a napięcie dwutlenku węgla we krwi wzrasta. Jednak nie wszystkie środki znieczulające zwiększają częstość oddechów. Tak więc, izofluran tylko w obecności ditlenku azotu może prowadzić do zwiększonej częstości oddechów. Ksenon łagodzi również oddychanie. Gdy stężenie osiągnie 70-80%, oddychanie zmniejsza się do 12-14 na minutę. Należy pamiętać, że ksenon jest najcięższym gazem ze wszystkich anestetyków wziewnych i ma współczynnik gęstości 5,86 g / l. W związku z tym nie pokazano narkotycznych leków przeciwbólowych podczas znieczulenia ksenonowego, gdy pacjent oddycha samodzielnie. Według Tusiewicza i in., 1977, sprawność oddechowa wynosi 40% osiągniętych przez mięśnie międzyżebrowe i 60% przez przeponę. Inhalacyjne środki znieczulające mają zależny od dawki efekt depresyjny na te mięśnie, co znacznie wzrasta w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi lub lekami, które mają centralny efekt zwiotczający mięśnie. W przypadku znieczulenia wziewnego, szczególnie gdy stężenie środka znieczulającego jest wystarczająco wysokie, może wystąpić bezdech. Różnica między MAK a dawką wywołaną bezdechem jest inna w przypadku znieczulenia. Najniższa jest dla enfluranu. Inhalacyjne anestetyki mają jednokierunkowy wpływ na ton dróg oddechowych - zmniejszają opór dróg oddechowych z powodu rozszerzenia oskrzeli. Ten efekt w halotanie jest bardziej wyraźny niż w przypadku izofluranu, enfluranu i sewofluranu. W związku z tym można stwierdzić, że wszystkie znieczulenia wziewne są skuteczne u pacjentów z astmą oskrzelową. Jednak ich działanie jest spowodowane nie blokowaniem uwalniania histaminy, ale zapobieganiem efektowi zwężenia oskrzeli tego ostatniego. Należy również pamiętać, że znieczulenie wziewne do pewnego stopnia hamować aktywność śluzowo-rzęskowy, wraz z takimi czynnikami jak negatywne obecność rurki wewnątrztchawicznej i inhalacji suchego gazu, wytwarza warunki występowania powikłań pooperacyjnych oskrzelowo.

Wpływ na czynność wątroby

W związku z dość wysokim (15-20%) metabolizmem halotanu w wątrobie, zawsze istniała opinia o możliwości wystąpienia hepatotoksycznego działania tego ostatniego. I chociaż w literaturze opisano pojedyncze przypadki uszkodzenia wątroby, to miało to miejsce. Zatem synteza kolejnych anestetyków wziewnych było głównym celem - zmniejszenie wątrobowej metabolizmu nowych anestetyków wziewnych chlorowcowany i zmniejszenia hepatotoksyczny i nefrotoksyczne działanie do minimum. I jeśli szybkość metabolizmu metoksyfluran 40-50% halotan w temperaturze - 15-20%, a następnie sewofluranu - 3%, enfluran - 2% izofluranu - 0,2% Desfluran - 0,02%. Przedstawione dane wskazują, że desfluran nie działa hepatotoksycznie, w izofluranie jest to tylko teoretycznie możliwe, aw enfluranie i sewofluranie jest bardzo niski. Milion anestezjologii sewofluranu w Japonii opisał tylko dwa przypadki uszkodzenia wątroby.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Wpływ na krew

Inhalacyjne anestetyki wpływają na hematopoezę, elementy komórkowe i koagulację. W szczególności, teratogenne i mielodepresyjne działanie tlenku diazotu są dobrze znane. Przedłużona ekspozycja na tlenek ditlenku powoduje niedokrwistość spowodowaną zahamowaniem syntezy metioniny enzymów, która jest włączona w metabolizm witaminy B12. Zmiany megaloblastyczne w szpiku kostnym wykryto nawet po 105-minutowej inhalacji stężenia klinicznego tlenku diazotu u ciężkich pacjentów.

Istnieją wskazania, że anestetyki wziewne wpływają na płytki krwi, a tym samym przyczyniają się do krwawienia, albo przez wpływ na mięśnie gładkie naczyń, albo przez wpływ na funkcje płytek krwi. Istnieją dowody na to, że halotan zmniejsza ich zdolność do agregacji. Podczas znieczulenia halotanem zanotowano umiarkowany wzrost krwawienia. Zjawisko to było nieobecne przy inhalacji izofluranu i enfluranu.

[13], [14], [15],

Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

Od dawna wiadomo, że wziewne środki znieczulające nasilają działanie zwiotczających mięśnie, chociaż mechanizm tego działania nie jest jasny. W szczególności stwierdzono, że izofluran wzmacnia blok sukcynylocholiny bardziej niż halotan. Jednocześnie zauważono, że wziewne środki znieczulające powodują większy stopień nasilenia niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Istnieje wyraźna różnica między efektami znieczulenia wziewnego. Na przykład, izofluran i enfluran nasilają blokadę nerwowo-mięśniową o większej długości niż halotan i sewofluran.

Wpływ na układ hormonalny

Podczas znieczulenia poziom glukozy wzrasta albo w wyniku zmniejszenia wydzielania insuliny, albo z powodu spadku zdolności tkanek obwodowych do wykorzystywania glukozy.

Spośród wszystkich anestetyków wziewnych sewofluran utrzymuje stężenie glukozy w punkcie wyjściowym, dlatego też sewofluran jest zalecany do stosowania u pacjentów z cukrzycą.

Założenie, że anestetyki wziewne i opioidy powodują wydzielanie hormonu antydiuretycznego, nie zostało potwierdzone przez dokładniejsze metody badań. Stwierdzono, że znaczące uwalnianie hormonu antydiuretycznego jest częścią reakcji stresowej na stymulację chirurgiczną. Na mały wpływ ma znieczulenie wziewne oraz poziom reniny i serotoniny. W tym samym czasie ustalono, że halotan znacznie obniża poziom testosteronu we krwi.

Należy zauważyć, że znieczulenia wziewne podczas indukcji mają większy wpływ na uwalnianie hormonów (adrenokortykotropowych, kortyzolu, katecholamin) niż leki do znieczulenia dożylnego.

Halotan bardziej niż enfluran, zwiększa poziom katecholamin. Ze względu na to, że zwiększa wrażliwość halotanu serca do adrenaliny i promuje arytmii serca, stosowanie enfluran, izofluran i sewofluranu pokazany na usunięciu guza chromochłonnego.

Wpływ na macicę i płód

Inhalacyjne środki znieczulające powodują relaksację miometralnuyu, a tym samym zwiększają okołoporodową utratę krwi. W porównaniu z podtlenku dinitrogenom w połączeniu ze stratą opioidów we krwi po halotanu, znieczulenia izofluranem enfluranovoy i znacznie wyższa. Jednakże, stosowanie małych dawkach 0,5% halotanu, enfluran 1% i 0,75% izofluranu jako dodatek do znieczulenia tlenku dinitrogenom i tlenu, z jednej strony, zapobiega przebudzenia na stole roboczym, z drugiej - zasadniczo nie ma wpływu na utraty krwi.

Anestetyki wziewne przenikają przez łożysko i wpływają na płód. W szczególności, 1 galotan MAC powoduje niedociśnienie u płodu, nawet przy minimalnym niedociśnieniu i tachykardii u matki. Jednak niedociśnienie u płodu towarzyszy spadek oporu obwodowego, w wyniku czego obwodowy przepływ krwi pozostaje na wystarczającym poziomie. Niemniej jednak bezpieczniej jest używać izofluranu płodu.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetyka

Otrzymanie gazowych lub oparów środka znieczulającego bezpośrednio do płuc pacjenta sprzyja szybkiej dyfuzji leku z pęcherzyków płucnych do krwi tętniczej i jej dalsze rozpowszechnianie ważnych narządów z nim tworząc pewną koncentracja PM. Nasilenie tego efektu zależy ostatecznie od osiągnięcia terapeutycznego stężenia anestetyku wziewnego w mózgu. Ponieważ ten ostatni jest wyjątkowo dobrze perfundowanym narządem, ciśnienie cząstkowe czynnika wziewnego we krwi i mózgu jest dość szybko wyrównane. Wymiana znieczulenia wziewnego przez błonę pęcherzykową jest bardzo skuteczna, więc ciśnienie cząstkowe czynnika wziewnego we krwi krążącej w małym kółku jest bardzo zbliżone do tego, które znajduje się w gazie pęcherzykowym. Tak więc ciśnienie cząstkowe znieczulenia wziewnego w tkankach mózgowych różni się nieznacznie od pęcherzykowego ciśnienia cząstkowego tego samego czynnika. Powodem, dla którego pacjent nie zasypia natychmiast po rozpoczęciu inhalacji i nie budzi się natychmiast po jego odstawieniu, jest głównie rozpuszczalność anestetyku wziewnego we krwi. Przenikanie narkotyków do miejsca ich działania można przedstawić w następujących etapach:

• odparowanie i wejście do dróg oddechowych;
• przejście przez błonę pęcherzykową i wejście do krwi;
• przejście z krwi przez błonę tkankową do komórek mózgu i innych narządów i tkanek.

Szybkość przybycie znieczuleniem inhalacyjnym z pęcherzyków do krwi nie zależy wyłącznie od rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi, ale także na pęcherzykowych przepływu krwi i różnicy ciśnień cząstkowych gazów zębodołowego i krwi żylnej. Przed osiągnięciem stężenia narkotycznego środek inhalacyjny przechodzi przez ścieżkę: gaz pęcherzykowy -> krew -> mózg -> mięśnie -> tłuszcz, tj. Od dobrze unaczynionych narządów i tkanek do słabo unaczynionych tkanek.

Im wyższy stosunek krew / gaz, tym wyższa rozpuszczalność anestetyków wziewnych (tabela 2.2). W szczególności, jest oczywiste, że jeśli halotan ma szybkość wzrostu krwi / gazu wynoszącą 2,54, a desfluran wynosi 0,42, początkowe znieczulenie desfluranem jest 6 razy szybsze niż halotan. Jeśli porówna się ten ostatni z metoksyfluranem, którego stosunek krew / gaz wynosi 12, wówczas staje się jasne, dlaczego metoksyfluoran nie jest odpowiedni do znieczulenia indukcyjnego.

Ilość anestetyków, które podlegają metabolizmowi wątroby, jest znacznie mniejsza niż wydychanego przez płuca. Procent metabolizmu metoksyfluorowego wynosi 40-50%, halotan 15-20%, sewofluran 3%, en fluran 2%, izofluran 0,2% i desfluran 0,02%. Dyfuzja anestetyków przez skórę jest minimalna.

Kiedy zaprzestanie podawania znieczulenia, jego eliminacja rozpoczyna się na zasadzie przeciwnej do indukcji. Im niższy współczynnik rozpuszczalności anestetyku we krwi i tkankach, tym szybciej następuje przebudzenie. Szybka eliminacja znieczulenia jest ułatwiona przez wysoki przepływ tlenu i odpowiednio wysoką wentylację pęcherzykową. Eliminacja azotowego tlenku i ksenonu przebiega tak szybko, że może wystąpić niedotlenienie dyfuzji. Można temu zapobiec przez wdychanie 100% tlenu przez 8-10 minut pod kontrolą procentu znieczulenia w wydmuchiwanym powietrzu. Oczywiście, że prędkość przebudzenia zależy od czasu użycia znieczulenia.

Okres wyprzedający

Wyjście ze znieczulenia w nowoczesnej anestezjologii jest dostatecznie przewidywalne, jeśli anestezjolog ma wystarczającą wiedzę w dziedzinie farmakologii klinicznej stosowanych leków. Wake prędkość zależy od kilku czynników: dawka PM, jego farmakokinetyki, wiek pacjenta, czas trwania znieczulenia, utrata krwi, oraz ilość transfuzji osmotichecheskih rozwiązań onkotycznych, temperatura pacjenta i środowiska, itd. W szczególności różnica w szybkości przebudzenia z desfluranem i sewofluranem jest 2 razy większa niż w przypadku izofluranu i halotanu. Te ostatnie leki mają także przewagę nad eterem i metoksyfluranem. Jednak większość kontrolowanych anestetyki wziewne są dłuższe niż kilka wejść / znieczulających, takich jak propofol, a pacjenci obudzić się w ciągu 10-20 minut po znieczuleniu przerwa inhalacji. Oczywiście obliczenia powinny uwzględniać wszystkie leki wprowadzone podczas znieczulenia.

Utrzymywanie znieczulenia

Utrzymanie znieczulenia można przeprowadzić za pomocą samego anestetyku wziewnego. Jednakże wielu anestezjologów nadal preferuje dodawanie adiuwantu do tła środka do inhalacji, w szczególności środków przeciwbólowych, zwiotczających, przeciw nadciśnieniowych, kardiotonicznych itp. Dzięki swoim arsenale wdychane środki znieczulające o różnych właściwościach, anestezjologa może wybrać środek o żądanych właściwościach i stosowanie nie tylko jego właściwości narkotyczne, lecz także, na przykład, działanie rozszerzające oskrzela i obniżające ciśnienie krwi w znieczuleniu. Neurochirurgii, na przykład, wolą izofluran, który zachowuje zależność kalibru naczyń mózgowych od napięcia dwutlenku węgla, zmniejsza zużycie tlenu w mózgu, pozytywny wpływ na dynamikę płynu mózgowo-rdzeniowego, zmniejszając jego ciśnienia. Należy pamiętać, że podczas podtrzymywania znieczulenia, anestetyki wziewne są w stanie przedłużyć działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. W szczególności, przy znieczuleniu enfluranem, nasilenie działania miorelaksującego wekuronium jest znacznie silniejsze niż w przypadku izofluranu i halotanu. Dlatego dawki środków zwiotczających należy zmniejszyć z góry, jeśli stosowane są silne środki znieczulające wziewne.

Przeciwwskazania

Powszechnym dla wszystkich anestetyków wziewnych jest przeciwwskazanie polegające na braku szczególnych środków technicznych do dokładnego dawkowania odpowiedniego środka znieczulającego (dozymetry, wyparki). Względnym przeciwwskazaniem dla wielu anestetyków jest wyraźna hipowolemia, możliwość wystąpienia złośliwej hipertermii i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. W pozostałych przypadkach przeciwwskazania zależą od właściwości wziewnych i gazowych środków znieczulających.

Ditlenek azotu i ksenon są wysoce dyfuzyjne. Ryzyko gazu wypełniającego zamkniętych wnęk ograniczających ich zastosowanie u pacjentów z zamkniętym odmy, zatoru powietrznego, ostra niedrożność jelit z operacji neurochirurgicznych (odma wewnątrzczaszkowa), chirurgii plastycznej z błony bębenkowej i innych. Dyfuzja te rury znieczulające mankiecie dotchawiczą zwiększa ciśnienie w niej i może powodować niedokrwienie tchawicy błony śluzowej. Nie jest zalecany dla podtlenku azotu okresie postperfusion i podczas operacji u pacjentów z chorobami serca z zaburzoną hemodynamiki należytym cardiodepressive efektu u tych pacjentów.

Nie wolno podawać ditlenku azotu i pacjentom z nadciśnieniem płucnym, t. Zwiększa oporność naczyń płucnych. Nie należy stosować ditlenku azotu u kobiet w ciąży, aby uniknąć działania teratogennego.

Przeciwwskazaniem do stosowania ksenonu jest konieczność stosowania mieszanin hiperoksycznych (chirurgia serca i płuc).

W przypadku wszystkich innych anestetyków (poza izofluranem) przeciwwskazaniem są stany towarzyszące zwiększonemu ciśnieniu wewnątrzczaszkowemu. Ciężka hipowolemia jest przeciwwskazaniem do podawania izofluranu, sewofluranu, desfluranu i enfluranu z powodu ich działania rozszerzającego naczynia. Halotan, sewofluran, desfluran i enfluran są przeciwwskazane do ryzyka hipertermii złośliwej.

Halotan powoduje depresję mięśnia sercowego, co ogranicza jego stosowanie u pacjentów z ciężką chorobą serca. Nie należy stosować halotanu u pacjentów z dysfunkcją wątroby o nieznanej genezie.

Choroby nerek, epilepsja są dodatkowymi przeciwwskazaniami dla enfluranu.

[24], [25], [26]

Tolerancja i skutki uboczne

Tlenek diazotu nieodwracalnie utlenianie atomu kobaltu w witaminy BI2, hamuje aktywność enzymów zależnych od witaminy B12, jak syntaza metioniny potrzebnej do powstawania mieliny i timidelat syntazy wymaganej do syntezy DNA. Dodatkowo, przedłużające się tlenek diazotu ekspozycji powoduje zahamowanie czynności szpiku kostnego (niedokrwistość megaloblastyczna), a nawet deficyt neurologiczny (neuropatia obwodowa i wyciągi myelosis).

W związku z utlenianiem halotanu w wątrobie do jego głównych metabolitów - kwasu trifluorooctowego i bromku, możliwe są pooperacyjne dysfunkcje wątroby. Chociaż Halothane zapalenie wątroby jest rzadkie (1 przypadek w znieczuleniu 35 000 ha-lotanovyh), to anestezjolog powinien pamiętać.

Ustalono, że mechanizmy odpornościowe odgrywają ważną rolę w hepatotoksycznym działaniu halotanu (eozynofilia, wysypka). Pod wpływem kwasu trifluorooctowego mikrosomalne białka wątroby odgrywają rolę antygenu wyzwalającego, który wyzwala reakcję autoimmunologiczną.

Wśród skutków ubocznych izoflura należy wymienić stymulację beta-adrenergicznych umiarkowany wzrost przepływu krwi w mięśniach szkieletowych zmniejsza całkowity naczyniowy opór obwodowy (SVR) oraz ciśnienia tętniczego (DE Morgan i M. Mikhail, 1998). Depresyjne działanie izofluranu ma na oddychanie i w pewnym stopniu większy niż inne znieczulenia wziewne. Izofluran zmniejsza przepływ krwi w wątrobie i diurezę.

Sewofluran jest rozkładany za pomocą wapna sodowanego, który jest wypełniony absorberem znieczulenia i aparatu oddechowego. W tym samym czasie stężenie produktu końcowego "A" wzrasta, jeśli sewofluran wchodzi w kontakt z suchym wapnem sodowanym w warunkach zamkniętej pętli przy niskim przepływie gazu. Ryzyko rozwoju martwicy cewkowej nerek wzrasta znacząco.

Toksyczny efekt znieczulenia wziewnego zależy od procentowego metabolizmu leków: im więcej, leki są gorsze i bardziej toksyczne.

Spośród skutków ubocznych enfluranu należy wspomnieć o hamowaniu kurczliwości mięśnia sercowego, obniżeniu ciśnienia krwi i zużycia tlenu, zwiększeniu częstości akcji serca (HR) i OPSS. Ponadto, enfluran uwrażliwia mięsień sercowy na katecholaminy, o czym należy pamiętać i nie stosować adrenaliny w dawce 4,5 μg / kg. Spośród innych skutków ubocznych wskazujemy na depresję oddechową podczas podawania 1 MAK LS-pC02 wzrasta do 60 mm Hg przy niezależnym oddychaniu. Art. Aby wyeliminować nadciśnienie wewnątrzczaszkowe wywołane przez enfluran, nie należy stosować hiperwentylacji, zwłaszcza jeśli podawane jest wysokie stężenie leków, ponieważ może rozwinąć się napad padaczkowy.

Działania niepożądane znieczulenia ksenonem obserwuje się u osób, które mają predyspozycje do alkoholu. W początkowym okresie znieczulenia mają wyraźną aktywność psychomotoryczną, wyrównaną przez wprowadzenie środków uspokajających. Ponadto może wystąpić zespół niedotlenienia dyfuzyjnego spowodowany szybką eliminacją ksenonu i wypełnieniem przestrzeni pęcherzykowej. Aby temu zapobiec, należy przewietrzyć płuca pacjenta tlenem po wyłączeniu ksenonu na 4-5 minut.

W dawkach klinicznych halotan może powodować depresję mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową.

Interakcja

Podczas utrzymywania znieczulenia, anestetyki wziewne są w stanie przedłużyć działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, znacznie zmniejszając ich zużycie.

Ze względu na słabe właściwości znieczulające, tlenek diazotu stosuje się zwykle w połączeniu z innymi anestetykami wziewnymi. Ta kombinacja umożliwia zmniejszenie stężenia drugiego środka znieczulającego w mieszaninie oddechowej. Powszechnie znane i popularne kombinacje ditlenku azotu z halotanem, izofluranem, eterem, cyklopropanem. Aby zwiększyć działanie przeciwbólowe, tlenek diazotu łączy się z fentanylem i innymi środkami znieczulającymi. Anestezjolog powinien również zdawać sobie sprawę z innego zjawiska, w którym użycie wysokiego stężenia jednego gazu (np. Dwutlenku azotu) ułatwia wzrost stężenia pęcherzyków innego znieczulenia (np. Halotan). Zjawisko to jest nazywane wtórnym efektem gazowym. Zwiększa to wentylację (zwłaszcza przepływ gazu w tchawicy) i stężenie środka znieczulającego na poziomie pęcherzyków płucnych.

W związku z faktem, że wielu anestezjologów stosuje kombinowane metody znieczulenia wziewnego, gdy leki paropodobne są łączone z tlenkiem diazotu, ważne jest poznanie efektów hemodynamicznych tych kombinacji.

W szczególności, gdy dodawany jest tlenek diazotu do halotanu, wydajność minutowa serca spada, w odpowiedzi aktywowany jest układ sympatia-nadnercza, co prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego i wzrostu ciśnienia krwi. Podczas dodawania podtlenku azotu do enfluranu dochodzi do niewielkiego lub nieznacznego spadku ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca. Tlenek ditlenku w połączeniu z izofluranem lub desfluranem na poziomie anestetyków MAK prowadzi do pewnego wzrostu ciśnienia krwi, związanego głównie ze wzrostem OPSS.

Tlenek ditlenku w połączeniu z izofluranem znacząco zwiększa przepływ krwi wieńcowej na tle znacznego spadku zużycia tlenu. Wskazuje to na naruszenie mechanizmu autoregulacji przepływu wieńcowego. Podobny obraz obserwuje się po dodaniu ditlenku azotu do enfluranu.

Halotan w połączeniu z beta-blokerami i antagonistami wapnia zwiększa depresję mięśnia sercowego. Należy zachować ostrożność, aby połączyć stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) i tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych z halotanem w związku z rozwojem niestabilnego ciśnienia krwi i arytmii. Niebezpieczna kombinacja halotanu z aminofiliną ze względu na występowanie ciężkich komorowych zaburzeń rytmu.

Izofluran dobrze łączy się z tlenkiem diazotu i środkami przeciwbólowymi (fentanylem, remifentanilem). Sewofluran dobrze współdziała z lekami przeciwbólowymi. Nie uczula mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin. Podczas interakcji z wapnem sodowanym (pochłaniaczem CO2), sewofluran rozkłada się, tworząc nefrotoksyczny metabolit (związek A-olefinowy). Związek ten gromadzi się w wysokiej temperaturze gazów oddechowych (znieczulenie niskoprzepływowe), a zatem nie zaleca się stosowania przepływu świeżego gazu o wartości mniejszej niż 2 litry na minutę.

W przeciwieństwie do innych leków, desfluran nie powoduje uczulenia mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin (można stosować epinefrynę do 4,5 μg / kg).

Dobra interakcja z lekami przeciwbólowymi, zwiotczającymi mięśnie, neuroleptykami, lekami uspokajającymi i anestetykami wziewnymi jest również ksenonem. Te czynniki potęgują działanie tego ostatniego.