ARI i "szczepionki bakteryjne" do ich zwalczania

Ostre choroby układu oddechowego są najczęstszą patologią wieku dziecięcego: każdego roku dzieci cierpią na od 2-3 do 10-12 ARI, które są wywoływane przez ponad 150 patogenów i ich wariantów. Wraz z rozpoczęciem uczęszczania do placówek przedszkolnych zachorowalność na choroby układu oddechowego gwałtownie wzrasta, tak że w pierwszym roku uczęszczania połowa dzieci cierpi na 6 lub więcej ARI, tworząc grupę „dzieci często chorujących”. I chociaż w 2-3 roku uczęszczania zapadalność spada, około 10% dzieci pozostaje w grupie dzieci często chorujących. Z reguły są to dzieci z predyspozycją alergiczną, która objawia się głównie jaskrawymi objawami ARI. Częste ARI prowadzą do dużych strat ekonomicznych.

Często chore dzieci nie są diagnozą, a jedynie grupą obserwacyjną; obejmuje ona niedobadane dzieci ze specyficznymi postaciami nozologicznymi - nawracające zapalenie oskrzeli, w tym obturacyjne, łagodną astmę, przewlekłe zapalenie migdałków, a nawet przewlekłe zapalenie płuc i mukowiscydozę. Tak więc przed włączeniem dziecka do grupy obserwacyjnej przychodni z powodu częstych chorób konieczne jest przeprowadzenie badania w celu wykluczenia konkretnej patologii.

Brak wyraźnych różnic w obrazie klinicznym wirusowych i bakteryjnych ARI, niemożność szybkiej diagnostyki ich etiologii i obawa przed przeoczeniem powikłań bakteryjnych prowadzą do nadmiernego przepisywania antybiotyków często chorym dzieciom. Jednak antybiotyki na ARI nie mają działania zapobiegawczego; zwiększają jedynie częstość występowania powikłań bakteryjnych.

Do arsenału immunoprofilaktyki zaliczają się szczepionki przeciwko wielu patogenom wywołującym ostre zakażenia układu oddechowego (szczepionki przeciwko Hib, pneumokokom, krztuścowi, błonicy, grypie), ale nie ma konkretnych szczepionek przeciwko głównym patogenom wywołującym ostre wirusowe zakażenia układu oddechowego.

W tych warunkach zrozumiałe jest, że stworzono wiele leków w celu zmniejszenia chorób układu oddechowego. Opisy tych leków zwykle podkreślają ich działanie immunomodulacyjne, zwykle bez jasnego wyjaśnienia. Należą do nich preparaty grasicy (T-activin, Timalin itp.), środki ziołowe (dibazol, eleuterokok, jeżówka), witaminy, mikroelementy, środki homeopatyczne (Aflubin, Anaferon), środki pobudzające (pentoxyl, diucifon, polyoxidonium) i wiele innych. Pomimo intensywnej reklamy większość tych leków nie ma przekonujących dowodów skuteczności w zmniejszaniu chorób układu oddechowego pomimo wieloletniego stosowania. A wiele z nich ma wyraźnie negatywne wyniki. Ponadto stosowanie immunomodulatorów bez specjalnych wskazań jest po prostu niedopuszczalne. W związku z tym leki z grupy lizatów bakteryjnych wydają się bardziej akceptowalne, czasami z włączeniem bardziej wyrafinowanych składników komórki bakteryjnej.

Wskazania do stosowania

Wszystkie leki z tej grupy mogą być stosowane w celu zapobiegania nawracającym ostrym infekcjom wirusowym dróg oddechowych i powiązanym chorobom układu oddechowego (nieżyt nosa, zapalenie zatok, zapalenie gardła, zapalenie migdałków, zapalenie krtani, ostre i nawracające zapalenie oskrzeli), w tym u dzieci często chorych i dzieci z patologią alergiczną. Imudon jest również wskazany w chorobach jamy ustnej i gardła. Możliwe jest rozpoczęcie stosowania leków zarówno u zdrowego dziecka, jak i w trakcie innej choroby układu oddechowego, kontynuując kurs po wyzdrowieniu.

Charakterystyka lizatów bakteryjnych

Lizaty bakteryjne zastąpiły takie środki mikrobiologiczne jak pyrogenal i prodigiosan, które były stosowane jako niespecyficzne immunostymulatory. Prodigiosan w postaci kropli do nosa był całkiem akceptowalny jako środek zapobiegania ostrym infekcjom dróg oddechowych w przedszkolach, co wykazano w kontrolowanym badaniu na Litwie i w Estonii w latach 80. Skuteczność lizatów bakteryjnych, wykazana w Europie w latach 80. i 90., a nieco później w Rosji, była podstawą ich rekomendacji jako bezpiecznego środka niespecyficznej profilaktyki ostrych wirusowych infekcji dróg oddechowych u dzieci.

Choć lizaty są zbliżone do szczepionek, ich mechanizm działania jest inny. Wprowadzając te preparaty bakteryjne, mamy na myśli zapobieganie infekcjom wirusowym. A oceniając ich skuteczność, nie oceniamy zmniejszenia częstości zakażeń wywołanych przez patogeny w nich zawarte, ale całkowitą zachorowalność układu oddechowego. Oczywiście w odpowiedzi na ich wprowadzenie wytwarzane są również przeciwciała, na przykład przeciwko pneumokokom lub klebsielli, ale ich rola w zapobieganiu odpowiadającej infekcji zwykle nie jest brana pod uwagę.

Udowodniono, że podstawą działania tych leków jest stymulacja odpowiedzi immunologicznej typu Th-1, bardziej dojrzałej w porównaniu z odpowiedzią typu Th-2, z którą rodzą się dzieci. Powstawanie odpowiedzi typu Th-1 u dziecka następuje głównie pod wpływem stymulacji mikrobiologicznej, której brak u współczesnych dzieci wiąże się z wysokim poziomem higieny, względną rzadkością zakażeń bakteryjnych i powszechnym nieuzasadnionym stosowaniem antybiotyków, które tłumią florę komensalną. Ważną rolę odgrywa również niemal stałe stosowanie leków przeciwgorączkowych przy każdym wzroście temperatury, które również tłumią produkcję cytokin wywołujących odpowiedź typu Th-1: γ-interferon, IL-1 i IL-2, TNF-a. Tłumienie odpowiedzi typu Th-1 zapobiega rozwojowi bardziej stabilnej odpowiedzi na zakażenie i tworzeniu pamięci immunologicznej.

Lizaty bakteryjne stymulują produkcję cytokin typu Th-1, zwiększają również produkcję IgA, slgA, lizozymu w błonach śluzowych dróg oddechowych, symulują aktywność naturalnych zabójców, normalizując liczbę komórek CD4+, gdy się zmniejszają, a także hamują produkcję IgE i przeciwciał tej klasy. To właśnie działanie lizatów jest obecnie uważane za główne, przyczyniające się do powstania dojrzałej odpowiedzi immunologicznej i zmniejszenia zachorowalności układu oddechowego.

IRS 19 - lizat bakteryjny o działaniu głównie miejscowym stymuluje produkcję endogennego lizozymu i SIgA, zwiększa aktywność fagocytarną makrofagów (jakościowe i ilościowe wzmocnienie fagocytozy), pośrednio normalizując liczbę komórek CD4+, gdy się zmniejszają. Udowodniono również działanie odczulające IRS 19 dzięki polipeptydom, które zapobiegają tworzeniu się przeciwciał uczulających. Podczas stosowania IRS 19 zmniejsza się również obrzęk błony śluzowej nosogardła, wysięk ulega upłynnieniu, a jego odpływ jest ułatwiony.

Imudon zwiększa stężenie lizozymu, endogennego interferonu, SIgA i przeciwciał tej klasy w ślinie, w tym w odniesieniu do Candida albicans - głównego czynnika wywołującego pleśniawki i faryngomikozy. Imudon szybko i skutecznie łagodzi ból gardła, normalizuje skład mikroflory jamy ustnej i gardła.

Preparaty o działaniu głównie ogólnym, oprócz stymulacji powstawania swoistych przeciwciał przeciwko mikroorganizmom wchodzącym w ich skład, aktywują aktywność humoralną charakterystyczną dla odpowiedzi Th-1. W przypadku VP-4 i Bronchomunal wskazana jest również korekta zawartości limfocytów T (CD3, CD4, CD 16, CD20) i obniżenie poziomu immunoglobuliny E. Ribomunil stymuluje również funkcję limfocytów T i B, produkcję immunoglobulin surowiczych i wydzielniczych, IL-1 i interferonu alfa. Lek ma działanie zarówno ogólne, jak i miejscowe, zwiększając poziom wydzielniczej IgA. Lizaty są włączone do programu ARI Związku Pediatrów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Efektywność

Metaanaliza skuteczności importowanych lizatów pokazuje, że w grupach leczonych częstość występowania ARI zmniejsza się w porównaniu z grupą placebo średnio o 42% (95% CI 40-45%). Zastosowanie VP-4 u często chorych dzieci doprowadziło do skrócenia czasu trwania ARI, 3-krotnego zmniejszenia zachorowalności i zmniejszenia liczby epizodów niedrożności.

Kontrolowane badania 6-miesięcznego cyklu Ribomunilu u często chorych dzieci wykazały 3,9-krotny spadek częstości występowania ARI i 2,8-krotny spadek stosowania antybiotyków. W badaniach kontrolowanych placebo pozytywny efekt uzyskano u 30-74% dzieci, a liczba dni niezdolności do pracy wśród rodziców znacznie spadła. 3-miesięczny cykl Ribomunilu jest również skuteczny: już w 1. roku częstość występowania ARI zmniejszyła się o 45,3%, a zapotrzebowanie na terapię antybakteryjną o 42,7%. W 2. roku liczba ARI na dziecko wynosiła 2,17+0,25, w grupie kontrolnej - 3,11+0,47. Różnice te są wygładzane pod koniec 2. roku.

Wykazano, że stosowanie IRS 19 prowadzi również do zmniejszenia liczby ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego. Tak więc pacjenci z astmą leczeni IRS 19 mieli 3 razy mniej epizodów ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego (2,1 na dziecko) w ciągu roku niż w roku poprzednim, podczas gdy w grupie kontrolnej było ich tylko o 25% mniej (4,5 na dziecko). Dobry efekt IRS 19 odnotowano również u osób dorosłych, a także na początku leczenia w ostrym okresie ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego.

U dzieci, które chorują często (ponad 6 razy w roku), Imudon zmniejszył częstość ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych o połowę w ciągu następnych 3 miesięcy w porównaniu do poprzednich 3 miesięcy, a zaostrzeń przewlekłego zapalenia gardła o 2,5 raza, nosicielstwo paciorkowców beta-hemolizujących zmniejszyło się o 3 razy, a grzybów Candida o 4 razy. Pomimo dość wysokich kosztów lizatów bakteryjnych, zapewniają one znaczne oszczędności.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Drogi podawania i dawkowanie

VP-4 podaje się dzieciom powyżej 2,5 roku życia metodą donosowo-doustną. Szczepionkę rozcieńcza się 4 ml soli fizjologicznej. W tej formie można ją przechowywać przez 5 dni w temperaturze 2-6°. Przez pierwsze 3 dni szczepionkę podaje się wyłącznie donosowo w następującej dawce: 1 kropla 1 dnia, 2 krople 2 dnia, 4 krople 3 dnia. Podawanie doustne rozpoczyna się po 3 dniach: w odstępach 3-5 dni podaje się jednorazowo 1 ml/dzień i 2 ml/dzień, następnie 4 ml/dzień - 6 razy. Jeśli efekt jest niewystarczający, cykl podawania doustnego można wydłużyć do 10 razy w dawce 4 ml. Przyjmowanie pokarmu następuje 1 godzinę przed i 2 godziny po podaniu szczepionki.

Bronchomunal przepisuje się doustnie, rano, na czczo, jedną kapsułkę przez 10-30 dni. W celach profilaktycznych - 1 kapsułka dziennie przez 10 dni z rzędu w miesiącu; kurs - 3 miesiące. (zaleca się rozpoczynanie terapii co miesiąc tego samego dnia). 1 kapsułka Bronchomunal P zawiera 3,5 mg dla dzieci w wieku 6 miesięcy-12 lat, dla starszych dzieci i dorosłych 1 kapsułka zawiera 7 mg. Bronchovacsom jest również dostępny w kapsułkach 3,5 i 7 mg i jest stosowany w ten sam sposób.

IRS 19 to aerozol donosowy w butelkach 20 ml (60 dawek), przepisywany dzieciom od 3 miesiąca życia, 1 dawka 2 do 5 razy dziennie przez 2 tygodnie.

Imudon - tabletki (0,05 g suchej masy) do resorpcji o przyjemnym smaku należy trzymać w jamie ustnej do całkowitego wchłonięcia (bez żucia). Przepisany 6 tabletek dziennie w ostrym (10 dni) i przewlekłym (ponad 20 dni) zapaleniu gardła, w ciężkich ropno-zapalnych chorobach jamy ustnej z uszkodzeniem kości

Lizaty bakteryjne

Przygotowanie	Mieszanina
VP-4, Miecznikowski Instytut Badawczy Szczepionek i Zespołu Surowicy, Rosyjska Akademia Nauk Medycznych, Rosja	Szczepionka wieloskładnikowa bezkomórkowa - antygeny i związane z nimi lipopolisacharydy S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli oraz kwas tejchojowy
Bronchovacsom, forma OM, Szwajcaria	Liofilizowany lizat 8 bakterii: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
Bronchomunal Lek, Słowenia
Imudon, Solvay Pharma, Francja	Mieszanka lizatów 13 bakterii: Streptococcus pyogenes grupa A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium fusionum, Lactobacillus acidophilus, L. fermentatum L. heheticus, L. delbrueckiis, Candida, albicans,
IRS 19, Solvay Pharma, Francja	Lizaty 18 bakterii: S. pneumoniae (6 serotypów), S. pyogenes (grupy A i C), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus grupa G, Acinetobacter
Ribomunil, Pierre Fabre, Francja	Frakcje rybosomalne K. pneumoniae (35 płatów), S. pneumoniae (30 płatów), S. pyogenes (30 płatów), H. influenzae (5 płatów) + proteoglikany części błonowej Klebsiella

Imudon jest łączony z antybiotykami; w przypadku operacji laryngologicznych podaje się 8 tabletek dziennie przez 1 tydzień przed i po operacji. Zaleca się przyjmowanie 2-3 kursów rocznie.

Ribomunil jest dostępny w tabletkach zawierających 0,25 mg frakcji rybosomalnych i 0,375 mg proteoglikanów części błonowej Klebsiella pneumoniae (1/3 dawki pojedynczej) lub 0,75 i 1,125 mg (1 dawka pojedyncza), odpowiednio, oraz w postaci saszetek z granulatem 500 mg do przygotowania roztworu do picia. Dawkowanie: 3 tabletki (0,25 mg) lub 1 tabletka (0,75 mg) lub 1 saszetka (po rozcieńczeniu w szklance wody) 4 dni w tygodniu przez 3 tygodnie w pierwszym miesiącu leczenia, następnie pierwsze 4 dni każdego miesiąca przez kolejnych 5 miesięcy.

Skutki uboczne i przeciwwskazania

Po podaniu VP-4 temperatura może wzrosnąć do poziomu podgorączkowego przez 12-24 godzin, zatkany nos, kaszel (przy temperaturze 38,5° lub innych skutkach ubocznych, podawanie jest przerywane). Broyusomunal może powodować niestrawność. IRS 19 może w rzadkich przypadkach nasilać nieżyt nosa, co pomaga wyeliminować czynniki chorobotwórcze. Imudon nie ma skutków ubocznych. Wśród skutków ubocznych Ribomunilu odnotowano nadmierne ślinienie się.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Łączone stosowanie z innymi szczepionkami

Ribomunil, IRS19 były z powodzeniem stosowane razem ze szczepionkami przeciw grypie, co zwiększyło ich skuteczność przeciwko ARI. Połączone podawanie Ribomunilu ze szczepieniem przeciwko odrze zmniejszyło częstość występowania ARI w okresie po szczepieniu; Ribomunil przyspiesza odpowiedź immunologiczną na szczepienie, co wskazuje na jego wyraźne działanie immunomodulacyjne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]