Benzodiazepiny: nadużywanie benzodiazepin

Benzodiazepiny należą do najpowszechniej stosowanych leków na świecie. Stosuje się je przede wszystkim w leczeniu zaburzeń lękowych i bezsenności. Pomimo powszechnego stosowania, celowe nadużywanie benzodiazepin jest stosunkowo rzadkie. Obecnie istnieją sprzeczne dane dotyczące rozwoju tolerancji na działanie terapeutyczne benzodiazepin i występowania objawów odstawienia po ich nagłym odstawieniu. Jeśli benzodiazepiny są przyjmowane przez kilka tygodni, tolerancja rozwija się tylko u niewielkiej części pacjentów, więc nie ma problemu z odstawieniem leku, jeśli potrzeba jego stosowania zniknęła. Gdy lek jest przyjmowany przez kilka miesięcy, odsetek pacjentów, u których rozwinęła się tolerancja, wzrasta, a objawy odstawienia mogą wystąpić po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu stosowania leku. Jednocześnie trudno jest odróżnić objawy odstawienia od nawrotu objawów lękowych, na które przepisano benzodiazepiny. Niektórzy pacjenci zwiększają dawkę leku z czasem, ponieważ rozwijają tolerancję na jego działanie uspokajające. Wielu pacjentów i ich lekarzy uważa jednak, że działanie przeciwlękowe leków utrzymuje się nawet po rozwinięciu się tolerancji na działanie uspokajające. Co więcej, pacjenci ci przyjmują lek przez wiele lat zgodnie z zaleceniami lekarzy, bez konieczności zwiększania dawki, a także są w stanie funkcjonować skutecznie, dopóki przyjmują benzodiazepiny. Dlatego też nie jest jasne, czy rozwija się tolerancja na działanie przeciwlękowe benzodiazepin. Niektóre dane sugerują, że nie rozwija się wyraźna tolerancja na wszystkie efekty benzodiazepin, ponieważ niekorzystne skutki dla pamięci występujące przy ostrym podaniu leku są odtwarzane u pacjentów, którzy przyjmują benzodiazepiny od lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy odstawienia po zaprzestaniu przyjmowania benzodiazepin

• Niepokój, ekscytacja
• Zaburzenia snu
• Zawrót głowy
• Napady padaczkowe
• Zwiększona wrażliwość na światło i dźwięki
• Parestezje, nietypowe odczucia
• Skurcze mięśni
• Drgawki miokloniczne
• Delirium

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne powołało komitet ekspertów w celu opracowania zaleceń dotyczących właściwego stosowania benzodiazepin. Przerywane stosowanie — stosowanie tylko wtedy, gdy występują objawy — zapobiega tolerancji i dlatego jest lepsze niż codzienne stosowanie. Ponieważ pacjenci z historią uzależnienia od alkoholu lub innych substancji są bardziej narażeni na nadużywanie benzodiazepin, należy unikać przewlekłego stosowania benzodiazepin u tych pacjentów.

Tylko niewielka część pacjentów przyjmujących benzodiazepiny ze względów medycznych zaczyna nadużywać tych leków. Są jednak osoby, które celowo przyjmują benzodiazepiny, aby uzyskać „haj”. Wśród osób nadużywających benzodiazepin najpopularniejsze są leki o szybkim początku działania (na przykład diazepam lub alprazolam). Osoby te czasami symulują choroby i zmuszają lekarzy do przepisywania leku lub uzyskania go nielegalnymi kanałami. W większości dużych miast benzodiazepiny można kupić od nielegalnych dystrybutorów za 1-2 dolary za tabletkę. Przyjmowane bez nadzoru dawki leków mogą osiągnąć bardzo znaczne ilości, czemu towarzyszy rozwój tolerancji na ich działanie uspokajające. Tak więc diazepam jest zwykle przepisywany pacjentom w dawce 5-20 mg/dobę, podczas gdy osoby nadużywające leku przyjmują go w dawce do 1000 mg/dobę i nie odczuwają znaczącego działania uspokajającego.

Osoby nadużywające benzodiazepin mogą łączyć je z innymi lekami, aby osiągnąć pożądany efekt. Na przykład często przyjmują diazepam 30 minut po zażyciu metadonu; w rezultacie doświadczają „haju”, który nie jest możliwy przy użyciu żadnego z tych leków osobno. Chociaż zdarzają się przypadki, w których nielegalna benzodiazepina jest głównym lekiem, najczęściej jest ona stosowana przez osoby uzależnione w celu zmniejszenia skutków ubocznych głównego leku lub objawów odstawienia po jego odstawieniu. Na przykład osoby uzależnione od kokainy często przyjmują diazepam, aby złagodzić drażliwość i pobudzenie spowodowane kokainą, a osoby uzależnione od opioidów stosują diazepam i inne benzodiazepiny w celu złagodzenia objawów odstawienia, jeśli nie mogą uzyskać preferowanego leku na czas.

Barbiturany i inne leki uspokajające niebędące benzodiazepinami

Stosowanie barbituranów i innych niebenzodiazepinowych środków uspokajających znacznie spadło w ostatnich latach, ponieważ leki nowej generacji okazały się skuteczniejsze i bezpieczniejsze. Nadużywanie barbituranów powoduje wiele takich samych problemów jak nadużywanie benzodiazepin i jest leczone w podobny sposób.

Ponieważ leki z tej grupy są często przepisywane pacjentom cierpiącym na bezsenność jako środki nasenne, lekarze powinni być świadomi potencjalnych zagrożeń związanych z takim leczeniem. Bezsenność rzadko ma charakter pierwotny, chyba że jest związana z krótkotrwałą sytuacją stresową. Zaburzenia snu są często objawem przewlekłej choroby (na przykład depresji) lub stanowią naturalną, związaną z wiekiem zmianę zapotrzebowania na sen. Przyjmowanie leków uspokajających może niekorzystnie wpłynąć na strukturę snu, a następnie doprowadzić do rozwoju tolerancji na ten efekt. Po odstawieniu leków uspokajających może wystąpić bezsenność z odbicia, która jest cięższa niż przed leczeniem. Taka bezsenność wywołana lekami wymaga detoksykacji ze stopniowym zmniejszaniem dawki leku.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interwencja lekowa

Jeśli pacjenci, którzy przyjmują benzodiazepiny od dłuższego czasu zgodnie z zaleceniami lekarza, chcą przerwać leczenie, proces zmniejszania dawki może potrwać kilka miesięcy. Detoksykację można przeprowadzić ambulatoryjnie; objawy mogą wystąpić, ale w większości przypadków są łagodne. Jeśli objawy lękowe nawrócą, można zastosować leki niebenzodiazepinowe, takie jak buspiron, ale są one zwykle mniej skuteczne niż benzodiazepiny u tej kategorii pacjentów. Niektórzy eksperci zalecają zmianę pacjenta na długo działającą benzodiazepinę, taką jak klonazepam, podczas detoksykacji. W tej sytuacji zaleca się również inne leki, takie jak leki przeciwdrgawkowe karbamazepina i fenobarbital. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań porównujących skuteczność różnych metod leczenia. Ponieważ u pacjentów, którzy przyjmują małe dawki benzodiazepin od wielu lat, zwykle nie występują skutki uboczne, lekarz i pacjent powinni wspólnie zdecydować, czy warto przeprowadzić detoksykację, czy zmienić lek przeciwlękowy.

W przypadku przedawkowania lub w celu zatrzymania działania długo działających benzodiazepin stosowanych w znieczuleniu ogólnym można zastosować specyficzny antagonistę receptora benzodiazepinowego flumazenil. Jest on również stosowany w celu złagodzenia uporczywych objawów odstawienia podczas odstawiania długo działających benzodiazepin. Uważa się, że flumazenil jest w stanie przywrócić stan funkcjonalny receptorów, które były stymulowane przez benzodiazepiny przez długi czas, ale to założenie nie jest poparte danymi badawczymi.

U pacjentów z historią celowego nadużywania benzodiazepin detoksykacja powinna być zazwyczaj przeprowadzana w warunkach szpitalnych. Nadużywanie benzodiazepin jest często częścią łączonego uzależnienia od alkoholu, opioidów lub kokainy. Detoksykacja może być złożonym problemem kliniczno-farmakologicznym, wymagającym znajomości farmakologicznych i farmakokinetycznych cech każdej substancji. Może brakować wiarygodnych danych anamnestycznych, czasami nie tyle dlatego, że pacjent jest nieuczciwy wobec lekarza, ile dlatego, że naprawdę nie wie, jaką substancję otrzymał od ulicznego sprzedawcy. Leków detoksykacyjnych nie należy przepisywać na podstawie „książki kucharskiej”; ich dawkowanie powinno być ustalane poprzez ostrożne miareczkowanie i obserwację. Na przykład objawy odstawienia po odstawieniu benzodiazepin mogą nie ujawnić się aż do drugiego tygodnia hospitalizacji, gdy pacjent ma atak padaczkowy.

Zależność łączona

Podczas przeprowadzania złożonego procesu detoksykacji u pacjentów uzależnionych od opioidów i środków uspokajających, ogólną zasadą jest początkowe ustabilizowanie pacjenta pod względem opioidów za pomocą metadonu, a następnie skoncentrowanie się na bardziej niebezpiecznych aspektach odstawienia leków uspokajających. Dawka metadonu zależy od stopnia uzależnienia od opioidów. Zazwyczaj podaje się dawkę próbną 20 mg, a następnie dostosowuje się ją w razie potrzeby. Detoksykację opioidową można rozpocząć po usunięciu bardziej niebezpiecznych substancji. Długo działająca benzodiazepina (np. diazepam, klonazepam lub klorazepat) lub długo działający barbituran (np. fenobarbital) może być stosowany w celu leczenia odstawienia leków uspokajających. Dawkę ustala się indywidualnie, podając serię dawek próbnych i monitorując ich działanie w celu określenia poziomu tolerancji. W większości przypadków łączoną procedurę detoksykacji można ukończyć w ciągu 3 tygodni, ale niektórzy pacjenci, którzy nadużywają dużych dawek substancji psychoaktywnych lub mają współistniejące zaburzenia psychiczne, wymagają dłuższego leczenia. Po detoksykacji zapobieganie nawrotom wymaga długoterminowego programu rehabilitacji ambulatoryjnej, jak w leczeniu alkoholizmu. Nie znaleziono żadnych konkretnych środków, które byłyby przydatne w rehabilitacji osób uzależnionych od środków uspokajających. Jednocześnie oczywiste jest, że konkretne zaburzenia psychiczne, takie jak depresja czy schizofrenia, wymagają odpowiedniego leczenia.