Chirurgiczna korekcja ametropii

Zmieniając moc optyczną dwóch głównych elementów optycznych oka – rogówki i soczewki, można kształtować refrakcję kliniczną oka i w ten sposób korygować krótkowzroczność, nadwzroczność i astygmatyzm.

Chirurgiczną korekcję wad refrakcji oka nazywa się chirurgią refrakcyjną.

W zależności od lokalizacji obszaru interwencji chirurgicznej rozróżnia się chirurgię rogówki, zwaną również rogówką, oraz soczewkę szklistą.

Rogówka jest najbardziej dostępną soczewką biologiczną w układzie optycznym oka. Gdy jej refrakcja maleje lub wzrasta, refrakcja oka jako całości ulega znacznej zmianie. Ponadto rogówka jest wygodną strukturą oka do przeprowadzania interwencji chirurgicznej. Zdrowa rogówka nie ma naczyń, szybko się nabłonkuje, zachowując przejrzystość. Operacja refrakcyjna rogówki nie wymaga otwierania gałki ocznej i pozwala na precyzyjne dawkowanie efektu refrakcyjnego.

Pierwsze operacje refrakcyjne na przezroczystej rogówce przeprowadził kolumbijski okulista H. Barraquer w 1949 roku. W ostatnich latach nastąpił gwałtowny wzrost liczby wykonywanych operacji: każdego roku na świecie wykonuje się do 1,5 miliona operacji.

Celem operacji krótkowzroczności jest „osłabienie” nadmiernie silnej siły refrakcyjnej oka skupiającej obraz przed siatkówką. Uzyskuje się to poprzez osłabienie refrakcji rogówki w centrum od 40,0-43,0 do 32,0-40,0 dioptrii w zależności od stopnia krótkowzroczności. Parametry operacji (jej plan) oblicza się za pomocą specjalnych programów komputerowych. Do komputera wprowadza się parametry anatomiczne i optyczne oka zmierzone przed operacją oraz dane dotyczące jego refrakcji. Skuteczność chirurgii refrakcyjnej w dużej mierze zależy od dokładności pomiaru parametrów anatomicznych i optycznych oka, komputerowych obliczeń planu operacji i jego realizacji przez chirurga, przestrzegania wszystkich wymogów chirurgii refrakcyjnej.

Do korekcji krótkowzroczności stosuje się:

• przednia keratotomia promieniowa;
• keratomileuza krótkowzroczna;
• wszczepianie pierścieni i soczewek śródrogówkowych.

Przednia promieniowa keratotomia, opracowana przez S. N. Fiodorowa w 1974 r., jest stosowana do korekcji krótkowzroczności 0,5-6,0 D. Technika zabiegu polega na wykonaniu niepenetrujących głębokich (90% grubości) promieniowych nacięć rogówki na obwodzie za pomocą dozowanego noża diamentowego. Osłabiona nacięciami obwodowa część rogówki uwypukla się pod wpływem ciśnienia śródgałkowego, a część centralna spłaszcza się.

Średnicę centralnej strefy optycznej rogówki, która pozostaje bez nacięć (3,2-4 mm), liczbę nacięć (4-12) oraz ich głębokość dobiera chirurg przy pomocy programu komputerowego w zależności od parametrów oka i wieku pacjenta.

W celu korekcji astygmatyzmu krótkowzrocznego opracowano specjalne zabiegi, które pozwalają na zmniejszenie refrakcji rogówki do 4,0 D wzdłuż południka odpowiadającego osi astygmatyzmu, za pomocą nacięć wykonanych prostopadle lub równolegle do osi silnie refrakcyjnej – keratotomii stycznej lub podłużnej.

Technika wykonywania krótkowzrocznej keratomileuzy, opracowana przez H. Barraquera w 1964 r., uległa obecnie znacznym zmianom. Specjalne mikrokeratomy pozwalają na wykonanie precyzyjnego cięcia powierzchniowych warstw rogówki na głębokość 130-150 mikronów (przy jej grubości 550 mikronów) i uformowanie „pokrywy”. Po wykonaniu drugiego, głębszego cięcia, usuwa się wycięte wewnętrzne warstwy, a „pokrywę” zakłada się z powrotem. Grubość usuniętej warstwy rogówki „dozuje” stopień spłaszczenia środka rogówki i efekt zabiegu. Krótkowzroczną keratomileuzę stosuje się przy krótkowzroczności powyżej 6,0 dioptrii.

Obecnie mechaniczne wycinanie warstwy rogówki zostało zastąpione jej odparowaniem przy użyciu lasera excimerowego, a zabieg ten nazywa się „LASIK”.

Wprowadzenie pierścieni plastikowych i soczewek wewnątrzrogówkowych do obwodowych warstw rogówki jest nieskuteczne, dlatego metoda ta nie znalazła powszechnego zastosowania w praktyce klinicznej.

Celem refrakcyjnej chirurgii rogówki w przypadku dalekowzroczności jest „wzmocnienie” słabego aparatu optycznego oka, skupiającego obraz za siatkówką. Aby osiągnąć ten cel, wykonuje się operację opracowaną w 1981 r. przez S. N. Fiodorowa – termokeratokoagulację rogówki.

W dalekowzroczności konieczne jest zwiększenie mocy refrakcyjnej rogówki z 40,0-43,0 do 42,0-50,0 D w zależności od stopnia nadwzroczności. Uzyskuje się to poprzez narażenie obwodowej części rogówki na energię podczerwoną (termiczną), pod wpływem której kolagen zrębu rogówki ulega upłynnieniu, pierścień obwodowej części rogówki kurczy się, a centralna strefa optyczna „wybrzusza się”, a refrakcja rogówki wzrasta.

Zabieg termiczny przeprowadza się przy użyciu specjalnej cienkiej igły (elektrody), która jest automatycznie wyciągana na zadaną głębokość i w momencie nakłucia rogówki jest podgrzewana do temperatury 700-1000 „C, dzięki czemu następuje obkurczenie tkanek na całej grubości rogówki. Ilość nakłuć i wzór ich lokalizacji obliczane są za pomocą specjalnego programu komputerowego w zależności od parametrów oka pacjenta. Zabieg pozwala na korekcję dalekowzroczności od 0,75-5,0 D i astygmatyzmu dalekowzrocznego (przy oddziaływaniu na jeden z głównych południków oka astygmatycznego) do 4,0 D.

Obecnie, dzięki zastosowaniu lasera stałego, energię cieplną zastąpiono energią laserową, co pozwoliło na zmniejszenie urazowości zabiegu.

Chirurgia refrakcyjna soczewki obejmuje kilka metod wpływających na refrakcję oka:

• usunięcie soczewki przejrzystej – lensektomia refrakcyjna z wprowadzeniem soczewki sztucznej lub bez;
• wszczepienie dodatkowej soczewki wewnątrzgałkowej (ujemnej lub dodatniej) do oka.

Usunięcie przezroczystej soczewki w celu korekcji krótkowzroczności zaproponował Fukala już w 1890 r., ale nie było to szeroko stosowane ze względu na poważne powikłania. Obecnie, dzięki zastosowaniu nowoczesnej technologii mikrochirurgicznej, ryzyko powikłań zostało zmniejszone, ale metodę tę można stosować w przypadku krótkowzroczności nie większej niż 20,0 dioptrii.

Aby skorygować dalekowzroczność dużego stopnia, wykonuje się operację polegającą na wymianie przezroczystej soczewki na mocniejszą soczewkę wewnątrzgałkową o mocy 30-48 dioptrii, w zależności od parametrów anatomicznych i optycznych oka.

Obecnie do korekcji dużych stopni ametropii stosuje się metodę polegającą na wprowadzeniu do oka dodatkowej soczewki korekcyjnej - "okularów wewnątrz oka". Supercienka elastyczna soczewka jest wprowadzana do tylnej komory oka przez minimalne nacięcie i umieszczana przed przezroczystą soczewką, dlatego nazywa się ją soczewką kontaktową wewnątrzgałkową. Ujemna soczewka wewnątrzgałkowa pozwala na korekcję krótkowzroczności do -20,0-25,0 D, soczewka dodatnia - nadwzroczności do +12,0-15,0 D. Nowoczesne metody refrakcyjnej chirurgii oka są bardzo skuteczne, zapewniają wysokiej jakości stabilne widzenie i z powodzeniem zastępują okulary i soczewki kontaktowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]