Cholera

Cholera to ostra choroba zakaźna jelita cienkiego wywołana przez Vibrio cholerae. Ten mikroorganizm wydziela toksynę, która powoduje obfitą wodnistą (wydzielniczą) biegunkę, prowadzącą do odwodnienia, skąpomoczu i zapaści. Zakażenie następuje zazwyczaj poprzez zanieczyszczoną wodę i owoce morza. Diagnozę cholery stawia się na podstawie hodowli lub badań serologicznych. Leczenie cholery obejmuje intensywne nawadnianie i uzupełnianie strat elektrolitów za pomocą terapii doksycykliną.

Kody ICD-10

• A00. Cholera.
• A00.0. Cholera wywołana przez Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Cholera wywołana przez Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Cholera nieokreślona.

Przyczyny cholery

Cholerę wywołują bakterie Vibrio cholerae serogrupy 01 i 0139.

Ten organizm to krótka, zakrzywiona, nietrwała tlenowa pałeczka produkująca enterotoksynę. Enterotoksyna to białko powodujące nadmierne wydzielanie izotonicznego roztworu elektrolitów przez błonę śluzową jelita cienkiego. Zarówno El Tor, jak i klasyczne biotypy Vibrio cholerae mogą powodować ostrą chorobę. Jednak łagodne lub bezobjawowe zakażenie jest znacznie częstsze w przypadku biotypu El Tor.

Cholera rozprzestrzenia się poprzez spożywanie wody, owoców morza i innych produktów spożywczych zanieczyszczonych kałem osób z objawami zakażenia lub bez nich. Cholera jest chorobą endemiczną w częściach Azji, Bliskiego Wschodu, Afryki, Ameryki Południowej i Środkowej oraz wybrzeża Zatoki Meksykańskiej w Stanach Zjednoczonych. Zakażenia rozprzestrzeniły się na Europę, Japonię i Australię, powodując lokalne ogniska choroby. Na obszarach endemicznych ogniska cholery występują zwykle w cieplejszych miesiącach. Choroba najczęściej występuje u dzieci. Na obszarach młodych epidemie cholery mogą wystąpić o każdej porze roku, a podatność na patogen jest podobna u dzieci i dorosłych. Łagodna postać zapalenia żołądka i jelit jest wywoływana przez przecinkowce inne niż cholera.

Wrażliwość na infekcję może być różna. Jest wyższa u osób z grupą krwi I (ABO). Ponieważ vibrio jest wrażliwe na kwas żołądkowy, hipochlorhydria i achlorhydria są czynnikami predysponującymi do rozwoju choroby. Ludzie żyjący w regionach endemicznych stopniowo nabywają naturalną odporność.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jakie są objawy cholery?

Cholera ma okres inkubacji 1–3 dni. Cholera może być subkliniczna, łagodna, niepowikłana, lub piorunująca, potencjalnie śmiertelna. Zazwyczaj początkowe objawy cholery to nagła, bezbolesna, wodnista biegunka i wymioty. Zazwyczaj nie występują silne nudności. Utrata stolca może osiągnąć 1 l na godzinę u dorosłych, ale zwykle jest znacznie mniejsza. Prowadzi to do ostrej utraty wody i elektrolitów, powodując intensywne pragnienie, skąpomocz, skurcze mięśni, osłabienie i wyraźny spadek turgoru tkanek, któremu towarzyszy zapadnięcie się gałek ocznych i zmarszczenie opuszków palców. Występuje hipowolemia, hemokoncentracja, skąpomocz i bezmocz, a także ostra kwasica metaboliczna ze spadkiem poziomu zjonizowanego potasu (stężenie sodu we krwi pozostaje prawidłowe). Jeśli cholera nie jest leczona, może nastąpić zapaść krążeniowa z sinicą i otępieniem. Długotrwała hipowolemia może powodować martwicę kanalików.

Jak diagnozuje się cholerę?

Diagnozę cholery stawia się na podstawie hodowli kału i późniejszego serotypowania. Cholerę różnicuje się od podobnych chorób wywoływanych przez szczepy E. coli wytwarzające enterotoksyny, a czasami także salmonellę i shigellę. Należy zmierzyć poziom elektrolitów, resztkowego azotu mocznikowego i kreatyniny.

Jak leczy się cholerę?

Cholerę leczy się, stosując podstawową zasadę zastępowania płynów. Umiarkowane przypadki można leczyć standardową doustną substytucją. Szybka korekcja hipowolemii jest niezbędna. Zapobieganie i korygowanie kwasicy metabolicznej i hipokaliemii są bardzo ważne. Dożylne roztwory izotoniczne są wskazane u pacjentów z hipowolemią i ostrym odwodnieniem (szczegóły w części Terapia zastępcza). Wodę należy również podawać swobodnie doustnie. KCL 10-15 mEq/l lub KHCO 1 ml/kg doustnie w roztworze 100 g/l cztery razy dziennie można dodać do roztworu dożylnego w celu uzupełnienia strat potasu. Substytucja potasu jest szczególnie ważna u dzieci, ponieważ bardzo źle tolerują one hipokaliemię.

Gdy wymagane jest uzupełnienie objętości, objętość do uzupełnienia bieżących strat musi zostać dokładnie oceniona na podstawie strat stolca. Odpowiednie nawodnienie potwierdza się poprzez częstą ocenę kliniczną (częstość i siła tętna, turgor tkanek, produkcja moczu). Osocze, środki rozszerzające osocze i wazopresory nie powinny być stosowane zamiast wody i elektrolitów. Doustne roztwory glukozy i soli fizjologicznej są skuteczne w uzupełnianiu strat stolca. Mogą być stosowane po początkowym dożylnym nawodnieniu, a na obszarach endemicznych, gdzie dożylne płyny są ograniczone, mogą być jedynym źródłem nawodnienia. Pacjenci, którzy są odwodnieni w stopniu łagodnym lub umiarkowanym i mogą pić, mogą być nawadniani wyłącznie za pomocą roztworów glukozy i soli fizjologicznej (około 75 ml/kg w ciągu 4 godzin). Pacjenci z cięższym odwodnieniem wymagają większych objętości roztworów, a założenie sondy nosowo-żołądkowej może być konieczne. Zalecany przez WHO roztwór doustny powinien zawierać 20 g glukozy, 3,5 g NaCl, 2,9 g cytrynianu potrójnego i dwuwodzianu (lub 2,5 g NaHCO3) oraz 1,5 g chlorku potasu na 1 litr wody pitnej. Podawanie tych leków należy kontynuować tak długo, jak to konieczne (ad libitum) po nawodnieniu, w objętościach odpowiednich do strat z kałem i wymiotami. Pokarm stały można podawać pacjentowi dopiero po ustaniu wymiotów i przywróceniu apetytu.

Wczesne leczenie cholery skutecznym doustnym antybiotykiem eliminuje vibrio, zmniejsza straty kałowe o 50% i zatrzymuje biegunkę w ciągu 48 godzin. Wybór antybiotyku opiera się na badaniu wrażliwości cholery vibrio, pod warunkiem, że ten ostatni został wyizolowany ze społeczności mikrobiologicznej. Leki skuteczne przeciwko wrażliwym szczepom obejmują doksycyklinę (pojedyncza dawka 300 mg doustnie dla dorosłych), furazolidon (100 mg doustnie 4 razy dziennie przez 72 godziny dla dorosłych, 1,5 mg/kg 4 razy dziennie przez 72 godziny dla dzieci), trimetoprim-sulfametoksazol (2 tabletki 2 razy dziennie dla dorosłych, 5 mg/kg 2 razy dziennie (trimetoprim) dla dzieci przez 72 godziny).

U większości pacjentów zakażenie V. cholerae ustępuje w ciągu 2 tygodni od ustąpienia biegunki, ale niektórzy stają się przewlekłymi nosicielami bakterii w drogach żółciowych.

Jak zapobiegać cholerze?

Cholerę można zapobiegać poprzez odpowiednie usuwanie ludzkich odchodów i dbanie o czystość wody pitnej. Woda pitna powinna być gotowana lub chlorowana, a warzywa i ryby powinny być dokładnie ugotowane.

Zabita doustna szczepionka przeciw cholerze zawierająca całe komórki B (niedostępna w Stanach Zjednoczonych) zapewnia 85% ochrony przed serotypem B przez 4 do 6 miesięcy. Ochrona utrzymuje się do 3 lat u dorosłych, ale szybko zanika u dzieci. Ochrona ta jest większa w przypadku klasycznego biotypu niż w przypadku El Tor. Ochrona krzyżowa nie występuje między serotypami 01 i 0139. Szczepionki o udowodnionej skuteczności przeciwko obu grupom są nadzieją na przyszłość. Pozajelitowa szczepionka przeciw cholerze zapewnia jedynie krótkotrwałą częściową ochronę i dlatego nie jest zalecana do stosowania. Wymagana profilaktyka doksycykliną 100 mg doustnie co 12 godzin u dorosłych (u dzieci poniżej 9 roku życia w profilaktyce można stosować trimetoprim-sulfametoksazol) może zmniejszyć częstość występowania wtórnych przypadków w gospodarstwach domowych mających kontakt z pacjentem chorym na cholerę, ale masowa profilaktyka cholery nie jest praktyczna, a niektóre szczepy są oporne na te antybiotyki.